李紹強—肝內(nèi)結(jié)石的外科治療趨向

1、中山大學附屬第一醫(yī)院中山大學附屬第一醫(yī)院 肝膽外科肝膽外科 術(shù)后殘余結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石: : 一個尚未解決的難題一個尚未解決的難題 全國調(diào)查全國調(diào)查41974197例肝內(nèi)結(jié)石，殘石率高達例肝內(nèi)結(jié)石，殘石率高達30.36%30.36% 肝內(nèi)結(jié)石的治療:肝膽外科一個極具挑戰(zhàn)性的課題術(shù)后膽管炎發(fā)作術(shù)后膽管炎發(fā)作: : 結(jié)石殘留結(jié)石殘留, ,復發(fā)復發(fā), ,膽管狹窄未膽管狹窄未 糾正糾正, , 膽汁返流膽汁返流 膽汁性肝硬化膽汁性肝硬化 膽管癌膽管癌治療原則治療原則去除病灶 取盡結(jié)石 通暢引流影響手術(shù)療效因素影響手術(shù)療效因素術(shù)前診斷正確性肝內(nèi)結(jié)石分布和膽道樹的了解（合并膽管狹窄、狹窄部位, 膽管有無解剖異

2、常）手術(shù)方式正確選擇術(shù)中應(yīng)用超聲、膽道鏡協(xié)助取石 手術(shù)方式手術(shù)方式膽管切開取石膽管切開取石, T, T管引流術(shù)管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)膽腸吻合術(shù)肝切除術(shù)肝切除術(shù)術(shù)中超聲引導下取石術(shù)中超聲引導下取石 術(shù)中膽鏡取石術(shù)中膽鏡取石膽管切開取石膽管切開取石, T, T管引流術(shù)管引流術(shù)對肝內(nèi)結(jié)石的治療有明顯的局限性對肝內(nèi)結(jié)石的治療有明顯的局限性不能清除膽管病變不能清除膽管病變?nèi)∈^程中全靠術(shù)者的經(jīng)驗，有一定的盲目性取石過程中全靠術(shù)者的經(jīng)驗，有一定的盲目性 殘石率為殘石率為40%, 40%, 應(yīng)用術(shù)中超聲應(yīng)用術(shù)中超聲, , 膽道鏡膽道鏡, , 殘石率為殘石率為4.3%4.3%彭明浩彭明浩. . 中華肝膽外科雜志中

3、華肝膽外科雜志,2003;9,719,2003;9,719膽管切開取石膽管切開取石, ,手術(shù)殘石率為手術(shù)殘石率為34.6%, 34.6%, 輔助術(shù)后膽鏡取石輔助術(shù)后膽鏡取石, ,殘石率為殘石率為0.5%0.5%李紹強李紹強. . 中華肝膽外科雜志中華肝膽外科雜志,2004;10,729,2004;10,729膽腸吻合術(shù)膽腸吻合術(shù)膽腸吻合術(shù)（biliary-enteric anastomosis, BEA） 治療膽道疾病常用手術(shù)方式 1888年Riedel成功施行第一例膽總管 十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù) Oddis括約肌切開成形術(shù) 膽管空腸Roux-Y吻合術(shù) 上世紀九十年代以前上世紀九十年代以前BEAB

4、EA曾風魔一時曾風魔一時膽道外科常規(guī)手術(shù)和標志性手術(shù)膽道外科常規(guī)手術(shù)和標志性手術(shù) BEABEA被廣泛用于被廣泛用于 膽道損傷后膽道修復膽道損傷后膽道修復 肝外膽管病變切除后膽道重建肝外膽管病變切除后膽道重建 膽道結(jié)石手術(shù)治療膽道結(jié)石手術(shù)治療 41974197例肝內(nèi)結(jié)石，例肝內(nèi)結(jié)石，61%61%膽腸吻合術(shù)膽腸吻合術(shù)黃志強黃志強. . 中華外科雜志，中華外科雜志，19881988；513513膽腸吻合術(shù)的缺點和并發(fā)癥膽腸吻合術(shù)的缺點和并發(fā)癥1. 1. 廢用廢用OddisOddis括約肌的生理功能括約肌的生理功能 調(diào)節(jié)膽汁、胰液排出調(diào)節(jié)膽汁、胰液排出、膽囊充盈膽囊充盈維持正常膽道壓力維持正常膽道壓力

