質(zhì)量管理工具降低藥品調(diào)劑差錯(cuò)PDCA案例

1、降低藥品調(diào)劑差錯(cuò)率藥劑科F-發(fā)現(xiàn)問題發(fā)現(xiàn)問題n2014年12月7日，藥劑人員丙戊酸鎂錯(cuò)誤發(fā)成丙戊酸鈉片，遭患者投訴；n2015年5月7日，藥劑人員少發(fā)6袋安康顆粒，病人發(fā)現(xiàn)后補(bǔ)發(fā)藥品；n2015年5月25日，奧美拉唑膠囊錯(cuò)發(fā)奧美拉唑鎂腸溶片，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后調(diào)換藥品；n2015年6月8日，阿普唑侖錯(cuò)發(fā)成艾司唑侖片，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)后調(diào)換藥品。調(diào)劑差錯(cuò)導(dǎo)致的影響調(diào)劑差錯(cuò)病人用藥安全增加護(hù)士工作量患者投訴醫(yī)患糾紛2015年7-10月調(diào)劑差錯(cuò)率統(tǒng)計(jì)表月份月份調(diào)劑處方數(shù)調(diào)劑處方數(shù)調(diào)劑差錯(cuò)數(shù)調(diào)劑差錯(cuò)數(shù)差錯(cuò)率差錯(cuò)率2015年7月31648950.3%2015年8月30496860.28%2015年9月31420870.

2、27%2015年10月31937900.28%合計(jì)1255013580.29%0.30%0.28%0.27%0.28%0.25%0.26%0.27%0.28%0.29%0.30%7月 8月 9月 10月 差錯(cuò)率平均值0.29%2015年7-10月調(diào)劑差錯(cuò)率分析表調(diào)劑差錯(cuò)原因統(tǒng)計(jì)分析表 出錯(cuò)原因日期遺漏 品種數(shù)量 錯(cuò)誤相似 藥品位置 相近一品 多規(guī)劑型 錯(cuò)誤合計(jì)2015年7月402811358952015年8月353210540862015年9月36329280872015年10月3732891390合計(jì)14812438191811358調(diào)劑錯(cuò)誤原因柏拉圖1481243819181141%76%

3、87%92%97%0%20%40%60%80%100%050100150200250300350遺漏品種數(shù)量錯(cuò)誤相似藥品位置相近一品多規(guī)劑型錯(cuò)誤O-成立成立CQI小組小組職務(wù)職務(wù)姓名姓名職稱職稱/職務(wù)職務(wù)分工分工組長(zhǎng)陳彥住院部藥房組長(zhǎng)布置改進(jìn)任務(wù)，主持小組會(huì)議，形成制定實(shí)施制度及流程并與質(zhì)管辦保持溝通聯(lián)絡(luò)員李優(yōu)明主管藥師收集匯總資料并進(jìn)行初步分析反饋給組長(zhǎng)，參與部分改進(jìn)措施組員余翡藥劑師協(xié)助組長(zhǎng)工作，負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)施先平藥劑師陳宗妹藥劑師劉三妹藥劑師C-明確現(xiàn)狀明確現(xiàn)狀抽簽決定排藥病區(qū)藥劑師排口服藥藥劑師排注射藥品藥劑師核對(duì)口服藥14:30護(hù)士核對(duì)注射藥后取藥15點(diǎn)護(hù)士取口服藥護(hù)士核對(duì)口服藥藥品

4、有誤，記錄藥品無誤護(hù)士來藥房補(bǔ)藥病人服藥U-原因分析原因分析n2015年11月4日17:00時(shí)n在藥劑科辦公室召開原因分析會(huì)繪制魚骨圖2022-6-22022-6-22022-6-2調(diào)劑人員視疲勞無自動(dòng)排藥機(jī)醫(yī)院管理系統(tǒng)不完善藥房發(fā)藥清單與醫(yī)囑單不符醫(yī)囑生成出差錯(cuò)調(diào)劑流程欠規(guī)范無獎(jiǎng)罰制度核對(duì)制度執(zhí)行不到位常用藥品存在一品多規(guī)情況藥片外形、顏色相同護(hù)士護(hù)士藥劑人員藥劑人員藥品調(diào)劑出錯(cuò)原因分析藥品調(diào)劑出錯(cuò)原因分析登記制度未規(guī)范藥品藥品其它其它制度制度人員人員未及時(shí)補(bǔ)充拆零藥品，臨時(shí)剝藥影響醫(yī)生醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)人員不足排藥高峰期在中午12-2點(diǎn)，藥劑人員易犯困易混淆藥品警示標(biāo)簽未及時(shí)更新護(hù)士3點(diǎn)下班，

