胃癌的護(hù)理查房90777

1、護(hù)理查房“胃癌胃癌”的護(hù)理福建醫(yī)科大學(xué)省立實(shí)習(xí)隊(duì) 第6組2014.12.18查房內(nèi)容查房內(nèi)容一疾 病 相 關(guān) 介 紹二病 例 討論思 考 題三疾病相關(guān)介紹疾病相關(guān)介紹1 源于胃壁最表層的粘膜上皮細(xì)胞，可發(fā)生于胃的各個(gè)部位（胃竇幽門區(qū)最多、胃底賁門區(qū)次之、胃體部略少），可侵犯胃壁的不同深度和廣度。1.定義 胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，每年新診斷的癌癥病例數(shù)中，胃癌位居第四位，在癌癥病死率中排列第二位。胃癌發(fā)病率在不同年齡、各國家地區(qū)和種族間有較大差異。男性胃癌的發(fā)病率和死亡率高于女性，男女之比約為2：1，發(fā)病年齡以中老年居多，5570歲為高發(fā)年齡。一般而言，有色人種比白種人易患本病。全國平均每年

2、死亡率約為16/10萬。2.流行病學(xué)流行病學(xué)1 1環(huán)境與飲食因素 2 2幽門螺桿菌（Hp）感染 3 3遺傳因素 4 4癌前癥狀 病因病因高鹽飲食高鹽飲食胃粘膜細(xì)胞胃粘膜細(xì)胞 腸上皮化生腸上皮化生亞硝酸鹽、亞硝酸鹽、亞硝胺積聚亞硝胺積聚胃粘膜細(xì)胞突變胃粘膜細(xì)胞突變胃癌胃癌 Hp胃粘膜炎癥腸上皮化生異型增生胃癌3.病理病理好發(fā)部位 胃竇（58%）賁門（20%）胃體（15%）全胃或大部分胃（7%）型：隆起型型：隆起型平平坦坦型型型：型：凹陷型凹陷型a a 微隆起微隆起 b b 表面平坦表面平坦c c 淺凹陷淺凹陷早期胃癌 型型abc型型中晚期胃癌 型型: : 息肉型癌息肉型癌型型: : 潰瘍型癌潰瘍

3、型癌型型: : 潰瘍浸潤型癌潰瘍浸潤型癌型型: : 浸潤型癌浸潤型癌息肉型潰瘍浸潤型潰瘍型浸潤型腺癌 癌細(xì)胞呈柱狀，排列成腺管。粘液細(xì)胞癌 癌細(xì)胞呈圓形，分泌大量粘液。低分化癌 癌細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則，不形成腺管。未分化癌 癌細(xì)胞圓形，胞漿少，細(xì)胞彌散分布。組織分型 轉(zhuǎn)移途徑 腫瘤消耗與代謝障礙腫瘤增大血常規(guī)檢查 多數(shù)病人有缺鐵性貧血，系長期失血所致 糞便隱血試驗(yàn) 呈持續(xù)陽性，有輔助診斷意義。 內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡直視下可觀察病變部位、性質(zhì)，并取黏 膜做活組織檢查，是目前最可靠的診斷手段X線鋇餐檢查 胃癌主要表現(xiàn)為息肉樣或隆起性病變、潰 瘍和癌浸潤等，其與良性息肉及良性潰 瘍的鑒別尚需依賴組織病理學(xué)檢查確

4、診主要依賴內(nèi)鏡和活組織檢查及X線鋇餐檢查。早期診斷是根治胃癌的前提，有下列現(xiàn)象者應(yīng)及早和定期胃鏡檢查：40歲以上病人，尤其男性，近期出現(xiàn)消化不良、嘔血或黑糞者；慢性萎縮性胃炎伴胃酸缺乏，有腸化生及不典型增生者；良性潰瘍但胃酸缺乏者；胃潰瘍經(jīng)正規(guī)治療2個(gè)月無效，X線鋇餐提示潰瘍增大者；X線發(fā)現(xiàn)胃息肉2cm者；胃切除術(shù)后10年以上者。手術(shù)治療 目前唯一有可能根治胃癌的方法 化學(xué)治療 應(yīng)用抗腫瘤藥物輔助手術(shù)治療 內(nèi)鏡下治療 對早期胃癌可在內(nèi)鏡下行高頻電 凝切除術(shù)、光動(dòng)力治療、內(nèi)鏡下 激光等治療病例介紹病例介紹2現(xiàn)病史：患者胡雪仙，女，54歲，緣于入院前3年無明顯誘因出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性悶痛，范圍約巴掌大

