糖尿病合并高血壓的診治

1、解放軍總醫(yī)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科 尹士男寫在課前的話據(jù)WHO發(fā)布的資料顯示，全世界高血壓患者中糖尿病患病率為10%-20%，而糖尿病患者中高血壓患病率達(dá)到了20%-40% 。在我國，糖尿病合并高血壓的患病率大約為50%，也就是說高血壓患者將近1億人，糖尿病患者接近3000萬人，而糖尿病合并高血壓患者則約為1500萬人，而這個數(shù)據(jù)每年還在增加。糖尿病和高血壓均可以導(dǎo)致大血管病變和微血管病變，而糖尿病合并高血壓后，所有的相關(guān)并發(fā)癥都會加速或加重，最終導(dǎo)致患者臟器的損傷甚至死亡。通過本章的學(xué)習(xí)，使學(xué)員充分掌握糖尿病合并高血壓的診斷及治療方法，從而幫助患者更好的控制血壓和控制血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生。高

2、血壓是一種以體循環(huán)動脈收縮壓（SBP）和（或）舒張壓（DBP）升高為特征的臨床綜合征 它是目前臨床最常見、最重要的心血管疾病之一。隨著人們生活水平的不斷提高 高血壓的患病率也在逐年增長。那么，高血壓的種類都有哪些？測量血壓時，應(yīng)注意哪些問題呢？一、高血壓的診斷（一）高血壓的分類JNC7將血壓分為正常血壓、高血壓前期、一級高血壓、二級高血壓。正常血壓：是指收縮壓120mmHg，舒張壓80mmHg；高血壓前期：是指收縮壓在120139mmHg，或舒張壓在8089mmHg之間；一級高血壓：是指收縮壓在140159mmHg，或舒張壓在9099mmHg之間；二級高血壓：是指收縮壓160mmHg，或舒張壓

3、100mmHg；對于糖尿病患者來講，血壓收縮壓135mmHg，舒張壓85mmHg，就可診斷為糖尿病合并高血壓。（二）血壓的測量由于高血壓是根據(jù)血壓值來決定，因此血壓的測量非常重要。一般在測血壓時，先要求患者靜坐幾分鐘后；至少測量兩次，每次間隔12分鐘；測量時應(yīng)該采用標(biāo)準(zhǔn)的袖帶，但上臂較粗者，應(yīng)該采用較寬大的袖帶，而上臂較細(xì)者和兒童則應(yīng)該采用較小的袖帶；無論患者是平臥還是坐臥位，都應(yīng)該使袖帶與心臟在同一水平；袖帶放氣速度應(yīng)該在2mmHg/秒，不能太快，太快也可影響血壓的測量結(jié)果；標(biāo)準(zhǔn)的血壓測量應(yīng)該采用Korotkoff I期和V期的聲音來確定收縮壓和舒張壓；初診的病人應(yīng)該同時測量雙臂的血壓，以便

4、確定是否存在周圍血管疾病，并以兩者中的高值作為診斷的參考；對于老年人、糖尿病患者以及頻繁出現(xiàn)或疑似體位性低血壓的患者，應(yīng)該在立位15分鐘后再次測量血壓；通過觸診脈搏來測量心率（至少30秒）。二、高血壓與糖尿?。ㄒ唬?型糖尿病與高血壓并存的機(jī)制1、早期血壓多正常；2、糖尿病腎病是主要的微血管病變；3、糖尿病腎病可使血壓升高；4、1型糖尿病高血壓多屬腎性高血壓。（二）2型糖尿病與高血壓并存的機(jī)制2型糖尿病與高血壓并存的機(jī)制相對比較復(fù)雜。一般認(rèn)為在糖尿病的情況下，一氧化氮等舒血管物質(zhì)的產(chǎn)生減少以及生物活性的降低，所導(dǎo)致血管的收縮是2型糖尿病發(fā)病的主要的機(jī)制，另外，胰島素抵抗也會導(dǎo)致一氧化氮生成的降低

5、，最終導(dǎo)致血管的收縮（見下圖）。對其他的一些舒血管物質(zhì)而言，也可受到高血糖的影響（見下圖）。高血糖可以使糖基化終產(chǎn)物增多，刺激相關(guān)受體，導(dǎo)致內(nèi)皮素活性增強(qiáng)。內(nèi)皮素活性增強(qiáng)后，一方面刺激內(nèi)皮素受體，導(dǎo)致血管收縮，另外一方面還可以使RAAS系統(tǒng)，也就是腎素血管緊張素系統(tǒng)活化，導(dǎo)致血管收縮，最終產(chǎn)生一個疊加效應(yīng)。高血糖還可以導(dǎo)致動脈粥樣硬化。一般情況下，高血糖可以使血脂發(fā)生異常，最終使白細(xì)胞的一些相關(guān)因子表達(dá)增加。淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞進(jìn)入血管壁，吞噬氧化的低密度脂蛋白，形成泡沫細(xì)胞，最后在動脈壁上產(chǎn)生脂質(zhì)的條紋，形成方塊，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化（見上圖）。高血糖還可以使一些超氧化物生成增多，損傷血管內(nèi)皮

6、，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成。另外，高血糖使得低密度脂蛋白氧化形成糖化的低密度脂蛋白，而糖化的低密度脂蛋白還可以導(dǎo)致動脈內(nèi)平滑肌細(xì)胞的移行以及平滑肌細(xì)胞的凋亡。由于平滑肌的變化和上淋細(xì)胞的破壞，最終加速了動脈粥樣硬化的形成（見上圖）。（三）糖尿病和高血壓的危害 糖尿病和高血壓均可以導(dǎo)致大血管病變和微血管病變，而且這兩種病變有相加的效果。糖尿病可導(dǎo)致眼瞼、腎臟的微血管病變；同時也可以導(dǎo)致大血管病變，如發(fā)生缺血性心臟病、中風(fēng)以及周圍血管病變。而高血壓本身也可以導(dǎo)致微血管病變和大血管病變。再加上一些輔助的危險(xiǎn)因素，像血脂異常、凝血功能障礙、吸煙、不良生活方式等等，最終使糖尿病合并高血壓后，所有的相關(guān)并

7、發(fā)癥都會加速或加重。上圖顯示，非糖尿病正常血壓的個體，如果發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)是1的話，那么糖尿病患者則是它的一倍；而糖尿病合并高血壓的患者比沒有合并高血壓的普通糖尿病患者，發(fā)生心腦血管疾病的機(jī)會也是一倍，也就是說，糖尿病合并高血壓的患者是非糖尿病正常血壓個體的4倍。以上UKPDS提供的資料顯示，隨著血壓水平的增高，血管糖尿病人血管病發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)是明顯增多的，無論大血管事件，還是微血管事件。（四）高血壓的危險(xiǎn)性一般認(rèn)為，在40歲70歲人群，如果收縮壓在115mmHg185mmHg，舒張壓在75mmHg115mmHg的范圍，收縮壓每升高20mmHg和（或）舒張壓每升高10mmHg，CVD的危