5、催促藥房發(fā)藥不能在規(guī)定時(shí)間改好醫(yī)囑查對(duì)制度藥片小，多發(fā)或漏發(fā)要因分析責(zé)任心不強(qiáng)警示標(biāo)簽未及時(shí)更新調(diào)劑流程欠規(guī)范醫(yī)院管理系統(tǒng)不完善核對(duì)制度執(zhí)行不到位無獎(jiǎng)罰制度設(shè)置目標(biāo)值0.29%0.29%0.01%0.01%0.0%0.0%0.1%0.1%0.2%0.2%0.3%0.3%現(xiàn)狀現(xiàn)狀三甲要求三甲要求目標(biāo)值目標(biāo)值S-選擇流程改進(jìn)的方案選擇流程改進(jìn)的方案抽簽決定排藥病區(qū)藥劑師排口服藥藥劑師排注射藥品藥劑師核對(duì)口服藥14:30護(hù)士核對(duì)注射藥后取藥15點(diǎn)護(hù)士取口服藥護(hù)士核對(duì)口服藥藥品有誤，記錄藥品無誤護(hù)士補(bǔ)藥病人服藥登記差錯(cuò)重點(diǎn)核對(duì)品種數(shù)量增加S-選擇流程改進(jìn)的方案選擇流程改進(jìn)的方案改進(jìn)調(diào)劑流程，重點(diǎn)核對(duì)數(shù)

6、量品種兩人交叉核對(duì)改為四人循環(huán)核對(duì)自制排藥清單夾，改善視疲勞提高易混淆藥品標(biāo)識(shí)合格率嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”和獎(jiǎng)懲制度加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高責(zé)任心改進(jìn)措施P-計(jì)劃計(jì)劃 月份月份步驟步驟2015.102015.112015.122016.12016.22016.32016.42016.52016.62016.72016.82016.102016.102016.112016.12負(fù)責(zé)人選定主題選定主題劉石寶陳彥計(jì)劃擬定計(jì)劃擬定陳彥 李優(yōu)明現(xiàn)況分析現(xiàn)況分析陳彥 李優(yōu)明討論對(duì)策討論對(duì)策陳彥 李優(yōu)明實(shí)施改進(jìn)實(shí)施改進(jìn)方案方案陳彥數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)收集李優(yōu)明確認(rèn)效果確認(rèn)效果陳彥制定標(biāo)準(zhǔn)制定標(biāo)準(zhǔn)劉石寶降低藥品調(diào)劑差錯(cuò)率

7、計(jì)劃擬定表降低藥品調(diào)劑差錯(cuò)率計(jì)劃擬定表D-實(shí)施階段更改排藥流程抽簽決定排藥病區(qū)抽簽決定排藥病區(qū)缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：n拆零藥品準(zhǔn)備不充分，排藥時(shí)要零時(shí)剝藥品。n同時(shí)抽到兩個(gè)病人多的病區(qū)，排藥人員工作量大，排藥時(shí)間明顯加長(zhǎng)。n藥劑人員心情波動(dòng)性大，影響排藥準(zhǔn)確率。更改排藥流程排班表固定排藥病區(qū)排班表固定排藥病區(qū)優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：n平均分配工作任務(wù)。n四天排藥同一個(gè)病區(qū)，熟記病區(qū)用藥特點(diǎn)。n針對(duì)病區(qū)用藥習(xí)慣，提前準(zhǔn)備好拆零藥品。n縮短排藥時(shí)間，有寬裕的時(shí)間核對(duì)藥品。認(rèn)真調(diào)劑藥品更改核對(duì)方法兩人互相交叉核對(duì)兩人互相交叉核對(duì)AB四人循環(huán)核對(duì)四人循環(huán)核對(duì)ABCDCD 核對(duì)五六病區(qū) 核對(duì)男一女三 核對(duì)男二女一 核對(duì)男三女

8、二男一區(qū)女三區(qū)男二區(qū)女一區(qū)男三區(qū)女二區(qū)五病區(qū)六病區(qū)核對(duì)人員為上一周期排藥人員認(rèn)真核對(duì)藥品創(chuàng)意發(fā)藥清單夾，改善視疲勞原發(fā)藥清單放置桌面原發(fā)藥清單放置桌面改進(jìn)為發(fā)藥清單改進(jìn)為發(fā)藥清單豎立豎立病區(qū)早藥杯不夠藥房備用藥杯醫(yī)院管理系統(tǒng)不完善 醫(yī)囑清單不符 醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤 拆零藥品不足 醫(yī)囑錄入有誤 信息科護(hù)士藥庫人員醫(yī)生加強(qiáng)與科室溝通加強(qiáng)與科室溝通易混淆藥品品種多完善標(biāo)識(shí)合格率完善易混淆藥品標(biāo)識(shí)合格率完善易混淆藥品標(biāo)識(shí)合格率完善易混淆藥品標(biāo)識(shí)合格率易混淆藥品標(biāo)識(shí)合格率100%修訂藥劑科獎(jiǎng)懲制度（修訂藥劑科獎(jiǎng)懲制度（2016.2.5）責(zé)任心不強(qiáng)加強(qiáng)培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)技能規(guī)范各種登記本調(diào)劑臺(tái)檢查C-檢查檢查1月月

