德巴金專家幻燈1-指南解讀流行病學(xué)與診斷212

1、 癲癇最新指南更新解讀癲癇最新指南更新解讀副標(biāo)題副標(biāo)題流行病學(xué)與診斷背景：癲癇治療的歷史進(jìn)步l 癲癇診斷的新的儀器設(shè)備的問世l 抗癲癇新藥在臨床越來越多的使用l 癲癇外科定位及術(shù)前評估的完善和手術(shù)治療l 生酮飲食Karceski S, Morrell M, Carpenter D. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.背景：抗癲癇藥物的發(fā)展 1937年1857年1857溴化物1912巴比妥類注：丙戊酸鈉已于1967年在法國開始應(yīng)用于癲癇的臨床治療21974年1987年1938苯妥英鈉1938，撲米酮1960，乙琥胺1963，卡馬西平 1974丙戊酸 廣譜AED開創(chuàng)了新紀(jì)

2、元 第一種以作用機(jī)制為基礎(chǔ)的AED 不良反應(yīng)較之前AED輕新型AEDs1989，唑尼沙胺1989，氨己烯酸1991，拉莫三嗪1993，加巴噴丁1993，非氨酯1994，司替戊醇1995，托吡酯1997，噻加賓1999，奧卡西平2000，左乙拉西坦1. 童曉欣, 童萼塘. 抗癲癇藥物的發(fā)展史與新型抗癲癇藥. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào). 2007;26(2):111-115.2. Loscher W.CNS Drugs. 2002;16(10):669-694. 診療的發(fā)展讓癲癇的診治如何決策試驗(yàn)證據(jù)試驗(yàn)證據(jù)Experimental Evidence專家意見專家意見Expert Opinion行動行動Action

3、個人經(jīng)驗(yàn)個人經(jīng)驗(yàn) Personal Experience 指南是一種系統(tǒng)性闡述，用以幫助職業(yè)醫(yī)師以及患者對于特定臨床情況作出適當(dāng)?shù)尼t(yī)療決定治療選擇的推薦建立在大量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCTs) 結(jié)果的基礎(chǔ)上，符合循證醫(yī)學(xué)的原則，具有科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，客觀性指南制定的原則透明無利益驅(qū)動無利益驅(qū)動公正所有數(shù)據(jù)采用同樣的評估標(biāo)準(zhǔn)所有數(shù)據(jù)采用同樣的評估標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評價(jià)方法嚴(yán)格可行評價(jià)方法嚴(yán)格可行動態(tài)不斷更新不斷更新指南及共識名稱國家最新版年份AAN指南美國2004AAN-迷走神經(jīng)刺激術(shù)治療癲癇指南美國2013中國癲癇診療指南中國抗癲癇協(xié)會2005中國抗癲癇藥物應(yīng)用專家共識中國2011中國專家癲癇長程管理共識中國2

4、013中國顱腦疾病手術(shù)后抗癲癇藥物應(yīng)用的專家共識中國2012目錄NICE2012指南更新背景l(fā)新型抗癲癇藥物不斷出現(xiàn)l新型AED和傳統(tǒng)AED療效的差異l一系列新藥臨床試驗(yàn)如SANAD 研究帶來的新結(jié)論 NICE 2004 指南 2012？lNICE 2004 指南是受到廣泛認(rèn)可的癲癇診療指南l中國抗癲癇協(xié)會癲癇診療指南2005對癲癇藥物的推薦主要依據(jù)NICE2004指南的意見NICE clinical guideline 137NICE 2012 指南框架2012年 NICE指南更新英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所 1.1 決策原則 1.5 診斷 1.6 檢查 1.7 癲癇分類 1.8 疾病管理

