垂體瘤的圍手術(shù)期護(hù)理

1、垂體瘤的圍手術(shù)期護(hù)理垂體瘤的圍手術(shù)期護(hù)理 河南省腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科腦垂體的解剖部位w腦垂體位于顱內(nèi)底部，在腦垂體位于顱內(nèi)底部，在蝶骨體的垂體窩中，借漏蝶骨體的垂體窩中，借漏斗與下丘腦相連。斗與下丘腦相連。w成人垂體大小約為成人垂體大小約為1 1* *1.51.5* *0.50.5厘米，重約厘米，重約0.5-0.5-0.60.6克，婦女妊娠期可稍大?？?，婦女妊娠期可稍大。w腦垂體是人體最重要的內(nèi)腦垂體是人體最重要的內(nèi)分泌腺，分前葉和后葉兩分泌腺，分前葉和后葉兩部分。部分。w垂體可分為腺垂體和神經(jīng)垂體可分為腺垂體和神經(jīng)垂體兩部分。腺垂體包括垂體兩部分。腺垂體包括遠(yuǎn)側(cè)部、結(jié)節(jié)部和中間部；遠(yuǎn)側(cè)部、結(jié)節(jié)

2、部和中間部；神經(jīng)垂體由神經(jīng)部和漏斗神經(jīng)垂體由神經(jīng)部和漏斗部組成。部組成。腦垂體的主要功能腦垂體的主要功能 垂體分泌多種激素，垂體分泌多種激素，如生長激素、促甲狀腺如生長激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺素、催產(chǎn)素、素、促性腺素、催產(chǎn)素、催乳素、抗利尿激素、催乳素、抗利尿激素、黑色細(xì)胞刺激素等。這黑色細(xì)胞刺激素等。這些激素對代謝、生長、些激素對代謝、生長、發(fā)育和生殖等有重要作發(fā)育和生殖等有重要作用。用。垂體瘤的臨床表現(xiàn)垂體瘤的臨床表現(xiàn)一般癥狀一般癥狀 ： 1 1、頭痛：、頭痛：w早期約2/3有頭痛癥狀，主要位于眼眶后、雙顳和前額，程度較輕，呈間歇性發(fā)作或持續(xù)性隱痛。

3、w當(dāng)腫瘤向上生長突破鞍膈，使鞍內(nèi)壓力降低，頭痛常會(huì)隨之減輕或消失。w晚期由于腫瘤向鞍旁發(fā)展，侵及顱底硬膜和血管，或少數(shù)巨大的腫瘤向鞍上發(fā)展突入第三腦室，使室間孔或?qū)塥M窄，引起顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)頭痛。w在有瘤內(nèi)壞死、出血時(shí)，可使瘤內(nèi)壓力突然增高，頭痛可突然加重。如瘤體破裂，導(dǎo)致垂體卒中性蛛網(wǎng)膜下腔出血，?？梢鹜话l(fā)劇烈的頭痛。2 2、視力、視野障礙癥狀、視力、視野障礙癥狀 視力、視野障礙是由于腫瘤向上壓迫視神經(jīng)、視交叉與視束。一般病程在中、晚期出現(xiàn)。初期主要表現(xiàn)為視野礙，隨后才出現(xiàn)視力受損。w視野障礙：視野障礙：典型表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲，根據(jù)視通路纖維排列，當(dāng)腫瘤在視交叉前下方向上壓迫視交叉首先為顳

4、上象限受累，隨著腫瘤增大，依次出現(xiàn)顳下、鼻下、鼻上象限受累，以至全盲。如腫瘤偏向一側(cè)，出現(xiàn)單眼偏盲或全盲。w視力減退視力減退：多是從一側(cè)開始的，可以是漸進(jìn)性，也可以是迅速發(fā)展的，嚴(yán)重者多系晚期腫瘤壓迫視神經(jīng)使其萎縮所致，視神經(jīng)萎縮的程度一般與視力損害的程度成正比。若腫瘤旁向發(fā)展或侵入海綿竇，亦可累及、腦神經(jīng)，引起眼肌麻痹。w視乳頭改變視乳頭改變：表現(xiàn)為視乳頭蒼白、縮小。多為雙側(cè)同時(shí)開始，但程度不等。少數(shù)可一側(cè)先開始，萎縮多先由鼻側(cè)開始。（1）泌乳素細(xì)胞腺瘤泌乳素細(xì)胞腺瘤 閉經(jīng)是最常見的癥狀。典型臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)泌乳性欲和性功能減退三聯(lián)癥。女性多見，癥狀也較男性更為明顯，好發(fā)年齡20-30歲。（2

