胃轉流術治療2型糖尿病

1、胃轉流術胃轉流術治療治療2 2型糖尿病型糖尿病鄭州市中心醫(yī)院外科鄭州市中心醫(yī)院外科 李學民李學民2011.12.302011.12.30問題、疑惑、擔心！問題、疑惑、擔心！“身邊怎么這么多糖尿?。可磉呍趺催@么多糖尿?。俊薄巴ㄟ^手術治療糖尿病，真的可靠嗎？通過手術治療糖尿病，真的可靠嗎？”“手術治療糖尿病要符合什么條件？我合適嗎？手術治療糖尿病要符合什么條件？我合適嗎？”“做了手術（做了手術（2 2型糖尿?。?，是否就一勞永逸？型糖尿?。?，是否就一勞永逸？”“？”? 內 容 2型糖尿病概況型糖尿病概況手術治療糖尿病歷程手術治療糖尿病歷程胃轉流術適應癥、禁忌癥胃轉流術適應癥、禁忌癥減肥手術方式介紹減

2、肥手術方式介紹圍手術期管理要點圍手術期管理要點日常管理日常管理2型糖尿病是全球性問題占糖尿病的85%90%發(fā)病率發(fā)病率 全球全球1.71.7億億 20252025年預計年預計3.243.24億億 目前，中國總患病率目前，中國總患病率9.7%9.7%，約，約92409240萬萬. .患病率、致殘率和病死率患病率、致殘率和病死率居慢性非傳染性疾病的第居慢性非傳染性疾病的第3 3位位2 2型糖尿病概況型糖尿病概況高發(fā)病率高發(fā)病率排名排名國家國家1中國2印度3俄羅斯4巴西5印度尼西亞6巴基斯坦7墨西哥8烏克蘭9埃及10日本L 糖尿病常合并高血脂和高血壓，它所帶來的心血管疾病、腎功損害、肢端壞死等嚴重并

3、發(fā)癥，嚴重影響了患者的生活質量與預期壽命，給患者、家庭及社會帶來了沉重負擔。2 2型糖尿病概況型糖尿病概況糖尿病大國糖尿病大國糖尿病性眼?。禾悄虿⌒匝鄄。阂暰W(wǎng)膜病變和白內障視網(wǎng)膜病變和白內障-視力下降、雙目失明視力下降、雙目失明糖尿病性心臟病糖尿病性心臟?。汗谛牟?、心肌梗塞：冠心病、心肌梗塞-糖尿病患者糖尿病患者50%以上因心以上因心血管疾病者致死血管疾病者致死糖尿病性神經(jīng)病變：糖尿病性神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)和植物神經(jīng)病變周圍神經(jīng)和植物神經(jīng)病變-頑固性疼痛頑固性疼痛糖尿病腎?。禾悄虿∧I?。耗I臟功能衰竭腎臟功能衰竭-透析、腎移植透析、腎移植糖尿病足：糖尿病足：糖尿病末梢血管病變糖尿病末梢血管病變-截

4、肢截肢糖尿病腦血管病變：糖尿病腦血管病變：腦血栓、腦出血等腦血栓、腦出血等-占腦血管意外占腦血管意外90免疫功能低下：免疫功能低下：容易繼發(fā)各種嚴重感染，如呼吸系統(tǒng)感染、泌尿容易繼發(fā)各種嚴重感染，如呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚及軟組織感染等系統(tǒng)感染、皮膚及軟組織感染等2 2型糖尿病概況型糖尿病概況并發(fā)癥多并發(fā)癥多2 2型糖尿病概況型糖尿病概況常合并肥胖癥，代謝綜合征所致并發(fā)癥常合并肥胖癥，代謝綜合征所致并發(fā)癥 肥胖引起的代謝綜合癥肥胖引起的代謝綜合癥(MS)(MS)飲食治療飲食治療運動與生活方式調節(jié)運動與生活方式調節(jié)口服各種降糖藥物、注射胰島素口服各種降糖藥物、注射胰島素教育與心理治療教育