5、防止腸內(nèi)容物返流防止腸內(nèi)容物返流受神經(jīng)和體液的雙重調(diào)節(jié)受神經(jīng)和體液的雙重調(diào)節(jié)維持肝、膽、胰腺功能維持肝、膽、胰腺功能CJCJ使膽汁引流永久性改道使膽汁引流永久性改道 廢用廢用OddisOddis括約肌括約肌2 2.BEA.BEA改變了腸道的解剖和生理功能改變了腸道的解剖和生理功能 Roux-YRoux-Y吻合術(shù)橫斷空腸吻合術(shù)橫斷空腸留置一段長約留置一段長約4060cm4060cm膽汁引流腸袢膽汁引流腸袢橫斷空腸后腸道蠕動功能受到影響橫斷空腸后腸道蠕動功能受到影響 Roux-YRoux-Y腸袢的腸袢的相蠕動相蠕動餐后蠕動餐后蠕動十二指腸蠕動不協(xié)調(diào)十二指腸蠕動不協(xié)調(diào) 上腹部上腹部不適不適腹痛腹痛B

6、lanc-Louvry IL. Am J Gastroenterol, 1999;94:2501 核素掃描核素掃描: :膽腸膽腸Roux-YRoux-Y吻合術(shù)后吻合術(shù)后核素在上段空腸明顯滯后核素在上段空腸明顯滯后排空時間明顯延長排空時間明顯延長 3 3.CJ.CJ導致腸道菌群移位導致腸道菌群移位 Roux-YRoux-Y腸袢的蠕動減弱腸袢的蠕動減弱 腸內(nèi)容物潴留腸內(nèi)容物潴留 腸內(nèi)容物返流腸內(nèi)容物返流細菌移位細菌移位過度繁殖過度繁殖 Roux-YRoux-Y吻合后吻合后1 1周，細菌腸腔內(nèi)定植、移位到肝臟周，細菌腸腔內(nèi)定植、移位到肝臟 1 1周、周、1 1個月、個月、2 2個月，個月，Roux-

7、YRoux-Y腸袢內(nèi)和肝組織中腸袢內(nèi)和肝組織中 均有細菌定植，術(shù)后均有細菌定植，術(shù)后1 1周的菌落為最多周的菌落為最多膽管炎發(fā)作和術(shù)后肝功能異常密切相關(guān)膽管炎發(fā)作和術(shù)后肝功能異常密切相關(guān)Chuang JW. World J Surg, 2001;25:1512 4.4.返流性膽管炎返流性膽管炎 不能完全防止膽管炎，發(fā)生率不能完全防止膽管炎，發(fā)生率1015%1015% 膽總管十二指腸吻合術(shù)膽總管十二指腸吻合術(shù)膽腸膽腸Roux-YRoux-Y吻合吻合膽管狹窄未矯正膽管狹窄未矯正吻合口狹窄吻合口狹窄Roux-YRoux-Y腸袢蠕動腸袢蠕動細菌定植和過度生長細菌定植和過度生長腸內(nèi)容物返流腸內(nèi)容物返流

8、應(yīng)用廣泛應(yīng)用廣泛返流性膽管炎返流性膽管炎抗返流措施抗返流措施增加增加Roux-YRoux-Y腸袢的長度腸袢的長度40cm60cm原始原始Roux-YRoux-Y腸袢：腸袢：25cm25cm臨床上常用的長度為臨床上常用的長度為4060cm4060cm有人認為延長到有人認為延長到100cm100cm但仍不能消除返流但仍不能消除返流引流袢過長的缺點引流袢過長的缺點 影響消化和吸收影響消化和吸收 腸內(nèi)容物淤積嚴重腸內(nèi)容物淤積嚴重 細菌種類和數(shù)量細菌種類和數(shù)量人工乳頭人工乳頭我們設(shè)計我們設(shè)計15cm15cm引流袢加人工乳頭引流袢加人工乳頭未見返流未見返流人工乳頭病理發(fā)現(xiàn)大量人工乳頭病理發(fā)現(xiàn)大量炎癥細胞浸

