宮腔鏡手術(完整版)

1、宮腔鏡手術及配合宮腔鏡手術及配合 手術室-李凌 光學系統(tǒng)（照明系統(tǒng)）光學系統(tǒng)（照明系統(tǒng)） 氣腹系統(tǒng)氣腹系統(tǒng)（膨宮裝置）（膨宮裝置） 電視攝像監(jiān)視系統(tǒng)電視攝像監(jiān)視系統(tǒng) 各種特殊器械各種特殊器械來完成手術操作來完成手術操作l宮腔鏡檢查鏡宮腔鏡檢查鏡l宮腔鏡電切鏡宮腔鏡電切鏡 宮腔鏡設備宮腔鏡設備手柄導光束鏡頭 直鏡鏡鞘導光束 史塞克鏡頭操作鞘套l異常子宮出血異常子宮出血l妊娠胎物殘留：碎骨、胎盤絨毛妊娠胎物殘留：碎骨、胎盤絨毛l宮內(nèi)節(jié)育器移位或殘留宮內(nèi)節(jié)育器移位或殘留l宮內(nèi)占位病變宮內(nèi)占位病變l懷疑子宮畸形懷疑子宮畸形l不孕癥或習慣性流產(chǎn)原因篩查不孕癥或習慣性流產(chǎn)原因篩查l直視活檢篩查早期診斷宮頸

2、癌及子宮內(nèi)膜癌。直視活檢篩查早期診斷宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌。l篩查宮腔鏡手術的適應證篩查宮腔鏡手術的適應證全身情況：全身情況：T37.5，心肺肝腎功能不全，心肺肝腎功能不全盆腔情況：急性或亞急性生殖道炎癥盆腔情況：急性或亞急性生殖道炎癥 生殖道活動性結核生殖道活動性結核 近期子宮穿孔者近期子宮穿孔者 多量子宮出血多量子宮出血 宮腔過度狹小或宮頸過硬宮腔過度狹小或宮頸過硬 浸潤性宮頸癌。浸潤性宮頸癌。早孕希望繼續(xù)妊娠者早孕希望繼續(xù)妊娠者 出血出血：術中術后：術中術后空氣栓塞空氣栓塞術后感染術后感染：0.5%左右左右宮腔粘連、宮腔積血宮腔粘連、宮腔積血PASS綜合征綜合征：輸卵管結扎或子宮內(nèi)膜切除術的

3、晚期：輸卵管結扎或子宮內(nèi)膜切除術的晚期合并癥，為殘留的子宮內(nèi)膜在遠端輸卵管阻塞時，導合并癥，為殘留的子宮內(nèi)膜在遠端輸卵管阻塞時，導致經(jīng)血逆流和輸卵管積血，出現(xiàn)周期性腹痛或持續(xù)存致經(jīng)血逆流和輸卵管積血，出現(xiàn)周期性腹痛或持續(xù)存在一側或雙下腹痙攣或撕裂性腹痛。在一側或雙下腹痙攣或撕裂性腹痛。醫(yī)源性子宮腺肌病醫(yī)源性子宮腺肌病其他其他l子宮穿孔子宮穿孔：原因、識別、處理：原因、識別、處理lTURP綜合征綜合征：用非導電溶液灌流，液體過渡：用非導電溶液灌流，液體過渡吸收引起急性左心衰和肺水腫，低鈉血癥和低吸收引起急性左心衰和肺水腫，低鈉血癥和低滲透壓，出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸困難和肌肉抽滲透壓，出現(xiàn)惡心、嘔吐

4、、呼吸困難和肌肉抽搐、昏迷等一系列臨床綜合征，稱搐、昏迷等一系列臨床綜合征，稱TURP（ 治療：利尿，強心，吸氧，糾正電解質及酸治療：利尿，強心，吸氧，糾正電解質及酸堿平衡，密切監(jiān)測堿平衡，密切監(jiān)測預防：控制手術時間、壓力預防：控制手術時間、壓力l 術前準備術前準備 常規(guī)檢查常規(guī)檢查包括包括一般情況一般情況及婦科常規(guī)檢查；及婦科常規(guī)檢查； 時間：時間：一般以一般以月經(jīng)干凈后月經(jīng)干凈后5d為宜，此時子宮為宜，此時子宮內(nèi)膜為增生早期，官腔內(nèi)病變?nèi)菀妆┞叮瑑?nèi)膜為增生早期，官腔內(nèi)病變?nèi)菀妆┞叮?觀觀察效果最滿意。察效果最滿意。 不規(guī)則陰道出血不規(guī)則陰道出血的患者在消炎后即可檢查。的患者在消炎后即可檢查

