復雜創(chuàng)傷病例總結(jié)

1、復雜型創(chuàng)傷病例總結(jié)德宏州第二人民醫(yī)院外三科 患者情況 患者姓名：鄭保柱 性別：女 年齡：29歲 床號：27床 家庭住址：芒市芒海鎮(zhèn)拱母村 主訴：機器絞傷左手疼痛、流血伴功能障礙3小時。 現(xiàn)病史：患者因3小時前使用豬草機切草時不慎絞傷左手，當即感疼痛、流血，伴左手功能障礙，無昏迷，無乏力，傷后立即被救護車送至我院。查體 一般尚可，神情合作，生命體征平穩(wěn)，腹膨隆，腹軟，無明顯壓痛。?？魄闆r：左手掌側(cè)由腕部至各指末端可見大面積皮膚缺損，掌側(cè)皮瓣完全缺失，傷口內(nèi)軟組織、肌腱、肌肉挫裂嚴重，并可見大量雜草污染，各指指深、淺屈肌腱完全斷裂，左手拇指近節(jié)指骨缺失，掌骨部分缺失，拇指由中節(jié)指節(jié)處大部分離斷，傷

2、口挫裂嚴重，左手第5指缺如，左腕部舟骨、月骨及橈骨遠端關(guān)節(jié)面粉碎性骨折并腕關(guān)節(jié)脫位，左腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，左手第3、4指遠節(jié)指間關(guān)節(jié)骨折并脫位，左側(cè)尺動脈斷裂，傷口滲血不止，左手各指及腕關(guān)節(jié)功能障礙，左手拇指末節(jié)血供欠佳，2、3、4指末節(jié)血供尚可，背側(cè)皮膚尚完整。 入院時傷口情況影像學資料入院診斷 1、左手毀損傷（區(qū)） 2、G2P1 28W-麻醉下創(chuàng)面清洗傷口難點u大量血管斷裂，左手血供不佳，缺血壞死可能性大u腕關(guān)節(jié)及左手多發(fā)粉碎性骨折伴大量骨缺失，固定難度大u指深、淺屈肌腱及腕屈肌腱完全斷裂并部分缺失，手功能重建難度大u腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，固定難度大u掌側(cè)皮膚完全缺失，無法縫合及覆蓋組織u傷口軟

3、組織挫裂嚴重，壞死可能性大u患者妊娠28周，需盡量避免發(fā)生流產(chǎn)及使用藥物損傷胎兒及產(chǎn)婦手術(shù)過程 一、傷口充分清創(chuàng)，清除壞死及缺血嚴重的組織，盡量保留有血供撕脫皮瓣，左腕關(guān)節(jié)、左拇指、第3、4指骨折端復位，克氏針固定，左拇指掌骨骨質(zhì)缺損取小指掌骨修整后移植填充，絲線綁扎固定，食指指腹側(cè)皮膚缺失取缺血游離皮瓣植皮，吻合斷裂肌腱，游離肌腱移植拇指屈肌腱，并重建4根屈肌腱的滑車。取腹部帶蒂皮瓣前準備 二、腹部取大小合適帶蒂皮瓣（長/寬比為2:1），保證皮瓣血供。 三、手掌掌側(cè)皮膚缺損區(qū)域與帶蒂皮瓣移植縫合，并縫合腹部傷口，左腕關(guān)節(jié)予外固定支架固定，并使用克氏針將左手固定于左側(cè)髂嵴區(qū)域。術(shù)后第二天換藥

4、術(shù)后第三天挫傷極為嚴重的掌側(cè)皮膚紅潤，成活良好。 帶蒂皮瓣血供、各手指良好。 術(shù)后第四天復查血常規(guī)：血紅蛋白為76g/L，紅細胞2.28109/L，紅細胞壓積0.21；肝功：總蛋白42.7g/L，白蛋白25.4g/L,球蛋白17.3g/L。傷口組織水腫明顯。給輸同血型紅細胞懸液2單位，血漿400mL。 術(shù)后1周時發(fā)生挫傷嚴重的皮膚壞死，給予逐步清除壞死組織，此階段患者情緒低落，擔心手的外觀、功能的恢復，日后如何照顧孩子等問題（做為一位準媽媽的確很難于接受目前由創(chuàng)傷所帶來的變故），出現(xiàn)食欲不振，營養(yǎng)不良情況。此時需要給予心理疏導和安慰。告知患者目前此種情緒及行為極其不利于傷口恢復，尤其如此嚴重的

5、損傷，需要良好的營養(yǎng)補充。更重要的是不利于胎兒生長發(fā)育。并積極反復清創(chuàng)，傷口情況逐漸好轉(zhuǎn)，患者情緒逐漸穩(wěn)定，心態(tài)改變，飲食較前增加，加強了營養(yǎng)。術(shù)后十二天食指植皮區(qū)拆包后，所植皮片全部成活，手掌皮膚缺損區(qū)已有肉芽生長。術(shù)后十八天開始鍛煉皮蒂二十天時長時間夾閉皮蒂情況下，皮瓣血供仍然良好。術(shù)后三周行皮瓣側(cè)枝循環(huán)建立，皮瓣成活斷蒂，斷蒂后移植皮瓣顏色無變化，斷端血運豐富，皮瓣血供良好。該患者為妊娠中、晚期，需密切監(jiān)測胎兒情況。如：教會患者自行監(jiān)測胎動：于每天早、中、晚固定時間各數(shù)1小時，每小時大于3次，反映胎兒情況良好。也可將早、中、晚三次胎動次數(shù)的和乘4，即為12小時的胎動次數(shù)。如12小時胎動達

6、30次以上，反映胎兒情況良好，少于20次，說明胎兒異常，如果胎動少于10次，則提示胎兒宮內(nèi)缺氧。（術(shù)后三十九天，妊娠32W+時胎兒已形成定向活動）定期監(jiān)測胎心。（120-160次/分） 術(shù)后三十九天復查，傷口已全部愈合。食指掌側(cè)移植手掌碎裂皮片全部成活。手掌皮膚缺損處皮膚已全部生長覆蓋，皮蒂斷端愈合良好。 患者入院前體重52Kg，術(shù)后5周體重55Kg。 入院時B超提示胎兒體重約1150g，術(shù)后5周B超提示約2200g，增長約1000g。 檢查胎動良好。 從以上述數(shù)據(jù)看胎兒生長發(fā)育良好。小結(jié) 針對嚴重創(chuàng)傷患者，術(shù)前、術(shù)中對傷情做充分評估，尤其術(shù)中二次評估，需要豐富的臨床經(jīng)驗判斷損傷程度，盡量保留、重建有希望（血供）的組織。 術(shù)后積極糾正貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)狀況。 術(shù)后對壞死組織及時清