一例冠心病不穩(wěn)定心絞痛行PCI手術患者的護理查房

1、一例冠心病 不穩(wěn)定心絞痛行PCI手術 患者的護理查房 心內(nèi)三 2016年3月31日護理查房nursing roundn Page 4查房目的查房目的掌握冠心病的相關理論掌握冠心病的相關理論 掌握冠脈介入診療的相關知識掌握冠脈介入診療的相關知識 了解疾病相關前沿理念了解疾病相關前沿理念 應用護理程序解決臨床護理問題應用護理程序解決臨床護理問題n Page 5參加人員參加人員陳霞、徐悅、張白鶴、楊玲玲、劉霽月、劉多、張杰、史佳麗、劉亞優(yōu)責任護士匯報病例1護理查體 2集中討論 3查房總結 4查房程序安排查房程序安排ABCD一病例介紹EPathology report基本資料28床，徐秀玲，女性，60

2、歲，主管醫(yī)生：孫小強。患者主因間斷胸骨后不適2年，加重1月，以“冠心病不穩(wěn)定心絞痛；心功能級”于2016-3-21 08:25由家屬陪同步行入院。入院時患者意識清楚，呼吸平穩(wěn)。口唇無紫紺，雙下肢無水腫。精神飲食好，睡眠佳，大小便正常。既往病史：高血壓、慢性胃炎伴糜爛。A(basic information)?？苹灱♀}、心肌酶正常?？偰懝檀?.97mmol/L（正常值：2.855.95mmol/L）、甘油三酯2 . 4 5 m m o l / L （ 正 常 值 ：0.561.7mmol/L）、低密度脂蛋白4.78mmol/L（正常值：03.8mmol/l)B?？茩z查?？茩z查心電圖心電圖 （入

3、院）：竇律，未見明顯（入院）：竇律，未見明顯ST-TST-T改變。改變。心臟彩超：心臟彩超：LA39mmLA39mm；RA33mmRA33mm；LVLV：39mm;RV:17mm,EF:69%,39mm;RV:17mm,EF:69%,左房稍大，左室壁均勻增厚，左室舒張功能減弱，考左房稍大，左室壁均勻增厚，左室舒張功能減弱，考慮與冠心病有關。慮與冠心病有關。其它部位超聲：雙側頸總動脈、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜不光滑，其它部位超聲：雙側頸總動脈、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜不光滑，增厚，伴多發(fā)斑塊形成，右側椎動脈內(nèi)徑稍細，考慮增厚，伴多發(fā)斑塊形成，右側椎動脈內(nèi)徑稍細，考慮與動脈硬化有關。與動脈硬化有關。餐后膽囊，壁欠光滑餐后

4、膽囊，壁欠光滑C(examination)心電圖護理評估D01020304050607跌倒評分：2分治療依從性好無經(jīng)濟及心理負擔墜床評分：2分自理能力評分：80分愛人及子女體健子女支持照護良好020304050701Nursing process06相關診療護理E入院后予以二級護理，低鹽低脂飲食，口服：雷貝拉入院后予以二級護理，低鹽低脂飲食，口服：雷貝拉唑片保護胃黏膜、欣康擴血管、立普妥調(diào)脂、施慧達唑片保護胃黏膜、欣康擴血管、立普妥調(diào)脂、施慧達控制血壓、阿司匹林及泰嘉抗凝，液體：左卡尼丁營控制血壓、阿司匹林及泰嘉抗凝，液體：左卡尼丁營養(yǎng)心肌、大株紅景天改善循環(huán)等對癥治療。養(yǎng)心肌、大株紅景天改善

5、循環(huán)等對癥治療。(Careplanand Intervention) 行PTCA支架術，冠脈造影結果提示：三支病變，LAD、LCX病變，家屬同意后即行PCI術。19:40患者訴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，約200mL，無咖啡色物質(zhì)?？紤]與胃炎相關。遵醫(yī)囑予以胃復安止吐、蘭索拉唑抑酸保護胃黏膜對癥治療，后癥狀緩解。22:35患者仍訴惡心，未嘔吐，劍突下疼痛，考慮與慢性胃炎相關。遵醫(yī)囑予昂丹司瓊止吐，磷酸鋁凝膠對癥治療后癥狀緩解，夜間安靜入睡。3-233-233-23相關診療護理相關診療護理E回旋支術前和術后前降支術前和術后二護理查體 點擊此處添加文點擊此處添加文本本觸診叩診視診聽診 T P R