5、。 體位：膀胱截石位，與體位：膀胱截石位，與B超聯(lián)合檢查適度充盈膀胱超聯(lián)合檢查適度充盈膀胱 消毒：外陰消毒：外陰 和陰道；鋪巾和陰道；鋪巾 麻醉：可選用黏膜表面麻醉或靜脈麻醉麻醉：可選用黏膜表面麻醉或靜脈麻醉 探宮：必要時擴張宮頸探宮：必要時擴張宮頸 膨宮液：滅菌生理鹽水、膨宮液：滅菌生理鹽水、5葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或5甘露醇甘露醇 液；液； 膨宮膨宮壓力壓力設定在舒張壓水平設定在舒張壓水平置鏡檢查：旋轉鏡體并按宮頸一宮底一子宮角一宮體置鏡檢查：旋轉鏡體并按宮頸一宮底一子宮角一宮體一宮頸的順序全面觀察。一宮頸的順序全面觀察。取檢：發(fā)現(xiàn)異常，取檢：發(fā)現(xiàn)異常， 定位取材送檢。定位取材送檢。l防止

6、并發(fā)癥防止并發(fā)癥。術時并發(fā)癥有子宮穿孔、宮頸裂傷、輸。術時并發(fā)癥有子宮穿孔、宮頸裂傷、輸卵管破裂、靜脈氣體栓塞、心腦綜合征等。卵管破裂、靜脈氣體栓塞、心腦綜合征等。 術后遠期并發(fā)癥有感染、出血術后遠期并發(fā)癥有感染、出血l干擾宮腔鏡檢查的因素干擾宮腔鏡檢查的因素。宮腔內(nèi)有氣泡或出血；宮頸。宮腔內(nèi)有氣泡或出血；宮頸松弛，膨宮液外漏；子宮膨脹不全，視野不清，宮頸松弛，膨宮液外漏；子宮膨脹不全，視野不清，宮頸狹窄或子宮屈度太大，宮腔內(nèi)病變影響輸卵管開口的狹窄或子宮屈度太大，宮腔內(nèi)病變影響輸卵管開口的 觀察；快速注入多量液體，使內(nèi)膜水腫等影響觀察。觀察；快速注入多量液體，使內(nèi)膜水腫等影響觀察。l 術后術

7、后1周內(nèi)少量出血周內(nèi)少量出血。故術后禁止性生活。故術后禁止性生活2周，必要時周，必要時給予抗生素預防感染，并針對原發(fā)病進行處理。給予抗生素預防感染，并針對原發(fā)病進行處理。一、子宮內(nèi)膜電切術一、子宮內(nèi)膜電切術 適應證適應證l 1久治無效的異常子宮出血，排除惡性疾患。久治無效的異常子宮出血，排除惡性疾患。l 2子宮子宮89周妊娠大小，官腔周妊娠大小，官腔1012cm者。者。l 3無生育要求者。無生育要求者。 禁忌證禁忌證l 1宮頸瘢痕，不能充分擴張者。宮頸瘢痕，不能充分擴張者。l 2子宮屈度過大，官腔鏡不能進入宮底者。子宮屈度過大，官腔鏡不能進入宮底者。l 3生殖道感染的急性期。生殖道感染的急性期

8、。l 4心、肝、腎功能衰竭的急性期。心、肝、腎功能衰竭的急性期。l 5對本術旨在解除癥狀，而非根治措施無良好心理承受力者對本術旨在解除癥狀，而非根治措施無良好心理承受力者 麻醉方式麻醉方式截石位，常規(guī)消毒鋪巾截石位，常規(guī)消毒鋪巾可用可用B超監(jiān)護或不用超監(jiān)護或不用5葡萄糖溶液或葡萄糖溶液或5甘露醇液膨宮，膨宮壓力設定在平均動脈甘露醇液膨宮，膨宮壓力設定在平均動脈 壓水平。壓水平。能量功率：電切電流功率能量功率：電切電流功率80W，電凝電流功率，電凝電流功率60W。預處理：子宮內(nèi)膜過厚者可先吸宮。預處理：子宮內(nèi)膜過厚者可先吸宮。切除子宮內(nèi)膜順序：先宮底部，后子宮內(nèi)口；順時針或逆時針切除子宮內(nèi)膜順序

9、：先宮底部，后子宮內(nèi)口；順時針或逆時針切除深度包括子宮內(nèi)膜全層及其下方切除深度包括子宮內(nèi)膜全層及其下方23mm的淺肌層。的淺肌層。 送檢：所有取出內(nèi)膜碎屑，進行組織學檢查。送檢：所有取出內(nèi)膜碎屑，進行組織學檢查。 術畢檢查：宮腔活動出血點，術畢檢查：宮腔活動出血點， 電凝或上氣囊壓迫止血電凝或上氣囊壓迫止血術后術后2個月有少量出血，排液均為正?，F(xiàn)象，若過多個月有少量出血，排液均為正?，F(xiàn)象，若過多可隨診?？呻S診。術后第術后第3個月如有出血則為月經(jīng)。個月如有出血則為月經(jīng)。術后第術后第1、3個月到門診復查，以后每半年復查個月到門診復查，以后每半年復查1次。次。 本術有一定避孕效果，但和所有節(jié)育措施一

