口服降糖藥的應用

1、12 口服降糖藥物是糖尿病防治的口服降糖藥物是糖尿病防治的重要組成部分。重要組成部分。 3各類口服降糖藥的作用部各類口服降糖藥的作用部位位諾和龍(瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖葡萄糖苷 酶 抑 制劑 腸道高血糖HGP肝臟葡萄糖攝取肌肉脂肪二甲雙胍胰島素增敏劑二甲雙胍胰島素增敏劑5磺脲類磺脲類 降糖機制：刺激胰腺分泌胰島素，必須有降糖機制：刺激胰腺分泌胰島素，必須有20%的細胞存活才有效。的細胞存活才有效。 第一代：第一代：D860 第二代：優(yōu)降糖第二代：優(yōu)降糖2.5mg 200倍倍美吡達美吡達5mg 100倍倍達美康達美康80mg 20倍倍糖適平糖適平30m

2、g 約約10倍倍 適應癥：胰腺尚有一定功能的二型糖尿病適應癥：胰腺尚有一定功能的二型糖尿病 第三代：第三代：第三代：第三代：格列美脲格列美脲( (亞莫利、迪北亞莫利、迪北) )。6磺脲類的作用機制磺脲類的作用機制ATP ATP 敏感的敏感的K+ K+ 通道通道Ca+ Ca+ 通道通道磺脲類及磺脲類及氯茴苯酸氯茴苯酸葡萄糖葡萄糖ATP+Ca+7 改善胰島素受體和（或）受體后缺陷，增強靶組織(肝、骨骼肌、脂肪)細胞對胰島素的敏感性。891 1、 T2DM T2DM飲食控制、運動治療后血糖控制不飲食控制、運動治療后血糖控制不滿意者。滿意者。2 2、T2DMT2DM已用胰島素治療已用胰島素治療, ,用

3、量每日在用量每日在20302030U U以下者以下者; ;對胰島素不敏感者用量雖超過對胰島素不敏感者用量雖超過3030單位亦可適單位亦可適用。用。3 3、非肥胖的、非肥胖的T2DMT2DM的一線用藥；以胰島素抵抗的一線用藥；以胰島素抵抗為主的肥胖或超重的為主的肥胖或超重的T2DMT2DM，應在使用改善胰島素作，應在使用改善胰島素作用或用或/ /和延緩葡萄糖吸收的藥物后，血糖仍未達標時和延緩葡萄糖吸收的藥物后，血糖仍未達標時才加用才加用SUSU。10 2 2、 111 1、低血糖癥、低血糖癥2 2、消化道反應、消化道反應3 3、造血系統(tǒng)、造血系統(tǒng)4 4、神經系統(tǒng)、神經系統(tǒng)5 5、過敏反應、過敏反

4、應6 6、體重增加、體重增加12格列本脲格列本脲( (Glibenclamide,Glibenclamide,優(yōu)降糖優(yōu)降糖) ) 屬長效屬長效制劑制劑, ,作用最強作用最強, ,價廉價廉, ,在肝內代謝在肝內代謝, ,其代謝產物經其代謝產物經膽汁及腎臟排泄各占膽汁及腎臟排泄各占50%,50%,當腎臟受損時體內優(yōu)降當腎臟受損時體內優(yōu)降糖清除慢糖清除慢, ,容易引起低血糖容易引起低血糖, ,老年人及肝腎心腦功老年人及肝腎心腦功能不好這慎用。有效時間可達能不好這慎用。有效時間可達20202424, ,白天口白天口服后夜間仍有降糖作用服后夜間仍有降糖作用, ,對控制空腹血糖效果比對控制空腹血糖效果比較

5、好。較好。13屬短效制劑屬短效制劑, ,對控制對控制餐后血糖效果較好。可增加纖維蛋白溶解活性餐后血糖效果較好?？稍黾永w維蛋白溶解活性, ,降低降低血小板過高粘附性和聚集，有利于減輕或延緩糖尿病血小板過高粘附性和聚集，有利于減輕或延緩糖尿病血管病發(fā)癥的發(fā)生。血管病發(fā)癥的發(fā)生。為其控釋劑為其控釋劑, ,利用一種新的滲透膜技術使其相利用一種新的滲透膜技術使其相對穩(wěn)定、持久地釋放藥物對穩(wěn)定、持久地釋放藥物, ,每日用藥每日用藥1 1次次, ,可以有效控可以有效控制制2424小時血糖小時血糖, ,該藥刺激胰島素分泌作用與血糖升高該藥刺激胰島素分泌作用與血糖升高程度有關程度有關, ,故低血糖發(fā)生率低。故低

