降低透析中患者低

1、降低血液透析中心透析中病人低血壓的發(fā)生率重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院李妍靜李妍靜 圈的組織圈的組織圈名：凈液圈圈名：凈液圈成立時(shí)間：成立時(shí)間：2017年年4月月圈長：李妍靜輔導(dǎo)員：張英圈員：劉明利、孫維彬、謝樹欽、牟廉潔、梅元軍、付素慧、羅艷佳所屬單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院活動(dòng)時(shí)間：2017年4月2017年10月圈徽寓意圈徽寓意圈名：凈液圈圈名：凈液圈寓意：凈化血液，道出血寓意：凈化血液，道出血透室本質(zhì)，也指出醫(yī)護(hù)人透室本質(zhì)，也指出醫(yī)護(hù)人員的敬業(yè)精神。員的敬業(yè)精神。 一、主題評價(jià)與選定一、主題評價(jià)與選定名稱名稱上級上級政策政策迫切迫切性性可行可行性性圈能圈能力力總分總分

2、順序順序 提案人提案人 選定選定主題1降低血液透析中心透析中病人低血壓的發(fā)生率27242323971李妍靜主題2提高規(guī)律透析患者的舒適艷佳主題3降低血透室透析器凝血率28242224981 劉明利 主題4提高血液透析患者溶質(zhì)清除達(dá)標(biāo)率24221212703 謝樹欽主題5提高血液透析患者跌倒發(fā)生率12141016526孫維彬主題6提高血透室物品管理規(guī)范化管理元軍評分方法評分方法分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)上級政策上級政策迫切性迫切性可行性可行性圈能力圈能力1 沒聽說過半年后再說不可行需多個(gè)部門合作3 偶爾告知下次解決可行需一個(gè)部門配合5 常常提醒盡快解決很可行自行

3、能解決確定主題類型確定主題類型課題達(dá)成型（課題達(dá)成型（QC story）相關(guān)程度相關(guān)程度問題解決型（問題解決型（QC story）以前未有經(jīng)驗(yàn)，首次工作1622原來已在實(shí)施工作的問題大幅度打破現(xiàn)狀1618維持或提升現(xiàn)狀挑戰(zhàn)美麗性品質(zhì)的水平1012確保當(dāng)前品質(zhì)的水平提前應(yīng)對可預(yù)見的問題1822防止已經(jīng)出現(xiàn)的問題發(fā)生通過方案探究而達(dá)成課題822通過真因探究而消除的問題判定結(jié)果合計(jì)分?jǐn)?shù)判定結(jié)果6896注：采用三段評分法判定主題類型，強(qiáng)相關(guān)項(xiàng)計(jì)注：采用三段評分法判定主題類型，強(qiáng)相關(guān)項(xiàng)計(jì)5分，中相關(guān)項(xiàng)計(jì)分，中相關(guān)項(xiàng)計(jì)3分，弱相關(guān)項(xiàng)分，弱相關(guān)項(xiàng)1分分透析中低血壓（透析中低血壓（IDHIDH）定義：定義：目

4、前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。K/DOQIK/DOQI和和European Best European Best Practice GuidelinesPractice Guidelines定義為透析中或透析后立即出現(xiàn)收縮定義為透析中或透析后立即出現(xiàn)收縮壓下降壓下降20mmHg20mmHg或者平均動(dòng)脈壓下降或者平均動(dòng)脈壓下降10mmHg10mmHg，且出現(xiàn)臨床事，且出現(xiàn)臨床事件，需要干預(yù)。件，需要干預(yù)。衡量指標(biāo)：衡量指標(biāo)：收縮壓下降收縮壓下降20mmHg20mmHg或者平均動(dòng)脈壓或者平均動(dòng)脈壓下降下降10mmHg10mmHg低血壓發(fā)生率低血壓發(fā)生率= =低血壓發(fā)生例數(shù)低血壓發(fā)生例數(shù)/ /同