5、）生長激素細(xì)胞腺瘤生長激素細(xì)胞腺瘤w典型臨床表現(xiàn)為巨人癥或肢端肥大貌。w青春期前發(fā)病，由于骨骺閉合延遲，身高迅速增長，變得高大魁梧，肌肉發(fā)達(dá)，常常明顯高于同齡人，導(dǎo)致巨人癥。w成人以后發(fā)病，則為肢端肥大癥的表現(xiàn)。如全身皮膚粗厚，以顏面部明顯，頭皮形成皺褶，皮脂腺肥大，分泌增加。面容變形，頭顱變長，下頜突出，前額突出。鼻大唇厚，舌肥厚，發(fā)音粗沉，睡眠打呼嚕。手腳也變厚增大，重者有全身乏力，關(guān)節(jié)痛，性功能減退，閉經(jīng)、不育等。部分患者并發(fā)糖尿病、心臟病。（3）促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤w主要表現(xiàn)為皮質(zhì)醇增多癥，又稱Cushing氏綜合癥。典型征象為身體向心性肥胖，如面部、頸部、

6、軀干和腹部肥胖，而四肢因肌肉萎縮看起來相對細(xì)小。w兒童由于面頰及下頜部脂肪堆積，呈“滿月臉”樣。在頸背部及鎖骨上窩處脂肪堆積和脂肪墊形成、顯的頸背粗短，呈“水牛背”樣。w高血壓也是其常見癥狀之一，輕度高血壓常見。w另一表現(xiàn)是毳毛增多、皮脂腺發(fā)達(dá)、好發(fā)痤瘡等，此癥狀在女性患者較為明顯，重者有閉經(jīng)，性欲減退、全身乏力。w少數(shù)病人有不同程度的精神或情緒改變，表現(xiàn)為失眠、欣快、情緒不穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)精神分裂癥等表現(xiàn)。（4）甲狀腺刺激素細(xì)胞腺瘤甲狀腺刺激素細(xì)胞腺瘤w由于過量的TSH刺激了甲狀腺增生，表現(xiàn)為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。包括怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)、易饑餓、體重下降等代謝亢進(jìn)及交感神經(jīng)興奮癥狀，重者伴有腹瀉、

7、心動(dòng)過速、脈壓增大、神經(jīng)質(zhì)、易激動(dòng)、脾氣急躁、手顫等。w有些患者還表現(xiàn)為易疲勞、乏力、甚至出現(xiàn)肌無力和周期性麻痹。TSH腺瘤患者常有彌漫性甲狀腺腫大，但一般不出現(xiàn)突眼癥狀。4、其他神經(jīng)癥狀和體征、其他神經(jīng)癥狀和體征w如腫瘤向后上發(fā)展壓迫垂體柄和下丘腦可出現(xiàn)多飲多尿、嗜睡、多食、肥胖、行為異常等癥狀。w向前方伸展至額葉，可引起精神癥狀、癲癇、嗅覺障礙。w向側(cè)方侵入海綿竇，可影響動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)出現(xiàn)患側(cè)眼球內(nèi)斜、上瞼下垂、瞳孔散大，w突向中顱窩可引起顳葉癲癇。w向后長入腳間池、斜坡壓迫腦干，可出現(xiàn)交叉性麻痹、昏迷等。w向下突入蝶竇、鼻腔和鼻咽部，可出現(xiàn)鼻出血，腦脊液漏，并發(fā)顱內(nèi)感染。病病 歷歷

8、分分 析析w42床，王秀芝，女,54歲,垂體瘤,2010.5.13.平診入院w主訴：間斷性頭痛、肢端肥大十余年，雙眼視力下降一月余。w現(xiàn)病史：十余年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭痛、肢端肥大，頭痛較輕，自服藥物后頭痛緩解，未治療。一月余前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視力下降，無泌乳、多飲多尿，無頭暈、惡心、嘔吐，無抽搐、意識(shí)障礙，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診，點(diǎn)滴眼藥，無效，且漸加重，進(jìn)展快。遂在當(dāng)?shù)夭轭^顱MRI示：鞍區(qū)占位，今為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“垂體瘤”收住我科。自患病來，神志清，精神可，睡眠、飲食可，大小便無異常，體重?zé)o明顯減輕。w既往史：幼年時(shí)患“中耳炎”致雙耳聽力差，五月前在我院頭頸科行“甲狀腺瘤切除