6、血糖發(fā)生率低。14屬短效制劑屬短效制劑, ,血漿血漿半衰期僅半衰期僅1.51.52 2, ,作用時間作用時間5 58 8； 95% 95%經膽汁排經膽汁排泄泄, ,少量少量( (約約5%)5%)從腎排出從腎排出, ,對血液、肝、腎功能基本無對血液、肝、腎功能基本無影響影響, ,故適用于糖尿病合并腎功能輕、中度不全者，故適用于糖尿病合并腎功能輕、中度不全者，在老年糖尿病患者中使用也比較安全。在老年糖尿病患者中使用也比較安全。為長效口服降血糖為長效口服降血糖藥；與藥；與格列吡嗪一樣，有利于減輕或延緩糖尿病血管格列吡嗪一樣，有利于減輕或延緩糖尿病血管病發(fā)癥的發(fā)生。病發(fā)癥的發(fā)生。15 1. 1.作用強

7、作用強, , 并具獨特的節(jié)省胰島素作用，在更低胰并具獨特的節(jié)省胰島素作用，在更低胰島素水平即能發(fā)揮降糖作用；島素水平即能發(fā)揮降糖作用； 2. 2.低血糖少低血糖少; ; 3. 3.長期口服降血脂，不增加體重；長期口服降血脂，不增加體重； 4. 4.對心血管系統(tǒng)影響較小；對心血管系統(tǒng)影響較?。?5. 5.輕度肝、腎功能不全者，仍然適用輕度肝、腎功能不全者，仍然適用 6. 6.服用方便，每日一次，有效控制服用方便，每日一次，有效控制2424小時血糖，不小時血糖，不受進餐時間影響受進餐時間影響1617v葡萄糖對葡萄糖對 細胞的毒性作用及抑制胃腸道對細胞的毒性作用及抑制胃腸道對SUSU的吸收。的吸收。

8、v 開始口服開始口服SUSU時，如果空腹血糖時，如果空腹血糖 明顯升高（空明顯升高（空腹血糖腹血糖13.913.9mmol/Lmmol/L，隨機血糖隨機血糖16.716.7mmol/Lmmol/L），），可先用胰島素強化治療以消可先用胰島素強化治療以消除葡萄糖毒性作用。除葡萄糖毒性作用。18指從未服過指從未服過SUSU的糖尿病人，在嚴格飲食和運動的糖尿病人，在嚴格飲食和運動治療下，口服治療下，口服SUSU之最大劑量，連續(xù)之最大劑量，連續(xù)4646周仍效周仍效果不佳果不佳( (空腹血糖高于空腹血糖高于1010mmol/L)mmol/L)。v 仔細選擇病例（排除患者飲食問題或高血糖的仔細選擇病例（排

9、除患者飲食問題或高血糖的毒性作用，排除毒性作用，排除 細胞功能已明顯衰退細胞功能已明顯衰退, , 包括包括T1DMT1DM 和和T2DMT2DM），原發(fā)性失效實際上并不多），原發(fā)性失效實際上并不多見。見。19指使用指使用SUSU治療有效至少一年，空腹治療有效至少一年，空腹血糖曾經兩次降至血糖曾經兩次降至8 8mmol/Lmmol/L以下（排除以下（排除原發(fā)失效），其后在排除飲食運動應激原發(fā)失效），其后在排除飲食運動應激等因素下，足量、正確使用、足夠長時等因素下，足量、正確使用、足夠長時間（間（3 3個月，至少不斷于個月，至少不斷于1 1個月），仍未個月），仍未取得良好血糖控制。取得良好血糖控制

10、。20繼繼發(fā)發(fā)性性失失效效原原因因1 1、患者的因素：飲食控制不佳、運動少、患者的因素：飲食控制不佳、運動少、精神緊張、服藥方式錯誤等，實際不能算是真精神緊張、服藥方式錯誤等，實際不能算是真正原因。正原因。 2 2、疾病的因素：、疾病的因素：T2DMT2DM本身本身 細胞功能細胞功能進行性減；某些進行性減；某些 細胞功能緩慢衰退的特殊糖細胞功能緩慢衰退的特殊糖尿病類型，如線粒體糖尿病、成年遲發(fā)型自身尿病類型，如線粒體糖尿病、成年遲發(fā)型自身免疫性糖尿?。庖咝蕴悄虿。↙ADALADA）；）；合并降低胰島素敏合并降低胰島素敏感性的并發(fā)病，如隱性感染。感性的并發(fā)病，如隱性感染。21繼繼發(fā)發(fā)性性失失效