5、期血液透析同期血液透析總例數(shù)總例數(shù)X100%X100% 隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，我院血液透析病人隨著醫(yī)院的不斷發(fā)展，我院血液透析病人在逐年增加。在逐年增加。選題背景選題背景- -我院現(xiàn)狀我院現(xiàn)狀0501001502002502011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 20182012年年-2017年年血透病人血透病人血透病人選題背景選題背景- -國內(nèi)現(xiàn)狀國內(nèi)現(xiàn)狀I(lǐng)DHIDH頻發(fā)可增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，頻發(fā)可增加心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，住院率和全因死亡率住院率和全因死亡率選題理由選題理由減少工作量，提高工作效率。減少工作量，提高工作效率。醫(yī)院醫(yī)院患者患者護(hù)士護(hù)士提高透析患者救治效率，

6、經(jīng)濟(jì)效提高透析患者救治效率，經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益均得到提高。益與社會(huì)效益均得到提高。減少患者痛苦與不適感，提高血減少患者痛苦與不適感，提高血液透析患者救治質(zhì)量及提高透析液透析患者救治質(zhì)量及提高透析患者透析時(shí)間和透析?；颊咄肝鰰r(shí)間和透析。二、活動(dòng)計(jì)劃表二、活動(dòng)計(jì)劃表 代表計(jì)劃完成時(shí)間 代表實(shí)際完成時(shí)間 whatwhenwhohow where五月六月七月八月九月負(fù)責(zé)人QC手法實(shí)施地點(diǎn)一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周主題選定 李歡評價(jià)法腎內(nèi)科示教室活動(dòng)計(jì)劃擬定 牟廉潔甘特圖腎內(nèi)科示教室現(xiàn)狀把握 王夢瑤柏拉圖 腎內(nèi)科示教室目標(biāo)設(shè)定 李嬌柱狀圖腎內(nèi)科示教室

7、解析 唐彬魚骨圖腎內(nèi)科示教室對策擬定 羅暢評價(jià)法腎內(nèi)科示教室對策實(shí)施與檢討 牟廉潔柱狀圖 推移圖腎內(nèi)科示教室效果評價(jià) 李嬌控制圖 雷達(dá)圖腎內(nèi)科示教室標(biāo)準(zhǔn)化 李歡流程圖腎內(nèi)科示教室討論及改進(jìn) 羅暢柱狀圖腎內(nèi)科示教室時(shí)間項(xiàng)目三、現(xiàn)況調(diào)查三、現(xiàn)況調(diào)查 回顧性分析回顧性分析20162016年年8 8月至月至20172017年年4 4月于月于我血透室我血透室行血液透析治療的患者例數(shù)行血液透析治療的患者例數(shù)及及出出現(xiàn)透析中低血壓的例數(shù)現(xiàn)透析中低血壓的例數(shù)，得出透析室透析，得出透析室透析中低血壓的發(fā)生率為中低血壓的發(fā)生率為12%12%。 原因原因頻頻次次構(gòu)成比構(gòu)成比累計(jì)百累計(jì)百分比分比導(dǎo)管置管處有血痂10

8、38.47%38.47%敷貼與皮膚和（或）導(dǎo)管分離6 23.08%61.55%縫線脫落導(dǎo)管部分滑出4 15.38%76.93%導(dǎo)管周圍有膿性分泌物27.69%84.62%穿刺處用紗布代替敷貼覆蓋27.69%92.31%敷料覆蓋少許頭發(fā)27.69%100%38.47%61.55%76.93%84.62%92.31%012345670.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%051015202530導(dǎo)管置管處有血痂敷貼與皮膚和（或）縫線脫落導(dǎo)管脫出導(dǎo)管周圍有膿性分泌物穿刺處用紗布代替敷敷料覆蓋少許頭發(fā)四、目標(biāo)設(shè)