8、險(xiǎn)性就增加一倍。因此，高血壓病的進(jìn)展是在糖尿病中被加速，另外，高血壓可以使血管功能紊亂，組織功能紊亂，而血糖也可以使上述功能發(fā)生紊亂，從而最終導(dǎo)致心、腦、腎等器官的嚴(yán)重?fù)p傷。糖尿病合并高血壓可以導(dǎo)致明顯的臟器損傷，掌握治療的原則和措施是控制疾病、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。那么，糖尿病合并高血壓的治療原則和治療措施都有哪些？在降壓治療時又要注意哪些問題呢？三、糖尿病合并高血壓的治療（一）治療原則糖尿病合并高血壓的治療原則，主要應(yīng)該考慮：第一，綜合治療；第二，治必達(dá)標(biāo)；第三，重視靶器官的保護(hù)。保護(hù)靶器官、減少并發(fā)癥是降壓治療的唯一目的。（二）治療措施1、改變生活方式高血壓合并糖尿病時，應(yīng)該考慮到生活方

9、式對血壓的影響。目前，改變生活方式可以降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可。具體措施包括戒煙、減輕體重、減少酒精過量攝入、加強(qiáng)體育運(yùn)動、減少鹽的攝入、增加水果和蔬菜的攝入（也就是纖維素的攝入）、減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入。由于對生活方式措施的長期依從性比較低，加之降壓效果也有很大差異，因此，應(yīng)對接受非藥物治療的患者進(jìn)行密切隨訪，以期在必要時及時開展藥物治療。2、非藥物治療上圖為DASH飲食的構(gòu)成，也就是高血壓飲食的構(gòu)成?？梢钥吹皆谶@個飲食里，鈉的攝入，每天鈉的攝入低于3g。另外，圖中還對飲食中脂肪的組成、碳酸化物的含量以及蛋白的含量都有明確的規(guī)定。（三）藥物治療糖尿病合并高血壓常用的一

10、些降壓藥物包括：利尿劑、-受體阻滯劑（b-B）、鈣離子通道拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體的拮抗劑（ARBs）。1、降壓達(dá)標(biāo)治療建議措施藥物的選擇，應(yīng)依據(jù)病人的具體情況而定。如果病人需要使用降壓藥，同時血清肌酐1.8mg/dl的時候，就可以考慮使用ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）或者是ARB（血管緊張素受體拮抗劑）加上噻嗪類利尿劑。如果沒有達(dá)標(biāo)，則可以考慮使用中小劑量的長效的CCB（鈣離子通道拮抗劑）。如果仍然沒有達(dá)標(biāo)，此時就應(yīng)該考慮心率的情況。如果心率80次/分，可以使用小劑量的受體阻滯劑，或者是或受體阻滯劑。如果心率80次/分，可以考慮其他類的CCB的

11、藥物。如果血壓還是沒有達(dá)標(biāo)，血清肌酐仍然在1.8mg/dl以上的時候，就要使用ACEI或者ARB加袢利尿劑，以防止血清肌酐進(jìn)一步升高，同時還要檢測血清肌酐的變化。 2、臨床實(shí)踐建議在糖尿病并合并高血壓的藥物治療過程中，對于伴有輕度或者重度高血壓的病人，無論是型或型糖尿病，選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑作為一線治療，對于大多數(shù)糖尿病病人是合理的。而對于伴有微量白蛋白尿或者臨床腎病的病人，可以選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或者是受體血管緊張素受體拮抗劑，作為一線治療以預(yù)防腎病的發(fā)生和發(fā)展。如果一類藥物不能耐受，可以選擇另一類代替。在糖尿病腎病或者是白蛋白尿出現(xiàn)的時候，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

12、抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑都可以選擇。A級證據(jù)顯示的對于伴有高血壓和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑已被證實(shí)可以延緩腎病的進(jìn)展。而對于伴有高血壓和微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑已經(jīng)被證實(shí)可延緩病人向大量白蛋白尿的進(jìn)展。對于伴有高血壓、大量白蛋白尿及腎功能不全（血清肌酐大于1.5 mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs類藥物已被證實(shí)可以延緩腎病的進(jìn)展，這也是A級證據(jù)。（四）降壓治療應(yīng)注意的問題對于糖尿病患者的降壓治療應(yīng)注意以下幾方面：1、對所有糖尿病患者均應(yīng)該提倡進(jìn)行積極合理的非藥物治療，2型糖尿病患者尤其應(yīng)該注意減輕體重和減

13、少鹽的攝入2、目標(biāo)血壓應(yīng)130/80mmHg，而血壓處于正常高值時，也就是135/85 mmHg的時候，就應(yīng)該開始應(yīng)用降壓藥物進(jìn)行治療。3、為了使血壓降低，可以使用各種有效且耐受性好的藥物，通常聯(lián)用2種或2種以上的降壓藥物。4、目前已有證據(jù)顯示，降壓對腎臟具有保護(hù)效應(yīng)，可以延緩腎臟損害的出現(xiàn)以及進(jìn)展。5、腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑應(yīng)為聯(lián)合治療的常規(guī)組分，如果此類藥物單藥治療即可達(dá)標(biāo)，則首選此療法。6、出現(xiàn)微量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圍內(nèi)的患者應(yīng)使用降壓藥物治療。7、腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑具有明顯的降低尿蛋白的效應(yīng)，應(yīng)為首選藥物。8、治療方案中應(yīng)考慮針對所有心血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施，

14、包括使用他汀類藥物。9、由于患者發(fā)生體位性低血壓可能性較大，因此應(yīng)在直立位時測量血壓。 （五）血壓控制目標(biāo) JNC VI 1997年提出的血壓控制目標(biāo)應(yīng)該130/85mmHg。WHO1999年提出的目標(biāo)應(yīng)該130/85mmHg。高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組在2000年提出的目標(biāo)也是130/85mmHg。而最新推薦的糖尿病血壓控制目標(biāo)即JNC VII 的控制目標(biāo)是130/80mmHg。 四、腎素血管緊張素系統(tǒng)與糖尿病高血壓（一）作用機(jī)理上圖是RAAS系統(tǒng)的簡圖。血管緊張素原在腎素的作用下轉(zhuǎn)變成血管緊張素I。血管緊張素I在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素II。血管緊張素II與血管緊張素的受體結(jié)