10、樣，有失本術有一定避孕效果，但和所有節(jié)育措施一樣，有失敗率，故有異常情況請速就診。不可將本術作為避孕敗率，故有異常情況請速就診。不可將本術作為避孕方法。方法。術后禁性生活術后禁性生活2個月個月術后用抑制子宮內(nèi)膜生長術后用抑制子宮內(nèi)膜生長1月，預防腺肌病發(fā)生。月，預防腺肌病發(fā)生。術后診斷腺肌病者須繼續(xù)觀察和治療。術后診斷腺肌病者須繼續(xù)觀察和治療。l 適應證適應證l 1有癥狀的黏膜下肌瘤，內(nèi)突壁間肌瘤和宮頸肌瘤。有癥狀的黏膜下肌瘤，內(nèi)突壁間肌瘤和宮頸肌瘤。l 2子宮限于子宮限于10周妊娠大小，宮腔限于周妊娠大小，宮腔限于12cm。l 3黏膜下或內(nèi)突壁間肌瘤的大小，一般限于黏膜下或內(nèi)突壁間肌瘤的大小

11、，一般限于5cm以內(nèi)。以內(nèi)。l 4子宮無癌變。子宮無癌變。l 禁忌證禁忌證l 1宮頸瘢痕，不能充分擴張者。宮頸瘢痕，不能充分擴張者。l 2子宮屈度過大，官腔鏡不能進入宮底者。子宮屈度過大，官腔鏡不能進入宮底者。l 3生殖道感染的急性期。生殖道感染的急性期。l 4心、肝、腎功能衰竭的急性期。心、肝、腎功能衰竭的急性期。l 5對術后出血癥狀緩解，但肌瘤可以再發(fā)無良好心理承受力對術后出血癥狀緩解，但肌瘤可以再發(fā)無良好心理承受力者者 u清毒鋪巾擴宮清毒鋪巾擴宮u在在B超介入下置鏡，仔細檢查宮腔內(nèi)肌瘤的部位和根蒂部狀態(tài)。超介入下置鏡，仔細檢查宮腔內(nèi)肌瘤的部位和根蒂部狀態(tài)。u子宮內(nèi)膜過厚者可先吸宮。子宮內(nèi)

12、膜過厚者可先吸宮。u肌瘤表面和瘤蒂有粗大血管時可先電凝，以減少術中出血。肌瘤表面和瘤蒂有粗大血管時可先電凝，以減少術中出血。u 對于有蒂瘤，首先切割縮小瘤體，或切斷瘤蒂部，然后鉗夾取對于有蒂瘤，首先切割縮小瘤體，或切斷瘤蒂部，然后鉗夾取出。出。u 如肌瘤較大則分次片狀切割瘤體，如肌瘤較大則分次片狀切割瘤體， 或于瘤體上切割凹槽，用卵圓鉗鉗夾或于瘤體上切割凹槽，用卵圓鉗鉗夾u止血方法：術中用縮宮素、垂體后葉素止血方法：術中用縮宮素、垂體后葉素 或氣囊尿管。或氣囊尿管。u術前術前GnRH-a預處理預處理 6cmu手術時限控制在手術時限控制在1小時，避免小時，避免TURP綜合征發(fā)綜合征發(fā)生生u一次未能切凈，術后一次未能切凈，術后2-3月再次手術月再次手術u術后禁性生活術后禁性生活2月月u陰道排液，少量出血陰道排液，少量出血2月正常月正常適應證：有癥狀，無惡性變適應證：有癥狀，無惡性變禁忌證、操作常規(guī)，同粘膜下肌瘤禁忌證、操作常規(guī)，同粘膜下肌瘤息肉自根蒂部切除，息肉自根蒂部切除，對于多發(fā)息肉可在切割部分息肉后用負壓吸引對于多發(fā)息肉可在切割部分息肉后用負壓吸引器吸取內(nèi)膜及息肉，只剩下息肉的間質組織，器吸取內(nèi)膜及息肉，只剩下息肉的間質組織，體積縮小，顯露根部，便于切割。體積縮小，顯露根部，便于切割。適應證適應證l 宮腔鏡或影像學檢查發(fā)現(xiàn)官腔內(nèi)有異物者宮腔鏡或影像學檢查發(fā)現(xiàn)官腔內(nèi)有異