9、定四、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值目標(biāo)值= =現(xiàn)況值現(xiàn)況值- -改善值改善值 = =現(xiàn)況值現(xiàn)況值- -（現(xiàn)況值（現(xiàn)況值X X改善重點(diǎn)改善重點(diǎn)X X圈能力）圈能力） =12%- =12%-（12%X%X70%12%X%X70%） % % 在在20172017年年1212月前將血液透析臨時(shí)中心靜月前將血液透析臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率由脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率由12%12%將至將至% %126降幅降幅%五、解析五、解析插管插管醫(yī)生醫(yī)生責(zé)任責(zé)任護(hù)士護(hù)士患者患者病房病房環(huán)境環(huán)境操作操作用物用物CVC護(hù)士工作量護(hù)士工作量大，人力配大，人力配備不足備不足規(guī)章規(guī)章制度制度病房擁擠，人口流動(dòng)性大無菌觀念淡漠未執(zhí)行操作流

10、程操作中求速度，質(zhì)量受損未定期進(jìn)行常規(guī)維護(hù)病房溫度過高健康教育不力對敷料過敏疾病原因?qū)е履δ懿罨颊唧w質(zhì)差，容易出汗遵醫(yī)行為差，活動(dòng)度大留置時(shí)間過長抗凝劑抗凝劑的使用的使用敷料遮擋穿刺處，且沒有可塑性縫線易拉扯斷裂無CVC專用護(hù)理包無CVC維護(hù)操作標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)培訓(xùn)無CVC護(hù)理常規(guī)無CVC自我護(hù)理健康教育自我護(hù)理不當(dāng) 人員人員 環(huán)境環(huán)境 物品物品 制度制度為為什什么么會(huì)會(huì)出出現(xiàn)現(xiàn)導(dǎo)導(dǎo)管管相相關(guān)關(guān)性性血血流流感感染染代表要因代表要因要因選定要因選定中要因小要因牟廉潔李歡羅暢李嬌王夢瑤唐彬合計(jì)排序插管醫(yī)生無菌觀念淡漠533535243未執(zhí)行操作流程331113124責(zé)任護(hù)士操作中求速度，質(zhì)量受損31

11、3131124未定期進(jìn)行維護(hù)335555262健康教育不力113331124患者疾病原因?qū)е履δ懿?13311105對敷料過敏113113105遵醫(yī)行為差遵醫(yī)行為差，活動(dòng)度大113133124患者體質(zhì)差，容易出汗133131124自我護(hù)理不當(dāng)535555281CVC留置時(shí)間過長333555243操作用物無CVC專用護(hù)理包335555262敷料遮擋穿刺處，且沒有可塑性133311124縫線易拉扯斷裂113311105抗凝劑的使用11131186病房環(huán)境病房擁擠，人口流動(dòng)性大335553243病房溫度過高11331110護(hù)士工作量大，人力配備不足333111124規(guī)章制度無CVC自我護(hù)理健康教

12、育111331105無CVC維護(hù)操作標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)培訓(xùn)113331124無CVC護(hù)理常規(guī)111313105備注：每個(gè)圈員按照實(shí)際工作中的情況進(jìn)行評分，經(jīng)常發(fā)生為備注：每個(gè)圈員按照實(shí)際工作中的情況進(jìn)行評分，經(jīng)常發(fā)生為5 5分，一般發(fā)生為分，一般發(fā)生為3 3分，每項(xiàng)小要分，每項(xiàng)小要因?yàn)橐驗(yàn)?030分，共分，共6 6名圈員，按照名圈員，按照80/2080/20原則，原則， 大于大于2424分以上者選為要因。分以上者選為要因。真因驗(yàn)證真因驗(yàn)證原因頻次構(gòu)成比累計(jì)百分比患者自我護(hù)理患者自我護(hù)理不當(dāng)不當(dāng)161623.53%23.53%23.53%23.53%責(zé)任護(hù)士未定責(zé)任護(hù)士未定期進(jìn)行維護(hù)期進(jìn)行維護(hù)14142

13、0.59%20.59%44.12%44.12%無無CVCCVC專用護(hù)專用護(hù)理包理包121217.65%17.65%61.77%61.77%置管醫(yī)生無菌置管醫(yī)生無菌觀念淡漠觀念淡漠121217.65%17.65%79.42%79.42%CVC留置時(shí)間過長811.76%91.18%病房擁擠，人口流動(dòng)性大68.82%100%23.53%44.12%61.77%79.42%91.18%012345670.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%0102030405060患者自我護(hù)理不當(dāng)責(zé)任護(hù)士未定期進(jìn)行維護(hù)無CVC