15、合產(chǎn)生舒血管作用。血管緊張素受體分為1型和2型受體。1型受體被激活，會造成血管的收縮；而2型受體可以造成血管的舒張。如果用腎素抑制劑阻斷血管緊張素原向血管緊張素I的轉(zhuǎn)變，可以起到降壓的作用。如果用血管緊張素原轉(zhuǎn)化酶抑制劑阻斷血管緊張素I向血管緊張素II轉(zhuǎn)化，也可以達(dá)到降壓的目的。另外，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶含有緩激肽變?yōu)闊o活性片斷的作用，如果阻斷血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，那么緩激肽在體內(nèi)的水平就會增加。如果用血管緊張素受體拮抗劑阻斷血管緊張素型受體的激活，那么型受體的舒血管作用就會被抑制，而血管緊張素受體II不被抑制，舒張血管的作用就會得到明顯加強(qiáng)，從而血壓降低。（二）緩激肽的作用緩激肽可以降低腎小球內(nèi)壓，

16、有利于延緩腎臟病的進(jìn)展；參與缺血性損傷周邊組織血供代償；產(chǎn)生一氧化氮有利于內(nèi)皮細(xì)胞功能的恢復(fù)；促使單核巨噬細(xì)胞對炎癥物質(zhì)清除；參與心房正常發(fā)育。（三）血管緊張素II的作用血管緊張素II可以激活血管緊張素型受體。型受體被激活后，可以造成鈉離子潴留、醛固酮分泌、交感神經(jīng)興奮、心肌細(xì)胞增值、血管收縮、平滑肌增值、內(nèi)皮素釋放等等，還可以造成細(xì)胞調(diào)亡。這些結(jié)果作用于內(nèi)臟系統(tǒng)，可以導(dǎo)致卒中、高血壓、心衰、心梗以及腎衰的發(fā)生，最終導(dǎo)致病人死亡。也就是說如果血管緊張素II過度表達(dá)的話，在上述因素的作用下，可以導(dǎo)致動脈硬化、血管收縮、內(nèi)皮功能紊亂、心臟心室肥厚及纖維化，心肌細(xì)胞調(diào)亡，在腎臟可以導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降

17、低、蛋白尿、醛固酮分泌增多，造成腎小球硬化，從而血壓明顯增高，導(dǎo)致卒中、心衰、心梗、腎衰的發(fā)生，最終病人死亡。英國前瞻性的糖尿病研究已經(jīng)證實(shí)，如果沒用ACEI阻斷系統(tǒng)阻斷激活RAAS系統(tǒng)，那么就可以使所有的糖尿病相關(guān)事件降低24，心衰降低56，中風(fēng)降低44。 五、其它臨床常見問題（一）在糖尿病合并高血壓治療過程中，還要注意一些常見的問題：1、治療方案依從性差；2、改變生活方式失敗：如體重是否在增加，是否還有酗酒情況等；3、持續(xù)服用升壓藥物，如甘草片、糖皮質(zhì)激素、可卡因、非甾體類抗炎藥等；4、對于一些肥胖病人，是否有阻塞性呼吸睡眠暫停，這種病人血壓也較難控制；5、是否有未察覺的繼發(fā)原因，如存在醛

18、固酮增多，原發(fā)性的醛固酮增多癥；6、存在不可逆的或幾乎不可逆的器官損傷；7、在治療過程中，要考慮利尿劑治療不足、進(jìn)行性腎功能不全、高鹽攝入、醛固酮增多癥等導(dǎo)致的容量負(fù)荷過重；8、要考慮由于單純診室高血壓、患者上臂較粗未使用較大的袖帶、假性高血壓等原因造成的假性難治性高血壓是否存在。（二）相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療1、降脂藥物（1）所有確診為心血管疾病或患有2型糖尿病的高血壓患者，均應(yīng)考慮接受他汀類藥物治療，旨在使血清總膽固醇4.5mmol/L，LDL膽固醇2.5mmol/L，甚至更低；（2）無明顯心血管疾病，但心血管風(fēng)險(xiǎn)較高（10年事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)20）的高血壓患者，即使是基線總膽固醇和LDL膽固醇水平?jīng)]

19、有升高，也應(yīng)該考慮接受他汀類藥物治療。2、抗血小板治療（1）有心血管事件病史的高血壓患者，若沒有高的出血風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)進(jìn)行抗血小板治療，特別是小劑量的阿司匹林治療；（2）50歲以上，沒有心血管病病史，血清肌酐中度升高或心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的高血壓患者也應(yīng)考慮進(jìn)行低劑量阿司匹林治療；（3）經(jīng)研究證實(shí)，在上述各種情況下，這種干預(yù)治療均有良好的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比（心梗發(fā)生率的下降大于出血風(fēng)險(xiǎn)）；（4）為了將出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，應(yīng)在血壓控制良好后開始抗血小板治療。3、血糖控制（1）對于糖尿病合并高血壓的患者而言，有效地控制血糖極為重要；（2）在這些患者中，糖尿病飲食和藥物治療的目標(biāo)，應(yīng)該是血漿空腹血糖6mmol

20、/L，糖化血紅蛋白6.5，而餐后血糖控制在78mmol/L。 為了有效地控制糖尿病，防止進(jìn)一步出現(xiàn)并發(fā)癥，糖尿病合并高血壓的患者，血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下；如果是缺血性心臟病人，血壓應(yīng)該控制在120/80mmHg以下；而對于尿蛋白1g/24h的糖尿病腎病患者，血壓應(yīng)該控制120/70mmHg以下。評價(jià)不同人群及相關(guān)的危險(xiǎn)因素、心血管疾病等，應(yīng)當(dāng)確定不同的血壓目標(biāo)值。高危險(xiǎn)的高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)存在難度，但達(dá)標(biāo)后獲益會更大，因此聯(lián)合藥物治療是這些患者的主要選擇。在藥物治療的過程中，不能忽視非藥物治療，特別是限鹽、控制體重、戒煙、避免酗酒等在協(xié)助血壓達(dá)標(biāo)中起到非常重要的作用。高血壓合并

21、其他危險(xiǎn)因素以及疾病時降壓的同時對相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制有利于減少心血管事件的發(fā)生及死亡。按醫(yī)囑服藥和采用健康的生活方式是控制糖尿病，控制高血壓達(dá)標(biāo)的必要條件。在治療中，應(yīng)該以病人為中心，告知患者血壓的控制目標(biāo)和達(dá)標(biāo)所需要的時間，這樣可以增加病人對服藥治療的順應(yīng)性。 中國人民解放軍第306醫(yī)院糖尿病中心許樟榮 寫在課前的話隨著生活方式的改變，糖尿病患者人數(shù)逐年增加，糖尿病足是糖尿病患者極為重要的一個并發(fā)癥，嚴(yán)重時可引起截肢，備受患者及醫(yī)護(hù)人員矚目。本課件闡述了糖尿病足的定義、流行病學(xué)、各種分類及分級以及糖尿病足的重要發(fā)病因素，為減少糖尿病足不良預(yù)后提供了有力幫助。一、糖尿病足的定義WHO的定義：糖

