規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖ST-T改變

1、規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖規(guī)范認(rèn)識(shí)心電圖ST-TST-T改變的改變的臨床意義臨床意義李儉春李儉春ST-TST-T改變的標(biāo)準(zhǔn)化說明改變的標(biāo)準(zhǔn)化說明 2009年年AHAACCHRS公布的公布的“心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議”對(duì)對(duì)ST段和段和T波作了詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)化說明波作了詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)化說明 。 （ Wagner GS，Macfarlane P，Wellens H，et al. AHAACCFHRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Circulafion 2009

2、；119：e262一e270)心電圖心電圖ST-TST-T改變改變 v“心電圖是診斷心肌缺血和心肌梗死最心電圖是診斷心肌缺血和心肌梗死最重要和最常用的臨床檢測(cè)方法重要和最常用的臨床檢測(cè)方法”。v急性心肌缺血及心肌梗死特征性的心急性心肌缺血及心肌梗死特征性的心電圖改變包括：電圖改變包括：T波高尖波高尖(超急期超急期T波改波改變變)，ST段抬高或壓低，段抬高或壓低，QRS波改變和波改變和T波倒置。波倒置。 T T波改變波改變T T波改變的概念波改變的概念 v可以用高尖、對(duì)稱、雙向、低平和倒置等對(duì)可以用高尖、對(duì)稱、雙向、低平和倒置等對(duì)T T波進(jìn)行定性描述。波進(jìn)行定性描述。vT T波倒置：波倒置： 、

3、aVLaVL、V2V2V6V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T T波振幅波振幅 -0 -01 1-0-05mV5mV定義為定義為T T波倒置；波倒置； -0-05 5-1-10mV0mV為為T T波深倒置；波深倒置； 大于大于 -1-10mV0mV為巨大倒置為巨大倒置T T波。波。T T波改變的概念波改變的概念vT波低平：波低平： T波振幅低于同導(dǎo)聯(lián)波振幅低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的波振幅的110為為T波波低平；低平；vT波平坦：波平坦： 指指、aVL、V4V6導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)，T波振幅在波振幅在01-01mV,其中其中、aVL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R波波振幅振幅03mV。T T波改變的概念波改變的概念v20歲的成人，正常情況下歲的成人，正常

4、情況下aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波波倒置，倒置，aVL、V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波直立或倒波直立或倒置，置，、V3V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波直立。波直立。關(guān)于關(guān)于T T波改變的臨床問題波改變的臨床問題問題問題1：孤立的孤立的T波異常波異常 。 分析孤立的分析孤立的T波異常比較困難，需波異常比較困難，需要對(duì)要對(duì)T波改變的具體原因進(jìn)行分析，而波改變的具體原因進(jìn)行分析，而不能一概用心肌缺血來解釋。不能一概用心肌缺血來解釋。 孤立的孤立的T波低平或輕倒置，與心肌缺波低平或輕倒置，與心肌缺血相關(guān)性較差。血相關(guān)性較差。女性，女性，61歲，發(fā)作性胸痛歲，發(fā)作性胸痛5年，加重年，加重2天，此為入院時(shí)的心電圖天，此為入院時(shí)的心電圖 。本例多

5、導(dǎo)聯(lián)本例多導(dǎo)聯(lián)“T波低平波低平”，所有導(dǎo)聯(lián)未見，所有導(dǎo)聯(lián)未見ST段移位。根據(jù)患者的臨床癥狀和心電圖特點(diǎn)，段移位。根據(jù)患者的臨床癥狀和心電圖特點(diǎn)，很易誤診為心肌缺血，然而冠狀動(dòng)脈造影中未見冠狀動(dòng)脈狹窄，超聲心動(dòng)圖提示心臟結(jié)很易誤診為心肌缺血，然而冠狀動(dòng)脈造影中未見冠狀動(dòng)脈狹窄，超聲心動(dòng)圖提示心臟結(jié)構(gòu)和功能未見異常。構(gòu)和功能未見異常。關(guān)于關(guān)于T T波改變的臨床問題波改變的臨床問題v問題問題2：對(duì)于對(duì)于T波輕微異常，波輕微異常，如未能找出如未能找出具體的原因，具體的原因，建議將其稱為輕度或不確建議將其稱為輕度或不確定性定性T波異常波異常比較合適。比較合適。v應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合其他心電圖特點(diǎn)及患者的應(yīng)進(jìn)一步

