云南省玉溪市DRG付費(fèi)的實(shí)踐與探索

1、云南省玉溪市云南省玉溪市DRGs付費(fèi)的付費(fèi)的實(shí)踐與探索實(shí)踐與探索徐洪波2016.12.09目目 錄錄推行推行DRGs付費(fèi)改革背景付費(fèi)改革背景推行推行DRGs付費(fèi)改革實(shí)施過程付費(fèi)改革實(shí)施過程推行推行DRGs付費(fèi)改革配套措施付費(fèi)改革配套措施OPTION1.1 DRGs付費(fèi)改革的必要性付費(fèi)改革的必要性O(shè)PTION1.2 DRGs付費(fèi)改革的目的付費(fèi)改革的目的1. 推行推行DRGs改革的背景改革的背景1.1DRGs付費(fèi)改革的必要性付費(fèi)改革的必要性據(jù)丌完全統(tǒng)計(jì)，玉溪市公立醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)：常見病、多發(fā)病占70%；重癥占20%；疑難危重病僅占10%。 常見病、多發(fā)病使二、三級(jí)醫(yī)院人滿為患； 一級(jí)醫(yī)院病人甚少。

2、 醫(yī)療費(fèi)用增幅超過了醫(yī)?；鹪龇?； 醫(yī)保基金壓力大，風(fēng)險(xiǎn)高； 人民群眾仍然感到“看病貴”。改革的目的改革的目的轉(zhuǎn)變機(jī)制轉(zhuǎn)變機(jī)制 規(guī)范管理規(guī)范管理急慢分治急慢分治 分級(jí)診療分級(jí)診療1.2 DRGs付費(fèi)改革的目的付費(fèi)改革的目的控制不合理醫(yī)療費(fèi)用上漲控制不合理醫(yī)療費(fèi)用上漲2. 推行推行DRGs改革的實(shí)施過程改革的實(shí)施過程OPTION2.1OPTION2.2OPTION2.3OPTION2.4OPTION2.52.6OPTION2.7OPTION確定確定DRGs付費(fèi)改革的目標(biāo)原則付費(fèi)改革的目標(biāo)原則建立建立DRGs付費(fèi)改革的組織保障付費(fèi)改革的組織保障制定制定DRGs付費(fèi)方案付費(fèi)方案規(guī)范診療行為規(guī)范診療行

3、為 提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量綜合配套改革綜合配套改革技能培訓(xùn)技能培訓(xùn)總體規(guī)劃總體規(guī)劃 分布實(shí)施分布實(shí)施2.1 確定改革目標(biāo)原則確定改革目標(biāo)原則改革目標(biāo)：改革目標(biāo)：力爭用兩年時(shí)間實(shí)現(xiàn)DRGs付費(fèi)的“兩個(gè)全覆蓋”：即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的全覆蓋；除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院外，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全覆蓋?；驹瓌t：基本原則：付費(fèi)合理增效率調(diào)整結(jié)構(gòu)改供給統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提質(zhì)量加強(qiáng)管理促發(fā)展2.2 建立改革組織保障建立改革組織保障一成立“玉溪市DRGs付費(fèi)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組”：副市長牽頭組織實(shí)施，衛(wèi)計(jì)、人社等部門聯(lián)勱二組建“玉溪市DRGs付費(fèi)與家組”：國際、國內(nèi)與家；本土與家相結(jié)合三制定工作目標(biāo)：1. 醫(yī)保

4、資金可承受2. 醫(yī)院可接受3. 群眾有感受4. 醫(yī)療質(zhì)量有改進(jìn)按國家標(biāo)準(zhǔn)分組按國家標(biāo)準(zhǔn)分組 按玉溪實(shí)際情況付費(fèi)按玉溪實(shí)際情況付費(fèi)以國家衛(wèi)計(jì)委DRGs質(zhì)量控制中心頒布的CN-DRGs分組原則為依據(jù)，借鑒德國2014版疾病診斷相關(guān)組（DRGs）的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合玉溪本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，制定了玉溪市DRGs分組標(biāo)準(zhǔn) 。1、確定了493個(gè)付費(fèi)病組；2、確定每個(gè)病組的權(quán)重值；3、確定醫(yī)保付費(fèi)費(fèi)率（3050元單位權(quán)重）。2.3 制定制定DRGs付費(fèi)方案付費(fèi)方案疾病診斷相關(guān)組（疾病診斷相關(guān)組（DRGs）與臨床路徑相結(jié)合）與臨床路徑相結(jié)合1、縣級(jí)公立醫(yī)院制定了大于80種臨床路徑數(shù)量；2、市級(jí)公立醫(yī)院制定了大于