5、與心理治療特點：特點：基本無創(chuàng)傷基本無創(chuàng)傷不能根治不能根治易致生活質量下降易致生活質量下降傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法- -“五駕馬車五駕馬車”2 2型糖尿病概況型糖尿病概況傳統(tǒng)方法不理想傳統(tǒng)方法不理想自我血糖監(jiān)測自我血糖監(jiān)測2 2型糖尿病概況型糖尿病概況傳統(tǒng)方法不理想傳統(tǒng)方法不理想 內 容 2型糖尿病概況型糖尿病概況手術治療糖尿病歷程手術治療糖尿病歷程胃轉流術適應癥、禁忌癥胃轉流術適應癥、禁忌癥減肥手術方式介紹減肥手術方式介紹圍手術期管理要點圍手術期管理要點日常管理日常管理意外發(fā)現(xiàn)！意外發(fā)現(xiàn)！ 上世紀上世紀5050年代，美國人在為肥胖癥病人做減肥手年代，美國人在為肥胖癥病人做減肥手術時隨訪發(fā)現(xiàn)，減肥手術

6、后肥胖癥病人的體重減輕，術時隨訪發(fā)現(xiàn)，減肥手術后肥胖癥病人的體重減輕，同時伴隨的糖尿病也獲得改善。同時伴隨的糖尿病也獲得改善。手術治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程手術治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程手術治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程手術治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程 Pories Pories 608608例例 GBPGBP（肥胖癥）（肥胖癥） 其中其中 146 146例例 2 2型糖尿病型糖尿病 8383 152 152例例 糖耐量異常糖耐量異常 98.798.7 術后：血糖術后：血糖 血清胰島素血清胰島素 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 均恢復正常均恢復正常 隨訪隨訪1414年年，上述指標長期正常，上述指標長期正常 Por

7、ies Pories，Who would have thought itWho would have thought it？ An operation proves An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitusJ.AnnSurg, diabetes mellitusJ.AnnSurg,19951995,222(3):339-350.,222(3):339-350.手術治療

8、糖尿病歷史及發(fā)展歷程手術治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程Scopinano Scopinano 22412241例例 BPDBPD（肥胖癥）（肥胖癥） 其中，其中，140140例例 2 2型糖尿病型糖尿病 術后均不需服用降糖藥物術后均不需服用降糖藥物 血糖和胰島素水平恢復正常血糖和胰島素水平恢復正常ScopinaroScopinaro,Biliopancreatic diversionJ.World J Surg,Biliopancreatic diversionJ.World J Surg,1998,1998,22(9):936-946.22(9):936-946.手術治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程手術治

9、療糖尿病歷史及發(fā)展歷程西方國家西方國家此后，在西方國家迅速開展，并取得良好的效果。此后，在西方國家迅速開展，并取得良好的效果。1.1.美國美國20092009版版ADAADA糖尿病治療指南，明確提出：糖尿病治療指南，明確提出： 對于對于BMIBMI30-35%30-35%的的2 2型糖尿病患者，可施行減肥手術。型糖尿病患者，可施行減肥手術。2.20102.2010年美國糖尿病手術治療峰會年美國糖尿病手術治療峰會DSSDSS發(fā)表共識：發(fā)表共識：對于體重對于體重指數(shù)（指數(shù)（BMIBMI）30%30%的肥胖糖尿病病人，如果血糖控制不良，的肥胖糖尿病病人，如果血糖控制不良，胃旁路手術（胃旁路手術（GB

10、PGBP）是一理想的治療手段）是一理想的治療手段。3.3.美美20112011年，國際糖尿病聯(lián)盟年，國際糖尿病聯(lián)盟IDFIDF正式發(fā)表聲明：正式發(fā)表聲明： 減肥手術可作為治療減肥手術可作為治療2 2型糖尿病的手段之一。型糖尿病的手段之一。 緩解糖尿病，減輕并發(fā)癥，改善肥胖及其不良影響。緩解糖尿病，減輕并發(fā)癥，改善肥胖及其不良影響。手術治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程手術治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程中國中國 20032003年引進，北京武警總醫(yī)院張新國教授較早開展，年引進，北京武警總醫(yī)院張新國教授較早開展，也取得良好的效果。并做了一些研究。也取得良好的效果。并做了一些研究。 隨后，全國各地部分醫(yī)院陸續(xù)開展，