11、效原原因因3 3、治療的因素：長期接觸大劑量的、治療的因素：長期接觸大劑量的SUSU， 細胞對細胞對SUSU產生產生“抵抗抵抗”；高血；高血糖降低藥物的吸收和毒性作用；同時糖降低藥物的吸收和毒性作用；同時使用致糖尿病的藥物，如皮質醇等。使用致糖尿病的藥物，如皮質醇等。 4 4、原因不明占繼發(fā)失效的大部分。、原因不明占繼發(fā)失效的大部分。221 1、促進胰島素分泌的藥物、促進胰島素分泌的藥物: :磺脲類藥物、格列奈類藥物磺脲類藥物、格列奈類藥物23 也是通過與也是通過與SUR1SUR1的結合導致的結合導致K-ATP K-ATP channelchannel關閉，增加鈣離子內流關閉，增加鈣離子內流,

12、 ,最終促進最終促進胰島素的分泌。胰島素的分泌。241.1.與與SUR1SUR1的結合位點與的結合位點與SUSU不同，與不同，與SUR1SUR1的結的結合和解離速度更快、作用時間更短、親和力更強。合和解離速度更快、作用時間更短、親和力更強。 2. 2.可模擬正常人生理性胰島素分泌可模擬正常人生理性胰島素分泌, ,口服給藥后口服給藥后1515分鐘起效分鐘起效,1,1小時內達峰值濃度小時內達峰值濃度, ,半衰期僅半衰期僅1 1小時左右小時左右, ,約經約經4 4小時基本代謝清除，兩餐之間不刺激胰島素釋小時基本代謝清除，兩餐之間不刺激胰島素釋放。放。 3. 3.僅在葡萄糖濃度為僅在葡萄糖濃度為310

13、310mmol/Lmmol/L時才具有刺激時才具有刺激胰島素分泌作用胰島素分泌作用25以餐后血糖升高為主的以餐后血糖升高為主的T2DMT2DM，也可用于不能使用，也可用于不能使用二甲雙胍或胰島素增敏劑的肥胖或超重患者。二甲雙胍或胰島素增敏劑的肥胖或超重患者。 2 2、無活性代謝產物、無活性代謝產物, 92%, 92%隨膽汁排出隨膽汁排出, ,僅僅 8% 8%經腎經腎排泄故適用于排泄故適用于2 2型糖尿病腎病者、老年糖尿病患者。型糖尿病腎病者、老年糖尿病患者。261 1、T1DMT1DM；2 2、T2DMT2DM合并嚴重感染、酮癥酸中毒、高滲合并嚴重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、創(chuàng)傷及大手術者；

14、性昏迷、創(chuàng)傷及大手術者；3 3、嚴重肝腎功能不全者；、嚴重肝腎功能不全者；4 4、妊娠或哺乳期患者；、妊娠或哺乳期患者； 5 5、對格列奈類藥物過敏者。、對格列奈類藥物過敏者。27 2 2、1、苯乙雙胍（降糖靈） 易引起乳酸酸中毒 2、二甲雙胍（降糖片、迪化糖錠、格華止、美迪康、美福明、立克糖) 水溶性增加,不易在體內蓄積,致乳酸酸中毒的危險顯著降低, 是目前國外惟一應用目前國外惟一應用的雙胍類藥物的雙胍類藥物。 28 (1) (1)、抑制內源性肝葡萄糖生成，改善、抑制內源性肝葡萄糖生成，改善肝臟肝臟對胰對胰島素的抵抗，抑制糖異生島素的抵抗，抑制糖異生-降空腹血糖。降空腹血糖。 (2) (2)