22、尿病足是指發(fā)生在糖尿病患者的與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。IWGDF（國際糖尿病工作組）的定義：糖尿病足潰瘍指糖尿病患者踝以下的累及全層皮膚的創(chuàng)面，而與這種創(chuàng)面的病程無關(guān)。二、病例分析病例一患者女性，75歲，于93年發(fā)現(xiàn)血糖高（具體不詳），確診為糖尿病。2001年患有腦血栓，左側(cè)半身不遂，當(dāng)時左側(cè)下肢疼痛，并出現(xiàn)多處潰瘍，造影顯示左側(cè)下肢血管閉塞，在股腘之間行截肢手術(shù)。最近一個月右側(cè)踝上下出現(xiàn)多處潰瘍，并伴有右下肢疼痛加重，尤其是夜里為甚，局部無壞疽，在外院血管外科住院治療半月余，經(jīng)用血管擴(kuò)張藥治療，效果不理想。2006年6月16日來我院糖尿病中心

23、會診。由右圖可見，患者左下肢已截肢，右下肢可見多數(shù)潰瘍。造影可示膝蓋以下的血管已有閉塞此病人經(jīng)血管外科的處理后改善了下肢供血，并做了潰瘍的局部處理，使患者右足得以保留。病例二一位內(nèi)蒙古的患者因?yàn)樽銤內(nèi)胱∧呈〖夅t(yī)院，經(jīng)過23個月的治療，花費(fèi)了3萬元左右的人民幣后，病情未有任何進(jìn)展。2006年10月底轉(zhuǎn)入我院糖尿病中心。入院后予徹底清創(chuàng)后患者的病情明顯好轉(zhuǎn)，之后患者因經(jīng)濟(jì)問題離院，但隨訪示最終患者傷口完全愈合。病例三患者因?yàn)?個足趾壞疽入住北京市某三級醫(yī)院，血管外科給予截趾手術(shù)后3天，持續(xù)發(fā)燒轉(zhuǎn)入ICU，加強(qiáng)治療17天，花費(fèi)了17萬人民幣，但最終病情惡化，遂轉(zhuǎn)入我院糖尿病中心。入院后予其傷口積極

24、的清創(chuàng)處理，同時也處理了血管改善了下肢供血，最后此病人住院三個后再次行截趾術(shù)后痊愈出院。三、流行病學(xué)約15的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生糖尿病足潰瘍，其中大多數(shù)在發(fā)展中國家，因?yàn)樘悄虿∽銤兊牟∪艘话阋娪谖幕潭缺容^低的、層次較低的、經(jīng)濟(jì)條件較差的病人。糖尿病足潰瘍常合并廣泛的感染，所以足潰瘍引起的截肢很常見，足潰瘍病史使得之后的截肢率增加23倍，80的非創(chuàng)傷性截肢起因于足潰瘍，糖尿病足潰瘍患者1124可發(fā)展到部分截肢。糖尿病足潰瘍的費(fèi)用巨大，國際糖尿病聯(lián)盟公布了1997年糖尿病下肢并發(fā)癥的醫(yī)療花費(fèi)，一般足潰瘍需花費(fèi)16580美元，足趾和其他遠(yuǎn)端的截肢需花費(fèi)25241美元，大截肢需花費(fèi)31436

25、美元，一個足潰瘍患者的平均2年門診花費(fèi)是28 000美元。我國于2004年組織了一個關(guān)于糖尿病足的多中心的調(diào)查，共有634例患者，其中男性有366例（57.7%），女性有268例(42.3%)；平均年齡65.65±10.99歲，70-80歲組足病患病率最高，高達(dá)37.60；糖尿病病程為115.98±90.33月，以10-20年病程組患病率最高，達(dá)33.87；文化程度方面以初小和初中文化程度患病率高，分別為26.89、26.72；職業(yè)分布上糖尿病足患者以離退休人員為主，占47.56；經(jīng)濟(jì)收入分析顯示月薪500 1000元者所占比例最高，占31.28。這些病人往往合并有三種以上

26、的并發(fā)癥或者危險(xiǎn)因素， 70%的病人有神經(jīng)病變，一半病人都有高血壓，40%的病人有糖尿病腎病，42%的病例有糖尿病視網(wǎng)膜病變，此外血脂異常、冠心病、下肢血管病變者都占到四分之一到三分之一的范圍。糖尿病足患者足局部的情況分析結(jié)果示合并1處潰瘍者有221例（34.9），合并2處潰瘍者有87例（13.7），合并3處潰瘍者有78例（12.3）；在376例足潰瘍患者中，皮膚表面潰瘍177例（47.07），影響到肌肉潰瘍者130例（34.57），影響到骨組織者69例（18.45），合并感染者有262例（69.7）。糖尿病足患者平均住院天數(shù)為25.7±19.67天，平均住院費(fèi)用 14906.35&

27、#177;7071.72 元。最終結(jié)論：糖尿病足常見于老年人，尤其是文化程度低、經(jīng)濟(jì)條件差者；糖尿病足患者中一半以上合并高血壓，常合并的糖尿病微血管并發(fā)癥，依次為周圍神經(jīng)病、眼底病和腎??；足潰瘍大多為單發(fā)的表淺潰瘍，70合并感染。 糖尿病足都有哪些分類方法呢？四、糖尿病足病變的分類和分級糖尿病足病變一般有幾種分類方法：一種是按照病因?qū)W的分類，糖尿病足潰瘍分為神經(jīng)性、缺血性和混合性的。還有是按照病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，有Wagner分級方法和TEXAS大學(xué)分級方法。（一）Wagner分級方法：把糖尿病足分為六級，具體為：0級即有發(fā)生糖尿病足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前沒有潰瘍；1級即表面有潰瘍，臨床上

28、沒有感染；2級即比較深的潰瘍，常常合并有蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染；3級即深度感染，伴有骨組織病變或膿腫； 4級即有局限性壞疽（趾、足跟或前足背）；5級即全足壞疽。1. Wagner0級：即有發(fā)生糖尿病足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前沒有潰瘍；足潰瘍和壞疽的高危因素包括神經(jīng)病變（無論是感覺、運(yùn)動神經(jīng)還是自主神經(jīng)）；周圍血管病變；既往有糖尿病足潰瘍病史；足畸形（如鷹爪足、Charcot足）；并有胼胝；失明或視力嚴(yán)重減退；合并有腎臟病變尤其是慢性腎功能衰竭（國外有統(tǒng)計(jì)，糖尿病一旦進(jìn)行透析階段，則下肢足潰瘍的發(fā)生明顯增加）；老年人，尤其是獨(dú)立生活者、不能觀察自己足的患者；糖尿病知識缺乏。三分之一左右65歲