14、專用護(hù)理包置管醫(yī)生無菌觀念淡漠CVC留置時(shí)間過長病房擁擠，人口流動(dòng)性大真因驗(yàn)證結(jié)果：真因驗(yàn)證結(jié)果：1：患者自我護(hù)理不當(dāng)2：責(zé)任護(hù)士未定期進(jìn)行維護(hù)3：無CVC專項(xiàng)護(hù)理包4：置管醫(yī)生無菌觀念淡漠六、對策擬定一覽表六、對策擬定一覽表WhatWhyHow對策擬定是否采取WhoWhenWhere 排序問題點(diǎn)真因?qū)Σ呖尚行越?jīng)濟(jì)性效益性得分提案人負(fù)責(zé)人實(shí)施日期實(shí)施地點(diǎn)為什為什么會(huì)么會(huì)出現(xiàn)出現(xiàn)導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)相關(guān)性血性血流感流感染染1：患者自我護(hù)理不當(dāng)定期舉行CVC自我護(hù)理公休會(huì)22201658 李嬌建立CVC自我護(hù)理宣傳欄、宣教手冊及患者、家屬考核反饋單26282680牟廉潔李嬌2016.610腎內(nèi)科病房2組織

15、患者及家屬觀看CVC自我護(hù)理相關(guān)視頻20161854 李歡2：責(zé)任護(hù)士未定期進(jìn)行維護(hù)建立CVC換藥及封管標(biāo)準(zhǔn)，全科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考核26262880 王夢瑤羅暢2016.610腎內(nèi)科病房2訂做置管天數(shù)滾動(dòng)標(biāo)識20142660 牟廉潔制作CVC提示卡及一覽表，換藥維護(hù)后予以標(biāo)注28262478 李歡王夢瑤2016.610腎內(nèi)科病房3備注：全體圈員就每一個(gè)對策項(xiàng)目進(jìn)行評分，依照可行性，經(jīng)濟(jì)性，效益性指標(biāo)進(jìn)行對策選定評價(jià)，按照優(yōu)為5分，可為3分，差為1分打分，共6個(gè)人參加評分，總分為90分，根據(jù)“80/20”原則，選定72分以上為實(shí)施對策，共4項(xiàng)。六、對策擬定一覽表六、對策擬定一覽表WhatWhyHo

16、w對策擬定是否采取WhoWhenWhere排序問題點(diǎn)真因?qū)Σ呖尚行越?jīng)濟(jì)性效益性得分提案人負(fù)責(zé)人實(shí)施日期實(shí)施地點(diǎn)為什為什么會(huì)么會(huì)出現(xiàn)出現(xiàn)導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)相關(guān)性血性血流感流感染染3：無CVC專項(xiàng)護(hù)理包制作CVC專項(xiàng)護(hù)理包28282682 李嬌李歡2016.6.3腎內(nèi)科病房1使用一次性換藥盒14261858 唐彬采用各種無菌物品組合26241666 羅暢4：置管醫(yī)生無菌觀念淡漠置管操作前予以空氣消毒30分鐘，操作時(shí)門牌設(shè)置提示卡，禁止人員走動(dòng)28242476 李歡羅暢2016.6.3腎內(nèi)科病房4將現(xiàn)在的搶救室5號床改成單獨(dú)操作間16201854 唐彬置管前讓醫(yī)生穿一次性手術(shù)衣，予以患者術(shù)前備皮26222