9、潤炎癥細胞浸潤時間延長可能導致乳頭失功能時間延長可能導致乳頭失功能 人工乳頭間置空腸人工乳頭間置空腸膽管吻合術(shù)膽管吻合術(shù)Y Y型腸袢半周端側(cè)型腸袢半周端側(cè)吻合吻合 短曠置腸袢、抗返流，短曠置腸袢、抗返流，維持胃腸道生理功能維持胃腸道生理功能1015cm內(nèi)容物單向，抗返流內(nèi)容物單向，抗返流5. 5. 癌變癌變 10031003例良性膽道病變行例良性膽道病變行BEABEA癌變癌變 5.5% 十二指腸乳頭切開十二指腸乳頭切開成型術(shù)成型術(shù)5.8% 5.8% CBDCBD十二指腸十二指腸吻合術(shù)吻合術(shù)7.6% 7.6% 肝門膽管空腸肝門膽管空腸Roux-YRoux-Y吻合術(shù)吻合術(shù)1.9%1.9% Tocc

10、hi A . Ann Surg, 2001;234:210 返流返流隨訪隨訪132218132218個月個月 BEABEA在治療膽道結(jié)石的作用在治療膽道結(jié)石的作用 建立通暢膽道引流建立通暢膽道引流殘余結(jié)石可通過吻合口排出膽殘余結(jié)石可通過吻合口排出膽道道期望期望臨床事臨床事實實CJCJ并不能減少肝內(nèi)殘余結(jié)石率并不能減少肝內(nèi)殘余結(jié)石率廢用了廢用了OddisOddis括約肌抗返流功能括約肌抗返流功能術(shù)后膽管炎仍有發(fā)生術(shù)后膽管炎仍有發(fā)生T T管外引流和膽腸吻合對術(shù)后膽鏡取石的影響管外引流和膽腸吻合對術(shù)后膽鏡取石的影響結(jié)果表明結(jié)果表明 T T管引流組術(shù)后殘石率為管引流組術(shù)后殘石率為20.3%20.3%

11、膽鏡取石后總的殘石率為膽鏡取石后總的殘石率為0.5% 0.5% 膽腸吻合組術(shù)后殘石率為膽腸吻合組術(shù)后殘石率為28.3%28.3% 膽鏡取石后總的殘石率為膽鏡取石后總的殘石率為16.7%16.7%術(shù)后膽管炎術(shù)后膽管炎 肝切除肝切除+ +膽腸吻合為膽腸吻合為22.0%22.0% 肝切除肝切除+T+T管引流為管引流為8.2%8.2%放置的膽道引流管較小放置的膽道引流管較小引流管在引流袢內(nèi)潛行引流管在引流袢內(nèi)潛行距離過長、成角距離過長、成角術(shù)后無法經(jīng)竇道取石術(shù)后無法經(jīng)竇道取石 李紹強李紹強. . 中華肝膽外科雜志中華肝膽外科雜志,2004;10,729,2004;10,729術(shù)中預留了很大吻合口術(shù)中預

12、留了很大吻合口病變膽管僵硬失去彈性病變膽管僵硬失去彈性結(jié)石不能按照術(shù)者設(shè)想結(jié)石不能按照術(shù)者設(shè)想“自動自動”流入腸道流入腸道我們認為我們認為結(jié)石殘留或復發(fā)結(jié)石殘留或復發(fā)吻合技術(shù)不良吻合技術(shù)不良縫合材料選用不當縫合材料選用不當炎癥瘢痕炎癥瘢痕 吻合口狹窄 Roux-YRoux-Y腸袢增加術(shù)后腸袢增加術(shù)后膽道鏡取石難度膽道鏡取石難度膽腸吻合術(shù)的適應(yīng)癥膽腸吻合術(shù)的適應(yīng)癥肝外膽管病變包括腫瘤、良性狹窄、肝外膽管病變包括腫瘤、良性狹窄、 囊性擴張等切除病變膽管后膽道重建囊性擴張等切除病變膽管后膽道重建膽道損傷無法局部修補者膽道損傷無法局部修補者檢查發(fā)現(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)OddisOddis括約肌功能障礙者括約肌功能

