胰島素泵劑量的規(guī)范調節(jié)-王彥

1、胰島素泵劑量調節(jié)胰島素泵劑量調節(jié) 胰島素泵規(guī)范治療教程胰島素泵規(guī)范治療教程山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院 王彥主要內(nèi)容主要內(nèi)容胰島素的生理分泌與胰島素泵治療目的胰島素的生理分泌與胰島素泵治療目的胰島素泵血糖控制目標的設定胰島素泵血糖控制目標的設定胰島素泵的初始劑量設定胰島素泵的初始劑量設定胰島素泵劑量的初步調整胰島素泵劑量的初步調整胰島素泵劑量調整的時機胰島素泵劑量調整的時機2胰島素分泌胰島素分泌/ /給藥模式給藥模式3早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐胰腺胰腺用針注射用針注射胰島素泵胰島素泵胰島素泵治療的目的胰島素泵治療的目的胰島素泵模擬生理性胰島素分泌特征：胰島素泵模擬生理性胰島素分泌特征：通過持續(xù)且可分時段

2、調整的基礎率來模擬正常人的基礎胰島素釋放通過持續(xù)且可分時段調整的基礎率來模擬正常人的基礎胰島素釋放給予餐前大劑量防止餐后血糖的明顯增高給予餐前大劑量防止餐后血糖的明顯增高胰島素泵治療的患者低血糖發(fā)生的風險相對減少胰島素泵治療的患者低血糖發(fā)生的風險相對減少胰島素泵的基礎率可以根據(jù)生理需要設定并可隨機體的不同狀態(tài)進胰島素泵的基礎率可以根據(jù)生理需要設定并可隨機體的不同狀態(tài)進行臨時調整（臨時基礎率）行臨時調整（臨時基礎率）餐前大劑量的給藥模式也可根據(jù)預計的進餐特點（時間、營養(yǎng)物資餐前大劑量的給藥模式也可根據(jù)預計的進餐特點（時間、營養(yǎng)物資的量和配比等）選擇不同的給藥模式的量和配比等）選擇不同的給藥模式使

3、用胰島素泵可實現(xiàn)糖尿病的總體治療目標使用胰島素泵可實現(xiàn)糖尿病的總體治療目標UKPDSUKPDS結果顯示，結果顯示，HbAHbA1c1c每降低每降低1%1%，任何糖尿病相關終點事件的危，任何糖尿病相關終點事件的危險性降低險性降低21%21%，因而使用胰島素泵可能減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生，因而使用胰島素泵可能減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生4用泵前的準備工作用泵前的準備工作醫(yī)生或醫(yī)療小組提供醫(yī)生或醫(yī)療小組提供2424小時的咨詢服務小時的咨詢服務家庭成員或其他親屬接受有關糖尿病知識的教育家庭成員或其他親屬接受有關糖尿病知識的教育多次的血糖自我監(jiān)測（三餐前后、睡前、多次的血糖自我監(jiān)測（三餐前后、睡前、0Am0Am、3

4、Am3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時）以及有低血糖或高血糖癥狀時）固定的飲食計劃（在基礎率調整結束前，不要食用含固定的飲食計劃（在基礎率調整結束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）中、長效胰島素的洗脫期：中、長效胰島素的洗脫期： 中效：中效：18201820小時小時 長效：至少長效：至少2424小時小時主要內(nèi)容主要內(nèi)容胰島素的生理分泌與胰島素泵治療目的胰島素的生理分泌與胰島素泵治療目的胰島素泵血糖控制目標的設定胰島素泵血糖控制目標的設定胰島素泵的初始劑量設定胰島素泵的初始劑量設定胰島素泵劑量的初步調整胰島素泵劑量的初步調整胰島素泵劑量調整的時機胰

5、島素泵劑量調整的時機6目標血糖的設定原則目標血糖的設定原則基本無低血糖發(fā)生，糖化血紅蛋白應側重于安全、靈活的原則應側重于安全、靈活的原則糖化血紅蛋白在7.0%-7.5%，甚至7.5%，存在并發(fā)癥并反復出現(xiàn)低血糖應側重于安全、穩(wěn)定的原則應側重于安全、穩(wěn)定的原則糖化血紅蛋白7%應側重于安全、有效的個體化原則應側重于安全、有效的個體化原則兒童兒童青少年患者青少年患者老年患者老年患者一般人群一般人群7中國2型糖尿病防治指南(2007版)中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識（征求意見稿）胰島素泵的胰島素泵的 個體化血糖控制目標個體化血糖控制目標普通糖尿病患者的血糖控制目標普通糖尿病患者的血糖控