6、結(jié)合其他心電圖特點(diǎn)及患者的臨床情況，特別是必須與臨床情況，特別是必須與既往的心電圖既往的心電圖進(jìn)行對(duì)比分析，進(jìn)行對(duì)比分析，才能做出最可能的心電才能做出最可能的心電圖診斷。圖診斷。 例例1 患者男性，患者男性，48歲，發(fā)作性胸痛歲，發(fā)作性胸痛1個(gè)月，個(gè)月，2天前晚餐后突發(fā)胸痛，伴大汗天前晚餐后突發(fā)胸痛，伴大汗淋漓。淋漓。 Fig 1 急診心電圖急診心電圖 Fig 2 Fig 2 胸痛消失后胸痛消失后3 3天的心電圖天的心電圖 Fig 3 Fig 3 本例心電圖本例心電圖T T波的動(dòng)態(tài)變化波的動(dòng)態(tài)變化胸痛時(shí)胸痛時(shí)T T波高尖波高尖 胸痛消失時(shí)的胸痛消失時(shí)的T T波波關(guān)于關(guān)于T T波改變的臨床問題波

7、改變的臨床問題 問題問題3 ： 缺血后缺血后T波改變。波改變。 通常在心肌缺血梗死后，在通常在心肌缺血梗死后，在ST段抬高的導(dǎo)段抬高的導(dǎo)聯(lián)會(huì)出現(xiàn)一過性或永久性聯(lián)會(huì)出現(xiàn)一過性或永久性T波倒置。部分患者波倒置。部分患者會(huì)在會(huì)在V2，V3，V4導(dǎo)聯(lián)，偶可見導(dǎo)聯(lián)，偶可見V5導(dǎo)聯(lián)，出導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)較為明顯的現(xiàn)較為明顯的T波倒置波倒置(大于大于05mV)。出現(xiàn)。出現(xiàn)這種心電圖改變的患者冠狀動(dòng)脈造影通常顯這種心電圖改變的患者冠狀動(dòng)脈造影通常顯示前降支近段嚴(yán)重狹窄并伴有側(cè)支循環(huán)形示前降支近段嚴(yán)重狹窄并伴有側(cè)支循環(huán)形成成心電圖心電圖Wellens綜合征。綜合征。心電圖心電圖WellensWellens綜合征綜合征v

8、WellensWellens 綜合征是一種伴有左前降支近端嚴(yán)重狹窄綜合征是一種伴有左前降支近端嚴(yán)重狹窄T T波變化的心電圖類型。故又稱波變化的心電圖類型。故又稱左前降支冠狀動(dòng)脈左前降支冠狀動(dòng)脈T T波綜合征波綜合征。19821982年年WellensWellens發(fā)現(xiàn)并提出。發(fā)現(xiàn)并提出。v該綜合征的診斷包括該綜合征的診斷包括T T波的改變加上心絞痛病史而波的改變加上心絞痛病史而沒有血清心肌標(biāo)記物異常，也不出現(xiàn)沒有血清心肌標(biāo)記物異常，也不出現(xiàn)Q Q波和顯著的波和顯著的STST段抬高，其胸前導(dǎo)聯(lián)段抬高，其胸前導(dǎo)聯(lián)R R波進(jìn)展正常。波進(jìn)展正常。T T波異?？沙植ó惓？沙掷m(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)周。續(xù)數(shù)小時(shí)甚至