9、 2月月 3月月 4月月 5月月 6月月 7月月 8月月 9月月 10月月 11月月 處處方方數(shù)數(shù)31768317682348023480287392873931058310583213032130309923099232297322972958829588275042750429889298892857428574差差錯(cuò)錯(cuò)數(shù)數(shù)32322424252531313232252523232121202019191818差差錯(cuò)錯(cuò)率率0.10%0.10%0.10%0.10%0.09%0.09%0.10%0.10%0.10%0.10%0.08%0.08%0.07%0.07%0.07%0.07%0.07%

10、0.07%0.06%0.06%0.06%0.06%C-檢查檢查0.10%0.10%0.09%0.10%0.10%0.08%0.07%0.07%0.07%0.06%0.06%0.04%0.05%0.06%0.07%0.08%0.09%0.10%0.11%0.12%1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月 11月2016年年1月月-11月住院藥房調(diào)劑差錯(cuò)率統(tǒng)計(jì)表月住院藥房調(diào)劑差錯(cuò)率統(tǒng)計(jì)表平均差錯(cuò)率：平均差錯(cuò)率：0.08%改善前后與目標(biāo)值對(duì)比0.29%0.08%0.01%0.0%0.1%0.2%0.3%改善前改善后目標(biāo)值A(chǔ)-處理處理n1.因口服排藥量大，改善后大大降低了調(diào)劑差錯(cuò)率，但比目標(biāo)值還存在

11、差距。n2.規(guī)范藥品調(diào)劑流程，各藥房嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)后發(fā)藥；n3. 抽簽調(diào)劑病區(qū)改為固定排藥病區(qū)方式推廣至住院綜合藥房；n4.“發(fā)藥清單夾”推廣至住院綜合藥房。1.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：降低藥品調(diào)劑差錯(cuò)率降低藥品調(diào)劑差錯(cuò)率2.預(yù)期目標(biāo)：杜絕預(yù)期目標(biāo)：杜絕藥品調(diào)劑差錯(cuò)藥品調(diào)劑差錯(cuò)3.監(jiān)測(cè)時(shí)間2015年11月1日至2015年11月30日2016年1月1日-2016年11月30日0.29%0.08%4.問題敘述：藥房出現(xiàn)調(diào)劑差錯(cuò)現(xiàn)象，培加護(hù)士工作量，病人用藥安全問題，容易引起醫(yī)患糾紛5.原因分析：責(zé)任心不強(qiáng)易混淆藥品品種多警示標(biāo)簽未及時(shí)更新調(diào)劑流程欠規(guī)范醫(yī)院管理系統(tǒng)不完善核對(duì)制度執(zhí)行不到位無獎(jiǎng)罰制度6

12、.是否展開調(diào)查與改進(jìn)：展開調(diào)查與改進(jìn)偶發(fā)性異常，不需調(diào)查計(jì)劃（Plan）1.改進(jìn)方案改進(jìn)調(diào)劑流程，重點(diǎn)核對(duì)數(shù)量品種兩人交叉核對(duì)改為四人循環(huán)核對(duì)自己制作排藥清單夾，改善視疲勞嚴(yán)格執(zhí)行四查十對(duì)制度和獎(jiǎng)懲制度加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高責(zé)任心實(shí)施（Do）更改排藥流程更改核對(duì)方法創(chuàng)意發(fā)藥清單夾藥房增加備用藥杯加強(qiáng)與科室之間的溝通執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度規(guī)范各種登記本處理（Action）1.標(biāo)準(zhǔn)化：優(yōu)化住院部藥房擺藥流程；固定排藥病區(qū)方式推廣至住院綜合藥房；“發(fā)藥清單夾”推廣至住院綜合藥房。2.持續(xù)監(jiān)控：持續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，進(jìn)一步降低藥品調(diào)劑差錯(cuò)率3.進(jìn)一步改進(jìn)空間：提高工作效率，縮短調(diào)劑藥品時(shí)間檢查（Check）住院部藥房藥品調(diào)劑差錯(cuò)率降低至為0.09%。改進(jìn)后監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)追蹤日期2015.112015.122016.12016.22016.32016.42016.52016.62016.72016.82016.92016.102016.11差錯(cuò)率0.21% 0.1