5、1.9 藥物治療 1.12 生酮飲食 1.13 迷走神經(jīng)刺激NICE2012 癲癇的診斷人群定義兒童出生出生28天到天到11歲的癲癇患者歲的癲癇患者青少年12歲到歲到17歲的癲癇患者歲的癲癇患者成人18歲以上的癲癇患者歲以上的癲癇患者老人65歲以上的癲癇患者歲以上的癲癇患者NICE clinical guideline 137目錄NICE2012 癲癇流行病學(xué)癲癇患病人數(shù)（英國）l英國目前估計(jì)約36.2萬41.5萬癲癇患病人群l其中12.45萬人明確診斷為癲癇l癲癇疾病診斷率不足30%NICE clinical guideline 137NICE2012 癲癇流行病學(xué)癲癇發(fā)病率（英國）l英國目

6、前癲癇發(fā)生率為50/10萬 人年l全年發(fā)病率為5-10l2/3的活動性癲癇患者能夠經(jīng)藥物治療使病情得到滿意控制NICE clinical guideline 137癲癇的流行病學(xué)：全球數(shù)據(jù)v2010年一項(xiàng)研究，對全球的癲癇情況進(jìn)行分析并進(jìn)行估算Ngugi AK, et al. Epilepsia. 2010;51(5):883-890.估算的終身癲癇患者(百萬例)終身癲癇患者預(yù)計(jì)接近7000萬估算的活動性癲癇患者(百萬例)活動性癲癇患者預(yù)計(jì)超過3000萬我國：癲癇患病率呈上升趨勢我國分別于20世紀(jì)80年代中期和90年代初，進(jìn)行了兩次大規(guī)模的癲癇流行病學(xué)調(diào)查80年代對我國6城市和21省農(nóng)村及少數(shù)

7、民族地區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)查190年代初對5省農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行癲癇流行病學(xué)調(diào)查2千分比()患病率()1. 常琳, 王小珊. 中國癲癇流行病學(xué)調(diào)查研究進(jìn)展.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志. 2012;39(2)161-164.2. 王志文, 等. 中國五省農(nóng)村人群瘢癇流行病學(xué)抽樣調(diào)查. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2002;82(7):449-452年發(fā)病人口28.8/10萬目錄NICE 2012 癲癇的診斷1. 總體原則2. 腦電圖檢查3. 影像學(xué)檢查4. 其他輔助檢查5. 疾病診斷分類NICE clinical guideline 137NICE2012 癲癇診斷總體原則l成人癲癇的診斷必須由癲癇專家或經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的專

8、科醫(yī)師做出l兒童癲癇的診斷必須由癲癇專家或經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的兒科醫(yī)師做出l患者、家屬及護(hù)理人員應(yīng)和專科醫(yī)師一起共同參與患者的診斷癲癇診斷的參與人員NICE clinical guideline 137NICE2012 癲癇診斷總體原則l應(yīng)盡可能向患者本人及相關(guān)目擊者詢問患者病史以判斷既往有無癲癇發(fā)作l臨床判斷是否發(fā)生過癲癇發(fā)作應(yīng)綜合考慮多種癥狀，不應(yīng)僅根據(jù)單一癥狀的有無進(jìn)行診斷。病史在診斷癲癇中的重要性NICE clinical guideline 137NICE2012 癲癇診斷總體原則l癲癇診斷難以明確時(shí)，可行進(jìn)一步的檢查、上級醫(yī)院會診，并進(jìn)行跟蹤隨訪l當(dāng)懷疑癥狀由非癲癇疾病引起時(shí)，應(yīng)及時(shí)將患

9、者轉(zhuǎn)診至精神疾病或心理疾病相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療l前瞻性的有計(jì)劃地記錄患者疾病相關(guān)的事件，如發(fā)作的視頻記錄、文字描述，對于疾病診斷非常有幫助癲癇診斷不明時(shí)的處理NICE clinical guideline 137NICE2012 腦電圖檢查l當(dāng)臨床病史提示患者的癥狀很可能由原發(fā)性癲癇引起時(shí)，應(yīng)行腦電圖檢查協(xié)助診斷l(xiāng)當(dāng)懷疑患者為癲癇時(shí)可行腦電圖檢查協(xié)助癲癇類型及癲癇綜合征類型的鑒別診斷l(xiāng)腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)無誘因的癲癇發(fā)作或明確的癲癇樣活動表現(xiàn)可協(xié)助評估患者癲癇再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)腦電圖檢查的目的NICE clinical guideline 137NICE2012 腦電圖檢查l對于兒童和青少年