29、以上老人做不到足的自我保護(hù)；在新發(fā)生足潰瘍的患者中，只有不到25%的人認(rèn)識到他們有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)性，80%的患者未進(jìn)行過足的檢查；從未接受過糖尿病教育的患者，他們的潰瘍導(dǎo)致截肢率增加兩倍。用特殊的尼龍絲檢查時，缺乏知覺。2. Wagner1級：即表面有潰瘍，臨床上沒有感染。3. Wagner2級：即比較深的穿透性的潰瘍，常常合并有蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染，潰瘍部位可存在一些特殊的細(xì)菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣桿菌等。4. Wagner3級：即有深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎。5. Wagner4級：即有缺血性潰瘍，局部的或足特殊部位的壞疽，壞死組織可合并感染，合并神經(jīng)病變，沒有疼痛

30、的壞疽即提示神經(jīng)病變。6. Wagner5級：即全足壞疽，大動脈阻塞起著主要作用。此種病人血管病變很嚴(yán)重，很容易感染，一般要求截肢。 按照Wagner分級方法，足部有比較深的潰瘍，并合并有蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染，這屬于幾級？窗體頂端A.1級 B.2級 C.3級 D.4級 窗體底端A.1級B.2級C.3級D.4級正確答案：B解析Wagner分級方法：把糖尿病足分為六級，具體為：0級即有發(fā)生糖尿病足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前沒有潰瘍；1級即表面有潰瘍，臨床上沒有感染；2級即比較深的潰瘍，常常合并有蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染；3級即深度感染，伴有骨組織病變或膿腫； 4級即有局限性壞疽（趾、足跟或

31、前足背）；5級即全足壞疽。（二）TEXAS大學(xué)分級方法TEXAS大學(xué)的分級方法跟Wagner不同，Wagner分級方法主要是以解剖學(xué)的深淺程度來進(jìn)行分類。而TEXAS大學(xué)的分類分為兩大類：一類是按照解剖學(xué)分類：有潰瘍史的、表淺的、深的和影響到骨頭、關(guān)節(jié)的。另外一個分級方法是按照病因?qū)W分類：A類沒有感染和缺血；B類有感染；C類有缺血；D類是感染同時有缺血。若病人的潰瘍是B1，則意指病人有感染且過去有潰瘍病史。若分類是B3則說明有感染且感染已影響到肌腱?？梢娡ㄟ^這個分類可清楚的了解病人潰瘍的情況。根據(jù)TEXAS大學(xué)的分類觀察了393例病人，結(jié)論是截肢隨潰瘍的深度和分期的嚴(yán)重程度而增加；非感染的非缺

32、血的潰瘍，隨訪期間無一截肢；潰瘍深及骨組織，截肢率高出11倍；感染和缺血并存，截肢率增加近90倍。英國學(xué)者提出了糖尿病足的簡易分期，共分為6期：第一是正常足；第二是高危足；第三是潰瘍的足；第四是感染的足；第五是壞死的足；第六是不能保留的足。（三）糖尿病足的病因?qū)W分類在臨床上不光要鑒別糖尿病的程度，還要注意鑒別有無缺血以及有無神經(jīng)病變，即糖尿病足的病因?qū)W分類也很重要，對治療有很大的價(jià)值。如上表所示，神經(jīng)病變性足患者多有高血糖、多發(fā)性神經(jīng)病變，有足底感覺異常、麻木、疼痛等等，這種病人的皮膚的顏色呈粉紅色，而且有過度的角化組織，有水腫趨勢，肌肉和骨骼變形。因?yàn)樗膭屿o脈短路可以開放，血供較好，觸診患

33、者皮膚溫暖干燥，甚至于溫度更高。受壓部位可以出現(xiàn)無痛性的損傷。踝部的壓力指數(shù)大于0.9，震動覺減低。缺血性足主要是由缺血造成，這種病人多見于吸煙、合并冠心病、高血壓、高脂血癥、間歇性跛性的病人，所謂間歇性跛性即病人一開始可行走，一二百米以后就走不動要休息，休息后又能行走，原因在于血管病變以后行走時需要更多的氧氣及營養(yǎng)成分，血液供應(yīng)不上局部便產(chǎn)生血液炎癥刺激因子，休息以后能緩解。這種病人的皮膚往往是萎縮的，因?yàn)楣┭懿?，皮膚顏色呈青灰色。這種病人痛覺正常，無感覺喪失，并有肢體末端其他缺血異常。踝部的壓力指數(shù)小于0.9，振動覺減低。糖尿病神經(jīng)病變失去痛覺的足1.神經(jīng)病性足的診斷與處理診斷：通過測定

34、病人的溫度覺、振動覺等來診斷。要測定患者局部皮膚保護(hù)性溫度覺，可采用水杯法，即將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼熱感覺；還可采用Tip-Therm（Germany）涼熱感覺檢查器來判定病人是否感覺有異常。振動覺方面，可采用128Hz音叉來檢查，具體方法是將128Hz聽覺醫(yī)用音叉敲擊震動后，置于患者足趾骨性標(biāo)志處，到患者不能感覺震動時，記錄患者感覺到震動的時間。此項(xiàng)方法的不足是不能消除因敲擊輕重而帶來的音叉震動大小誤差。此外還可應(yīng)用Rydel Seiffer 定量音叉（Germany）來測定，這是神經(jīng)病變專用音叉，為音叉增加刻度，使音叉震動大小可以量化，較普通的聽覺

35、音叉更準(zhǔn)確。另外，還可應(yīng)用Biothesiometer來測定震動感覺閾值（VPT），這項(xiàng)檢查可早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，已經(jīng)成為一種評判標(biāo)準(zhǔn)，并可預(yù)測糖尿病足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，測量值為0-15V屬于低風(fēng)險(xiǎn)，值在16至25V之間為中度風(fēng)險(xiǎn)，若大于25V則為高風(fēng)險(xiǎn) (x7)，同時還可預(yù)測患者心腦血管疾病死亡率。處理神經(jīng)病變足的處理方面第一點(diǎn)是要及時檢查以發(fā)現(xiàn)哪些人容易發(fā)生足病，早發(fā)現(xiàn)早處理。第二點(diǎn)是全身的處理，包括控制血糖、戒煙、糾正營養(yǎng)不良、糾正貧血等等。第三點(diǎn)局部的處理主要是要糾正足部畸形，要去除胼胝、穿合適的鞋襪，有些病人矯形還可用石膏支具。創(chuàng)面的處理可以進(jìn)行徹底的、好的清創(chuàng)等等方面的處理。首先要仔細(xì)

36、檢查雙足，典型的潰瘍發(fā)生于足的壓力承受點(diǎn)特別是足跟和跖骨頭。潰瘍周圍為胼胝。神經(jīng)性潰瘍者可有其他的特征性改變，如Charcot關(guān)節(jié)病、足的皮溫高等。處理的關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病變造成的壓力，減輕壓力可以改善周圍的血液循環(huán)、加速糖尿病足潰瘍的愈合、預(yù)防高危重發(fā)病的糖尿病足潰瘍、減少由壓力增高以后的疼痛、減少截肢發(fā)生率，適當(dāng)?shù)臏p壓治療后90%的神經(jīng)性潰瘍可以愈合，具體可通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達(dá)到改變患者足壓力（如下圖）。還有一部分病人有過度的胼胝，它和內(nèi)部的骨骼均很硬，兩邊一起受壓就容易形成潰瘍。 胼胝應(yīng)該去除，胼胝如果不去除病人的潰瘍不容易好，而且會反復(fù)發(fā)作。減輕壓力的鞋子還有一