15、、改善、改善周圍組織周圍組織（骨骼肌、脂肪組織）對（骨骼肌、脂肪組織）對INSINS的敏感性，增加對的敏感性，增加對GLUGLU的攝取和利用的攝取和利用-降餐后血糖。降餐后血糖。 (3) (3)、減輕體重是雙胍類藥物的顯著特點，減少、減輕體重是雙胍類藥物的顯著特點，減少體內的脂肪含量，主要是抑制食欲的結果。體內的脂肪含量，主要是抑制食欲的結果。減輕體重減輕體重改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性, , 但其降糖作用不依賴于體重的下但其降糖作用不依賴于體重的下降。降。 2 2、29 (1)(1)、改善血脂異常的作用，它可降低血甘油、改善血脂異常的作用，它可降低血甘油三脂、游離脂肪酸、低密度脂蛋白膽固

16、醇三脂、游離脂肪酸、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-CLDL-C）和增加高密度脂蛋白膽固醇（和增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL-HDL-C C）。）。與降糖及減輕體重無關。與降糖及減輕體重無關。 (2) (2)、增加纖維蛋白溶解、降低纖維蛋白溶、增加纖維蛋白溶解、降低纖維蛋白溶酶原激活物抑制物酶原激活物抑制物1 1（plasminogen-activator plasminogen-activator inhibitor 1inhibitor 1，PAI1PAI1）濃度、降低血小板的密度濃度、降低血小板的密度和聚集能力。和聚集能力。 2 2、30 2 2、(1)(1)、肥胖、肥胖/ /超重超重T2D

17、MT2DM的首選藥物；的首選藥物；(2)(2)、磺脲類降糖藥失效者與雙胍類聯(lián)合用藥、磺脲類降糖藥失效者與雙胍類聯(lián)合用藥, ,可可能獲得良效；能獲得良效；(3)(3)、T1DMT1DM如胰島素用量較大或伴有胰島素抵抗，如胰島素用量較大或伴有胰島素抵抗，用雙胍類藥物可以穩(wěn)定血糖用雙胍類藥物可以穩(wěn)定血糖, ,改善胰島素的敏感性改善胰島素的敏感性, ,減少胰島素用量減少胰島素用量; ; 血糖波動較大，用雙胍類有利血糖波動較大，用雙胍類有利于穩(wěn)定病情；于穩(wěn)定病情；(4)(4)、二甲雙胍延緩糖耐量低減（、二甲雙胍延緩糖耐量低減（IGTIGT）向糖尿病向糖尿病發(fā)展，可用于發(fā)展，可用于IGTIGT患者?；颊摺?/p>

18、31 2 2、1 1、糖尿病急性并發(fā)癥、糖尿病急性并發(fā)癥: :酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等性酸中毒等; ; 2 2、感染、手術、外傷等應激狀態(tài)時、感染、手術、外傷等應激狀態(tài)時, , 應改用胰島素治療應改用胰島素治療; ; T1DMT1DM不宜單獨使用本品不宜單獨使用本品; ;3 3、在肝腎功能不全、缺氧性疾病、在肝腎功能不全、缺氧性疾病( (心衰、肺氣腫、休克心衰、肺氣腫、休克) )時，易引起乳酸酸中毒時，易引起乳酸酸中毒; ;4 4、慢性胃腸病、消瘦、營養(yǎng)不良者，不宜適用本藥；、慢性胃腸病、消瘦、營養(yǎng)不良者，不宜適用本藥；5 5、妊婦：能通過胎盤易起胎兒

19、發(fā)生乳酸性酸中毒；、妊婦：能通過胎盤易起胎兒發(fā)生乳酸性酸中毒；6 6、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增強降糖作用，并使血、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增強降糖作用，并使血乳酸增高。乳酸增高。32 2 2、1 1、消化道反應、消化道反應 主要表現(xiàn)為腹部不適、胃腸功能紊亂、主要表現(xiàn)為腹部不適、胃腸功能紊亂、腹瀉、惡心、嘔吐、食欲不振等。小量漸增，飯中服腹瀉、惡心、嘔吐、食欲不振等。小量漸增，飯中服用可以減輕不良反應；用可以減輕不良反應；2 2、乳酸性酸中毒、乳酸性酸中毒 在肝腎功能不全、心肺疾病、貧在肝腎功能不全、心肺疾病、貧血及老年人中多見；血及老年人中多見；3 3、過敏反應。、過敏反應。33 延緩葡萄糖

20、吸收的藥物：延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI）34 延緩葡萄糖吸收的藥物：延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制糖苷酶抑制劑（劑（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI） (1)(1)、口服絕大部分不吸收，可逆性抑制小腸上皮細胞口服絕大部分不吸收，可逆性抑制小腸上皮細胞刷狀緣的刷狀緣的-糖苷酶（麥芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶）糖苷酶（麥芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶）, ,延緩將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡萄糖，從而減慢葡萄延