10、患者，當(dāng)有必要進(jìn)行腦電圖檢查時(shí)，一般在第二次癲癇發(fā)作后進(jìn)行。部分情況下，在經(jīng)?？漆t(yī)師評估后也可在首次癲癇發(fā)作后進(jìn)行l(wèi)一旦臨床需要進(jìn)行腦電圖檢查時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行腦電圖檢查腦電圖檢查的時(shí)機(jī)NICE clinical guideline 137NICE2012 腦電圖檢查l當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)腦電圖對癲癇診斷或分類沒有幫助時(shí)，可考慮進(jìn)行睡眠狀態(tài)腦電圖檢查。對于兒童和青少年患者，可通過睡眠剝奪或使用褪黑素進(jìn)行睡眠狀態(tài)腦電圖檢查l當(dāng)經(jīng)臨床評估和標(biāo)準(zhǔn)腦電圖檢查后仍然診斷困難的癲癇可疑患者，長期的視頻腦電圖或動態(tài)腦電圖可能會有幫助l當(dāng)癲癇診斷不明確時(shí)可考慮重復(fù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)腦電圖檢查，一旦癲癇診斷成立，無需再重復(fù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)腦電圖檢

11、查l盡量避免重復(fù)進(jìn)行睡眠狀態(tài)腦電圖或睡眠剝奪腦電圖特殊的腦電圖檢查NICE clinical guideline 137NICE2012 腦電圖檢查l當(dāng)患者的癥狀很可能由暈厥引起時(shí)，不應(yīng)行腦電圖檢查，否則易導(dǎo)致假陽性結(jié)果l當(dāng)臨床表現(xiàn)支持非癲癇疾病時(shí)不應(yīng)行腦電圖檢查進(jìn)行排除診斷l(xiāng)不應(yīng)單獨(dú)根據(jù)腦電圖檢查結(jié)果進(jìn)行癲癇診斷腦電圖檢查的誤用NICE clinical guideline 137NICE2012 影像學(xué)檢查l影像學(xué)檢查應(yīng)用于鑒定是否存在導(dǎo)致癲癇發(fā)作的腦部結(jié)構(gòu)性異常l當(dāng)特發(fā)性全面性癲癇診斷成立后，不應(yīng)將影像學(xué)檢查作為常規(guī)評估項(xiàng)目影像學(xué)檢查的目的NICE clinical guideline

12、137NICE2012 影像學(xué)檢查lMRI檢查應(yīng)作為癲癇患者首選的影像學(xué)檢查方式lMRI檢查對以下患者的評估尤為重要：2歲以前有癲癇發(fā)作的患者病史、檢查或腦電圖提示有既往局灶性癲癇發(fā)作的成人患者一線抗癲癇藥物治療下仍然癲癇發(fā)作的患者l臨床如有需求進(jìn)行MRI檢查，應(yīng)立即進(jìn)行MRI 檢查NICE clinical guideline 137NICE2012 影像學(xué)檢查lCT檢查用于在MRI檢查不適用時(shí)鑒定較明顯的病變l在某些緊急情況下，CT可用于判斷癲癇發(fā)作是否由某些急性的神經(jīng)科疾病所引起CT 檢查NICE clinical guideline 137NICE2012 其他輔助檢查l對于成人癲癇患

13、者，進(jìn)行血生化檢查（如電解質(zhì)、血糖）有助于評估潛在的病因以及一些有臨床意義的合并癥l對于兒童和青少年患者，進(jìn)行血、尿生化檢查有助于?？漆t(yī)師排除其他診斷，以及判斷癲癇的病因血生化檢查NICE clinical guideline 137血生化檢查協(xié)助癲癇診斷可通過血液或體液分析協(xié)助早期遺傳代謝相關(guān)癲癇診斷的生物標(biāo)志物及其臨床意義l乳酸l絲氨酸lGABAl谷氨酸l同型半胱氨酸Prasad A N, Hoffmann G F. The Canadian Journal of Neurological Sciences, 2010, 37(3): 350-358.NICE2012 其他輔助檢查l成人可

