寶維控糖-膳食治療原則20160107

1、糖尿病概述(寶維控糖)糖尿病(Diabetic Mellitus)一詞是描述一種多病因的代謝疾病,特點是慢性高血糖,伴隨因胰島素(INS)分泌及/或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂。目前我國糖尿病人數(shù)已接近1億,患病率已達9.7%,居全球之首，還有1.5億糖耐量異常的人群。在我國患病人群中，以II型糖尿病為主，II型糖尿病占90%以上，I型糖尿病約占5%，其他類型糖尿病僅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近17.1%，我國每6名孕婦中就有1人患妊娠期糖尿病，很多準備孕育二胎的高齡產(chǎn)婦更是妊娠糖尿病易感人群。 糖尿病嚴重威脅人們的健康,影響患者的生活質(zhì)量。限于目前的醫(yī)學水平，糖尿病仍然是

2、終身性疾病，需長期接受藥物治療,且需要長期進行自我管理。除了遺傳因素以外，我國糖尿病流行的可能原因大致有以下5點：1城市化：隨著經(jīng)濟的發(fā)展，中國的城市化進程明顯加快。中國城鎮(zhèn)人口占全國人口比例已從2000年的34%上升，到2006年的43%。2老齡化：中國60歲以上老年人的比例逐年增加，2000年為10%，到2006年增加到13%。2007至2008年調(diào)查中60歲以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比2030歲的人患病率高10倍。年齡每增加10歲，糖尿病的患病率增加68%。3生活方式改變：城市化導致人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。人們出行的方式已經(jīng)發(fā)生很大改變，我國城市中主要交通工具進入了汽

3、車時代。人們每天的體力活動明顯減少，但熱量的攝入并沒有減少，高糖、高脂、高鈉飲食不斷增加身體負擔。在農(nóng)村，隨著農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化進程不斷推進，人們的勞動強度已大幅減少。同時，生活節(jié)奏的加快也使得人們長期處于應(yīng)激環(huán)境，這些改變可能與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)。4肥胖和超重的比例增加：生活方式的改變伴隨超重和肥胖的比例明顯增加。在2007至2008年調(diào)查的資料中，按WHO診斷標準，超重占25.1%，肥胖占5%，與2002年相比較超重和肥胖的比例均有大幅度增加。5亞洲人群的易感性：當肥胖程度相同時，亞裔人糖尿病風險增加。亞裔人糖尿病的風險比白種人高1.6倍。發(fā)達國家和地區(qū)的華人糖尿病的患病率和發(fā)病率也高于白種人。

4、糖尿病診斷標準我國目前主要采用WHO（1999年）的糖尿病診斷標準項目靜脈血糖空腹（mmol/L）(口服葡萄糖75g)餐后2h(nmol/L)正常人6.17.8糖尿病人7.011.1糖耐量減退（IGT）7.07.811.1空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）6.17.07.8圖表 1. 糖尿病、糖耐量減退和空腹血糖調(diào)節(jié)受損的診斷標準糖尿病共分4大類，即I型糖尿病、II型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊類型的糖尿病。其中I型糖尿病、II型糖尿病和妊娠糖尿病是臨床的常見類型。I型糖尿病病因和發(fā)病機制尚不清楚，其顯著的病理生理學和病理學特征是胰島細胞數(shù)量顯著減少和消失所導致的胰島素分泌顯著下降或缺失。II型糖尿病的病

5、因和發(fā)病機制目前亦不明確，其顯著的病理生理學特征為胰島細胞功能缺陷所導致的胰島素分泌減少（或相對減少）或胰島素抵抗所導致的胰島素在機體內(nèi)調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降或兩者共同存在。妊娠糖尿病是在妊娠期間被診斷的糖尿病，不包括被診斷糖尿病患者妊娠時的高血糖狀態(tài)。特殊類型糖尿病是在不同水平上（從環(huán)境因素到遺傳因素或兩者間的相互作用）病因?qū)W相對明確的一些高血糖狀態(tài)。糖尿病的癥狀及其并發(fā)癥糖尿病典型的癥狀是“三多一少”，即多飲、多尿、多食及消瘦。(1)多尿：尿量增多，每晝夜尿量達35L，最高可達10L以上。排尿次數(shù)也增多，12個小時就可能小便1次，有的病人甚至每晝夜可達30余次。糖尿病人血糖濃度增高，體內(nèi)