21、緩將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡萄糖，從而減慢葡萄糖的吸收速度，降低餐后血糖。糖的吸收速度，降低餐后血糖。 (2) (2)、對空腹血糖無直接作用，但通過降低餐后高血糖、對空腹血糖無直接作用，但通過降低餐后高血糖、減輕葡萄糖的毒性作用，改善胰島素抵抗而輕度降低空減輕葡萄糖的毒性作用，改善胰島素抵抗而輕度降低空腹血糖。腹血糖。 (3) (3)、除降糖作用外、除降糖作用外, ,甘油三酯含量也可下降甘油三酯含量也可下降, ,可能通過可能通過糾正餐后血糖糾正餐后血糖, ,抑制碳水化合誘導肝臟合成甘油三酯抑制碳水化合誘導肝臟合成甘油三酯。35 延緩葡萄糖吸收的藥物：延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制糖苷酶抑制

22、劑（劑（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI）與磺脲類藥物不同的是與磺脲類藥物不同的是: :在降血糖時不刺激胰島素分泌在降血糖時不刺激胰島素分泌, ,有報告認為尚有報告認為尚可降低血胰島素水平可降低血胰島素水平, ,對輕中度超重或胖型對輕中度超重或胖型2 2型糖型糖尿病尿病, ,在單獨飲食和運動治療效果不佳時在單獨飲食和運動治療效果不佳時, ,糖苷酶糖苷酶- - 抑制劑也可作為首選藥物。抑制劑也可作為首選藥物。與雙胍類藥物不同的是與雙胍類藥物不同的是 : :36 延緩葡萄糖吸收的藥物：延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制糖苷酶抑制

23、劑（劑（-glucosidase inhibitor-glucosidase inhibitor，AGIAGI）37 -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑n 不能單獨應用治療不能單獨應用治療T1DMT1DM和重型和重型T2DM;T2DM;n 嚴重的胃腸功能紊亂、慢性腹瀉、慢性胰腺炎、嚴重的胃腸功能紊亂、慢性腹瀉、慢性胰腺炎、結腸炎者結腸炎者; ;n 低體重、營養(yǎng)不良、有消耗性疾病、消化營養(yǎng)低體重、營養(yǎng)不良、有消耗性疾病、消化營養(yǎng)不良、肝不良、肝 腎功能損害、缺鐵性貧血者，腎功能損害、缺鐵性貧血者，n 由于腸脹氣而可能惡化的情況，如嚴重疝氣、由于腸脹氣而可能惡化的情況，如嚴重疝氣、腸梗阻等。腸梗阻等。n

24、妊娠及哺乳期婦女妊娠及哺乳期婦女; ;n 18 18歲以下兒童。歲以下兒童。38 延緩葡萄糖吸收的藥物：延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑（糖苷酶抑制劑（AGIAGI）與磺脲類、雙胍類聯(lián)用。與磺脲類、雙胍類聯(lián)用。對已用磺脲類和雙對已用磺脲類和雙胍類聯(lián)合治療仍不能有效控制血糖時胍類聯(lián)合治療仍不能有效控制血糖時, ,一般應一般應采用胰島素治療采用胰島素治療, ,少數(shù)病人也可試用與糖苷酶少數(shù)病人也可試用與糖苷酶抑制劑聯(lián)用抑制劑聯(lián)用; ;n 與胰島素聯(lián)用。與胰島素聯(lián)用。 T2DMT2DM或或T1DMT1DM已用胰島已用胰島素者均可與素者均可與AGIAGI聯(lián)用聯(lián)用, ,能使血糖保持平穩(wěn)能使血糖保持平穩(wěn)

25、, ,降低降低餐后高血糖療效較好。餐后高血糖療效較好。39 -糖苷酶抑制劑（糖苷酶抑制劑（AGIAGI）n 胃腸道：胃腸道：腹脹不適、腹瀉、排氣增多。小劑量開始腹脹不適、腹瀉、排氣增多。小劑量開始, ,逐漸增量逐漸增量,2,23 3周后小腸下段周后小腸下段AGIAGI逐漸被誘導升高，腹逐漸被誘導升高，腹脹癥狀即可好轉或消失脹癥狀即可好轉或消失, ,僅個別人因不能耐受而停藥僅個別人因不能耐受而停藥; ; n低血糖反應：低血糖反應：單獨用單獨用AGIAGI不會引起低血糖。當與不會引起低血糖。當與SUSU、格列奈類藥物或胰島素合用時出現(xiàn)低血糖，只能用葡格列奈類藥物或胰島素合用時出現(xiàn)低血糖，只能用葡萄