11、都取得了較好效果。隨后，全國各地部分醫(yī)院陸續(xù)開展，都取得了較好效果。 20102010年，中華醫(yī)學會外科分會內分泌外科學組、胃腸外科、年，中華醫(yī)學會外科分會內分泌外科學組、胃腸外科、手術學組聯(lián)合制定手術學組聯(lián)合制定中國糖尿病外科治療專家指導意見中國糖尿病外科治療專家指導意見。20112011年，中華醫(yī)學會糖尿病學分會與外科學分會聯(lián)合制定年，中華醫(yī)學會糖尿病學分會與外科學分會聯(lián)合制定手術治療糖尿病專家共識手術治療糖尿病專家共識手術治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程手術治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程手術治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程手術治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程手術療效手術療效手術治療糖尿病歷史及發(fā)展歷程手術治療糖尿病歷

12、史及發(fā)展歷程 內 容 2型糖尿病概況型糖尿病概況手術治療糖尿病歷程手術治療糖尿病歷程胃轉流術適應癥、禁忌癥胃轉流術適應癥、禁忌癥減肥手術方式介紹減肥手術方式介紹圍手術期管理要點圍手術期管理要點日常管理日常管理胃轉流術減肥手術適應癥、禁忌癥胃轉流術減肥手術適應癥、禁忌癥適應癥適應癥: :胃轉流術減肥手術適應癥、禁忌癥胃轉流術減肥手術適應癥、禁忌癥適應癥適應癥: :體體重重指指數(shù)數(shù)胃轉流術減肥手術適應癥、禁忌癥胃轉流術減肥手術適應癥、禁忌癥適應癥：適應癥：BMIBMIBMI體重體重身高身高胃轉流術減肥手術適應癥、禁忌癥胃轉流術減肥手術適應癥、禁忌癥禁忌癥禁忌癥: :胃轉流術減肥手術適應癥、禁忌癥胃

13、轉流術減肥手術適應癥、禁忌癥1.BMI1.BMI大于大于3030，積極做；，積極做；2.BMI28-302.BMI28-30，慎重做；，慎重做；3.BMI3.BMI小于小于2828，不要做。，不要做。4.4.年齡小于年齡小于1515歲，歲，1 1型糖尿病不要做。型糖尿病不要做。建議：手術建議：手術 及早不趕早及早不趕早 內 容 2型糖尿病概況型糖尿病概況手術治療糖尿病歷程手術治療糖尿病歷程胃轉流術適應癥、禁忌癥胃轉流術適應癥、禁忌癥減肥手術方式介紹減肥手術方式介紹圍手術期管理要點圍手術期管理要點日常管理日常管理手術方式介紹：手術方式介紹：1.1.胃轉流術胃轉流術GBPGBP手術技巧：手術技巧：

14、游離胃大彎和胃小彎，沿小彎側賁門下6cm垂直至大彎側的聯(lián)線橫行閉合胃體部，近側胃腔容積約為原胃的30%，小于100ml。按照BMI和HOMA-IR計算轉流腸攀的長度，在一定部位離斷空腸，遠端空腸與近側胃腔吻合，近端空腸與遠段小腸吻合，重建消化道。評價：評價：首選術式，有效率可達85%，治療效果可長期保持。 手術方式介紹：手術方式介紹：1.1.胃轉流術胃轉流術GBPGBP改良術式：改良術式：張新國教授動物實驗后張新國教授動物實驗后1.1.擴大近端胃囊容量,從文獻報道的15-30ml擴大為300-400ml；2.不離斷胃，用閉合器在預定線上縫閉。3.若腸腸袢大于60cm時，行袢式吻合。手術方式介紹

15、：手術方式介紹：1.1.胃轉流術胃轉流術GBPGBP1.體重指數(shù)體重指數(shù)(BMI)Kg/m22.胰島素抵抗指數(shù)胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=FPG Fins/22.5。3.胰島功能指數(shù)胰島功能指數(shù)(HOMA-)=20Fins/(FPG 3.5)胃腸吻合空腸襻（輸出襻）：胃腸吻合空腸襻（輸出襻）：BMI25時時,長度長度=60cm；BMI+1,長度長度+10。公式公式=10(BMI-19)腸腸吻合空腸襻腸腸吻合空腸襻（輸入襻、曠置長度（輸入襻、曠置長度與胰島素抵抗關聯(lián)）與胰島素抵抗關聯(lián)）：HOMA-IR 1 ,長度長度=40cm; HOMA-IR +0.5,長度長度+10cm公式公式:=20

