張曉良-不同透析模式對(duì)磷清除的影響-省中西醫(yī)結(jié)合2014年11月

1、不同透析模式對(duì)磷清除的影響東南大學(xué)腎臟病研究所東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院張曉良CKD高磷血癥治療原則3D原則Diet 低磷飲食Dialysis 透析Drug 磷結(jié)合劑限制蛋白質(zhì)攝入控制血磷可能弊大于利研究納入30075例維持性血透患者，隨訪3年，通過(guò)氮表現(xiàn)率蛋白相當(dāng)量（PNA）確定患者實(shí)際吸收的攝入蛋白質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，蛋白攝入較多而血磷水平較低的透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最低；同時(shí)研究同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論血磷升高或是降低，降低飲食中蛋白攝入均會(huì)增加透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)，無(wú)論血磷升高或是降低，降低飲食中蛋白攝入均會(huì)增加透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)Shinaberger CS, Greenland S, Kopple JD,

2、et al. Am J Clin Nutr. 2008;88(6):1511-8. 蛋白質(zhì)攝入， 血磷水平 （參考值）蛋白質(zhì)攝入，血磷水平 蛋白質(zhì)攝入血磷水平 蛋白質(zhì)攝入血磷水平 病例混合校正死亡風(fēng)險(xiǎn)比死亡風(fēng)險(xiǎn)比最小程度校正最小程度校正限制飲食攝入磷較困難正常食物攝入正常食物攝入 1-1.2g/kg/d蛋白蛋白高磷高磷限制蛋白限制蛋白營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良低磷高蛋白食品低磷高蛋白食品 費(fèi)用昂貴費(fèi)用昂貴 腸道磷結(jié)合劑鑭制劑鑭制劑不含金屬的磷結(jié)合劑不含金屬的磷結(jié)合劑含鐵含鎂磷結(jié)合劑含鐵含鎂磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑含鋁磷結(jié)合劑含鋁磷結(jié)合劑理想的磷結(jié)合劑性能理想的磷結(jié)合劑性能磷親和力高-所需劑量小環(huán)

3、境PH要求低，磷結(jié)合快速低溶解度、全身低吸收非毒性，無(wú)副作用口感好價(jià)廉-增加依從性CKD高磷血癥治療原則3D原則Diet 低磷飲食Dialysis 透析Drug 磷結(jié)合劑磷的清除與血液凈化模式 血液透析、濾過(guò) 腹膜透析磷的特性 分子量：96Da（小分子量的物質(zhì)） 親水性：很強(qiáng)的親水性分子量增大 分布特點(diǎn)：細(xì)胞內(nèi)為主，細(xì)胞內(nèi)外交換速度慢， 分布容積等同全身水容積 與尿素相反，P很難自由在細(xì)胞膜間彌散 5%分布在血循環(huán)中透析中的清除行為-類似于中分子物質(zhì)血透中血漿磷的清除動(dòng)力學(xué) 透析中血漿磷動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 與尿素不同 分為1向、2相 透析結(jié)束后數(shù)小時(shí)，血漿磷濃度即恢復(fù)到透析前水平 第二相磷的清除決定于

4、P從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞間彌散的速度Blood Purif 2010;29:137144 因此可以得出以下結(jié)論 第一時(shí)相：清除磷速度最快 第二時(shí)相時(shí)：血漿P與透析液中濃度梯度保持穩(wěn)定，因此總的P清除量可能高于第一時(shí)相-這取決于第二時(shí)相的治療時(shí)間 這明顯區(qū)別于尿素清除的特點(diǎn)：以常量下降速率-延長(zhǎng)透析時(shí)間不能得到同等的效率Blood Purif 2010;29:137144 P清除動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)得出以下啟示 在常規(guī)透析基礎(chǔ)上優(yōu)化透析處方 增加透析頻率，減少透析時(shí)間（每日短時(shí)透析SDHD）：針對(duì)第一時(shí)相 延長(zhǎng)透析時(shí)間（NHD，多種頻次）：使第二時(shí)相清除最大化常規(guī)透析時(shí)磷平衡的評(píng)估血液透析患者血液透析患者（3x4

5、小時(shí)）小時(shí)） (mg/d)腹膜透析患者腹膜透析患者（CAPD）10001000+600+600343c315d+257+285凈正磷平衡凈正磷平衡胃腸道吸收胃腸道吸收(60%)1,b飲食磷攝入飲食磷攝入a透析清除透析清除1552+931315+6161.KDOQI-推薦飲食磷攝入。推薦飲食磷攝入。2. 腸道磷吸收率可能在腸道磷吸收率可能在60%到到86%范圍內(nèi)，依賴于維生素范圍內(nèi)，依賴于維生素D狀態(tài)。狀態(tài)。3. 基于每次血液透析可清除基于每次血液透析可清除800 mg磷（每周三次）。磷（每周三次）。4. 基于腹膜透析每天可清除基于腹膜透析每天可清除315 mg磷。磷。 1. Ramirez J