9、術(shù)”，無“高血壓、糖尿病、心臟病”史，無“肝炎、結(jié)核”等傳染病史.手手 術(shù)術(shù) 前前 護(hù)護(hù) 理理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備: :w完善術(shù)前各項(xiàng)檢查w監(jiān)測血壓bidw口服激素,如強(qiáng)的松片5mg,bidw如病人視力下降,囑病人行走時(shí),注意安全,防跌倒.w 預(yù)防感冒w心理護(hù)理 針對患者的心理狀態(tài),詳細(xì)介紹手術(shù)治療方案及預(yù)后效果,使患者對疾病有一定認(rèn)識(shí),消除緊張、恐懼心理,能以良好的心態(tài)接受和配合手術(shù)治療。術(shù)術(shù) 后后 護(hù)護(hù) 理理w術(shù)后麻醉未清醒者取平臥位，頭偏向健側(cè),以利于呼吸道分泌物的排出;w清醒后血壓正常者頭部抬高1530, 有利于顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫,改善腦循環(huán)代謝。w昏迷伴嘔吐者宜取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位以

10、防誤吸;w昏迷伴舌后墜者向前輕托下頜角,將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)、后仰,以確保呼吸道通暢。w垂體瘤患者經(jīng)蝶手術(shù)麻醉清醒后取半臥位,床頭抬高4050,減少顱內(nèi)血液回流,減輕頭部充血,便于口鼻腔分泌物向下流出,同時(shí)可使顱內(nèi)組織借重力作用向下壓緊硬腦膜切口處,利于愈合和減少腦脊液漏的發(fā)生。二、二、生命體征及神志瞳孔的觀察生命體征及神志瞳孔的觀察 w1 1 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 顱內(nèi)出血是術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常在術(shù)后24h內(nèi)發(fā)生, 病人如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)改變（如神志由清轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷；或術(shù)后昏迷加重；一側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失、呼吸深慢、脈率減慢、血壓升高一側(cè)肢體癱瘓;頭部引流量增加,顏色加深或鮮血樣）

11、，在報(bào)告醫(yī)生的同時(shí),以20%甘露醇100200 ml 快速靜脈滴注脫水治療,并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。w2 2 視力視野障礙視力視野障礙 由于鞍區(qū)腫瘤的特殊位置，術(shù)前患者就可能存在視力視野的障礙，甚至因腫瘤對視神經(jīng)的壓迫而導(dǎo)致失明及瞳孔散大。因此，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者的視力視野情況，以免術(shù)后造成錯(cuò)誤判斷。對患者做心理安慰、解釋，一般用藥后都可恢復(fù)。將患者的日常生活用品放在患者視力好的一側(cè)，方便拿取。同時(shí)要防止患者燙傷、摔傷等意外發(fā)生，保證患者安全。三、三、飲食指飲食指導(dǎo)導(dǎo)w加強(qiáng)營養(yǎng)：病人若無吞咽困難和其他伴隨癥狀，可給以正常的飲食。一般術(shù)后一日可進(jìn)食流質(zhì)飲食，第二、三日進(jìn)半流飲食，如面條、粥、蛋糕等。

12、以后逐漸過渡到普食。均衡飲食，攝取足夠的肉類蛋白質(zhì)。無法進(jìn)食者，采用鼻飼或胃腸外營養(yǎng)。四、四、尿崩癥的觀察及護(hù)理尿崩癥的觀察及護(hù)理1 1 嚴(yán)格觀察出入量嚴(yán)格觀察出入量 w尿崩癥 多在術(shù)后12天發(fā)生。由于手術(shù)對垂體后葉及垂體柄的影響, 需監(jiān)測每小時(shí)尿量, 每小時(shí)尿量250 ml,每日尿量4 000 ml,尿比重250 ml,持續(xù)2 h以上時(shí)可給予靜脈滴注垂體后葉素或口服彌凝片,根據(jù)尿量調(diào)整藥物劑量,將尿量控制在正常范圍。w密切關(guān)注水電解質(zhì)的變化,每日2次檢查血電解質(zhì),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。w尿崩癥患者可能由于血容量不足而出現(xiàn)少尿甚至無尿,應(yīng)結(jié)合中心靜脈壓觀察,及時(shí)補(bǔ)液,避免將尿崩導(dǎo)致尿少的患者當(dāng)作急

