小兒骶管阻滯麻醉

1、小兒骶管阻滯麻醉小兒骶管阻滯麻醉陳 蘭概述l小兒骶管阻滯麻醉是小兒外科手術(shù)常用的麻醉方法，骶管阻滯效果可靠且容易操作。只要使用合適的器具和操作方法，這種技術(shù)被認為是很安全的。解剖特點l骶骨由5塊骶椎融合在一起的三角形骨（1-7歲小兒骶骨沒有骨性融合l骶管是脊椎管的延續(xù)，管內(nèi)有馬尾（腰、骶、尾叢的神經(jīng)根）骶尾硬膜外特殊性l出生時硬膜囊位于S3S4，2歲達S2水平l嬰兒 硬膜外間隙半固體脂肪、少量連接纖維；6、7歲脂肪逐步變得致密且富含纖維組織（局麻藥、炎癥）l富含大量的靜脈叢，沒有靜脈瓣解剖標志解剖標志第4骶椎下緣適應(yīng)癥l大多數(shù)下腹部和下肢手術(shù)l特別推薦用于：睪丸扭轉(zhuǎn)、臍突出、不能復(fù)位的疝、嵌頓

2、包莖、骨盆和下肢損傷的急診手術(shù)。l飽胃的急診小兒；不同意全麻；全麻為禁忌或意識狀態(tài)不允許禁忌癥l嚴重的全身性病理變化-出血功能紊亂、敗血癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、不適當?shù)牡脱萘縧局部的異常-膿腫、覆蓋骶裂孔的皮膚發(fā)育不良l局麻藥高敏反應(yīng)l特殊禁忌-骶骨較嚴重的畸形、脊膜膨出、腦膜炎、腦積水、驚厥史技術(shù)l技術(shù)要點 從骶尾筋膜穿刺入硬膜外間隙，大大低于脊髓和硬膜囊的水平l體位側(cè)臥，患側(cè)在下，髖、和膝屈曲90度穿刺針位置錯誤l誤入軟組織l穿破硬膜l穿破靜脈l其他的穿刺針位置錯誤:骨髓、盆腔低血壓l小兒交感神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育成熟l小兒下肢的血容量所占比例小 低血壓發(fā)生少，如果發(fā)生了，也不需特殊處理。全身毒性反應(yīng)

3、l靜脈內(nèi)注射局麻藥l意外的蛛網(wǎng)膜下隙阻滯l全身性骶麻：表現(xiàn)是孩子對任何傷害性刺激都沒有反應(yīng)。機制不清楚阻滯不完善或失敗l 完全性阻滯失敗l 單側(cè)阻滯-在上面一側(cè)的麻醉平面比對側(cè)高1-2個皮節(jié)（50%）或4個皮節(jié)l 未阻滯節(jié)段 通常發(fā)生在L5、S1、S2皮節(jié)(粗大)l 阻滯高度不夠 藥量不夠，反復(fù)骶管阻滯其他并發(fā)癥l尿出溜 多在6小時以內(nèi)，或加了嗎啡l感染l手術(shù)后不安和焦慮 失去疼痛刺激的知覺和運動神經(jīng)持續(xù)阻滯l寒顫 體溫l意識喪失 顱內(nèi)壓突然增高l神經(jīng)損傷 1：20000，現(xiàn)在已經(jīng)顯著降低l嘔吐 30%改良的骶管阻滯l17歲小兒骶骨沒有骨性融合l各椎體間由韌帶或致密的結(jié)締組織結(jié)合l硬膜囊截止于

4、第2骶椎l改良的小兒骶管阻滯：選擇骶2-3或骶3-4垂直進針，有落空感或針尖觸及骶管腹側(cè)面，回吸無血液或腦脊液，即可注入局麻藥，效果確切。麻醉劑的選擇l0.5%2%利多卡因l0.250.5%布比卡因 不應(yīng)用再高的濃度建議劑量建議劑量麻醉水平0.5ml/kg骶腰0.75ml/kg腹股溝1ml/kg腰胸1.25ml/kg中胸參考方案 利多卡因 8mg/kgl1歲以下 1%l13歲 1.25% 6l36 1.33% 5l69 1.42% 4l9歲以上 1.5% 3布比卡因 2mg/kg常用局麻藥局麻藥常用濃度(%)最大劑量(mg/kg)起效(min)持續(xù)時間(h)利多卡因 0.52101012布比卡因 0.250.5 42536參考資料l3歲:1%1.5%利多卡因+0.25%0.5%布比卡因容量:0.751ml/kg。0.25%羅哌卡因+0.5%利多卡因容量：1ml/kg參考資料 不同濃度的羅哌卡因?qū)Ρ萳0.2% 、0.25%羅哌卡因-輔助用藥量大肌松差l0.3% 羅哌卡因-對運動神經(jīng)影響輕微，更有利于術(shù)后運動的早期恢復(fù)術(shù)后鎮(zhèn)痛l0.20.3%羅哌卡因 0.71ml/kg，鎮(zhèn)痛時間 56小時l0.125 %布比卡因1mg/kg 術(shù)后鎮(zhèn)痛46小時l0.125%布比卡因1mg/kg