無(wú)創(chuàng)通氣及其護(hù)理

1、無(wú)創(chuàng)通氣及其護(hù)理無(wú)創(chuàng)通氣及其護(hù)理 概 念（一）v機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段；v機(jī)械通氣從連接方式上分類可以分為有創(chuàng)機(jī)械通氣和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣；概 念（二）p無(wú)創(chuàng)通氣（Noninvasive ventination, NIV）是指不經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）進(jìn)行的機(jī)械通氣；v無(wú)創(chuàng)通氣包括胸外負(fù)壓通氣（鐵肺）、高頻振蕩通氣、液體通氣、膈肌起博、經(jīng)面（鼻）氣道正壓通氣，目前臨床以后者常用。v無(wú)創(chuàng)通氣以口鼻面罩和病人相連，無(wú)需氣管內(nèi)導(dǎo)管，其設(shè)備包括：鼻罩、鼻枕、全面罩、口罩、鼻管（嬰兒）。有創(chuàng)通

2、氣與無(wú)創(chuàng)通氣的區(qū)別（一）有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣連接方式氣管插管氣管切開(kāi)面罩鼻罩創(chuàng)傷性有無(wú)方便性不方便方便漏氣補(bǔ)償弱強(qiáng)大控制模式壓力控制容量控制壓力控制有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣的區(qū)別(二)有創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣報(bào)警設(shè)置多少鎮(zhèn)定劑可用慎用痰液清除容易困難患者配合要求低必須配合入睡后氣道阻塞無(wú)有有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣作 用 機(jī) 制v有效增加潮氣量，增加肺順應(yīng)性；v改善肺泡通氣及氣體交換，使PO2 升高PCO2降低；v減少呼吸肌做功，降低氧耗，有效改善氧合。 工 作 模 式vCPAP（持續(xù)氣道正壓通氣）vPSV（壓力支持通氣）vBIPAP（雙水平正壓通氣）vPAV（成比例通氣）vCPAP&BiPAPv1.CPAP

3、患者在設(shè)置好的正壓水平進(jìn)行呼吸，（10cmH2O);目的保持肺泡開(kāi)放以改善氧合。v2. BiPAP 患者在兩個(gè)正壓水平間呼吸；IPAP 吸氣正壓，類似壓力支持幫助提高吸氧力，EPAP 類似PEEP以保持肺泡開(kāi)放。適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥 適用于各種原因引起的急慢性呼吸衰竭或呼吸功能不全。包括：v1進(jìn)行性肺泡通氣量下降，表現(xiàn)為PCO2持續(xù)增高v2呼吸肌疲勞或呼吸肌衰竭v3各種原因引起的低氧血癥絕絕 對(duì)對(duì) 禁禁 忌忌 癥癥v心跳呼吸停止v昏迷：但PaCO2升高引起的除外！v自主呼吸微弱,隨時(shí)有呼吸停止者v誤吸可能性高:如顱內(nèi)高壓v合并其他臟器功能衰竭v面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形：無(wú)法佩戴面罩v完全不合作相相 對(duì)

4、對(duì) 禁禁 忌忌 癥癥v氣道分泌物多,排痰障礙v嚴(yán)重低氧血癥: PaO2 45mmHg 嚴(yán)重酸中毒： PH 7.20v近期上腹部術(shù)后（尤其需嚴(yán)格胃腸減壓者）v嚴(yán)重肥胖v上呼吸道機(jī)械性阻塞:如肺癌v緊張,難以配合優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)點(diǎn) v1. 減少氣管插管及其合并癥v2. 減少病者的痛苦（不適）v3. 無(wú)需用鎮(zhèn)靜劑v4. 正常吞咽、進(jìn)食v5. 能講話v6. 生理性咳嗽v7. 保留上氣道加溫、濕化和過(guò)濾功能v8. 可以間歇使用、容易脫機(jī) 常見(jiàn)不良反應(yīng)與防治（一）v恐懼給予心里支持，獲得患者的信教會(huì)患者如何在緊急狀態(tài)下脫卸面罩常見(jiàn)不良反應(yīng)與防治（二）v患者不耐受耐心教育選擇合適的連接方法、連接工具正確操作順序和逐