6、制目標理想良好差血糖（mmol/L）空腹/餐前4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c（%）6.56.5-7.57.58中國2型糖尿病防治指南(2007版)中國2型糖尿病的控制目標（2010年版）指 標目標值血糖（mmol/L） 空 腹3.9-7.2 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血壓（mmHg）1.0 女 性1.3TG（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病2.6 合并冠心病2.07體重指數(shù)（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率20g/

7、min(30mg/24小時)主動有氧活動（分鐘/周）150計劃妊娠的糖尿病婦女的血糖控制目標計劃妊娠的糖尿病婦女的血糖控制目標妊娠期間糖尿病婦女的血糖控制目標妊娠期間糖尿病婦女的血糖控制目標空腹/餐前血糖5.6mmol/L餐后2小時6.7 mmol/LHbA1c6.0%空腹血糖3.9-5.6mmol/L餐后血糖5.0-7.8mmol/LHbA1c7.0%胰島素泵的胰島素泵的 個體化血糖控制目標個體化血糖控制目標10中國2型糖尿病防治指南(2007版)胰島素泵的胰島素泵的 個體化血糖控制目標個體化血糖控制目標兒童青少年兒童青少年1 1型糖尿病患者的血糖控制目標型糖尿病患者的血糖控制目標兒童青少年

8、兒童青少年2 2型糖尿病患者的血糖控制目標型糖尿病患者的血糖控制目標保持正常生長發(fā)育，避免肥胖或超體重保持正常生長發(fā)育，避免肥胖或超體重FBG7.0mmol /LFBG7.0mmol /L， HbAHbA1c1c7.0%7.0%餐前血糖(mmol/L)睡前和午夜血糖(mmol/L)HbA1c(%)0-6歲5.6-10.06.1-11.17.5-8.5%6-12歲5.0-10.05.6-10.08.0%13-19歲5.0-7.25.0-8.37.5%11中國2型糖尿病防治指南(2007版)兒童及青少年糖尿病分類1型糖尿病為免疫介導性和特發(fā)性2型糖尿病成年起病的青少年糖尿病為常染色體顯性遺傳其他類

9、型糖尿病胰高糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、生長抑素瘤等以及藥物或化學制劑所致的糖尿病、磺脲類受體Kir6.2基因突變等12兒童和青少年1型糖尿病控制目標年齡段血糖目標值范圍HbA1c理由餐前mmol/L睡前/夜間mmol/L幼兒-學齡前期（0-6歲）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性，易發(fā)生低血糖學齡期（6-12歲）5.0-10.05.6-10.08%青春期前低血糖風險相對高，而并發(fā)癥風險相對低青春期和青少年期（13-19歲）5.0-7.25.0-8.37.5%有嚴重低血糖的風險需要考慮發(fā)育和精神健康如無過多低血糖發(fā)生，能達到7%以下更好13胰島素泵的胰島素泵的 個體化血糖控制目標個

10、體化血糖控制目標老年糖尿病患者的血糖控制目標老年糖尿病患者的血糖控制目標對于身體機能健全，神智清楚，期望壽命超過對于身體機能健全，神智清楚，期望壽命超過1515年的老年人來說，年的老年人來說，血糖的控制目標同普通人群標準血糖的控制目標同普通人群標準如果患者合并有其他臟器疾病，身體狀況尚可，低血糖較少發(fā)生，如果患者合并有其他臟器疾病，身體狀況尚可，低血糖較少發(fā)生，預期壽命在預期壽命在5-155-15年間，可放寬至年間，可放寬至HbAHbA1c1c8.0%8.0%當患者合并重要臟器功能不全，期望壽命少于當患者合并重要臟器功能不全，期望壽命少于5 5年，且有嚴重或無年，且有嚴重或無感知低血糖現(xiàn)象時，

11、感知低血糖現(xiàn)象時，HbAHbA1c1c不超過不超過9.0%9.0%即可即可14中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識（征求意見稿）老年糖尿病特點15胰島素泵的胰島素泵的 個體化血糖控制目標個體化血糖控制目標糖尿病患者圍手術期的血糖控制目標糖尿病患者圍手術期的血糖控制目標擇期手術，術前空腹血糖水平應擇期手術，術前空腹血糖水平應8.0mmol/L8.0mmol/L，隨機血糖，隨機血糖10.0mmol/L10.0mmol/L術中處理：大中型手術術中，均需靜脈應用胰島素，并加強血糖監(jiān)術中處理：大中型手術術中，均需靜脈應用胰島素，并加強血糖監(jiān)測，血糖控制的目標為測，血糖控制的目標為 5.0-11

12、mmol/L5.0-11mmol/L術后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者的高血糖術后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者的高血糖( (血漿葡萄糖大于血漿葡萄糖大于 6.1mmol/L)6.1mmol/L)，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注而盡可能將血糖控制在，通過持續(xù)靜脈胰島素輸注而盡可能將血糖控制在4.5-4.5-6.0mmol/L6.0mmol/L范圍內(nèi)，可改善預后。較為保守的目標范圍內(nèi)，可改善預后。較為保守的目標6.0-10.0mmol/L6.0-10.0mmol/L在某些情況下更為合適。中、小手術術后血糖應控制在在某些情況下更為合適。中、小手術術后血糖應控制在5.0-5.0-11.0mmol/L 11.0m

