急性冠脈綜合征

1、 急性冠脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死，前二者合并稱非ST段抬高型急性冠脈綜合征?！?病史采集 】 1病人住院后24 小時內(nèi)必須完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷簡要病情記載。 2病歷采集的內(nèi)容應(yīng)該包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、危險因素、有無合并癥，治療的經(jīng)過和治療反應(yīng)。 【 體格檢查和實驗室檢查】 1入院后 15分鐘內(nèi)必須完成體格檢查，10分鐘內(nèi)進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以評價缺血性變化，如果最初心電圖不能診斷但患者仍有癥狀，

2、以及ACS臨床高度疑似，應(yīng)進(jìn)行系列心電圖檢查(如就診最初1小時內(nèi)間隔1530分鐘)以發(fā)現(xiàn)缺血性變化。2對癥狀符合ACS的所有患者，就診時和癥狀發(fā)作后3-6小時應(yīng)該獲得系列心臟肌鈣蛋白(T或I)檢驗結(jié)果，疑似ACS但系列肌鈣蛋白檢驗值水平正常，癥狀發(fā)作后超過6小時應(yīng)該再次進(jìn)行肌鈣蛋白檢驗。3. 超聲心動圖：AMI及嚴(yán)重心肌缺血時可見室壁節(jié)段性運(yùn)動異常，同時有助于了解左心室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)等。 4. 其它影像學(xué)檢查：放射性核素檢查，MRI等?！?診 斷 】 非ST段急性冠脈綜合征 （1）胸痛時間更長，可達(dá)數(shù)10分鐘，胸痛在休息時也可發(fā)生。 （2）體檢可發(fā)現(xiàn)一過性

3、的第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一過性收縮期雜音。 （3）根據(jù)病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變（新發(fā)或一過性ST段壓低0.1mV，或T波倒置0.2mV）以及心肌損傷標(biāo)志物測定，可以作出診斷。急性ST段抬高型心肌梗死 （1）誘發(fā)因素：促進(jìn)斑塊破裂出血及血栓形成的誘因包括：晨起6時至12時交感神經(jīng)活動增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)；在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高；重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時，致左心室負(fù)荷明顯加重；休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常、致心排血量驟降，冠狀動脈灌注量銳減。 （2）先兆：半數(shù)以上患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部

4、不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛為最突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。疼痛時伴有惡心、嘔吐、大汗和心動過速，或伴有心功能不全、嚴(yán)重心律失常、血壓大幅度波動等 (3)癥狀 1疼痛最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛強(qiáng)度輕重不一，多發(fā)生于清晨。少數(shù)患者無明顯疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭，在老年人和糖尿病患者多見。部分患者疼痛位于上腹部，部分患者疼痛放射至下頜、背部上方 2、全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起，一般在疼痛發(fā)生2448h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38

5、生右，很少超過39，持續(xù)約一周。 3胃腸道癥狀可伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注不足等有關(guān)。下壁心肌梗死多見。 4心律失常見于7595的患者，多發(fā)生在起病12周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見。完全性房室傳導(dǎo)阻滯多見于下壁心肌梗死。前壁心肌梗死如發(fā)生房室或/和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯表明梗死范圍廣泛。室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭患者中。 5心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減

6、弱或不協(xié)調(diào)所致。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。 6低血壓和休克疼痛期中血壓下降常見，如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(20ml/h)、神志淡漠等則為休克表現(xiàn)。休克主要是心源性，為心肌廣泛(40以上)壞死，心排血量急劇下降所致。【 治 療 】 【 治療原則 】 （一）非ST段急性冠脈綜合征 即刻緩解缺血和預(yù)防不良反應(yīng)后果。 1、標(biāo)準(zhǔn)藥物治療（1）吸氧：對NSTEACS合并動脈血壓飽和度低于90、呼吸窘迫或其他低氧血癥高危特征的患者，應(yīng)該提供氧氣。（2）硝酸