6、BP啟發(fā)式提問 責任護士提出護理問題護理措施并進行效果評價三集中討論Discussion現(xiàn)存的現(xiàn)存的潛在的潛在的護理問題NursingproblemsA A 護理措施： 臥床休息，嚴密觀察心率、心律、 血壓變化 ； 遵醫(yī)囑予以擴血管藥物； 維持安靜的環(huán)境； 維持靜脈液路通暢 評價：患者目前無胸骨后不適。 胸骨后不適胸骨后不適 B B惡心嘔吐惡心嘔吐：護理措施：臥床休息，避免過度勞累。 給予無渣、半流質(zhì)的溫熱 飲食，少食多餐，細嚼慢咽。 指導病人正確服用藥物，避免對胃黏膜有刺激的藥物。評價：患者未再惡心嘔吐。 C C：護理措施：為患者講解疾病相關知識。 為患者講解手術的必要性和診斷 治療價值，手

7、術的目的及過程。 為患者講解術前準備內(nèi)容，手術 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防措施。 告知患者術后多飲水利造影劑排 出，抬高術肢，避免受壓、用力 評價：患者未再惡心嘔吐。缺乏冠脈造影術術前、術后相關知識缺乏冠脈造影術術前、術后相關知識 D D血脂高血脂高護理措施：調(diào)整飲食，生活方式，控制體重。 定期檢查血脂和膽固醇 遵醫(yī)囑服用藥物1 1出血出血護理措施：術后壓迫器加壓包扎穿刺部 位，松緊程度適中達到止血目的。 告知患者抬高術肢，避免用力、受壓、下垂。監(jiān)測穿刺點情況，每小時觀察末梢膚色、溫度及穿刺部位有無滲血、出血。 觀察穿刺部位皮膚張力，發(fā)現(xiàn)增高時通知醫(yī)生評價：患者穿刺處未出血2 2心肌梗死心肌梗死護

8、理措施：密切觀察患者心律、血壓以及心電圖的變化，檢測心肌酶及肌鈣蛋白的變化 配合醫(yī)生進行治療，避免誘發(fā)因素。 3 3有受傷的危險有受傷的危險護理措施：及時進行風險評估，做好安全告知。 在服藥后應臥床2-3小時，必要時協(xié)助病人起床 當出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心等應立即平臥 避免洗澡時間過長，變換姿勢應緩慢，避免站立太久 4 4迷走反射迷走反射護理措施：觀察患者有無血壓下降，大汗、惡心等癥狀，如有異常及時通知醫(yī)生。 鼓勵患者及時進食，保持體內(nèi)容量充足放置防止壓迫器后，每小時檢測橈動脈搏動情況及末梢循環(huán)，了解病人主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生 5 5造影劑腎病造影劑腎病護理措施：水化療法 輸液療法 飲水療法

9、飲食療法 評價評價通過規(guī)范的圍手術期護理，患者知識缺乏問題解決，未出現(xiàn)手術相關的出血、迷走反射等并發(fā)癥。2.冠脈造影術前如何進行Allen實驗，手術過程？4.術后并發(fā)癥及處理措施？5.冠脈造影結果判定中常用的兩個分級及分級標準？6.慢性胃炎相關知識？7.高脂血癥飲食指導？8.PCI術后健康教育？ 疾病相關知識提問（一）心功能分級1、killip分級：用于評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)一級：無肺部啰音和第三心音二級：肺部有啰音，但啰音范圍小于1/2肺野三級：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫）四級：休克2、紐約心臟?。∟YHA）分級：一般將心功能分為四級一級：體力活動不受限，日?；顒硬灰疬^

10、低的乏力、呼吸困難或心悸，及心功能代償期二級：體力活動輕度受限，休息時暫無癥狀，日常活動即可引起乏力，心悸，呼吸困難或 心絞痛，亦稱一度或輕度心衰三級：體力活動受限，休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀，亦稱二度或中度心衰四級；不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動后加重，亦稱三度或重度心衰 （二）術前如何進行Allen實驗目的：判斷手部橈尺動脈形成的掌淺弓和掌深弓是否完好。評價尺動脈至橈動脈的側肢循環(huán)情況方法：檢查者同時按壓患者的橈動脈和尺動脈阻斷血流。囑其握拳數(shù)次使得手部皮膚顏色變蒼白或紫紺。松開橈動脈后10s內(nèi)顏色轉(zhuǎn)紅潤恢復正常為陽性，如陰性提示尺動

11、脈至橈動脈的側肢循環(huán)不良，則宜改為股動脈途徑行冠脈造影術。手術過程手術過程010203040506心律失常心律失常急性心肌梗死急性心肌梗死栓塞栓塞對比劑反應對比劑反應迷走反射迷走反射局部出血、血腫或滲出局部出血、血腫或滲出并發(fā)癥并發(fā)癥(四)術后常見并發(fā)癥觀察及護理（五）冠脈造影結果判定中常用的兩個分級及分級標準1正常直徑正常直徑 無冠狀動脈狹窄無冠狀動脈狹窄2輕度狹窄輕度狹窄 狹窄小于狹窄小于30%3中度狹窄中度狹窄 狹窄介于狹窄介于30%50%間間4重度狹窄重度狹窄 狹窄介于狹窄介于50%90%間間5次全閉塞次全閉塞 狹窄程度大于狹窄程度大于90%6完全閉塞完全閉塞 管腔完全閉塞，無血流通過