16、(HOMA-IR + 1)常用常用公式公式手術方式介紹：手術方式介紹：1.1.胃轉流術胃轉流術GBPGBP手術方式介紹：手術方式介紹：2.2.改良簡易胃旁路術改良簡易胃旁路術簡稱：迷你手術手術技巧：從胃小彎近胃角處，用自動切割閉合器沿著胃小彎將胃壁裁成一個長條型的管狀胃，一直分離到食管胃交接處的左側。管狀胃的寬度約等同于食管的寬度。 選取Treitz韌帶下至少100cm處的小腸，與管狀胃行側側吻合?？杉幼鯞rown式吻合，減少反流。評價：有效率可達75%85%。較胃腸短路術簡易點。手術方式介紹：手術方式介紹：3.3.膽胰曠置術，膽胰曠置術，1212指腸轉流術指腸轉流術手術技巧：都要保留約150

17、ml的胃囊；腸袢和膽胰袢匯合形成的共同通道在回盲瓣近側約50cm150cm。 膽胰曠置術：先做水平的胃切除，距回盲瓣上方250cm處切斷空腸，取其遠端與殘胃吻合，其近端在距回盲瓣上方50cm處與回腸吻合。 十二指腸轉流術：先做一個管狀胃胃切除，幽門處離斷十二指腸，遠端縫閉。距回盲瓣上方250cm處切斷空腸，取其遠端與殘胃吻合，其近端在距回盲瓣上方100cm處與回腸吻合。評價：效果最佳，有效率可高達95100。并發(fā)癥達5%，遠期營養(yǎng)不良明顯。且操作復雜，國人不推廣。手術方式介紹：手術方式介紹：4.4.管狀胃胃切除術管狀胃胃切除術手術技巧：順著胃大彎的走行方向保留4cm8cm幽門以上胃竇，切除胃的

18、大部，使殘留的胃呈“香蕉狀”約胃鏡直徑的通道，容積在100ml左右。評價：有效率可達65左右。適于合并極重度肥胖的2型糖尿病患者。生理通道未改變，酌情二期手術。手術方式介紹：手術方式介紹：5.5.可調節(jié)胃綁帶術可調節(jié)胃綁帶術手術技巧：用索帶捆扎胃底接近賁門處，將胃分隔為近端胃小囊和遠端胃，胃小囊成為有效進食容積，帶內置硅膠內囊，并與埋入皮下的調節(jié)泵連接，通過調節(jié)泵的抽水/注水調節(jié)內囊的口徑，從而實現(xiàn)對輸出口大小的調節(jié)。評價：緩解率可達6065。較慢?？沙霈F(xiàn)胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的擴張、感染等并發(fā)癥。但其創(chuàng)傷小，不改變生理通道，簡易，具有可恢復性。適合肥胖合并輕型T2DM，尤其年輕患者。

19、 內 容 2型糖尿病概況型糖尿病概況手術治療糖尿病歷程手術治療糖尿病歷程胃轉流術適應癥、禁忌癥胃轉流術適應癥、禁忌癥減肥手術方式介紹減肥手術方式介紹圍手術期管理要點圍手術期管理要點日常管理日常管理圍手術期管理要點：圍手術期管理要點：術前檢查術前檢查1、葡萄糖耐量實驗、葡萄糖耐量實驗、 胰島素釋放實驗、胰島素釋放實驗、 C C肽釋肽釋 放實驗；放實驗；自身免疫性糖尿?。ㄗ陨砻庖咝蕴悄虿。↙ADALADA）實驗。）實驗。2 2、糖尿病并發(fā)癥檢查：、糖尿病并發(fā)癥檢查： 腎功能和血微球蛋白化驗，腎功能和血微球蛋白化驗， 冠心病的相關檢查，冠心病的相關檢查， 胃腸功能胃腸功能, ,胃鏡檢查胃鏡檢查； 糖