26、糖口服或靜脈注射，口服其它糖類或淀粉無效。萄糖口服或靜脈注射，口服其它糖類或淀粉無效。n 最佳服藥時間：最佳服藥時間：進餐前即刻或開始吃第一口飯時嚼進餐前即刻或開始吃第一口飯時嚼碎服。應避免與抗酸藥、消膽胺、腸道吸附劑和消化碎服。應避免與抗酸藥、消膽胺、腸道吸附劑和消化酶制品同服，因可能會降低阿卡波糖的作用。酶制品同服，因可能會降低阿卡波糖的作用。40增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD）T1DMT1DM僅有獲得性胰島素抵抗僅有獲得性胰島素抵抗, ,在控制血在控制血糖后胰島素

27、抵抗可消失糖后胰島素抵抗可消失, , T2DMT2DM的胰島素抵抗是遺傳的胰島素抵抗是遺傳性的性的, ,肥胖和超重者尤為明顯肥胖和超重者尤為明顯, ,需給予提高機體胰島素需給予提高機體胰島素敏感性的藥物治療。敏感性的藥物治療。nTZDTZD作用于肌肉、脂肪組織的核受體作用于肌肉、脂肪組織的核受體- -過氧化物酶體過氧化物酶體增殖物激活受體增殖物激活受體 （Peroxisome proliferator Peroxisome proliferator activated receptoractivated receptor，PPARPPAR），），與受體結合后形成與受體結合后形成活化復合物，增加

28、眾多影響糖代謝的相關基因的轉錄活化復合物，增加眾多影響糖代謝的相關基因的轉錄和蛋白質的合成，最終增加胰島素的作用。和蛋白質的合成，最終增加胰島素的作用。41增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（增強胰島素作用的藥物：噻唑烷二酮類（TZDTZD）n改善脂質代謝：改善脂質代謝：降低降低TGTG、FFAFFA、LDL-CLDL-C、VLDL-CVLDL-C和和升高升高HDL-CHDL-C，主要機制為抑制肝臟合成主要機制為抑制肝臟合成TGTG和促進外周和促進外周組織清除組織清除TGTG。n抗氧化作用：抗氧化作用：抑制脂質過氧化，防止抑制脂質過氧化，防止LDLLDL的氧化修飾，的氧化修飾，降低過氧化脂質形

29、成。降低過氧化脂質形成。n降血壓作用：降血壓作用：降低胰島素抵抗性和高胰島素血癥，可能降低胰島素抵抗性和高胰島素血癥，可能對胰島素抵抗綜合征高血壓的發(fā)生有治療作用。對胰島素抵抗綜合征高血壓的發(fā)生有治療作用。n防治大血管病變：防治大血管病變：除以上調脂、抗氧化、降血壓作用外，除以上調脂、抗氧化、降血壓作用外，尚發(fā)現(xiàn)可抑制血管平滑肌細胞生長和內膜增殖，因而可尚發(fā)現(xiàn)可抑制血管平滑肌細胞生長和內膜增殖，因而可能有益于防止動脈粥樣硬化和大血管病變。能有益于防止動脈粥樣硬化和大血管病變。42噻唑烷二酮類（噻唑烷二酮類（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD）

30、 胰島素抵抗為突出表現(xiàn)的胰島素抵抗為突出表現(xiàn)的T2DMT2DM，即肥胖，即肥胖/ /超重的者。超重的者。 1. 1.單獨使用的療效略遜二甲雙胍和單獨使用的療效略遜二甲雙胍和SUSU，但與其它降糖但與其它降糖藥物合用則表現(xiàn)出其獨特的療效。藥物合用則表現(xiàn)出其獨特的療效。 2. 2.與與SUSU聯(lián)用聯(lián)用: :可顯著改善可顯著改善SUSU繼發(fā)失效患者的血糖。繼發(fā)失效患者的血糖。 3. 3.與雙胍類聯(lián)用與雙胍類聯(lián)用: :雖同為促進胰島素作用的藥物，二甲雖同為促進胰島素作用的藥物，二甲雙胍的主要作用部位是肝臟，而雙胍的主要作用部位是肝臟，而TZDTZD則是骨骼肌，兩者合則是骨骼肌，兩者合用顯示良好的效果。

