心力衰竭護(hù)理查房31021

1、急性心力衰竭的護(hù)理查房急性心力衰竭的護(hù)理查房LOREM IPSUM DOLOR病例簡(jiǎn)介病例簡(jiǎn)介患者陳宏海，男，85歲，因“氣喘、氣促4天，再發(fā)加重半天”于1-4 18:40入院?；颊哂?天前活動(dòng)后開始出現(xiàn)氣喘、氣促，陣發(fā)性發(fā)作，活動(dòng)時(shí)明顯加重，伴有喉頭喘鳴音，伴胸悶，無(wú)胸痛，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，發(fā)作時(shí)服用“消心痛”及休息后緩解，伴有咳嗽，無(wú)明顯咳痰，未予重視，今日下午患者氣喘、氣促再發(fā)，較前明顯加重，服用“消心痛”后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院急診就診，擬診擬“急性左心衰”收入我科進(jìn)一步治療，自起病以來(lái)，患者精神疲倦，睡眠、胃納稍差，大便尚可，小便不詳，近期體重?zé)o明顯變化。既往史：2012年因急

2、性心梗在我科住院診斷“1.急性廣泛前壁心肌梗死 killip IV級(jí) 2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院，出院后有服藥治療，后自行停藥，具體不詳。2016年7月在外診所診斷“老年癡呆”，否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史。未發(fā)現(xiàn)食物藥物過(guò)敏史。查體：T：36.4 P：116次/分 R：20次/分 BP：210/118mmHg，神志清，精神疲倦，雙肺呼吸音粗，雙肺慢性哮鳴音及濕性啰音。心率116次/分，律齊，雙下肢無(wú)浮腫。診斷:1.急性左心衰竭 2.陳舊性廣泛前壁心肌梗死 killip IV級(jí) 3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 4.高血壓3級(jí) 很高危組 5.腎功能不

3、全 6.前列腺增生癥入院后予告病危，取端坐位，予低流量氧氣吸入，啟多功能心電監(jiān)測(cè)，予呋塞米及嗎啡稀釋液靜脈注射，啟5%GS50ml+硝普鈉50mg維持靜脈泵注，遵囑予留置尿管，記24h尿量，低鹽低脂飲食.輔查：輔查：血常規(guī)：白細(xì)胞 10.78 10E9/L，血紅蛋白 104 g/L；BNP：1059.0pg/ml肌紅蛋白 70.68 ng/ml，肌鈣蛋白I 0.07 ng/ml，急診生化：葡萄糖(GLU) 10.71 mmol/L，尿素氮(BUN) 10.6 mmol/L，肌酐(CREAT) 201 umol/L；動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮?4.1mmhg心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，急性心力衰竭，是指由于

4、心臟的收縮功能和或舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，常見(jiàn)于急性心肌炎、心肌梗塞、嚴(yán)重心瓣膜狹窄，快速異位心律疾病分級(jí)疾病分級(jí)I級(jí):無(wú)急性心力衰竭，但日常活動(dòng)量不受限，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛II級(jí)：急性心力衰竭，體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般體力活動(dòng)課出現(xiàn)上述癥狀。休息后很快緩解III級(jí)：嚴(yán)重急性心力衰竭，嚴(yán)重肺水腫，兩肺布滿濕羅音。體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，低于平時(shí)一般體力活動(dòng)量時(shí)即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后方可緩解。IV級(jí)：心源性休克。不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有心衰的癥狀，體力活動(dòng)

5、后加重病因病因（-）基本病因：（1）原發(fā)性心肌損害（2）心臟負(fù)荷過(guò)重（二）誘因：（1）感染 （2）心律失常 （3）生理或心理壓力過(guò)大 （4）妊娠和分娩 （5）血容量增加 （6）其他 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：(一)肺循環(huán)淤血癥狀：主要為呼吸困難:是左心衰竭的最早和最常見(jiàn)的癥狀，主要包括勞力性呼吸困難，端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難，主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。咳嗽，咳痰，咯血(二)心排血量降低癥狀：疲乏無(wú)力，失眠，心悸，少尿紫紺、心動(dòng)過(guò)速(三)體征：并發(fā)癥并發(fā)癥可并發(fā)心源性休克、多器官功能衰竭、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。1.心源性休克 急性左心衰由于短期內(nèi)心排血量顯著、急驟降低，其中

6、50%伴有對(duì)容量負(fù)荷沒(méi)有反應(yīng)的嚴(yán)重的右室損害，使血壓下降、周圍循環(huán)灌注不足、出現(xiàn)心源性休克。2.多器官功能衰竭 急性性能不全尤其是心源性休克可致重要臟器急性缺血、缺血及功能障礙。腎、腦、肝等器官來(lái)不及代償可出現(xiàn)多功能臟器衰竭。而多功能臟器衰竭又使心功能進(jìn)一步惡化。3.電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 由于使用利尿藥、限鹽、進(jìn)食少及患者常有惡心、嘔吐、出汗等，可致低鉀血癥、低鈉血癥、代謝性堿中毒和代謝性酸中毒等。護(hù)理診斷：護(hù)理診斷：1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致；2、氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)；3、恐懼：與窒息感、呼吸困難有關(guān) ；4、活動(dòng)無(wú)耐力：與心搏出量減少、呼吸困難有關(guān)；5、清理呼吸道無(wú)