13、性腎衰竭來嚴(yán)格限制入液量。 2 2 補(bǔ)液速度與途徑補(bǔ)液速度與途徑 w根據(jù)前1 h尿量決定補(bǔ)液速度,對尿量達(dá)500 ml/h患者要采用多條靜脈通道補(bǔ)液,因此要根據(jù)患者尿量隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的速度,若補(bǔ)液速度過慢要增加補(bǔ)液通道。w使用抗利尿劑后尿量減少時(shí),要及時(shí)減慢補(bǔ)液速度。所有患者均置鼻飼管,一部分液體采用鼻飼補(bǔ)充。五、下丘腦損害及垂體功能低下五、下丘腦損害及垂體功能低下的觀察及護(hù)理的觀察及護(hù)理w下丘腦損害患者表現(xiàn)為意識(shí)障礙、高熱、水電解質(zhì)平衡紊亂等?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)難以解釋的精神狀態(tài)，常是出現(xiàn)下丘腦損傷表現(xiàn)的先兆。w（1）持續(xù)高熱多由下丘腦損傷所致。另外，切口感染也是高熱的原因之一。術(shù)后應(yīng)每4 h監(jiān)測體

14、溫，如超過38 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理，如冰袋、溫水及酒精擦浴等物理降溫方法。必要時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑用藥。由于長期高熱，導(dǎo)致唾液分泌減少，口腔內(nèi)易于細(xì)菌繁殖，易并發(fā)口腔潰瘍及口腔炎，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，并囑患者多飲水，口唇干裂者給予涂潤唇膏保護(hù)。w（2）由于腫瘤的擠壓和破壞，患者多有垂體功能低下，表現(xiàn)為怕冷，精神差，食欲低下，全身無力等。護(hù)士和醫(yī)生術(shù)前和術(shù)后及時(shí)準(zhǔn)確了解患者的腎上腺皮質(zhì)功能和甲狀腺功能并及時(shí)調(diào)整至正常水平，不僅可以預(yù)防垂體功能低下，且是術(shù)后平穩(wěn)過度的重要保證。六、六、腦脊液鼻漏的護(hù)理腦脊液鼻漏的護(hù)理 w腦脊液鼻漏常因術(shù)中撕破鞍上池蛛網(wǎng)膜囊所致。常發(fā)生于術(shù)后17天,尤其是排除紗條

15、后,觀察病人鼻腔中有無清亮液體流出,可用尿糖試紙監(jiān)測。w一旦確定為腦脊液鼻漏，患者應(yīng)臥床休息，抬高頭部1530，枕上墊無菌巾并每日更換,直至漏液停止后35日并囑患者盡量患側(cè)臥位，借重力作用使腦組織與撕裂腦膜處緊密貼附，以利自行閉合。w保持局部清潔，及時(shí)用鹽水紗布拭去鼻腔周圍漏液,也可用碘伏棉球清毒鼻孔周圍皮膚,若漏液較多,可用無菌干棉球松置于鼻孔下邊,并隨時(shí)更換,切忌向鼻腔內(nèi)填塞、滴藥或沖洗,忌從鼻腔置胃管或吸痰。w飲食宜清淡,少刺激,以免引起大便干燥。保持大便通暢,防止感冒,忌用力排便、咳嗽、噴嚏、擤鼻。w遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。w必要時(shí)配合醫(yī)生行腰穿引流腦脊液。七七、血糖及尿糖的觀察血糖及尿糖的觀察 w麻醉、手術(shù)和顱腦損傷后，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，使腎上腺皮質(zhì)激素分泌明顯增多，作用于腎上腺皮質(zhì)，使糖皮質(zhì)激素分泌增加，導(dǎo)致血糖增高。w此外，手術(shù)帶來的應(yīng)激也能使耐糖能量降低，導(dǎo)致出現(xiàn)糖尿。因此，術(shù)后3日內(nèi)給予每2 h測1次尿糖，每日測2次血糖，以后每日測尿糖3次，血糖1次，直至1周。w1嚴(yán)密觀察生命體征，神志及瞳孔變