9、數(shù)周。vWellensWellens綜合征患者通常近期有心絞痛發(fā)作，心電綜合征患者通常近期有心絞痛發(fā)作，心電圖圖T T波改變出現(xiàn)在胸痛的緩解期，與心絞痛的癥狀波改變出現(xiàn)在胸痛的緩解期，與心絞痛的癥狀分離。分離。Wellens綜合征的心電圖特點(diǎn) 特征性特征性T波改變：主要出現(xiàn)在波改變：主要出現(xiàn)在V2、V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)(少數(shù)可少數(shù)可擴(kuò)延至擴(kuò)延至V1、V4-6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián))，T波可呈波可呈雙支對(duì)稱性深倒雙支對(duì)稱性深倒置，也可呈置，也可呈T波正負(fù)雙向；波正負(fù)雙向；無病理性無病理性Q波及胸前導(dǎo)聯(lián)波及胸前導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良；波遞增不良；無明顯無明顯ST段偏移；段偏移；特征性特征性T波的波的演變演變：患者心絞痛再發(fā)作

10、時(shí)，已存：患者心絞痛再發(fā)作時(shí)，已存在的在的T波倒置可能程度加深、偽正?；?，或因進(jìn)波倒置可能程度加深、偽正?；?，或因進(jìn)展為急性心梗而出現(xiàn)展為急性心梗而出現(xiàn)ST段的顯著抬高。段的顯著抬高。 若患者不再發(fā)生心絞痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周后，若患者不再發(fā)生心絞痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周后，T波倒置的程度逐漸減輕，直到恢復(fù)直立。波倒置的程度逐漸減輕，直到恢復(fù)直立。WellensWellens綜合征的心電圖特點(diǎn)一綜合征的心電圖特點(diǎn)一V2-V6T波深倒置，其下降肢陡峭。波深倒置，其下降肢陡峭。V2-V4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段呈凸向上型抬高。段呈凸向上型抬高。WellensWellens綜合征的心電圖特點(diǎn)二綜合征的心電圖特點(diǎn)二

11、V2、V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波正負(fù)雙相倒置，波正負(fù)雙相倒置，V4倒置。倒置。V2和和V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面型抬高。段呈凹面型抬高。Wellens綜合征的綜合征的心電圖特點(diǎn)三A、胸痛發(fā)作前；、胸痛發(fā)作前；B、胸痛發(fā)作后、胸痛發(fā)作后(V1-V6)；C、胸痛發(fā)作、胸痛發(fā)作3周后周后WellensWellens 綜合征綜合征T T波倒置的幾種形態(tài)波倒置的幾種形態(tài) vA-C最常見。最常見。vD-F T波雙向，較少見。波雙向，較少見。vB-F ST段抬高。段抬高。急性缺血性心臟病幾種急性缺血性心臟病幾種T T波倒置的比較波倒置的比較 vA.Wellens綜合征的深倒綜合征的深倒T；v(B)Wellens綜合征的

12、雙向綜合征的雙向T；v(C)非非Wellens 綜合征的缺綜合征的缺血性血性T波倒置；波倒置；v(D) 非非Wellens 綜合征的綜合征的缺血性缺血性T波倒置。波倒置。后二者與后二者與Wellens 綜合征的綜合征的區(qū)別主要看區(qū)別主要看T波深度波深度。WellensWellens綜合征綜合征 例2 女性，女性，65歲，夜問突發(fā)胸痛急診人院，既往有高血壓和糖尿病病史。歲，夜問突發(fā)胸痛急診人院，既往有高血壓和糖尿病病史。 急診心電圖記錄急診心電圖記錄 WellensWellens綜合征綜合征 入院時(shí)心電圖入院時(shí)心電圖Wellens綜合征綜合征入院后入院后PCI術(shù)前心電圖。提示前降支近段嚴(yán)重狹窄。

13、冠狀動(dòng)脈造影：前降支近段術(shù)前心電圖。提示前降支近段嚴(yán)重狹窄。冠狀動(dòng)脈造影：前降支近段90狹窄，狹窄，中段中段80狹窄；回旋支遠(yuǎn)段狹窄；回旋支遠(yuǎn)段70狹窄；右冠狀動(dòng)脈近段狹窄；右冠狀動(dòng)脈近段80狹窄。狹窄。 WellensWellens綜合征綜合征 PCI術(shù)后（術(shù)后（1）WellensWellens綜合征綜合征 PCIPCI術(shù)后（術(shù)后（2 2）STST段改變段改變ST段改變的認(rèn)識(shí)段改變的認(rèn)識(shí)vSTST段偏移的測(cè)量段偏移的測(cè)量 “建議建議”推薦：在推薦：在J J點(diǎn)測(cè)量點(diǎn)測(cè)量STST段偏移的程段偏移的程度；而在某些情況下，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，度；而在某些情況下，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，通常取通常取J J點(diǎn)后點(diǎn)后40