12、管腔完全閉塞，無血流通過Proudilit狹窄狹窄程度分級程度分級TIMI血流血流速度分級速度分級0 級：無再灌注或閉塞遠端無血流級：無再灌注或閉塞遠端無血流級：造影劑部分通過閉塞部位，級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞梗塞 區(qū)供血冠狀動脈充盈不完全區(qū)供血冠狀動脈充盈不完全級：部分再灌注或造影劑能完全充盈級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑進入和清除的冠狀動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度都較正常的冠狀動脈慢速度都較正常的冠狀動脈慢III級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅速充盈和清除能迅速充盈和清除（六）慢性胃炎相關知識慢性胃炎病因慢性胃炎

13、病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療預防預防檢查與診斷檢查與診斷n Page 40病因1.幽門螺桿菌感染、病毒或其毒素2.刺激性物質(zhì)3.藥物4.口腔、咽部的慢性感染。5.膽汁反流6.X線照射7.環(huán)境變化8.長期精神緊張，生活不規(guī)律。9.其他病變的影響臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人常無癥狀或有程度不同的消化不良癥狀如上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸等。貧血、消瘦、舌炎、腹瀉個別病人伴黏膜糜爛者上腹痛較明顯，并可有出血，如嘔血、黑便。癥狀常常反復發(fā)作，無規(guī)律性腹痛，疼痛經(jīng)常出現(xiàn)于進食過程中或餐后，多數(shù)位于上腹部、臍周、部分患者部位不固定，輕者間歇性隱痛或鈍痛、嚴重者為劇烈絞痛。檢查與診斷胃液分析血清學檢測胃腸X線鋇

14、餐檢查胃鏡和活組織檢查慢性胃炎癥狀無特異性，體征很少，X線檢查一般只有助于排除其他胃部疾病，故確診要靠胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查。在我國有50%80%患者在胃黏膜中可找到幽門螺桿菌。治療消除病因藥物治療高脂血癥的飲食指導飲食搭配對于一般高血脂患者的合理飲食結構，有關專家將其歸納為兩句話，即“一、二、三、四、五”和“紅、黃、綠、白、黑”。第一句話為“一、二、三、四、五”:“一”是指每日飲1袋牛奶，內(nèi)含250毫克鈣，既補充了鈣和蛋白質(zhì)，又減少了高血脂的發(fā)病機會?！岸笔墙ㄗh結合用決烏湯茶這種經(jīng)典中醫(yī)組方茶，長期飲用可以起到很好的防治效果?！叭笔侵该咳者M食3份高蛋白質(zhì)食品，每份可為瘦肉50克，或雞

15、蛋1個，或雞鴨肉100克，或魚蝦100克，或豆腐100克，以每日早、中、晚餐各1份為宜;“四”是指“不甜不咸，有粗有細，三四五頓，七八成飽”即每天可吃3頓、4頓或5頓，每頓可吃七八成飽?！拔濉笔侵该咳者M食500克蔬菜和水果，一般每日吃400克蔬菜，100克水果。第二句話為“紅、黃、綠、白、黑”:“紅”是指每日可飲紅葡萄酒50-100毫升，有助于升高血中高密度脂蛋白，可預防動脈粥樣硬化。還要 每日進食1-2個西紅柿，除去脂降壓外，還可使男性前列腺癌的發(fā)生率降低45%?！包S”是指胡蘿卜、紅薯、南瓜、玉米等，每天要適量食用其中的一種?！熬G”是指飲綠茶水和食用深綠色蔬菜，它們所含的維生素C、茶多酚、茶堿等，有去脂降壓等多種功用。“白”是指燕麥片(或燕麥粉)，每天可適量服用，一般每日用50克水煮5一10分鐘，兌入牛奶中合用，可起降血脂的作用?！昂凇笔侵负谀径蛳愎降?，每天可用黑木耳10克，或香菇100克，泡發(fā)后，烹調(diào)入菜肴中服用，有降低血脂等功用。2015版CHEP高血壓指南提出了4條新建議并修訂了2條原有建議 新指南修訂了高血壓診斷流程。提出了兩項主要變化：（1）使用經(jīng)過驗證的電子（示波法）血壓計測量上臂血壓，準確度優(yōu)于聽診法測量的診室血壓；（2）如果第一次就診測得的平均血壓升高但低于180/110mmHg，