31、用顯示良好的效果。 4. 4.與胰島素聯(lián)用與胰島素聯(lián)用: :治療肥胖的治療肥胖的T2DT2D患者時，患者時，TZDTZD在進一在進一步降低血糖的同時，減少外源性胰島素的用量。步降低血糖的同時，減少外源性胰島素的用量。43噻唑烷二酮類（噻唑烷二酮類（TZDTZD）nIGTIGT的治療：的治療： IGTIGT的特點為輕度高血糖的特點為輕度高血糖, ,常伴有常伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗高胰島素血癥和胰島素抵抗, ,從病生角度來說此從病生角度來說此類藥會有良好的效果類藥會有良好的效果; ; n非糖尿病胰島素抵抗：曾有妊娠糖尿病、肥胖、非糖尿病胰島素抵抗：曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血壓、血脂異常、多囊卵

32、巢綜合征等常伴有高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征等常伴有胰島素抵抗胰島素抵抗, ,使用本類藥也有益。使用本類藥也有益。n目前沒有臨床證據(jù)表明能與胰島素一起用于治目前沒有臨床證據(jù)表明能與胰島素一起用于治療療1 1型糖尿病。型糖尿病。44噻唑烷二酮類（噻唑烷二酮類（TZDTZD）n水腫、水潴留和體重增加：水腫、水潴留和體重增加： 水腫可能與增加某些血管內皮生長因子，致血水腫可能與增加某些血管內皮生長因子，致血管壁通透性升高有關。管壁通透性升高有關。 體重增加，與水潴留、體重增加，與水潴留、脂肪含量增加有關脂肪含量增加有關。 故慎用或禁用于心功能故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰島素合用或使用

33、大劑量不全的患者，尤其和胰島素合用或使用大劑量時。時。n肝臟毒性：肝臟毒性：雖然羅格列酮和匹格列酮沒有表現(xiàn)雖然羅格列酮和匹格列酮沒有表現(xiàn)出明顯的肝臟毒性，使用前后應定期檢查肝功出明顯的肝臟毒性，使用前后應定期檢查肝功能。能。45噻唑烷二酮類（噻唑烷二酮類（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD，或格列喹酮類，或格列喹酮類，Glitazones TZD Glitazones TZD ）n服用方法：羅格列酮劑量大于8mg，匹格列酮劑量大于30mg，降糖效果并不會進一步增加。推薦劑量是羅格列酮每天4-8mg，匹格列酮15-45mg，早餐時1次頓服。 通

34、過激活核受體，增加蛋白質合成起作用，故TZD顯示降糖作用需較長時間，一般2-4周開始起效，在6-12周出現(xiàn)明顯療效。4647n 未經食療及運動療法者未經食療及運動療法者, , FBG11.1mmol/L, FBG11.1mmol/L, PBGPBG16 .7 7.0 7.0 mmolmmol/ /L L, , PBGPBG 11 .1 11 .1 mmolmmol/ /L,L,則應使用口服降糖藥則應使用口服降糖藥; ;n若若FBGFBG 16. 7 16. 7 mmolmmol/ /L L, ,說明胰島素分泌不說明胰島素分泌不足足, ,應用胰島素治療。應用胰島素治療。n最好開始就用兩種具有互補

35、作用的藥物，小最好開始就用兩種具有互補作用的藥物，小劑量聯(lián)合治療，可以增加總的療效劑量聯(lián)合治療，可以增加總的療效49( (1)1)有酮癥傾向及缺氧可能者不用雙胍類藥有酮癥傾向及缺氧可能者不用雙胍類藥, ,以免以免引起酮癥或乳酸性中毒引起酮癥或乳酸性中毒; ;(2)(2)有心腦血管病有心腦血管病, ,肝腎疾病者不宜使用強效磺脲肝腎疾病者不宜使用強效磺脲類藥或雙胍類藥類藥或雙胍類藥, ,以防發(fā)生低血糖癥或乳酸性酸以防發(fā)生低血糖癥或乳酸性酸中毒中毒, ,可適用糖適平、美吡達可適用糖適平、美吡達; ;( (3)3)孕婦最好不用口服降糖藥孕婦最好不用口服降糖藥, ,這類藥物可通過胎這類藥物可通過胎盤盤,