5、小，未放射至他處，無明顯緩解或加劇因素，偶有惡心，食欲稍差，無嘔吐、黑便，予以對癥處理后癥狀緩解，停藥后仍反復(fù)，入院前2個(gè)月無明顯誘因再發(fā)上腹部悶痛，呈持續(xù)性悶痛，部位、性質(zhì)、程度大致同前，服藥未能緩解，伴上腹脹，進(jìn)行性加重，1個(gè)月內(nèi)腹圍進(jìn)行性增大，平臥時(shí)可聞及震水音，伴食欲明顯下降、食量減少，伴乏力，無惡心、嘔吐、黑便。入院前2周就診建甌市醫(yī)院，查“電子胃鏡示胃癌，活檢病理示：胃竇部、賁門口低分化腺癌，HP（），上腹部CT平掃+增強(qiáng)示：1.胃癌伴大量腹水，2.膽汁淤積，3.脾腫大，4.左腎中部囊腫，診斷“胃癌伴大量腹水”。轉(zhuǎn)診我院基本外科，病理會診（福建省立醫(yī)院）：（胃竇部）低分化腺癌，大部

6、分為印戒細(xì)胞癌，（賁門部）低分化腺癌。 查腹水：送檢圖片見少量腺樣排列的異型細(xì)胞，可能為腺癌細(xì)胞。查生化：白蛋白30g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶187U/L, ,谷草轉(zhuǎn)氨酶129U/L，谷谷氨酰轉(zhuǎn)移酶178U/L。治療：予以營養(yǎng)支持、腹腔引流、保肝等治療，癥狀無緩解，為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)診我院，擬“胃癌”收住入院。近兩個(gè)月來，精神、食欲較差，睡眠一般，大小便無異常，體重下降約5Kg。 1.疼痛：腹痛 與癌細(xì)胞浸潤有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長期食欲減 退、消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致消耗增加有關(guān)。3.活動(dòng)無耐力 與疼痛及病人機(jī)體消耗有關(guān)。4.焦慮/恐懼 與病人對癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。5.潛

7、在并發(fā)癥：胃出血、賁門或幽門梗阻、穿孔等。護(hù)理診斷護(hù)理措施1.疼痛：腹痛觀察疼痛特點(diǎn)：評估疼痛的性質(zhì)、部位，是否伴有嚴(yán)重的惡心嘔吐、吞咽困難、嘔血及黑便等。止痛治療的護(hù)理藥物止痛 應(yīng)遵循WHO推薦的三階梯療法 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量飲食指導(dǎo)營養(yǎng)監(jiān)測靜脈營養(yǎng)支持護(hù)理措施護(hù)理措施3.引流管的護(hù)理妥善固定引流通暢觀察引流液的顏色、量、氣味及有無殘?jiān)戎車つw4.心理護(hù)理護(hù)理措施認(rèn)識和疏導(dǎo)負(fù)性情緒建立良好的護(hù)患關(guān)系介紹有關(guān)胃癌治療進(jìn)展信息，樹立信心建立家庭和社會支持體系減少感染的機(jī)會：洗手、隔離傳染病人控制惡心：少量多餐、速度慢、食物不宜過熱預(yù)防出血：避免割傷、碰撞減輕腹瀉或便秘：多喝水、蔬菜、

8、水果護(hù)理口腔潰瘍：飯后刷牙、牙刷柔軟對付麻木感：使用防護(hù)手套護(hù)理措施5.化療藥的護(hù)理用法：用法：為防止病人發(fā)生過敏反應(yīng)，應(yīng)在紫杉醇治療前12小時(shí)口服地塞米松10mg，治療前3小時(shí)再用地塞米松10mg口服，治療前3060分鐘給予鹽酸異丙嗪25mg肌注，口服高舒達(dá)20mg。紫杉醇單藥劑量為135200mg/m3紫杉醇不是單藥化療都是聯(lián)合用藥（一般與亞葉酸鈣+替加氟），紫杉醇一般用5%葡萄糖稀釋濃度為0.31.2mg/m3后靜滴3小時(shí)。護(hù)理措施5.化療藥的護(hù)理紫杉醇紫杉醇紫杉醇每周給藥方案：紫杉醇每周給藥方案：一般用量為60100mg/m3，靜滴3小時(shí)，每周1次，連用3周，停1周為1周期，或每周1次