7、酯類：若患者出現(xiàn)持續(xù)缺血性疼痛，應(yīng)該每間隔5分鐘給予舌下含服硝酸甘油，若患者為治療持續(xù)心肌缺血、心力衰竭(HF)或高血壓，適宜靜滴硝酸甘油。（3）鎮(zhèn)痛治療：如果使用最大耐受量的抗缺血藥物治療缺血性胸痛仍然持續(xù)，無禁忌證時可給予嗎啡。（4）-腎上腺素阻滯劑：應(yīng)使用可降低心衰患者死亡率的三種藥物之一：琥珀酸美托洛爾緩釋片、卡維地洛爾或比索洛爾（5）膽固醇治療：患者并無使用禁忌證時，應(yīng)該啟動或持續(xù)高強(qiáng)度的他汀治療。（6）腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制劑：左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于040的所有患者，以及高血壓、糖尿病或穩(wěn)定慢性腎臟病患者，應(yīng)該開始并無限期持續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。

8、2、初始抗血小板抗凝治療（1）抗血小板治療：如無禁忌證，所有NSTEACS患者就診后應(yīng)盡快給予非腸溶可咀嚼阿司匹林(162325mg)，以及無限期持續(xù)給予維持劑量的阿司匹林，并聯(lián)合ADP受體拮抗劑（氯吡格雷等）（2）抗凝治療：無論初始治療策略如何，NSTEACS所有患者推薦抗凝聯(lián)合抗血小板治療。治療選擇包括：依諾肝素比伐盧定磺達(dá)肝癸鈉低分子肝素。注意：NSTEACS患者(即無ST抬高，非正后壁心肌梗死或左束支阻滯不清是否為既往存在)不應(yīng)進(jìn)行靜脈纖溶治療。 （3）冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù) A、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI） B、CABG:冠狀動脈旁路移植術(shù)（二）ST段抬高型心肌梗死 原則是盡快恢復(fù)心肌

9、的血液灌注以挽救頻死的心肌、防止梗死的擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥、防止猝死。（1）監(jiān)護(hù)和一般治療：包括臥床休息、監(jiān)測、吸氧、護(hù)理、建立靜脈通道等；（2）解除疼痛：嗎啡、硝酸酯類藥物、受體阻滯劑等；（3）抗血小板治療：聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和ADP受體拮抗劑在內(nèi)的口服抗血小板藥物。（4）抗凝治療：低分子肝素等；（5）再灌注心肌治療： A、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI） B、溶栓治療【 適應(yīng)證 】 1有典型缺血性胸痛癥狀，持續(xù)時間超過30 分鐘，含服硝酸甘油不緩解； 2心電圖至少兩個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或、avF 導(dǎo)聯(lián)中的兩個導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高0.1 m

10、v(1mm)； 3起病后 12小時內(nèi)到達(dá)醫(yī)院； 4年齡75 歲； 5無使用溶栓藥物禁忌證者； 6有以上適應(yīng)證，除年齡75 無其它禁忌證者，應(yīng)作為相對適應(yīng)證，權(quán)衡溶栓對病人的利弊后，決定是否溶栓。 7. 發(fā)病時間以達(dá)12-24小時，但仍有進(jìn)行性缺血性胸痛、廣泛ST段抬高也可考慮。 【 禁忌證 】 1絕對禁忌證: （1） 近期（1 4 日內(nèi)）有活動性出血（胃腸道潰瘍、咯血、痔瘡出血等），做過手術(shù)、活體組織檢查、心肺復(fù)蘇術(shù)（體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管），不能實施對穿刺血管的壓迫者，和有外傷史者； （2） 外傷和手術(shù)雖超過2 周，但很可能再出血者； （3） 控制不滿意的高血壓（170/110mm