6、A et al. Kidney Int 1986;30:7539 2. Eknoyan G et al. Am J Kidney Dis 2003;42(Suppl 3):S1201腹膜透析患者腹膜透析患者 (78kg)接受推薦蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)接受推薦蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)物攝入物攝入不同膜面積和血透方式對(duì)磷清除能力的影響增加膜面積可以增加磷的清除，HDF增加磷的清除 Mandolfo S, et al. Int J Artif Organs, 2003, 26:113120. 每日短時(shí)透析增加磷清除量SDHDSDHD組組 磷清除增加磷清除增加56%56% 血磷從血磷從6.36.32.57 2.57 降到降到

7、4.04.01.19 mg/dl1.19 mg/dl 73% 73%患者停服患者停服PBsPBs和基線值比較變化%每日短時(shí)透析6*3h常規(guī)透析3*4hCa* P* CP* PTH*P0.01*P0.001比較每日短時(shí)透析和常規(guī)透析鈣磷水平Ayus JC，et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 27782788.每日夜間透析增加磷清除量 CHD1 CHD2 CHD3 NHD1 NHD2 NHD3 NHD4 NHD5 NHD6透析每次透析磷清除量mmol每日夜間透析每周磷清除量明顯超過(guò)常規(guī)透析1-4周后血磷全部達(dá)到正常，停服降磷藥82 22 mmol 150 47 mm

8、olP=0.0006Pierratos A，et al. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 859868.透析參數(shù)適當(dāng)增加血流速度（適當(dāng)增加血流速度（Qb）和透析液流速（）和透析液流速（Qd）有助于增加血磷的清除）有助于增加血磷的清除 血流速度血流速度 Qb透析液流度透析液流度 QdKt/V磷清除量磷清除量 mmol磷清除率磷清除率 ml/minGutzwiller JP, et al.Clin Nephrol, 2003, 59:130136. 治療時(shí)間和運(yùn)動(dòng)延長(zhǎng)透析時(shí)間和增加體育活動(dòng)可增加磷的清除延長(zhǎng)透析時(shí)間和增加體育活動(dòng)可增加磷的清除 3 3* *4 4小時(shí)小時(shí) 3 3

9、* *5 5小時(shí)小時(shí) 每周血透時(shí)間每周血透時(shí)間磷清除量/每周體育活動(dòng)治療時(shí)間 Vaithilingam I, et al. Am J Kidney Dis, 2004, 43:8589. 影響血透磷清除的因素磷的清除磷的清除 透析膜面積透析膜面積 血流速度和透析速度血流速度和透析速度 治療時(shí)間治療時(shí)間 紅細(xì)胞比容紅細(xì)胞比容 體力活動(dòng)體力活動(dòng) 血透方式血透方式 治療頻次治療頻次 磷的清除血液凈化血液透析、濾過(guò)血液透析、濾過(guò)腹膜透析腹膜透析離子在腹膜兩側(cè)的轉(zhuǎn)運(yùn)較為復(fù)離子在腹膜兩側(cè)的轉(zhuǎn)運(yùn)較為復(fù) 雜，可能被許多因素所影響，雜，可能被許多因素所影響， 磷的清除量仍較難控制。磷的清除量仍較難控制。目前研究

10、較少目前研究較少腹透可代償殘余腎功能下降的排磷能力7.2months殘余腎功能可在透析早期具有殘余腎功能可在透析早期具有65%的排磷功能，的排磷功能，而隨著殘余腎功能的下降，腹膜透析也可逐漸代償。而隨著殘余腎功能的下降，腹膜透析也可逐漸代償。殘余腎腹透磷清除總量Bammens B，et al. Am J. Kidney Dis 2005; 46: 512519不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型、腹透方式影響磷清除量P=0.01P=0.034L/wk/1.73 m2v 磷清除量和膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型有關(guān),轉(zhuǎn)運(yùn)速率增加磷清除量增加v 高平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)和低轉(zhuǎn)運(yùn)的膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型患者，CAPD患者磷清除量高于CCPD方式v 而高

11、轉(zhuǎn)運(yùn)患者，兩種腹透方式磷的清除量沒(méi)有明顯區(qū)別Badve SV， et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 17111717影響PD磷清除的因素總循環(huán)液體總循環(huán)液體循環(huán)次數(shù)循環(huán)次數(shù)留腹時(shí)間留腹時(shí)間超濾量超濾量2h 肌酐肌酐D/P4h 肌酐肌酐D/P2h 磷磷D/P4h 磷磷D/P24小時(shí)小時(shí)磷清除量磷清除量與磷D/P相關(guān)性更強(qiáng)有研究提出：有研究提出：磷磷D2/P0.27，和磷，和磷D4/P0.41為低磷轉(zhuǎn)運(yùn)為低磷轉(zhuǎn)運(yùn) Schmitt CP，et al. Perit Dial Int 2009; 29: 465471. 腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型、腹透處方、超濾量三者決定了磷的清除 不管使用何種腹膜透析模式，加大腹膜透析劑量，長(zhǎng)期透析后腹膜結(jié)構(gòu)