9、，連用6周，停2周為一周期。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)、神經(jīng)毒性、心血管毒性、胃腸道反應(yīng)、肝臟毒性、脫發(fā)。護(hù)理措施5.化療藥的護(hù)理紫杉醇紫杉醇健康教育保持局部清潔干燥，洗澡時(shí)先用保鮮膜包好 如有潮濕及時(shí)叫護(hù)士更換。穿脫衣服時(shí)防止 將導(dǎo)管拔出。勿提重物，并進(jìn)行置管手臂的屈肘功能鍛煉。發(fā)現(xiàn)無針密閉接頭里有血液殘留，應(yīng)予以更換，每7-10天更換無針密閉輸液接頭1次。1.PICC的護(hù)理常規(guī)健康教育2.飲食指導(dǎo)要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣不吸煙、少飲酒改變飲食結(jié)構(gòu)不吃霉變食物，少吃或不吃腌菜多吃新鮮蔬菜和水果，多飲牛奶積極治療與胃癌發(fā)生有關(guān)的疾病健康教育3.活動(dòng)與休息 活動(dòng)、休息 出院后1個(gè)月內(nèi)需休息，但可自

10、理生活，2個(gè)月后參加輕勞動(dòng)，3個(gè)月后可根據(jù)自己情況從事輕便工作。積極鍛煉身體，努力增加集體抵抗力，建議平時(shí)堅(jiān)持每天鍛煉3060分鐘。鍛煉方式可多樣化，但不宜太劇烈。健康教育4.用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測 避免服用對胃黏膜有損害性的藥物，如阿司匹林、消炎痛、皮質(zhì)類固醇等。指導(dǎo)病人合理使用止痛藥，并發(fā)揮自身積極的應(yīng)對能力，以提高控制疼痛的效果。 囑病人定期復(fù)診，以監(jiān)測病情變化和及時(shí)調(diào)整治療方案。教會病人及家屬如何早期識別并發(fā)癥，及時(shí)就診。思考題31.胃癌轉(zhuǎn)移途徑2.胃癌臨床表現(xiàn)3.使用紫杉醇化療后的不良反應(yīng)謝xixi謝lng聆tng聽一、過敏反應(yīng)資料報(bào)告過敏反應(yīng)發(fā)生率為40，多為I型變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為支氣管

11、痙攣性呼吸困難、蕁麻疹和低血壓，幾乎所有的反應(yīng)在用藥最初的10min出現(xiàn)。因此控制過敏反應(yīng)的發(fā)生尤為重要。護(hù)理措施是：用藥前進(jìn)行預(yù)防性用藥，即在輸注紫杉醇前12h口服強(qiáng)的松150mg或地塞米松520，分3次口服，輸注紫杉醇前30min再口服苯海拉明糖漿10ml(含苯海拉明50mg)。二、骨髓抑制主要表現(xiàn)為白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的減少，血小板的減少較為少見，一般發(fā)生在用藥后的1周左右。護(hù)理措施是：用藥前抽靜脈血(而非手指末梢的血)，以確定能否進(jìn)行化療，通常是白細(xì)胞總數(shù)在4000mm以上方可用藥，如白細(xì)胞總數(shù)不達(dá)標(biāo)，需使用升白劑后待白細(xì)胞總數(shù)達(dá)標(biāo)后再用藥。我們采用的是瑞白注射液(重組人粒細(xì)胞集落刺激因子注射液)05ml在輸注紫杉醇后的第1、2、3、4天分別皮下注射，以促使骨髓產(chǎn)生足夠的白細(xì)胞，避免身體抵抗力下降，引起感染。三、神經(jīng)毒性最常見的是輕度的周圍神經(jīng)毒性，患者表現(xiàn)為手足發(fā)麻，疲乏和感覺異常無力等。護(hù)理措施是：口服維生素B110mg，3次d。觀察患者反應(yīng)的情況，囑患者注意保暖，洗漱最好采用溫水。避免過冷或過熱的刺