17、472 王夢瑤唐彬2016.6.3腎內(nèi)科病房5備注：全體圈員就每一個(gè)對策項(xiàng)目進(jìn)行評分，依照可行性，經(jīng)濟(jì)性，效益性指標(biāo)進(jìn)行對策選定評價(jià)，按照優(yōu)為5分，可為3分，差為1分打分，共6個(gè)人參加評分，總分為90分，根據(jù)“80/20”原則，選定72分以上為實(shí)施對策，共4項(xiàng)。七、對策實(shí)施與檢討七、對策實(shí)施與檢討對策一對策名稱 建立CVC換藥及封管標(biāo)準(zhǔn)制作CVC提示卡及一覽表 真因責(zé)任護(hù)士未定期進(jìn)行維護(hù)改善前：對于留置有血液透析管的患者，不管是否規(guī)律透析，我們都需要進(jìn)行定期封管及換藥。通過觀察，大多數(shù)護(hù)士都沒有規(guī)范化的進(jìn)行操作。并且，對于沒有規(guī)律透析的患者，經(jīng)常會(huì)遺忘上次換藥的時(shí)間。對策具體內(nèi)容：1：建立透析

18、用中心靜脈導(dǎo)管換藥及封管操作標(biāo)準(zhǔn)，全科護(hù)士統(tǒng)一培訓(xùn)及考核2：把此操作標(biāo)準(zhǔn)作為規(guī)培以及實(shí)習(xí)生入科示教內(nèi)容，及出科考試的專項(xiàng)考核內(nèi)容3：制作透析用中心靜脈導(dǎo)管提示卡，提醒責(zé)任護(hù)士重點(diǎn)觀察及定期維護(hù)4：建立透析用中心靜脈導(dǎo)管一覽表，換藥維護(hù)后予以標(biāo)注，責(zé)任護(hù)士及中夜班護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格交接班對策實(shí)施：腎內(nèi)科及血透室全體護(hù)士負(fù)責(zé)人：羅暢、王夢瑤實(shí)施時(shí)間：2016年6月實(shí)施地點(diǎn)：腎內(nèi)科病房及血透室對策處置：通過此對策的實(shí)施，我科責(zé)任護(hù)士未定期進(jìn)行維護(hù)的情況得到了改善，由改善前的未定時(shí)維護(hù)率效果確認(rèn)： P D A C建立透析用中心建立透析用中心靜脈導(dǎo)管換藥及靜脈導(dǎo)管換藥及封管操作標(biāo)準(zhǔn)封管操作標(biāo)準(zhǔn)入科示教及出科考

19、核入科示教及出科考核床旁提示卡床旁提示卡CVCCVC床旁評估床旁評估記錄單記錄單嚴(yán)格交接班嚴(yán)格交接班對策二對策名稱 建立CVC自我護(hù)理宣傳欄真因患者自我護(hù)理不當(dāng)改善前：當(dāng)血液透析管置于患者的頸靜脈及股靜脈時(shí)，需要患者及家屬自我進(jìn)行正確的護(hù)理。通過調(diào)查，大多數(shù)患者及家屬都不知曉自我護(hù)理的注意事項(xiàng)，且部分患者遵醫(yī)行為差，出現(xiàn)活動(dòng)度大，潤濕敷料等。對策具體內(nèi)容：1：建立CVC自我護(hù)理宣傳欄及宣教手冊，提供給患者及家屬閱讀2：加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士的宣教工作3：制作患者及家屬護(hù)理反饋單，置管第二天、一周以及一個(gè)月后，由責(zé)任護(hù)士針對患者及家屬進(jìn)行反饋打分，若低于 分，則再次進(jìn)行宣教。4：建立重醫(yī)附二院腎內(nèi)科微信公眾號，顯示在每張宣教單以及出院溫馨卡上面。5：微信公眾號里面成立一項(xiàng)CVC護(hù)理專欄，便于家屬及病人閱讀、學(xué)習(xí)、咨詢，以及與全科醫(yī)生、護(hù)士互動(dòng)對策實(shí)施：腎內(nèi)科及血透室全體護(hù)士負(fù)責(zé)人：李嬌實(shí)施時(shí)間：2016年6月實(shí)施地點(diǎn)：腎內(nèi)科病房對策處置：通過此對策的實(shí)施，患者自我護(hù)理的情況得到了改