13、障礙者肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石 必須在結(jié)石已取盡必須在結(jié)石已取盡 肝實質(zhì)病變和膽管狹窄已切除或整形肝實質(zhì)病變和膽管狹窄已切除或整形對于無合并膽管狹窄，對于無合并膽管狹窄，OddisOddis括約肌功能正常者括約肌功能正常者慎用慎用CJCJ膽腸吻合術(shù)式的選擇膽腸吻合術(shù)式的選擇十二指腸乳頭十二指腸乳頭切開成形術(shù)切開成形術(shù)膽總管十二指腸膽總管十二指腸吻合術(shù)吻合術(shù) 返流性膽管炎發(fā)生率返流性膽管炎發(fā)生率 極少應(yīng)用極少應(yīng)用膽腸吻合術(shù)式的選擇膽腸吻合術(shù)式的選擇缺點缺點膽管空腸膽管空腸Roux-YRoux-Y吻合橫斷空腸吻合橫斷空腸導致導致Roux-YRoux-Y膽汁腸襻蠕動障礙膽汁腸襻蠕動障礙影響吸收消化和

14、腸道激素分泌影響吸收消化和腸道激素分泌改良袢式吻合改良袢式吻合優(yōu)點優(yōu)點可避免切斷空腸可避免切斷空腸不會造成膽汁引流襻蠕動障礙不會造成膽汁引流襻蠕動障礙減少術(shù)后返流性膽管炎發(fā)生減少術(shù)后返流性膽管炎發(fā)生操作簡單、省時操作簡單、省時Roux-YRoux-Y吻合吻合 取除病灶取除病灶盡量取盡結(jié)石盡量取盡結(jié)石通暢引流通暢引流 (切除狹窄膽管切除狹窄膽管)肝切除是治療肝內(nèi)結(jié)石最好方法肝切除術(shù)肝切除術(shù)肝切除的指征肝切除的指征:病人的肝儲備功能和全身情況能耐受肝葉 /段切除手術(shù) :病變局限在肝段、肝葉或半肝又難于取盡的結(jié)石 :伴有肝段、肝葉膽管狹窄又難以解除梗阻 :相應(yīng)肝段、肝葉合并有肝萎縮和纖維化:合并有膽

15、管先天性病變 (如Caroli病 )、 難以控制的膽道出血、肝膽管外瘺或膽源性肝膿腫等病變 :疑有肝內(nèi)膽管癌變8.4%5.6%13.9%4.4%3.4%25.5%19.3%19.5%全肝右前葉右后葉右半肝左外葉+右前葉左外葉+右后葉左半肝左外葉我科498例肝內(nèi)結(jié)石的分布以左肝和右后葉為主占64.3% 結(jié)石在肝內(nèi)分布有較強節(jié)段性常分布在某一肝段或肝葉解剖性肝切除的基礎(chǔ)解剖性肝切除的基礎(chǔ)解剖性肝切除的基礎(chǔ)解剖性肝切除的基礎(chǔ)節(jié)段性膽管狹窄節(jié)段性膽管狹窄結(jié)石分布在左外葉結(jié)石分布在左外葉肝組織萎縮肝組織萎縮肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石的現(xiàn)狀觀點已被廣泛接受多數(shù)基層醫(yī)院能開展大部分文獻報道的肝切除以左外葉為主對于非

16、局限于左外葉的結(jié)石，單純左外葉 切除難以清除結(jié)石（特別是右后葉結(jié)石） 多數(shù)須再次手術(shù)作者作者 時間（年）時間（年） 例數(shù)例數(shù) 左外葉切除左外葉切除 左半肝切除左半肝切除 右半肝切除右半肝切除 聯(lián)合肝段切除聯(lián)合肝段切除李正平李正平 10 184 78.810 184 78.8 4.3 2.2 4.3 2.2 李洪李洪 9 338 84.29 338 84.2 2.7 10.1 2.7 10.1楊東山楊東山 14 276 59.1 15.9 2.914 276 59.1 15.9 2.9何振平何振平 24 644 58.7 20.5 4.8 10.324 644 58.7 20.5 4.8 10.