5、漸適應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)解決問(wèn)題常見(jiàn)不良反應(yīng)與防治（三）v口咽干燥寒冷干燥季節(jié)多見(jiàn)間歇喝水使用加溫加濕裝置常見(jiàn)不良反應(yīng)與防治（四）v罩壓傷主要在鼻梁部;固定時(shí)注意松緊度，面罩適合的壓力應(yīng)小于皮膚毛細(xì)血管灌注壓（30cmH2O）選擇合適的面罩或鼻罩用具，或輪換使用；選用壓瘡預(yù)防貼可以減輕壓力 常見(jiàn)不良反應(yīng)與防治（五）v胃脹氣以最低的壓力保證PaO2 50mmHg】正常人食道噴門(mén)括約肌的壓力為2530cmH2O,壓力設(shè)置應(yīng)盡量低于此值胃腸減壓：在IPAP25cmH2O時(shí)可使用胃腸減壓！囑患者經(jīng)鼻吸氣，少說(shuō)話常見(jiàn)不良反應(yīng)與防治（六）v誤吸意識(shí)不清者禁用有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無(wú)創(chuàng)通氣

6、必要時(shí)選用胃腸減壓常見(jiàn)不良反應(yīng)與防治（七）v排痰障礙鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰必要時(shí)經(jīng)鼻或口腔人工吸引常見(jiàn)不良反應(yīng)與防治（八）v結(jié)膜炎選擇合適的面罩固定恰當(dāng)，避免漏氣預(yù)防性使用眼藥水常見(jiàn)不良反應(yīng)與防治（九）v睡眠性上氣道阻塞 睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛所致 側(cè)臥位睡眠應(yīng)用下頜托應(yīng)用較高的EPAP 無(wú)創(chuàng)通氣的實(shí)施積極的常規(guī)治療面（鼻）罩通氣插管有創(chuàng)通氣常規(guī)脫機(jī)面罩輔助無(wú)創(chuàng)通氣繼續(xù)應(yīng)用12d后如無(wú)改善（ 40mmHg）有效無(wú)效監(jiān)監(jiān) 護(hù)護(hù) 重重 點(diǎn)點(diǎn)v上機(jī)前護(hù)理v上機(jī)后護(hù)理v停機(jī)后護(hù)理上機(jī)前護(hù)理（一）v心理護(hù)理 消除恐懼 教育內(nèi)容（治療目的作用、正確呼吸的方式、緊急拆除方法、排痰、飲食等）上機(jī)前護(hù)理（二）v患者及物

7、品的準(zhǔn)備：a體位：患者取坐位或半臥位（大于度）或側(cè)臥位，保持呼吸道通暢；b選擇合適的通氣連接裝置：根據(jù)患者的面型選擇其感覺(jué)最舒適的鼻罩或面罩；c床邊準(zhǔn)備好簡(jiǎn)易呼吸器、吸引器、氣管插管裝置；d正確連接各管路，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（從較低壓力開(kāi)始）；e連接患者并固定上機(jī)后護(hù)理（一）p觀察一般生命體征：包括神志、心率、血壓、呼吸、體溫；p觀察呼吸系統(tǒng)癥狀與體征：呼吸困難程度，患者呼吸與呼吸機(jī)是否協(xié)調(diào)，注意有無(wú)呼吸肌疲勞、輔助呼吸肌活動(dòng)增強(qiáng)等，人機(jī)同步性；p呼吸機(jī)各項(xiàng)通氣參數(shù)的觀察：如潮氣量，壓力，頻率等；上機(jī)后護(hù)理（二）v根據(jù)病情變化定時(shí)、及時(shí)行實(shí)驗(yàn)室檢查：如動(dòng)脈血?dú)?、胸片等上機(jī)后護(hù)理（三）v注意各種并發(fā)癥的發(fā)生：如漏氣、誤吸、壓傷、胃腸脹氣、排痰障礙等；v指導(dǎo)患者正確呼吸保持與呼吸機(jī)同步；p鼓勵(lì)和間歇輔助患者排痰和清理氣道；p氣道濕化上機(jī)后護(hù)理（四）p注意療效觀察：如臨床情況改善可表現(xiàn)為：氣促減輕、輔助呼吸肌活動(dòng)減少、血氧飽和度增加、心率減慢等；如臨床癥狀及血?dú)馕锤纳?，提示效果差，?yīng)及時(shí)調(diào)整參數(shù)或改為有創(chuàng)通氣，以免延誤治療時(shí)機(jī)。脫機(jī)后護(hù)理v生命體征的觀察v呼吸狀況的觀察v患者的教育v