14、4080ms80ms測(cè)量測(cè)量STST段偏移。段偏移。v正常時(shí)，正常時(shí)，STST段光滑地轉(zhuǎn)折成段光滑地轉(zhuǎn)折成T T波。波。v關(guān)于描述關(guān)于描述STST段形態(tài)，仍沿用以往的術(shù)語：段形態(tài)，仍沿用以往的術(shù)語：抬高、壓低、上斜型、水平型、下斜型抬高、壓低、上斜型、水平型、下斜型。不同臨床意義的不同臨床意義的STST段抬高段抬高A凹面向上的凹面向上的ST段段抬高呈微笑狀，常抬高呈微笑狀，常為良性，尤其是健為良性，尤其是健康無癥狀者康無癥狀者B凹面向下的凹面向下的ST段段抬高呈皺眉狀，常抬高呈皺眉狀，常為急性損傷型心電為急性損傷型心電圖改變圖改變STST段改變的閾值段改變的閾值 40歲以上歲以上(含含40歲歲

15、)男性，男性，V2及及V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過點(diǎn)抬高不應(yīng)超過02mV，其它導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)，其它導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過超過01mV；40歲以下男性，歲以下男性，V2及及V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不點(diǎn)抬高不超過超過025mV；女性女性V2及及V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過點(diǎn)抬高不應(yīng)超過015mV，其它導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過，其它導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過01mV；STST段改變的閾值段改變的閾值 不論男性與女性，不論男性與女性，V3R與與V4R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不點(diǎn)抬高不應(yīng)超過應(yīng)超過005mV，只有，只有30歲以下男性歲以下男性V3R與與V4R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過點(diǎn)抬高不應(yīng)超過01mV；V7V9導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過點(diǎn)抬高不應(yīng)超過005

16、mV；所有人群，不論年齡大小，所有人群，不論年齡大小，J點(diǎn)壓低在點(diǎn)壓低在V2及及V3導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過005mV，其它導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超，其它導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過過01mV。ST-TST-T的動(dòng)態(tài)變化的動(dòng)態(tài)變化 例例3 女性，女性，65歲，歲，1周前發(fā)作性胸痛周前發(fā)作性胸痛1次，既往有高血壓病史。次，既往有高血壓病史。 胸痛時(shí)急診心電圖胸痛時(shí)急診心電圖ST-TST-T的動(dòng)態(tài)變化的動(dòng)態(tài)變化 經(jīng)治療胸痛緩解后復(fù)查的心電圖經(jīng)治療胸痛緩解后復(fù)查的心電圖ST-TST-T的動(dòng)態(tài)變化的動(dòng)態(tài)變化 門診復(fù)查的心電圖門診復(fù)查的心電圖必須全面分析心電圖必須全面分析心電圖ST-TST-T改變改變v心肌缺血的心電圖改變主要是心肌

17、缺血的心電圖改變主要是ST-T改變，然而改變，然而ST-T改變并非一定由改變并非一定由心肌缺血引起。心肌缺血引起。vST-T改變與多種因素有關(guān)，改變與多種因素有關(guān)，不能不能將將ST-T改變等同于心肌缺血心改變等同于心肌缺血心肌梗死。肌梗死。必須全面分析心電圖必須全面分析心電圖ST-TST-T改變改變v對(duì)于心肌缺血，對(duì)于心肌缺血，ST段改變的特異性高于段改變的特異性高于T波波改變。改變。心肌缺血最初的細(xì)微改變是心肌缺血最初的細(xì)微改變是ST段平直、段平直、延長(zhǎng)，與延長(zhǎng)，與T波形成明顯的夾角，波形成明顯的夾角，更為明顯的改更為明顯的改變是變是ST段水平型或下斜型壓低段水平型或下斜型壓低。vST段改變