17、3梁力建梁力建 10 354 81.0 10.2 2.8 1.710 354 81.0 10.2 2.8 1.7本組本組 13 312 51.3 26.9 5.1 16.7 13 312 51.3 26.9 5.1 16.7 肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石的現(xiàn)狀何振平何振平. . 中華肝膽外科雜志，中華肝膽外科雜志，20002000；6 6：175175楊東山楊東山. .中華肝膽外科雜志，中華肝膽外科雜志，20002000；6 6：170170梁力建梁力建. . 中華外科雜志，中華外科雜志，19981998；3636：209209李正平李正平. . 中國普通外科雜志，中國普通外科雜志，20002000；9

18、 9：9999李洪李洪. . 中華肝膽外科雜志，中華肝膽外科雜志，20032003；9 9：743743肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石的現(xiàn)狀作者作者 時間（年）時間（年） 例數(shù)例數(shù) 優(yōu)良率優(yōu)良率 殘石率殘石率李正平李正平 10 184 96.2%10 184 96.2%李洪李洪 9 338 8.3%9 338 8.3% * * 楊東山楊東山 14 276 89.3% 12.7%14 276 89.3% 12.7%何振平何振平 24 644 88% 24 644 88% 梁力建梁力建 10 354 88% 13.8%10 354 88% 13.8%本組本組 13 312 85.2% 19.2% 13 312

19、 85.2% 19.2% * * 術(shù)中應(yīng)用膽鏡取石術(shù)中應(yīng)用膽鏡取石臨床資料和方法臨床資料和方法 時間時間:1991:1991年年1 1月月20042004年年6 6月月 內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管或膽囊結(jié)石內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管或膽囊結(jié)石肝內(nèi)結(jié)石合并急性膽管炎經(jīng)保守治療肝內(nèi)結(jié)石合并急性膽管炎經(jīng)保守治療 （PTCDPTCD，ENBDENBD）炎癥消退）炎癥消退1 1個月或以后擇期手術(shù)個月或以后擇期手術(shù)病例選擇單純膽總管結(jié)石和單純膽總管結(jié)石和/ /或膽囊結(jié)石或膽囊結(jié)石合并急性重癥膽管炎而行急癥手術(shù)者合并急性重癥膽管炎而行急癥手術(shù)者合并合并CarolisCarolis病病合并膽管癌合并膽管癌 排除對象膽

20、道手術(shù)膽道手術(shù)史史 245245例以往有膽道手術(shù)病史（例以往有膽道手術(shù)病史（49.2%49.2%） 1 1次膽道手術(shù)史者次膽道手術(shù)史者177177例，例， 以膽囊切除和以膽囊切除和/ /或膽道探查、或膽道探查、T T管引流為主管引流為主 2 2次膽道手術(shù)者次膽道手術(shù)者5353例，例， 以肝左外葉切除和膽腸吻合為主以肝左外葉切除和膽腸吻合為主 3535次者次者1515例例498例,男性182例,女性316例平均年齡47.7歲（1588歲）肝切除的方式肝切除的方式 肝切除312例（63.7%） 左外葉切除160例(51.3%)左半肝切除84例(26.9%)右半肝切除16例(5.1%)肝段切除52例

21、(16.7%) 肝段切除肝段切除: :右肝單個肝段切除和選擇性聯(lián)合左肝和右肝單個肝段切除和選擇性聯(lián)合左肝和右肝右肝2 2個或以上肝段切除個或以上肝段切除方式肝段切除右半肝切除左半肝切除左外葉切除例數(shù)200180160140120100806040200肝切除的比例和范圍的變化肝切除的比例和范圍的變化：19911991年年1 1月月19951995年年1212月，月，111111例例：19961996年年1 1月月20002000年年1212月，月，135135例例：20012001年年1 1月月20042004年年6 6月，月，252252例例肝切除比例肝切除比例 期期74.6% 74.6%