14、疑癲癇患者應(yīng)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查l對于兒童和青少年患者，在疾病診斷不明確時(shí)可進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查l心電圖診斷不明確時(shí)，應(yīng)請心內(nèi)科專家會診心電圖檢查l進(jìn)行癲癇診斷時(shí)不推薦進(jìn)行血清催乳素的檢查血催乳素檢查NICE clinical guideline 137NICE2012 其他輔助檢查l所有癲癇患者均應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評估、其中是最重要的評估項(xiàng)目l以下情況應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)評估：癲癇患者在接受教育、從事職業(yè)工作方面存在困難癲癇患者主訴存在記憶或認(rèn)知功能下降或障礙MRI檢查提示認(rèn)知功能相關(guān)腦部區(qū)域存在異常神經(jīng)心理學(xué)評估NICE clinical guideline 137傳統(tǒng)藥物苯巴比妥主

15、要影響認(rèn)知速度和記憶功能苯妥英鈉易使患者注意力下降卡馬西平易使患者注意力下降新型藥物托吡酯對認(rèn)知的損害最明顯，表現(xiàn)為詞語記憶力和注意力的下降，思維速度減慢，影響智商丙戊酸鈉對兒童認(rèn)知的影響納入2004年12月-2007年12月新診斷的116例癲癇患兒，其中男60例，女56例。認(rèn)知功能測驗(yàn)采用韋氏兒童智力量表中國修訂本作為評定工具抗癲癇藥物也會導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙代表左腦功能的知識分提高，代表左腦功能的知識分提高，提示其言語理解和領(lǐng)悟無誤，提示其言語理解和領(lǐng)悟無誤，甚至有提高甚至有提高韋氏兒童智力量表評分P0.05李冠慧等.中國誤診醫(yī)學(xué)雜志.2009,9(24):5823-5824NICE2012

16、癲癇診斷分類l癲癇的診斷分類應(yīng)考慮以下內(nèi)容：發(fā)作描述、發(fā)作類型、綜合征及病因、合并癥l癲癇診斷不正確會導(dǎo)致錯誤的不恰當(dāng)?shù)闹委熀桶d癇的反復(fù)發(fā)作l應(yīng)當(dāng)告知患者癲癇或癲癇綜合征的類型以及相應(yīng)的預(yù)后診斷分類的重要性NICE clinical guideline 137NICE2012 癲癇診斷分類l全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作l強(qiáng)直或陣攣發(fā)作l失神發(fā)作l肌陣攣發(fā)作l部分性發(fā)作NICE 2012采用的指導(dǎo)治療的癲癇類型分類NICE clinical guideline 137NICE2012 癲癇診斷分類l兒童失神性癲癇和其他失神綜合征（ Childhood absence epilepsy or other a

17、bsence syndromes ）l青少年失神性癲癇和其他失神綜合征（ Juvenile absence epilepsy or other absence syndromes ）l青少年肌陣攣癲癇（Juvenile myoclonic epilepsy）l單純?nèi)嫘詮?qiáng)直陣攣癲癇（Epilepsy with generalised tonicclonic seizures only）l特發(fā)性全面性癲癇（ Idiopathic generalised epilepsy）NICE 2012采用的指導(dǎo)治療的癲癇綜合征分類NICE clinical guideline 137NICE2012 癲癇診斷分類l伴中央顳葉棘波的良性癲癇（Benign epilepsy with centrotemporal spikes）lPanayiotopoulos 綜合征（ Panayiotopoulos syndrome ）l遲發(fā)性兒童枕葉癲癇（ Gastaut 型）（ Late-onset childhood occipital epilepsy）(