18、可以是一過性的，心電圖動(dòng)態(tài)改變，段改變可以是一過性的，心電圖動(dòng)態(tài)改變，尤其是有胸痛癥狀時(shí)的動(dòng)態(tài)改變，對(duì)于心肌尤其是有胸痛癥狀時(shí)的動(dòng)態(tài)改變，對(duì)于心肌缺血的診斷極有幫助。因此在心電圖上診斷缺血的診斷極有幫助。因此在心電圖上診斷心肌缺血心肌梗死，心肌缺血心肌梗死，強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)演變的觀察。強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)演變的觀察。ST-TST-T改變對(duì)慢性心肌缺血診斷價(jià)值改變對(duì)慢性心肌缺血診斷價(jià)值 一組一組168例持續(xù)性例持續(xù)性ST-T改變患者選擇性冠狀動(dòng)脈改變患者選擇性冠狀動(dòng)脈造影和活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果顯示，造影和活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果顯示，34例例(20.2%)造影發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈狹窄?；顒?dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性造影發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)

19、脈狹窄?；顒?dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者冠狀動(dòng)脈狹窄者者冠狀動(dòng)脈狹窄者76.2%。 靜息心電圖持續(xù)性靜息心電圖持續(xù)性ST-T改變不是慢性心肌缺血改變不是慢性心肌缺血的特異性改變，的特異性改變，79.8%并非由于冠狀動(dòng)脈狹窄引并非由于冠狀動(dòng)脈狹窄引起，。起，。 （ 黎啟華，曾秋棠.心電學(xué)雜志，2004, 23(2): 7273）ST-TST-T動(dòng)態(tài)觀察分析動(dòng)態(tài)觀察分析 例例4 男性，男性，65歲，發(fā)作性胸痛歲，發(fā)作性胸痛6天，加重天，加重1天急診入院。天急診入院。 入院時(shí)心電圖入院時(shí)心電圖ST-TST-T動(dòng)態(tài)觀察分析動(dòng)態(tài)觀察分析 4 4分鐘后分鐘后ST-TST-T動(dòng)態(tài)觀察分析動(dòng)態(tài)觀察分析 5分鐘后分鐘后S

20、T-TST-T動(dòng)態(tài)觀察分析動(dòng)態(tài)觀察分析 間隔間隔3分鐘后分鐘后ST-TST-T動(dòng)態(tài)觀察分析動(dòng)態(tài)觀察分析 再隔再隔3分鐘分鐘 ST-TST-T動(dòng)態(tài)觀察分析動(dòng)態(tài)觀察分析 1111分鐘后。分鐘后。本例本例1616分鐘內(nèi)，動(dòng)態(tài)變化明顯。分鐘內(nèi)，動(dòng)態(tài)變化明顯。冠狀動(dòng)脈造影：前降支中段冠狀動(dòng)脈造影：前降支中段9999狹窄，伴有血栓形成；回旋支遠(yuǎn)段狹窄，伴有血栓形成；回旋支遠(yuǎn)段8585；右冠狀動(dòng)脈開；右冠狀動(dòng)脈開口口6060，中段，中段8080狹窄。臨床治療：前降支內(nèi)植入支架一枚。狹窄。臨床治療：前降支內(nèi)植入支架一枚。ST-TST-T動(dòng)態(tài)觀察分析動(dòng)態(tài)觀察分析 PCI術(shù)后術(shù)后啟啟 示示心肌缺血和心肌梗死可以是一個(gè)快速演變的過程。心肌缺血和心肌梗死可以是一個(gè)快速演變的過程。在心肌缺血的變化過程中，心電圖可以有快速的改在心肌缺血的變化過程中，心電圖可以有快速的改變，對(duì)于疑有心肌缺血可能的病例，變，對(duì)于疑有心肌缺血可能的病例，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)復(fù)查心電圖，復(fù)查心電圖，以避免漏診或誤診。以避免漏診或誤診。vST段抬高，通常會(huì)伴有相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)段抬高，通常會(huì)伴有相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段的壓低，段的壓低，當(dāng)當(dāng)ST段抬高的意義存在疑問時(shí)，存在對(duì)應(yīng)性改變是段抬高的意義存在疑問時(shí)，存在對(duì)應(yīng)性改變是特別有價(jià)值的，但是