20、尿病的皮膚病變糖尿病的皮膚病變, , 眼底檢查和眼底動脈造影等。眼底檢查和眼底動脈造影等。圍手術期管理要點：圍手術期管理要點：術后處理術后處理1.1.血糖必須用胰島素控制在血糖必須用胰島素控制在10mmol/L10mmol/L以下。以下。2.2.術后充分止痛術后充分止痛利于恢復、血糖控制利于恢復、血糖控制。3.3.注意糖尿病并發(fā)癥的控制。注意糖尿病并發(fā)癥的控制。4.4.術后飲食恢復按術后飲食恢復按3 3、6 6、9 9天計時。天計時。5.5.慎用止血劑慎用止血劑防止靜脈血栓。防止靜脈血栓。6.24-486.24-48小時拔除腹腔引流管。小時拔除腹腔引流管。近期并發(fā)癥吻合口漏吻合口漏出血出血胃排

21、空障礙等胃排空障礙等遠期并發(fā)癥營養(yǎng)不良或缺乏營養(yǎng)不良或缺乏慢性貧血慢性貧血圍手術期管理要點：圍手術期管理要點：并發(fā)癥預防并發(fā)癥預防胃腸轉流術胃腸轉流術圍手術期管理要點：圍手術期管理要點：并發(fā)癥預防并發(fā)癥預防近期：近期：1.1.手術死亡風險：術后手術死亡風險：術后3030天死亡率，天死亡率，0.1%0.5%0.1%0.5%。2.2.腸梗阻：開放手術約腸梗阻：開放手術約1.3%4.0%1.3%4.0%，經(jīng)腹腔鏡達，經(jīng)腹腔鏡達1.8%7.3%1.8%7.3%， 可調節(jié)胃束帶術后，內疝可調節(jié)胃束帶術后，內疝2.6%5.0%2.6%5.0%。3.3.吻合口漏：是吻合口漏：是GBPGBP常見的并發(fā)癥，約常

22、見的并發(fā)癥，約1.55.5%1.55.5%。4.4.肺栓塞：約肺栓塞：約1%2%1%2%，一旦發(fā)生死亡率，一旦發(fā)生死亡率20%30%20%30%。術后活動。術后活動。5.5.胃排空障礙：胃排空障礙：GBPGBP后常見并發(fā)癥，可達后常見并發(fā)癥，可達20%20%。遠期：遠期：6.6.消化系統(tǒng)：膽石癥消化系統(tǒng)：膽石癥3%30%3%30%；傾倒綜合征。；傾倒綜合征。7.7.營養(yǎng)不良：缺鐵性貧血；維生素營養(yǎng)不良：缺鐵性貧血；維生素B12B12缺乏可達缺乏可達70%70%；鈣和維生素；鈣和維生素DD缺乏，骨質疏松危險。缺乏，骨質疏松危險。圍手術期管理要點：圍手術期管理要點：并發(fā)癥預防并發(fā)癥預防預防預防 內

23、 容 2型糖尿病概況型糖尿病概況手術治療糖尿病歷程手術治療糖尿病歷程胃轉流術適應癥、禁忌癥胃轉流術適應癥、禁忌癥減肥手術方式介紹減肥手術方式介紹圍手術期管理要點圍手術期管理要點日常管理日常管理日常管理要點：術后指導日常管理要點：術后指導不可一勞永逸，做好隨訪，飲食指導：不可一勞永逸，做好隨訪，飲食指導：糖尿病管理糖尿病管理（1 1）低糖、低脂飲食；）低糖、低脂飲食；（2 2）避免過度進食；）避免過度進食；（3 3）緩慢進食，每餐大約）緩慢進食，每餐大約20-3020-30分鐘；分鐘；（4 4）細嚼慢咽，避免過于堅硬或大塊的食物；）細嚼慢咽，避免過于堅硬或大塊的食物；（5 5）高蛋白，低熱量食物