7、效：與大量泡沫樣痰有關(guān)；6、體液過(guò)多：下肢水腫：與體循環(huán)淤血有關(guān)；7、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒護(hù)理措施護(hù)理措施1.取坐位，有利于呼吸；發(fā)生急性肺水腫時(shí)取端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕肺水腫.。2.根據(jù)缺氧程度予吸氧：一般缺氧（1-2L/min），中度缺氧（3-4L/min），嚴(yán)重缺氧或肺水腫（4-6L/min），急性肺水腫可加入20%-30%的酒精濕化氧氣吸入，使肺泡泡沫表面張力降低而破裂，增加氣體與肺泡壁的接觸，改善肺通氣。3.有咳嗽的病人協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)正確有效咳嗽及咳痰方法：囑盡量坐直，緩慢深呼吸，屏氣3-5s，有力的將痰咳出，連續(xù)2次短而有力的咳嗽。必要時(shí)

8、協(xié)助機(jī)械排痰。4.藥物治療：鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱龋菏侵委熂毙苑嗡[的有效藥物，3-5mg靜推，它減弱中樞交感沖動(dòng)，擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈，其鎮(zhèn)靜作用可減輕病人的煩躁不安利尿：呋塞米：20-40mg靜推，給藥后準(zhǔn)確記錄病人的24h尿量，防止低血容量的發(fā)生血管擴(kuò)張劑：硝普鈉：為動(dòng)、靜脈擴(kuò)張劑，用于各種原因引起的急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。伴心源性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺合用，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整用量 嚴(yán)重肝、腎功能衰竭患者應(yīng)避免用此藥，強(qiáng)心劑：西地蘭：0.2mg 稀釋后緩慢靜脈注射 密切觀察病人的心率及心律變化 氨茶堿：0.25g 稀釋后緩慢靜脈注射，解除支氣管痙攣特別有效，密切注意

9、病人的血壓計(jì)心率5.記錄24h出入量6.加強(qiáng)皮膚及口腔護(hù)理：避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。對(duì)水腫部位的皮膚更應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)。7.保持大便通暢，指導(dǎo)多進(jìn)食含纖維較多的蔬菜及水果等，必要時(shí)與開塞露通便。8.按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過(guò)20-30滴/min。9.密切監(jiān)測(cè)病情變化：生命體征、藥物作用及毒副反應(yīng)。出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)1、遵醫(yī)囑服藥。心衰患者在緩解期可在家調(diào)養(yǎng)，但仍需校醫(yī)囑服藥，最為常見(jiàn)的藥物就是強(qiáng)心利尿劑，它具有嚴(yán)格的用藥要求。不按時(shí)或亂服用都會(huì)危害健康，甚至威脅生命。所以患者必須遵照醫(yī)生的囑咐服藥。2、教會(huì)病人自我監(jiān)測(cè)，如患者能自我監(jiān)測(cè)身體狀況，發(fā)現(xiàn)癥狀越早，越有利于治

10、療的調(diào)整，且能夠防止病情的惡化，減少住院率及病死率。3、防止復(fù)發(fā)。80%一90%左右的患者心衰發(fā)生是與呼吸道感染、過(guò)度疲勞、情緒緊張、飲食不當(dāng)?shù)纫蛩孛芮邢嚓P(guān)，所以患者應(yīng)注意這些誘發(fā)因素，認(rèn)真控制。4、多休息。心衰患者應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)安排生活、工作和休息，不可過(guò)度勞累，保障充足的睡眠，這樣可以減輕心臟的負(fù)擔(dān)。5、注意飲食。患者的飲食要清淡，以易消化的食物為主，少吃多餐，嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入。適量補(bǔ)充蛋類、瘦肉和魚類，多食新鮮水果、蔬菜及粗纖維食物，少吃咸菜、咸魚等脂制品。預(yù)防預(yù)防1、患者要合理休息。除午休外，下午宜增加數(shù)小時(shí)臥床休息。急性期和重癥心衰患者應(yīng)臥床休息，當(dāng)心功能好轉(zhuǎn)后，應(yīng)下床進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，如散步等。但要掌握活動(dòng)量，當(dāng)脈搏大于110次/分或感到有心慌、氣急與異搏感時(shí)，應(yīng)停止活動(dòng)并休息。2、減少容易誘發(fā)心力衰竭因素。勞累、感染是誘發(fā)心衰的常見(jiàn)原因，對(duì)慢性心衰病人來(lái)講，無(wú)論遇到何種感染，均應(yīng)早期應(yīng)用足量抗生素。體弱患者有感染時(shí)，體溫不一定很高，可能只表現(xiàn)為倦怠、嗜睡、食欲不振等，應(yīng)注意觀察。減少勞力因素，保持排便通暢。3、合理調(diào)整飲食。其原則為低鈉(鹽)、低熱量、清淡而易消化，注意攝入足量的碳水化合物、足量維生素、無(wú)機(jī)鹽