36、 ,有引起胎兒畸形、胎兒乳酸性酸中毒及新生有引起胎兒畸形、胎兒乳酸性酸中毒及新生兒低血糖的可能兒低血糖的可能; ;(4)(4)年齡年齡6060歲者歲者, ,不用強磺脲類藥及降糖靈。不用強磺脲類藥及降糖靈。50n1.1.在肥胖在肥胖/ /超重的超重的T2DT2D早期，胰島素抵抗伴代償性的胰早期，胰島素抵抗伴代償性的胰島素水平升高，首先應該考慮選擇改善胰島素抵抗和島素水平升高，首先應該考慮選擇改善胰島素抵抗和/ /或延緩葡萄糖吸收的藥物。如果療效欠佳或減退、或病或延緩葡萄糖吸收的藥物。如果療效欠佳或減退、或病情進一步發(fā)展、胰島素分泌異常加劇時，可加用促進胰情進一步發(fā)展、胰島素分泌異常加劇時，可加用

37、促進胰島素分泌的藥物島素分泌的藥物; ;餐后血糖升高明顯，加用格列奈類，餐后血糖升高明顯，加用格列奈類，空腹血糖升高為主則選擇磺脲類?？崭寡巧邽橹鲃t選擇磺脲類。n2.2.對于體重正常的患者，同對于體重正常的患者，同1 1?；蚴走x促胰島素分泌的?；蚴走x促胰島素分泌的和延緩葡萄糖吸收的藥物，必要時加用增加胰島素作用和延緩葡萄糖吸收的藥物，必要時加用增加胰島素作用的藥物。的藥物。 n3.IGT3.IGT可選雙胍類、胰島素增敏劑、餐時血糖調節(jié)劑可選雙胍類、胰島素增敏劑、餐時血糖調節(jié)劑51n4.4.如果診斷時的空腹和餐后血糖均升高，治療開始即如果診斷時的空腹和餐后血糖均升高，治療開始即可聯(lián)合兩種作用

38、機理不同的口服藥物，其中一種最好可聯(lián)合兩種作用機理不同的口服藥物，其中一種最好為二甲雙胍。因為二甲雙胍是唯一能減輕體重的藥物，為二甲雙胍。因為二甲雙胍是唯一能減輕體重的藥物，對肥胖對肥胖/ /超重患者尤其重要。超重患者尤其重要。n5.5.用藥時須從少量、單次開始用藥時須從少量、單次開始, ,再根據(jù)病情再根據(jù)病情,2-4,2-4周甚至周甚至1-21-2周調整劑量一次（周調整劑量一次（TZDTZD除外）調整藥量及給藥次除外）調整藥量及給藥次數(shù)數(shù). . 盡快控制血糖或達到最大有效劑量。盡快控制血糖或達到最大有效劑量。n6.6.如果初始治療時空腹血糖如果初始治療時空腹血糖13. 913. 9mmol/

39、Lmmol/L、隨機血隨機血糖糖16.716.7mmol/Lmmol/L，可短時期使用胰島素強化治療，可短時期使用胰島素強化治療，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服藥。消除葡萄糖毒性作用后再改用口服藥。n7. 7. 合并代綜者，選擇既可降血糖，又能改善心血管危合并代綜者，選擇既可降血糖，又能改善心血管危險因素的藥物，如二甲雙胍或險因素的藥物，如二甲雙胍或/ /和和TZDTZD。52n10.10.如有糖尿病腎病盡量用胰島素，口服降糖藥最如有糖尿病腎病盡量用胰島素，口服降糖藥最好用糖適平，（糖尿病腎病容易低血糖）。好用糖適平，（糖尿病腎病容易低血糖）。n11.11.根據(jù)經濟情況選擇用藥根據(jù)經濟情況選擇用藥; ;考慮藥物價格和方便服考慮藥物價格和方便服用，以增加患者的依從性。用，以增加患者的依從性。n12.12.聯(lián)合應用口服降糖藥物：聯(lián)合應用口服降糖藥物： 同一類藥物不能聯(lián)用同一類藥物不能聯(lián)用; ;聯(lián)用藥物最好不超過三種聯(lián)用藥物最好不超過三種; ;都可合用胰島素。都可合用胰島素。n13.13.有胰島素適應證時一定應用胰島素治療。有胰島素適應