37、種治療鞋，旨在預(yù)防，它有特別設(shè)計(jì)的增厚鞋墊，可幫助潰瘍愈合，但治療急性病變時不作為首選 。 糖尿病足的重要發(fā)病因素是什么呢？五、糖尿病足的發(fā)病因素糖尿病病人的血管病變非常普遍，腦血管病變可發(fā)生腦梗死，心血管病變可發(fā)生心肌梗死，若下肢血管發(fā)生閉塞性病變，則可引起糖尿病足。 糖尿病足重要的發(fā)病因素是窗體頂端A.下肢血管病變 B.年齡 C.病程 D.外傷 窗體底端A.下肢血管病變B.年齡C.病程D.外傷正確答案：A解析：糖尿病病人的血管病變非常普遍，腦血管病變可發(fā)生腦梗死，心血管病變可發(fā)生心肌梗死，若下肢血管發(fā)生閉塞性病變，則可引起糖尿病足，這是糖尿病足很重要的發(fā)病因素。（一） 流行病學(xué)調(diào)查我國曾于

38、2003年參加了亞洲地區(qū)國際性PAD流行病學(xué)調(diào)查，中國大陸7個城市及15家醫(yī)院參加了這次調(diào)查。只要有至少一個危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病等）即可入選。共入選病例數(shù) 1397例，周圍動脈病變（PAD）患病率達(dá)19.47，其中女性733例，ABI 小于0.9的有150例，患病率達(dá)20.4，男性664例， ABI 小于0.9的有122例，患病率為18.3。從整個人群中來看，糖尿病的周圍血管病變跟年齡關(guān)系非常密切。年齡為50到59歲組的患病率為11%（53/477），60到69歲組的患病率為16.88（94/557），大于70歲組的病人有31.90%有下肢血管病變（125/363），總計(jì)患病率為1904

39、7%（272/1397）。整個亞洲（韓國、中國（大陸、臺灣、香港）、印尼、泰國、菲列賓）共入選7300例2型糖尿病患者，PAD現(xiàn)病率為17.7，其中男性17. 0，女性18.3%。下肢血管病變相關(guān)因素：由上圖可示，BMI小于25、有腦血管病變、有心肌梗死或者有冠心病、有高血壓、糖化血紅蛋白控制差的這些病人都是有明顯的下肢血管病變。統(tǒng)計(jì)學(xué)的證實(shí)，如果年齡每增加10歲，周圍血管病變的危險(xiǎn)性就要高出1.64倍；吸煙的病人比不吸煙的病人周邊血管病變的危險(xiǎn)性要高出1.68倍；收縮壓每增加10mmHg，危險(xiǎn)性就高出1.19倍，如果收縮壓大于180mmHg，則ABI異常率升高（OR =3.7）；HbAlc不

40、正常的患者的要比正常的人PAD危險(xiǎn)性高2.44倍；高血壓病程每增加1年，PAD的危險(xiǎn)性增加1.02倍。這個調(diào)查顯示出我國50歲以上糖尿病病人如果合并危險(xiǎn)因素，大概五分之一的人有周圍動脈病變。年齡、糖尿病病程、血糖水平和收縮壓是周圍動脈病變的危險(xiǎn)因素。ABI、PWV不僅是診斷的PAD的手段，同時也是預(yù)測心腦血管病變（CVD）的預(yù)警指標(biāo)。（二）糖尿病血管病變與非糖尿病血管病變比較我院入選了43例糖尿病病人和39例非糖尿病病人行血管造影。分別將兩組病例由腹主動脈至小腿動脈分為10段：腹主動脈、髂總動脈、髂內(nèi)動脈、髂外動脈、 股深動脈、股淺動脈、腘動脈、 脛前動脈、 脛后動脈、腓動脈，用分段積分法進(jìn)行

41、分析比較：0表示動脈管腔狹窄<50，1表示動脈管腔狹窄大于50小于75，2表示動脈管腔狹窄大于75小于100，3表示動脈管腔閉塞，同一血管段有不同程度病變時，以最高病變程度積分，同一病人除腹主動脈外，其他血管段以雙側(cè)血管積分。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，非糖尿病人的腹主動脈、髂外動脈、髂內(nèi)動脈、股淺動脈血管病變程度要明顯高于糖尿病病人。但糖尿病人的脛后動脈、腓動脈等等遠(yuǎn)端血管病變程度相比更嚴(yán)重。圖示非糖尿病患者的腹腔動脈有明顯狹窄，而糖尿病患者正常。非糖尿病人股淺動脈已經(jīng)閉塞，糖尿病人正常。糖尿病人的脛后動脈、腓動脈等等遠(yuǎn)端血管病變嚴(yán)重糖尿病病人足部血管病變嚴(yán)重由此可得出結(jié)論：非糖尿病患者的PAD常累及腹

42、主動脈及腹部內(nèi)臟動脈,且病變程度明顯重于糖尿病患者，糖尿病組較非糖尿病組更常累及股深動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈和腓動脈，病變程度高于非糖尿病組。 本節(jié)課首先簡要介紹了糖尿病足的定義、流行病學(xué)，接著詳細(xì)介紹了糖尿病足的各種分類和分級方法，包括按病因分類及按病情嚴(yán)重程度的分類，并詳細(xì)闡述了神經(jīng)病性足的診斷與處理方法，最后闡述了糖尿病足重要的發(fā)病因素即下肢血管病變相關(guān)內(nèi)容。通過這些詳細(xì)講解，幫助學(xué)員準(zhǔn)確掌握糖尿病足的診療，造?；颊?。中國人民解放軍第306醫(yī)院糖尿病中心許樟榮 寫在課前的話隨著生活方式的改變，糖尿病患者人數(shù)逐年增加，糖尿病足是糖尿病患者極為重要的一個并發(fā)癥，嚴(yán)重時可引起截肢，備受

43、患者及醫(yī)護(hù)人員矚目。本課件闡述了糖尿病足的定義、流行病學(xué)、各種分類及分級以及糖尿病足的重要發(fā)病因素，為減少糖尿病足不良預(yù)后提供了有力幫助。一、糖尿病足的定義WHO的定義：糖尿病足是指發(fā)生在糖尿病患者的與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。IWGDF（國際糖尿病工作組）的定義：糖尿病足潰瘍指糖尿病患者踝以下的累及全層皮膚的創(chuàng)面，而與這種創(chuàng)面的病程無關(guān)。二、病例分析病例一患者女性，75歲，于93年發(fā)現(xiàn)血糖高（具體不詳），確診為糖尿病。2001年患有腦血栓，左側(cè)半身不遂，當(dāng)時左側(cè)下肢疼痛，并出現(xiàn)多處潰瘍，造影顯示左側(cè)下肢血管閉塞，在股腘之間行截肢手術(shù)。最近一個月