24、；）高蛋白，低熱量食物；（6 6）補充維生素）補充維生素B12B12、DD，鈣劑和鐵劑等礦物質；，鈣劑和鐵劑等礦物質；（7 7）保證每日足量液體的攝入，避免碳酸飲料。）保證每日足量液體的攝入，避免碳酸飲料。 機理探討機理探討:1.:1.減肥（重）減肥（重）1.1.降糖機理源于減肥降糖機理源于減肥:Michel Gagner (Mount :Michel Gagner (Mount Sinai Medical Center);2005,Ann SuurgSinai Medical Center);2005,Ann Suurg. .胃轉流術（胃轉流術（GBPGBP）首先：將胃離斷為）首先：將胃離斷

25、為2 2個胃，上胃囊容個胃，上胃囊容積僅積僅50300ml50300ml。納食量減少。納食量減少減重。減重?？漳c曠置：上段空腸曠置空腸曠置：上段空腸曠置60150mm60150mm。吸收減少。吸收減少減重。減重。機理探討機理探討:2.:2.消化道激素改變消化道激素改變 2.GBP2.GBP術后術后2 2型糖尿病人消化道激素改變型糖尿病人消化道激素改變 1) 1)上消化道上消化道; ; 2) 2)中下消化道。中下消化道。機理探討機理探討:2.:2.消化道激素改變消化道激素改變 胃腸道內分泌細胞和胰腺的內分泌細胞是胃腸道內分泌細胞和胰腺的內分泌細胞是APUD系系,目前已發(fā)現(xiàn)目前已發(fā)現(xiàn)18種種,主要

26、種類及其內分泌產(chǎn)物主要種類及其內分泌產(chǎn)物: EC細胞細胞5HT肽肽 S細胞細胞胰島素胰島素 D細胞細胞生長抑素生長抑素 K細胞細胞GIP、IGF-1 IG細胞細胞胃泌素胃泌素 Mo細胞細胞胃動素胃動素 TG細胞細胞CCK N細胞細胞神經(jīng)降壓素神經(jīng)降壓素 I細胞細胞cck L細胞細胞PYY、GLP-1胃腸道是最大的內分泌器官胃腸道是最大的內分泌器官GLP-1：胰高血糖素樣肽，腸促胰素。機理探討機理探討:2.:2.消化道激素改變消化道激素改變 GBPGBP術后術后2 2型糖尿病人消化道激素改變型糖尿病人消化道激素改變 上消化道轉流機理學說：上消化道轉流機理學說： 胃遠端、十二指腸、空腸上段的胃遠端

27、、十二指腸、空腸上段的上消化道粘膜分布大量上消化道粘膜分布大量“K”K”細胞，細胞，經(jīng)食物刺激產(chǎn)生經(jīng)食物刺激產(chǎn)生“胰島素抵抗因子胰島素抵抗因子”，機體的胰島素抵抗成為，機體的胰島素抵抗成為2 2型糖尿型糖尿病的始因。病的始因。 GBPGBP手術后明顯手術后明顯減輕了胰島素抵抗減輕了胰島素抵抗。機理探討機理探討:2.:2.消化道激素改變消化道激素改變 GBPGBP術后術后2 2型糖尿病人消化道激素改變型糖尿病人消化道激素改變 促進糖原合成；促進糖原合成；促進脂肪分解；促進脂肪分解；抑制胃排空；抑制胃排空；抑制胰高血糖素分泌；抑制胰高血糖素分泌；增加胰島素的基因表達和胰島素前體的合成；增加胰島素的基因表達和胰島素前體的合成；促進促進細胞增生與抑制凋亡；細胞增生與抑制凋亡；降低食欲。降低食欲。中下消化道內分泌改變學說：中下消化道內分泌改變學說： 未經(jīng)完全消化的食物較早進入中下未經(jīng)完全消化的食物較早進入中下消化道，刺激消化道，刺激“L”L”細胞的分泌（如細胞的分泌（如GLP-1GLP-1、PYYPYY等）。等）。GLP-1GLP-1：胰高血糖素樣肽，腸促胰素。結語：內、外科通力合作結語：內、外科通力合作1.1.內科治療仍是糖尿病治療的基礎，且貫穿始終。內科治療仍是糖尿病治療的基礎，且貫穿始終。2.2.外科治療離不開內科的大力配合。外