5、320種臨床路徑數(shù)量；3、實(shí)行病種分類管理：1）核心病種2）學(xué)科建設(shè)病種3）常見病種2.4 規(guī)范診療行為規(guī)范診療行為 提高醫(yī)療質(zhì)量提高醫(yī)療質(zhì)量2.5 綜合配套改革綜合配套改革總額控費(fèi)總額控費(fèi) 差額付費(fèi)差額付費(fèi) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保合幵管理； 通過共享支付平臺(tái)，采用DRGs支付方式，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保補(bǔ)償金； 實(shí)現(xiàn) “五個(gè)統(tǒng)一、一個(gè)差異”即：統(tǒng)一經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)構(gòu)化臨床路徑統(tǒng)一準(zhǔn)入目錄統(tǒng)一費(fèi)用總額統(tǒng)一監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)差異化支付2.5 綜合配套改革綜合配套改革三個(gè)制度：三個(gè)制度：1. 玉溪市DRGs付費(fèi)支付制度：包括：DRGs支付協(xié)議、數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)、 DRGs分組原則、例外處置原

6、則等2. 玉溪市DRGs付費(fèi)監(jiān)管制度：包括：病案首頁質(zhì)量管理制度、臨床路徑管理制度、醫(yī)院成本核算管理制度、危急重病人申報(bào)制度3. 玉溪市疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)考核內(nèi)容：包括：DRGs入組組數(shù)、病案難度系數(shù)（CMI）、非計(jì)劃性二次手術(shù)、同一病種兩周再住院率、超長住院周期病人管理。2.6 技能培訓(xùn)技能培訓(xùn) 共組織全市開展各類培訓(xùn)班20期；各區(qū)縣分管副區(qū)縣長，醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位負(fù)責(zé)人，衛(wèi)生計(jì)生行政部門、公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、業(yè)務(wù)科室人員共 5000 余人次參加了勱員不培訓(xùn)。 通過勱員，全市上下形成了支持改革的良好氛圍，由“要我改”變?yōu)榱恕拔乙摹保?通過培訓(xùn)，讓廣大醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)保管理人員，掌握

7、了疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式改革的相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)，為改革的順利推進(jìn)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。2.7 總體規(guī)劃總體規(guī)劃 分步實(shí)施分步實(shí)施以“科學(xué)論證、積極穩(wěn)妥、試點(diǎn)先行、逐步推開”為原則，采取有效措施，推進(jìn)DRGs付費(fèi)方式改革。2015年玉溪市以市第三人民醫(yī)院為試點(diǎn)，先行開展疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式改革：1. 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生和病案管理人員的培訓(xùn)，解決病案質(zhì)量低下的問題；2. 進(jìn)行計(jì)算機(jī)硬件改造，提升醫(yī)院信息化水平；3. 對(duì)DRGs-PPS軟件進(jìn)行升級(jí)完善和本土化調(diào)試。3. 推行推行DRGs改革的配套措施改革的配套措施3.1OPTION3.2OPTION3.3OPTION3.4OPTION整合醫(yī)

8、保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整醫(yī)保服務(wù)價(jià)格調(diào)整醫(yī)保服務(wù)價(jià)格推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)推動(dòng)公立醫(yī)院改革推動(dòng)公立醫(yī)院改革3.1 整合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將原分散在人社局和衛(wèi)計(jì)委的兩套醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)整合成一個(gè)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，實(shí)行歸口統(tǒng)一管理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合一醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合一人社局人社局衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)計(jì)委3.2 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（1）醫(yī)院診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)合一）醫(yī)院診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)合一按國家衛(wèi)生部制定的臨床診療路徑，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，制定出本地區(qū)、本級(jí)別醫(yī)院行之有效的臨床診療路徑。同一病種在同級(jí)別醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格一致。（2）醫(yī)保準(zhǔn)入藥品耗材目錄合一）醫(yī)保準(zhǔn)入藥品耗材目錄合一三類醫(yī)保準(zhǔn)入的診療項(xiàng)目

9、、藥品及耗材目錄統(tǒng)一。（3）醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合一）醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合一指同級(jí)別醫(yī)院，對(duì)丌同類別醫(yī)保但同診斷組的患者，實(shí)施相同的規(guī)范診療手段去診療，其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相同。3.3 推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)DRGs付費(fèi)的實(shí)現(xiàn)，需要對(duì)數(shù)據(jù)采集和數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行控制： 對(duì)醫(yī)生、病案人員進(jìn)行多次培訓(xùn)，提高信息化技能； 加強(qiáng)信息人員培訓(xùn)，提高技術(shù)水平； 對(duì)醫(yī)院的數(shù)據(jù)接口進(jìn)行修改，保障數(shù)據(jù)采集的質(zhì)量可靠； 促使各家縣醫(yī)院相關(guān)信息系統(tǒng)得到有效維護(hù)和更新。3.4 推動(dòng)公立醫(yī)院改革推動(dòng)公立醫(yī)院改革一醫(yī)院績效管理改革一醫(yī)院績效管理改革改革績效管理模式。將病案難度系數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等指標(biāo)，引入到醫(yī)療績效管理指標(biāo)體系中。二醫(yī)療服務(wù)方式改革二醫(yī)療服務(wù)方式改革實(shí)行主診醫(yī)生負(fù)責(zé)制和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。三財(cái)務(wù)核算方式改變?nèi)?cái)務(wù)核算方式改變新型的付費(fèi)制度，促進(jìn)醫(yī)院開展精細(xì)化的病種成本測算，降低資源消耗。4. 推行推行DRGs付費(fèi)改革成效付費(fèi)改革成效4. DRGs