6、不能被充分利用，特別是腎小球濾出而不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透性利尿，出現(xiàn)多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。(2)多飲：由于多尿，水分丟失過多，發(fā)生細胞內(nèi)脫水，刺激口渴中樞，出現(xiàn)煩渴多飲，飲水量和飲水次數(shù)都增多，以此補充水分。排尿越多，飲水也越多，形成正比關(guān)系。(3)多食：由于大量尿糖丟失，如每日失糖500克以上，機體處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏需要補充引起食欲亢進，食量增加。同時又因高血糖刺激胰島素分泌，因而病人易產(chǎn)生饑餓感，食欲亢進，老有吃不飽的感覺，甚至每天吃五六次飯，主食達115公斤，副食也比正常人明顯增多，還不能滿足食欲。(4)消瘦：由于胰島素不足，機體不能充分利用葡萄

7、糖，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速來補充能量和熱量。其結(jié)果使體內(nèi)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)被大量消耗，再加上水分的丟失，病人體重減輕、形體消瘦，嚴重者體重可下降數(shù)十斤，以致疲乏無力，精神不振。第二大癥狀是餐前低血糖，病人飯前覺得非常餓，這頓飯等不到下頓飯。這很可能是胰島素分泌遲緩，胰島素分泌速度和血糖高低不同步。血糖低的時候胰島素反而高了而造成餐前低血糖癥狀。由于病情輕重或發(fā)病方式的不同，每個人具體癥狀有所不同。糖尿病主要并發(fā)癥：1、 視網(wǎng)膜病變和白內(nèi)障，導致患者視力明顯下降或失明。 2、 糖尿病性腎病:腿浮腫，尿中泡沫增多或者蛋白尿等，嚴重者還會發(fā)展為慢性腎功能不全和腎衰竭。 3、 糖尿病神經(jīng)病變:四

8、肢皮膚感覺異常，麻木、針刺、蟻走感。足底踩棉花感，腹瀉和便秘交替，尿潴留，半身出汗或時有大汗等。 4、 易反復的感染 :如反復的皮膚感染，如癤、癰，經(jīng)久不愈的小腿和足部潰瘍，反復發(fā)生的泌尿系感染等。5、 還常伴有代謝綜合癥，如心血管病和高血壓。糖尿病長期血糖增高，會造成大血管、微血管受損并危及心、腦、腎、周圍神經(jīng)、眼睛、足等，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，糖尿病并發(fā)癥高達100多種，是目前已知并發(fā)癥最多的一種疾病。因糖尿病死亡者有一半以上是心腦血管所致，10%是腎病變所致。因糖尿病截肢是非糖尿病的1020倍。糖尿病防治中的三級預防II型糖尿病的一級預防的目標是預防II型糖尿病的發(fā)生；二級預防的目標是在已

9、診斷的II型糖尿病患者中預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級預防的目標是減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展、降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量。一級預防的策略（一）II型糖尿病的危險因素和干預策略1II型糖尿病發(fā)生的風險主要取決于不可改變危險因素和可改變危險因素的數(shù)目和嚴重度。2由于資源的限制，預防II型糖尿病應(yīng)采取分級干預和高危人群優(yōu)先干預的策略（表2）。圖表 2. II型糖尿病的危險因素（二）糖尿病高危人群的篩查預防型糖尿病的初級預防方案應(yīng)包括：1） 針對高危人群（如糖尿病前期或肥胖患者）的方案；2）針對一般人群的方案。因我國人口眾多，在全人群中通過血糖檢測來篩查糖尿病前期患者并系統(tǒng)性地發(fā)現(xiàn)其他