22、vsvs 期期49.5%49.5% 期期51.1%51.1% ( (2 2=30.696=30.696，P P0.001)0.001)肝切除的范圍亦比以往大肝切除的范圍亦比以往大 以半肝切除和聯(lián)合多肝段切除以半肝切除和聯(lián)合多肝段切除 為主為主我科我科1986198919861989年肝切除年肝切除治療肝內(nèi)結(jié)石治療肝內(nèi)結(jié)石146146例，其中例，其中左外葉切除左外葉切除125125例，占例，占85.6%85.6%梁力建梁力建. . 中華外科雜志，中華外科雜志，19981998，3636：209209時期比例（%）100806040200左外葉切除左半肝切除右半肝切除肝段切除肝切除 不同時期手術(shù)方

23、式的變遷不同時期手術(shù)方式的變遷膽腸吻合術(shù)應(yīng)用膽腸吻合術(shù)應(yīng)用單純膽管切開取石單純膽管切開取石T T管引流術(shù)管引流術(shù)肝切除術(shù)肝切除術(shù) 時期手 術(shù) 方 式 的 比 例 （ %）706050403020100膽腸吻合單純T管引流肝切除+膽腸吻合肝切除+T管2 2=9.996=9.996P P=0.002=0.002術(shù)后殘余結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石無肝切除者無肝切除者 31.7%肝切除者肝切除者19.2%19.2%vs全組術(shù)后結(jié)石殘余全組術(shù)后結(jié)石殘余119119例，例，( 23.9%)( 23.9%)左外葉切除外葉切除25.6%25.6%左半切除左半切除14.3%14.3%右半肝切除右半肝切除6.25%6.25

24、%肝段切除肝段切除11.5%11.5%半肝切除和肝段切除的殘石率低于左外葉切除半肝切除和肝段切除的殘石率低于左外葉切除2 2=8.685=8.685，P P=0.034=0.034 29.8% 29.8% 、 28.1% 28.1% 、19.0%19.0%，時期低于前兩者時期低于前兩者2 2=6.677=6.677，P P=0.035=0.035 時期2001-2004.61996-20001991-1995殘余結(jié)石率（%）3028262422201816141210不同時期和手術(shù)殘石率不同時期和手術(shù)殘石率肝切除肝切除+ +膽腸吻合膽腸吻合19.1% 19.1% 肝切除肝切除+ +膽管切開取石

25、膽管切開取石T T管引流管引流19.5% 19.5% 膽管切開取石膽腸吻合術(shù)膽管切開取石膽腸吻合術(shù)25.5%25.5%單純膽管切開取石單純膽管切開取石T T管引流術(shù)管引流術(shù)33.8%33.8%2 2=10.750=10.750，P P=0.013=0.013 膽管切開取石T管引流膽管切開取石膽腸吻合肝切除+T管引流肝切除+膽腸吻合結(jié) 石 殘 余 率 （ %）40302010手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥無手術(shù)死亡無手術(shù)死亡住院死亡共住院死亡共7 7例例(1.4%)(1.4%)無肝切除組無肝切除組4 4例例(2.1%)(2.1%)肝切除組肝切除組3 3例例(1.0%)(1.0%)死亡原因死亡原因上消化道大

26、出血上消化道大出血1 1例例嚴重低鈉血癥嚴重低鈉血癥1 1例例肝功能衰竭肝功能衰竭5 5例例無肝切除者的死亡率與肝切除者的死亡率無明顯差異無肝切除者的死亡率與肝切除者的死亡率無明顯差異（FisherFisher精確檢驗精確檢驗, ,P P=0.710=0.710） 手術(shù)并發(fā)癥表表1 手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥并發(fā)癥并發(fā)癥 無肝切除無肝切除 肝切除肝切除 左外葉左外葉 左半肝左半肝 右半肝右半肝 肝段切除肝段切除 總計（總計（%）傷口液化傷口液化/ /感染感染 24 24 19 2 7 7624 24 19 2 7 76（15.315.3）膽漏膽漏 2 5 2 5 8 1 38 1 3 19 19（3

27、.83.8）膈下積液膈下積液/ /感染感染 1 3 1 3 3 2 43 2 4 13 13（2.62.6）肝功能不全肝功能不全 7 0 1 1 1 107 0 1 1 1 10（2.02.0）膽道出血膽道出血 2 1 0 0 1 42 1 0 0 1 4（0.80.8）上消化道出血上消化道出血 1 3 2 0 0 61 3 2 0 0 6（1.21.2）肺部感染肺部感染 2 0 0 0 3 52 0 0 0 3 5（1.01.0）腸漏腸漏 1 0 0 0 0 11 0 0 0 0 1（0.20.2）總計總計 40 36 33 6 19 13440 36 33 6 19 134（26.926.

