糖肽類抗生素-萬古霉素的臨床應(yīng)用

1、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院糖肽類抗生素的臨床應(yīng)用糖肽類抗生素的臨床應(yīng)用學(xué)習(xí)指導(dǎo)學(xué)習(xí)指導(dǎo) 了解糖肽類抗生素分類了解糖肽類抗生素分類 掌握萬古霉素臨床應(yīng)用指證、注意事項(xiàng)、掌握萬古霉素臨床應(yīng)用指證、注意事項(xiàng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)糖肽類抗生素糖肽類抗生素 （Glycopeptide antibiotics） 七肽骨架七肽骨架 含有游離氨基、羧基的高分子化合物含有游離氨基、羧基的高分子化合物 常用藥物常用藥物去甲萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧替考拉寧萬古霉素萬古霉素異同點(diǎn)異同點(diǎn)相同點(diǎn)相同點(diǎn)對對G+菌抗菌作用強(qiáng)大菌抗菌作用強(qiáng)大，尤其，尤其MRSA，MRSE和腸球菌和腸球菌對對G-菌

2、不敏感菌不敏感抗菌機(jī)制：與細(xì)胞壁粘肽側(cè)鏈形成復(fù)合物，抗菌機(jī)制：與細(xì)胞壁粘肽側(cè)鏈形成復(fù)合物，阻礙細(xì)胞壁阻礙細(xì)胞壁合成合成不同點(diǎn)不同點(diǎn)萬古霉素萬古霉素 （Vancomycin） 萬古霉素抗菌機(jī)制萬古霉素抗菌機(jī)制注：注：abcd(L-丙氨酸、丙氨酸、D-谷氨酸、谷氨酸、L-賴氨酸和賴氨酸和D-丙氨酸丙氨酸)丙氨酰丙氨酸丙氨酰丙氨酸5050503030核糖體 (mRNA)THFA (四氫葉酸)DHFA (二氫葉酸)細(xì)菌胞30Michael D. Nailor, Jack D. Sobel. Antibiotics for Gram-Positive Bacterial Infections: Vanc

3、omycin, Teicoplanin, Quinupristin,Oxazolidinones, Daptomycin, Dalbavancin, and Telavancin. Infect Dis Clin N Am, 2009,23:965-982三重殺菌機(jī)制是萬古霉素持久敏感的基礎(chǔ)三重殺菌機(jī)制是萬古霉素持久敏感的基礎(chǔ)藥代動力學(xué)藥代動力學(xué)吸收（不良）吸收（不良） 口服不吸收，亦不做肌肉注射口服不吸收，亦不做肌肉注射分布（廣泛）分布（廣泛） 血漿蛋白結(jié)合率較低，約血漿蛋白結(jié)合率較低，約55%代謝（少）代謝（少） 體內(nèi)很少代謝體內(nèi)很少代謝排泄（腎）排泄（腎） 90%以上經(jīng)腎排泄，半衰期為以

4、上經(jīng)腎排泄，半衰期為6 h臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1.適用于耐青霉素耐頭孢菌素的革蘭陽性菌嚴(yán)重感染（適用于耐青霉素耐頭孢菌素的革蘭陽性菌嚴(yán)重感染（MRSA感染）感染）2.治療對青霉素類和頭孢菌素類治療對青霉素類和頭孢菌素類過敏過敏患者的嚴(yán)重葡萄球菌感染?；颊叩膰?yán)重葡萄球菌感染。3.對青霉素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素耐藥或治療失敗的對青霉素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素耐藥或治療失敗的腸球菌腸球菌。4.口服本品對艱難梭菌引起的口服本品對艱難梭菌引起的假膜性腸炎假膜性腸炎亦有良好療效亦有良好療效本品適用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及其它細(xì)菌所致的感染：本品適用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌及其它細(xì)菌所致的感染：敗血敗血癥、感染

5、性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、灼傷、手術(shù)創(chuàng)傷等淺表性繼癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、灼傷、手術(shù)創(chuàng)傷等淺表性繼發(fā)感染、肺炎、肺膿腫、膿胸、腹膜炎、腦膜炎。（發(fā)感染、肺炎、肺膿腫、膿胸、腹膜炎、腦膜炎。（適應(yīng)癥廣泛適應(yīng)癥廣泛）- 腎功能正常病人：腎功能正常病人：q 成人：成人： 2g/天，天，500mg/6小時或小時或1g/12小時小時q 兒童：兒童： 40mg / kg / 天，分天，分2-4次靜滴次靜滴q 新生兒新生兒 10 15mg / kg 出生出生1周內(nèi)，每周內(nèi)，每12小時一次小時一次 出生出生1周到一月，每周到一月，每8小時一次小時一次 - 老年人：老年人：q500mg/12小時或

6、小時或 1g/24小時小時劑量及用法劑量及用法劑量調(diào)整劑量調(diào)整 男，男，56y，60kg Ccr 1 mL/min/kg 相當(dāng)于相當(dāng)于15.4mg/kg/d 相當(dāng)于相當(dāng)于924mg/d 結(jié)果：結(jié)果：van 1.0g，qd常見不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng) 對本品有既往對本品有既往過敏性休克史過敏性休克史的患者禁用。的患者禁用。耳毒性耳毒性 因糖肽類抗生素替考拉寧或氨基糖苷類抗生素所致因糖肽類抗生素替考拉寧或氨基糖苷類抗生素所致耳聾耳聾腎毒性腎毒性 腎功能損害患者腎功能損害患者 老年患者老年患者 低出生體重兒、新生兒低出生體重兒、新生兒慎用慎用與環(huán)孢素、利尿藥、阿司匹林、兩性霉素、氨基糖苷

7、類等合用可增加與環(huán)孢素、利尿藥、阿司匹林、兩性霉素、氨基糖苷類等合用可增加腎毒性腎毒性和和耳毒性耳毒性與抗組胺藥、噻噸類等合用時，可能掩蓋耳鳴、頭暈、眩暈等與抗組胺藥、噻噸類等合用時，可能掩蓋耳鳴、頭暈、眩暈等耳毒性耳毒性癥狀。癥狀。其它其它個體差異大個體差異大治療藥物監(jiān)測的必要性！治療藥物監(jiān)測的必要性！監(jiān)護(hù)要點(diǎn)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能1并注意聽力改變并注意聽力改變對老年患者及腎功能不全者對老年患者及腎功能不全者2應(yīng)監(jiān)測血藥濃度應(yīng)監(jiān)測血藥濃度血藥谷濃度不超過血藥谷濃度不超過510mg/L 谷濃度至少保持在谷濃度至少保持在10mg/L以上；以上；復(fù)雜感染，谷濃度應(yīng)達(dá)到復(fù)雜感染，谷濃度應(yīng)達(dá)到15-20mg/L 2. 大劑量（谷濃度欲達(dá)到大劑量（谷濃度欲達(dá)到1520mg/L）腎損害高風(fēng)險（聯(lián)用氨基糖甙類藥物）腎損害高風(fēng)險（聯(lián)用氨基糖甙類藥物）不穩(wěn)定腎功能（明顯改善或惡化）不穩(wěn)定腎功能（明顯改善或惡化）長程治療（大于長程治療（大于35天）天）1. 腎毒性判斷標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)日后出現(xiàn)血清腎毒性判斷標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)日后出現(xiàn)血清肌酐濃度持續(xù)升高（增加肌酐濃度持續(xù)升高（增