10、高危人群不具有可行性，所以高危人群的發(fā)現(xiàn)主要依靠機會性篩查（如在健康體檢中或在進行其他疾病的診療時）。在條件允許時，可針對高危人群進行血糖篩查(OGTT)。1高危人群的定義：（1）有糖調(diào)節(jié)受損史；（2）年齡45歲；（3）超重、肥胖（BMI24Kgm2），男性腰圍90cm，女性腰圍85cm；（4）II型糖尿病患者的一級親屬；（5）高危種族；（6）有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；（7）高血壓（血壓14090mmHg），或正在接受降壓治療；（8）血脂異常（HDLC0.91mmolL（35dl），或正在接受調(diào)脂治療；（9）心腦血管疾病患者；（10）有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者；（

11、11）BMI28Kgm2 的多囊卵巢綜合征患者；（12）嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者；（13）長期靜坐生活方式。如果篩查結(jié)果正常，3年后應(yīng)重復檢查。（三）強化生活方式干預預防II型糖尿病許多研究顯示，給予II型糖尿病高危人群（IGT、IFG）適當干預可顯著延遲或預防II型糖尿病的發(fā)生。美國預防糖尿病計劃（DPP）150min中等強度的運動。實驗證明，生活方式干預3年可使IGT進展為II型糖尿病的風險下降58%。此外，在其他種族糖耐量減低患者中開展的生活方式干預研究也證實了生活方式干預的有效性。應(yīng)建議糖尿病前期患者通過飲食控制和運動來減少發(fā)生糖尿病的風險，并定期隨訪以確?；颊?/p>

12、能堅持下來；定期檢查血糖；同時密切關(guān)注心血管疾病危險因素（如吸煙、高血壓和血脂紊亂等），并給予適當治療。二級預防的策略（一）血糖控制糖尿病控制與并發(fā)癥試驗（DCCT）、英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS），日本Kumomoto等強化血糖控制的臨床研究結(jié)果提示，在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強化血糖控制可以顯著減少糖尿病微血管病變發(fā)生的風險。（二）血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用UKPDS研究顯示，在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強化的血壓控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風險，還顯著減少了微血管病變發(fā)生的風險。建議在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險因素的II型糖尿病

13、患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDLC）和應(yīng)用阿司匹林來預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生。四、型糖尿病防治中三級預防的策略（一）血糖控制臨床研究結(jié)果顯示，強化的血糖控制可以減少已經(jīng)發(fā)生的糖尿病早期糖尿病微血管病變（背景期視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿）進一步發(fā)展的風險。建議在年齡較大、糖尿病病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標的選擇上采用個體化的策略。并且在個體化血糖控制的基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復發(fā)生和死亡，并減少糖尿病微血管病變發(fā)生的風險。糖尿病膳食治療原則對于初診斷糖尿病的患者，

14、推薦首先通過飲食和運動治療。飲食治療應(yīng)該遵循以下原則培養(yǎng)良好的飲食習慣, 并做到持之以恒。1. 糖尿病患者的進餐應(yīng)該定時定量， 細嚼慢咽，采用少吃多餐的方法，將1天的熱量分配到56餐，防止因攝入食物過量引起的血糖大幅度波動。 2. 均衡飲食，糖尿病患者不能把飲食治療簡單地理解成限制飲食, 每天的飲食應(yīng)該能夠保證正常的生理需要, 每日需攝取5類基本食物: 谷類、肉蛋類、蔬菜水果、奶制品和油脂類食物, 各種食物應(yīng)該占有合適的比例, 以達到均衡飲食的目的。3. 熱量的分配應(yīng)該盡量符合以下標準, 脂肪占20%25%，碳水化合物占55%65%, 蛋白質(zhì)比例10%15%。4. 選用血糖生成指數(shù)較低的食物，