44、右側(cè)踝上下出現(xiàn)多處潰瘍，并伴有右下肢疼痛加重，尤其是夜里為甚，局部無壞疽，在外院血管外科住院治療半月余，經(jīng)用血管擴(kuò)張藥治療，效果不理想。2006年6月16日來我院糖尿病中心會診。由右圖可見，患者左下肢已截肢，右下肢可見多數(shù)潰瘍。造影可示膝蓋以下的血管已有閉塞此病人經(jīng)血管外科的處理后改善了下肢供血，并做了潰瘍的局部處理，使患者右足得以保留。病例二一位內(nèi)蒙古的患者因?yàn)樽銤內(nèi)胱∧呈〖夅t(yī)院，經(jīng)過23個月的治療，花費(fèi)了3萬元左右的人民幣后，病情未有任何進(jìn)展。2006年10月底轉(zhuǎn)入我院糖尿病中心。入院后予徹底清創(chuàng)后患者的病情明顯好轉(zhuǎn)，之后患者因經(jīng)濟(jì)問題離院，但隨訪示最終患者傷口完全愈合。病例三患者因?yàn)?

45、個足趾壞疽入住北京市某三級醫(yī)院，血管外科給予截趾手術(shù)后3天，持續(xù)發(fā)燒轉(zhuǎn)入ICU，加強(qiáng)治療17天，花費(fèi)了17萬人民幣，但最終病情惡化，遂轉(zhuǎn)入我院糖尿病中心。入院后予其傷口積極的清創(chuàng)處理，同時也處理了血管改善了下肢供血，最后此病人住院三個后再次行截趾術(shù)后痊愈出院。三、流行病學(xué)約15的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生糖尿病足潰瘍，其中大多數(shù)在發(fā)展中國家，因?yàn)樘悄虿∽銤兊牟∪艘话阋娪谖幕潭缺容^低的、層次較低的、經(jīng)濟(jì)條件較差的病人。糖尿病足潰瘍常合并廣泛的感染，所以足潰瘍引起的截肢很常見，足潰瘍病史使得之后的截肢率增加23倍，80的非創(chuàng)傷性截肢起因于足潰瘍，糖尿病足潰瘍患者1124可發(fā)展到部分截肢。糖尿病

46、足潰瘍的費(fèi)用巨大，國際糖尿病聯(lián)盟公布了1997年糖尿病下肢并發(fā)癥的醫(yī)療花費(fèi)，一般足潰瘍需花費(fèi)16580美元，足趾和其他遠(yuǎn)端的截肢需花費(fèi)25241美元，大截肢需花費(fèi)31436美元，一個足潰瘍患者的平均2年門診花費(fèi)是28 000美元。我國于2004年組織了一個關(guān)于糖尿病足的多中心的調(diào)查，共有634例患者，其中男性有366例（57.7%），女性有268例(42.3%)；平均年齡65.65±10.99歲，70-80歲組足病患病率最高，高達(dá)37.60；糖尿病病程為115.98±90.33月，以10-20年病程組患病率最高，達(dá)33.87；文化程度方面以初小和初中文化程度患病率高，分別為

47、26.89、26.72；職業(yè)分布上糖尿病足患者以離退休人員為主，占47.56；經(jīng)濟(jì)收入分析顯示月薪500 1000元者所占比例最高，占31.28。這些病人往往合并有三種以上的并發(fā)癥或者危險(xiǎn)因素， 70%的病人有神經(jīng)病變，一半病人都有高血壓，40%的病人有糖尿病腎病，42%的病例有糖尿病視網(wǎng)膜病變，此外血脂異常、冠心病、下肢血管病變者都占到四分之一到三分之一的范圍。糖尿病足患者足局部的情況分析結(jié)果示合并1處潰瘍者有221例（34.9），合并2處潰瘍者有87例（13.7），合并3處潰瘍者有78例（12.3）；在376例足潰瘍患者中，皮膚表面潰瘍177例（47.07），影響到肌肉潰瘍者130例（34

48、.57），影響到骨組織者69例（18.45），合并感染者有262例（69.7）。糖尿病足患者平均住院天數(shù)為25.7±19.67天，平均住院費(fèi)用 14906.35±7071.72 元。最終結(jié)論：糖尿病足常見于老年人，尤其是文化程度低、經(jīng)濟(jì)條件差者；糖尿病足患者中一半以上合并高血壓，常合并的糖尿病微血管并發(fā)癥，依次為周圍神經(jīng)病、眼底病和腎病；足潰瘍大多為單發(fā)的表淺潰瘍，70合并感染。 糖尿病足都有哪些分類方法呢？四、糖尿病足病變的分類和分級糖尿病足病變一般有幾種分類方法：一種是按照病因?qū)W的分類，糖尿病足潰瘍分為神經(jīng)性、缺血性和混合性的。還有是按照病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，有Wag

49、ner分級方法和TEXAS大學(xué)分級方法。（一）Wagner分級方法：把糖尿病足分為六級，具體為：0級即有發(fā)生糖尿病足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前沒有潰瘍；1級即表面有潰瘍，臨床上沒有感染；2級即比較深的潰瘍，常常合并有蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染；3級即深度感染，伴有骨組織病變或膿腫； 4級即有局限性壞疽（趾、足跟或前足背）；5級即全足壞疽。1. Wagner0級：即有發(fā)生糖尿病足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前沒有潰瘍；足潰瘍和壞疽的高危因素包括神經(jīng)病變（無論是感覺、運(yùn)動神經(jīng)還是自主神經(jīng)）；周圍血管病變；既往有糖尿病足潰瘍病史；足畸形（如鷹爪足、Charcot足）；并有胼胝；失明或視力嚴(yán)重減退；合并有腎臟病

50、變尤其是慢性腎功能衰竭（國外有統(tǒng)計(jì)，糖尿病一旦進(jìn)行透析階段，則下肢足潰瘍的發(fā)生明顯增加）；老年人，尤其是獨(dú)立生活者、不能觀察自己足的患者；糖尿病知識缺乏。三分之一左右65歲以上老人做不到足的自我保護(hù)；在新發(fā)生足潰瘍的患者中，只有不到25%的人認(rèn)識到他們有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)性，80%的患者未進(jìn)行過足的檢查；從未接受過糖尿病教育的患者，他們的潰瘍導(dǎo)致截肢率增加兩倍。用特殊的尼龍絲檢查時，缺乏知覺。2. Wagner1級：即表面有潰瘍，臨床上沒有感染。3. Wagner2級：即比較深的穿透性的潰瘍，常常合并有蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染，潰瘍部位可存在一些特殊的細(xì)菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣桿菌等。4. Wag