28、9）（%） 21.5 22.5 39.2 37.5 36.521.5 22.5 39.2 37.5 36.5表1 手術(shù)并發(fā)癥無肝切除者手術(shù)并發(fā)癥無肝切除者手術(shù)并發(fā)癥21.5%21.5%肝切除者肝切除者30.1%30.1%(2 2=4.405=4.405，P P=0.036)=0.036)手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥剔除傷口并發(fā)癥剔除傷口并發(fā)癥無肝切除者并發(fā)癥無肝切除者并發(fā)癥8.6%8.6%肝切除者肝切除者13.5%13.5%( (2 2=2.674=2.674，P P=0.102)=0.102)左外葉切除左外葉切除7.5% 7.5% 左半肝切除左半肝切除16.7%16.7%右半肝切除右半肝切除25.0

29、%25.0%肝段切除肝段切除23.0%23.0%半肝切除和肝段切除并發(fā)癥高于半肝切除和肝段切除并發(fā)癥高于左外葉切除左外葉切除2 2=10.019=10.019，P P=0.002=0.002主要是膽漏主要是膽漏, ,膈下感染膈下感染/ /積液的積液的發(fā)生率高發(fā)生率高文獻大宗病例報道手術(shù)并發(fā)癥為文獻大宗病例報道手術(shù)并發(fā)癥為18.9%22.8%18.9%22.8%主要并發(fā)癥為膽漏、膈下感染、肝衰主要并發(fā)癥為膽漏、膈下感染、肝衰減少肝切除術(shù)后并發(fā)癥的措施減少肝切除術(shù)后并發(fā)癥的措施 肝內(nèi)結(jié)石合并膽道感染者不宜在急性期切肝肝內(nèi)結(jié)石合并膽道感染者不宜在急性期切肝 先放置先放置PTCDPTCD或或ENBDE

30、NBD引流膽道，待炎癥消退后引流膽道，待炎癥消退后1 1個月，個月， 最好最好3 3個月后再行肝切除術(shù)個月后再行肝切除術(shù)PTCDENBD減少肝切除術(shù)后并發(fā)癥的措施 術(shù)術(shù)前應(yīng)作膽道造影，以了解膽道有無解剖異常，前應(yīng)作膽道造影，以了解膽道有無解剖異常， 避免術(shù)中誤傷膽管避免術(shù)中誤傷膽管 術(shù)中仔細結(jié)扎肝斷面的管道，徹底止血術(shù)中仔細結(jié)扎肝斷面的管道，徹底止血 右肝管畸形右肝管畸形PTC殘余結(jié)石的處理殘余結(jié)石的處理術(shù)中膽道鏡能提高結(jié)石清除率1162例術(shù)中膽鏡取石，結(jié)合肝切除結(jié)石取凈率為94.4% 田伏洲田伏洲. 中華肝膽外科雜志，中華肝膽外科雜志，2000；6：187術(shù)后膽道鏡取石建立通暢的竇道是術(shù)后取石成功的關(guān)鍵本組研究：帶T管者，經(jīng)膽鏡取石后，總的殘石率為2.2%膽腸吻合者，總殘石率為14.5%366例584次膽鏡取石，取凈率95.9%陳國泰陳國泰. . 中國內(nèi)鏡雜志，中國內(nèi)鏡雜志，19991999；5 5：3838治療效果治療效果無肝切除優(yōu)良率無肝切除優(yōu)良率74.7%74.7%肝切除優(yōu)良率為肝切除優(yōu)良率為85.2%85.2% 2 2=7.251=7