15、減少或避免精制白米、白面的攝入，減少汽水、巧克力、糖果、蛋糕、蜜餞類制品的攝入。5. 飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的10%，減少高膽固醇和油炸食物的攝人, 例如肥肉、雞皮、香腸、動物內(nèi)臟等。不宜攝入反式脂肪酸。不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，其中亞油酸和亞麻酸更是人體合成DHA，EPA所必須的脂肪酸，且人體自身不能合成，必須從食物中攝入，因此建議在日常飲食多使用橄欖油、亞麻籽油、芥花油等優(yōu)質(zhì)油脂。 6. 膳食纖維每日攝入量不少于30g，建議多選擇食物纖維含量較多的食品, 例如糙米、全麥、苦蕎、麥片、新鮮水果蔬菜和豆類等。7. 烹調(diào)以清淡為原則, 避免鹽份攝人過多, 食鹽的攝人應(yīng)限制在

16、6g/d以內(nèi), 尤其是高血壓患者更應(yīng)該限制鹽的攝人。高升糖指數(shù)飲食的危害高升糖指數(shù)飲食會刺激胰島持續(xù)分泌胰島素，造成糖耐異常，最終變成糖尿病。高升糖指數(shù)飲食是指長期大量攝入升糖指數(shù)高的食物（GI值大于70），尤其是甜食、精制大米、面包等。有調(diào)查表明，長期高糖飲食者的平均壽命比正常飲食者短1020年，心臟疾病死亡的風險比一般人高了10倍。研究還發(fā)現(xiàn)，一個人每天只要超量攝入150大卡的精制糖果，罹患糖尿病的風險就會高出1.1%。血糖高的人更容易患上頭痛、脂肪肝、肝癌和乳腺癌。過量的糖分不僅刺激肝臟產(chǎn)生壞膽固醇損傷心血管系統(tǒng)，還會抑制身體對壞膽固醇的代謝能力。美國Vanderbill大學醫(yī)學中心Vi

17、llegas博士及其同事發(fā)現(xiàn),大量攝入高升糖指數(shù)食物可能增加中年女性發(fā)生II型糖尿病的風險。意大利研究人員發(fā)現(xiàn)，攝入高碳水化合物類食物可能增加女性罹患心臟病的風險,碳水化合物攝入量最高的女性罹患心臟病的幾率約是攝入量最低女性的2倍，攝入高碳水化合物食物可能增加女性罹患冠心病的風險。研究還顯示，攝入富含碳水化合物的食物將導致人體血糖和甘油三酯水平升高、高密度脂蛋白水平降低，從而增加罹患心臟病的風險。除碳水化合物攝入量外，研究人員在研究中還采用了衡量食物攝入對血糖影響的升糖指數(shù)和升糖負荷兩個指標。調(diào)查顯示，攝入水果、蔬菜、全麥等升糖指數(shù)較低食物，引起血糖和甘油三酯水平的變化較小。攝入白面包、甜點、

18、甜麥粥等升糖指數(shù)較高食物，引起血糖和甘油三酯水平的變化較大。攝入升糖負荷最高食物的女性罹患心臟病的幾率是攝入升糖負荷最低食物女性的2.24倍。Low GI food和無糖食品區(qū)別市面上銷售的無糖食品多指不添加蔗糖，但其中卻含有大量淀粉等類質(zhì)，這些物質(zhì)食用后依舊可以轉(zhuǎn)化成葡萄糖，同樣會導致血糖升高。此外，不少商家為了產(chǎn)品感善口感，無糖和低糖食品的脂肪含量會比較高。無糖食品中高含量的小麥淀粉、飽和動物油脂、反式氫化植物油，以及各種保鮮劑、防腐劑都會給糖尿病人的肝臟和腎臟帶來負擔。血糖指數(shù)（Glycemic Index，英文縮寫為GI）：也譯作血糖生成指數(shù)，表示含有50g有價值的碳水化合物的食物與相當量的葡萄糖相比，在一定時間內(nèi)（一般為餐后2小時）引起體內(nèi)血糖應(yīng)答水平的百分比值。低升糖指數(shù)食物（Low GI food）是指食物進入體內(nèi)后消化較慢，引起的血糖波動較?。?5）。對于糖尿病人來說，如果想要控制血糖，應(yīng)該選擇雜糧、全麥、豆類等低血糖生成指數(shù)且富含膳食纖維的食物，而不是單純的無糖食品。Low GI膳食優(yōu)勢 高GI