51、ner3級：即有深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎。5. Wagner4級：即有缺血性潰瘍，局部的或足特殊部位的壞疽，壞死組織可合并感染，合并神經(jīng)病變，沒有疼痛的壞疽即提示神經(jīng)病變。6. Wagner5級：即全足壞疽，大動脈阻塞起著主要作用。此種病人血管病變很嚴(yán)重，很容易感染，一般要求截肢。 按照Wagner分級方法，足部有比較深的潰瘍，并合并有蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染，這屬于幾級？窗體頂端A.1級 B.2級 C.3級 D.4級 窗體底端A.1級B.2級C.3級D.4級正確答案：B解析Wagner分級方法：把糖尿病足分為六級，具體為：0級即有發(fā)生糖尿病足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前沒

52、有潰瘍；1級即表面有潰瘍，臨床上沒有感染；2級即比較深的潰瘍，常常合并有蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染；3級即深度感染，伴有骨組織病變或膿腫； 4級即有局限性壞疽（趾、足跟或前足背）；5級即全足壞疽。（二）TEXAS大學(xué)分級方法TEXAS大學(xué)的分級方法跟Wagner不同，Wagner分級方法主要是以解剖學(xué)的深淺程度來進(jìn)行分類。而TEXAS大學(xué)的分類分為兩大類：一類是按照解剖學(xué)分類：有潰瘍史的、表淺的、深的和影響到骨頭、關(guān)節(jié)的。另外一個分級方法是按照病因?qū)W分類：A類沒有感染和缺血；B類有感染；C類有缺血；D類是感染同時有缺血。若病人的潰瘍是B1，則意指病人有感染且過去有潰瘍病史。若分類是B3則說明

53、有感染且感染已影響到肌腱?？梢娡ㄟ^這個分類可清楚的了解病人潰瘍的情況。根據(jù)TEXAS大學(xué)的分類觀察了393例病人，結(jié)論是截肢隨潰瘍的深度和分期的嚴(yán)重程度而增加；非感染的非缺血的潰瘍，隨訪期間無一截肢；潰瘍深及骨組織，截肢率高出11倍；感染和缺血并存，截肢率增加近90倍。英國學(xué)者提出了糖尿病足的簡易分期，共分為6期：第一是正常足；第二是高危足；第三是潰瘍的足；第四是感染的足；第五是壞死的足；第六是不能保留的足。（三）糖尿病足的病因?qū)W分類在臨床上不光要鑒別糖尿病的程度，還要注意鑒別有無缺血以及有無神經(jīng)病變，即糖尿病足的病因?qū)W分類也很重要，對治療有很大的價(jià)值。如上表所示，神經(jīng)病變性足患者多有高血糖、

54、多發(fā)性神經(jīng)病變，有足底感覺異常、麻木、疼痛等等，這種病人的皮膚的顏色呈粉紅色，而且有過度的角化組織，有水腫趨勢，肌肉和骨骼變形。因?yàn)樗膭屿o脈短路可以開放，血供較好，觸診患者皮膚溫暖干燥，甚至于溫度更高。受壓部位可以出現(xiàn)無痛性的損傷。踝部的壓力指數(shù)大于0.9，震動覺減低。缺血性足主要是由缺血造成，這種病人多見于吸煙、合并冠心病、高血壓、高脂血癥、間歇性跛性的病人，所謂間歇性跛性即病人一開始可行走，一二百米以后就走不動要休息，休息后又能行走，原因在于血管病變以后行走時需要更多的氧氣及營養(yǎng)成分，血液供應(yīng)不上局部便產(chǎn)生血液炎癥刺激因子，休息以后能緩解。這種病人的皮膚往往是萎縮的，因?yàn)楣┭懿?，皮膚顏

55、色呈青灰色。這種病人痛覺正常，無感覺喪失，并有肢體末端其他缺血異常。踝部的壓力指數(shù)小于0.9，振動覺減低。糖尿病神經(jīng)病變失去痛覺的足1.神經(jīng)病性足的診斷與處理診斷：通過測定病人的溫度覺、振動覺等來診斷。要測定患者局部皮膚保護(hù)性溫度覺，可采用水杯法，即將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評判患者的涼熱感覺；還可采用Tip-Therm（Germany）涼熱感覺檢查器來判定病人是否感覺有異常。振動覺方面，可采用128Hz音叉來檢查，具體方法是將128Hz聽覺醫(yī)用音叉敲擊震動后，置于患者足趾骨性標(biāo)志處，到患者不能感覺震動時，記錄患者感覺到震動的時間。此項(xiàng)方法的不足是不能消除因敲擊輕重而

56、帶來的音叉震動大小誤差。此外還可應(yīng)用Rydel Seiffer 定量音叉（Germany）來測定，這是神經(jīng)病變專用音叉，為音叉增加刻度，使音叉震動大小可以量化，較普通的聽覺音叉更準(zhǔn)確。另外，還可應(yīng)用Biothesiometer來測定震動感覺閾值（VPT），這項(xiàng)檢查可早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變，已經(jīng)成為一種評判標(biāo)準(zhǔn)，并可預(yù)測糖尿病足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，測量值為0-15V屬于低風(fēng)險(xiǎn)，值在16至25V之間為中度風(fēng)險(xiǎn)，若大于25V則為高風(fēng)險(xiǎn) (x7)，同時還可預(yù)測患者心腦血管疾病死亡率。處理神經(jīng)病變足的處理方面第一點(diǎn)是要及時檢查以發(fā)現(xiàn)哪些人容易發(fā)生足病，早發(fā)現(xiàn)早處理。第二點(diǎn)是全身的處理，包括控制血糖、戒煙、糾正營養(yǎng)不良、糾正貧血等等。第三點(diǎn)局部的處理主要是要糾正足部畸形，要去除胼胝、穿合適的鞋襪，有些病人矯形還可用石膏支具。創(chuàng)面的處理可以進(jìn)行徹底的、好的清創(chuàng)等等方面的處理。首先要仔細(xì)檢查雙足，典型的潰瘍發(fā)生于足的壓力承受點(diǎn)特別是足跟和跖骨頭。潰瘍周圍為胼胝。神經(jīng)性潰瘍者可有其他的特征性改變，如Charcot關(guān)節(jié)病、足的皮溫高等。處理的關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病變造成的壓力，減輕壓力可以改善周圍的血液循環(huán)、加速糖尿病足潰瘍的愈合、預(yù)防高危重發(fā)病的糖尿病足潰瘍、減少由壓力增高以后的疼痛、減少截肢發(fā)生率，適當(dāng)?shù)臏p壓治療后90%的神經(jīng)性潰瘍可以愈合，具體可通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達(dá)到改變患者足壓