11、Hg)； （4） 不能排除主動脈夾層； （5） 有出血性腦卒中史或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史（包括一過性腦缺血發(fā)作）； （6） 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他出血性眼??； （7） 出血性疾病，或有出血傾向； （8） 感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變并有心房顫動，且高度懷疑左房內(nèi)有血栓； （9） 妊娠； （10） 嚴(yán)重肝腎功能障礙； （11） 顱內(nèi)占位性病變，進(jìn)展性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤）； （12） 對擴(kuò)容和升壓藥無反應(yīng)的休克。 2相對禁忌證： （1） 血小板計數(shù)100×10 /L； （2） 手術(shù)或外傷2 周； （3） 活動性胃腸道潰瘍； （4） 患者已服用抗凝藥，但凝血酶原時間不超過正常值3 秒；

12、（5） 體質(zhì)過度衰弱； （6） 對 SK或APSAC 過敏或在1年內(nèi)曾使用過該兩藥者不宜再使用； （7） 非Q 波梗塞者。 【 溶栓步驟 】 1在CCU 中按急性心梗治療常規(guī)給予各項治療。 2記錄18 導(dǎo)聯(lián)心電圖，并固定導(dǎo)聯(lián)位置。從溶栓開始每半小時復(fù)查一次心電圖至溶栓后4小時，以后在發(fā)病的6、12、18、24 小時復(fù)查。 3每2小時抽血測心肌酶譜至溶栓后 20小時。 4查血常規(guī)、出凝血時間、激活的部分凝血酶元時間（APTT）或激活的全血凝固時間（ACT）查血型，備新鮮血。 5經(jīng)常詢問胸痛變化情況，密切觀察記錄血壓變化、出血征象、心律失常情況及其它病情改變。 6 溶栓藥物的應(yīng)用：一般可選用尿激酶

13、150萬單位或 r-tPA（本院暫無）50mg100mg 溶栓，注意用藥方法，及劑量的個體化。 7肝素的應(yīng)用：在尿激酶溶栓后 2 小時、鏈激酶溶栓后 12 小時，測 ACT 或 APTT，如為正常的1.52倍，即開始應(yīng)用肝素。在r-tPA 溶栓即刻就開始應(yīng)用肝素。靜脈應(yīng)用肝素時應(yīng)監(jiān)測ACT或APTT，根據(jù)測值調(diào)整劑量。肝素用量過大可增加出血并發(fā)癥，用藥中注意個體化原則。 8阿司匹林的應(yīng)用：溶栓開始時口服阿司匹林300mg，300mg/日服1 周后，改為50mg/日長期服用。 【 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 】 1冠脈造影顯示閉塞血管恢復(fù)前向血流（TIMI ）級，判定為再通，溶栓成功。 2臨床評價標(biāo)準(zhǔn)。 【

14、主要指標(biāo) 】 1 自溶栓開始24小時內(nèi)ST 段迅速回降50； 2 胸痛2小時內(nèi)基本消失；3 2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常：如加速性室性自主心律、室速、室顫，或房室、束支傳導(dǎo)阻滯消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出現(xiàn)一過性竇緩、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯。4血清CKMB峰值前移，據(jù)發(fā)病 14小時以內(nèi)。 【 溶栓并發(fā)癥的處理 】 1出血：皮膚粘膜出血、鏡下血尿等輕度出血不需特殊治療。對危及生命的出血需輸新鮮全血，并終止溶栓治療。 2再灌注心律失常：對加速性室性自主心律等無血液動力學(xué)異常者不需特殊處理，對嚴(yán)重緩慢性心律失常應(yīng)予藥物或臨時起搏，對持續(xù)快速性心律失常應(yīng)予藥物或直流電復(fù)律。 3低血壓：出現(xiàn)低血壓（收縮壓80mmHg時，應(yīng)避免溶栓藥物劑量過大，速度過快，并補(bǔ)充血容量，予血管活性藥物治療。 4再閉塞：溶栓再通后，如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)，則相關(guān)冠脈再閉塞，可根據(jù)病情再次溶栓或緊急 PTCA： （1）