13、mol/L 之間之間16中國2型糖尿病防治指南(2007版)圍手術期糖尿病管理術前準備及評估擇期手術全面評估術前FBG7.8 mmol/L，PBG10 mmol/L對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應及時調整為胰島素治療口服降糖藥治療的患者小手術的術前當晚及手術當天停用口服降糖藥大中手術在術前3天停用口服降糖藥，改為胰島素急診手術評估及糾正血糖水平，有無酸堿、水、電解質平衡紊亂17術中處理小手術對于僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥即可使血糖控制達標的2型糖尿病患者，術中不需要使用胰島素大中型手術靜脈應用胰島素，并加強血糖監(jiān)測血糖控制的目標：5.011.0 mmol/L術中可輸注5%葡萄糖液1

14、00125 ml/h根據(jù)血糖變化及時調整葡萄糖與胰島素的比例18胰島素泵的胰島素泵的 個體化血糖控制目標個體化血糖控制目標住院糖尿病患者的血糖控制目標住院糖尿病患者的血糖控制目標對于病情穩(wěn)定，無生命威脅時，空腹血糖對于病情穩(wěn)定，無生命威脅時，空腹血糖7.8mmol/L7.8mmol/L，隨機血糖，隨機血糖10.0mmol/L2mmol/l，基礎率可增加1倍良好而穩(wěn)定良好而穩(wěn)定的基礎率不需調整的基礎率不需調整粗調基礎率原則舉例粗調基礎率原則舉例-1-1使用短效胰島素，在血糖開始升高或降低的23個小時前就開始調整基礎率DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-D

15、Post-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG6.76.17.62.87.13.4Carbs-60 g-45gMeal Bolus_6.0 u_4.5 uCorr. Bolus_DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG CarbsMeal BolusCorr. Bolus如果餐前如果餐前BG很低，應考慮降低白天基礎率很低，應考慮降低白天基礎率基礎率：基礎率：1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h3. 9

16、:00 0.5 u/h6.760 g6.0 u7.54.5 45 g4.5u74.3 75 g 7.5 u6.9Note:可能需要調整白天基礎率的起始時間5.5調整后要測試血糖初設基礎率：初設基礎率：1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h3. 7:00 0.6 u/h粗調基礎率原則舉例粗調基礎率原則舉例-2 -2 粗調基礎率粗調基礎率-6-6段舉例段舉例- -調量與設置將將“第第2 2天基礎率天基礎率”數(shù)值修改設置在泵中；數(shù)值修改設置在泵中；早早餐餐前前大劑量大劑量午午餐餐前前1.016:0016:00 20:0020:000.720:0020:00 24:0024:0

17、00.912:0012:00 16:0016:000.91.10.5晚晚餐餐前前9:009:00 12:0012:003:003:00 9:009:000:000:00 3:003:00基礎率基礎率第二天第三天第第一一天天分分段段0.40.41.51.51.11.10.91.00.7如何調整大劑量？如何調整大劑量？胰島素泵規(guī)范治療教程胰島素泵規(guī)范治療教程大劑量分類大劑量分類常規(guī)餐前大劑量：簡稱餐前大劑量常規(guī)餐前大劑量：簡稱餐前大劑量特殊類型大劑量：特殊類型大劑量：如如“方波大劑量方波大劑量”、“雙波大劑量雙波大劑量補充大劑量補充大劑量校正大劑量校正大劑量餐前大劑量的設定餐前大劑量的設定常規(guī)餐前

18、大劑量：常規(guī)餐前大劑量：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量在三餐前一次性快速輸注的胰島素量設定方法：設定方法： 按照三餐按照三餐1/31/3，1/31/3，1/31/3分配，或者分配，或者1/51/5，2/52/5，2/52/5分配分配 餐前大劑量的設定受食物種類等影響很大，臨床經(jīng)驗更重要餐前大劑量的設定受食物種類等影響很大，臨床經(jīng)驗更重要 如果能夠精確計算食物中碳水化合物的含量也可計算出分配量如果能夠精確計算食物中碳水化合物的含量也可計算出分配量49主要內(nèi)容主要內(nèi)容胰島素的生理分泌與胰島素泵治療目的胰島素的生理分泌與胰島素泵治療目的胰島素泵血糖控制目標的設定胰島素泵血糖控制目標的設定胰島素泵的

19、初始劑量設定胰島素泵的初始劑量設定胰島素泵劑量的初步調整胰島素泵劑量的初步調整胰島素泵劑量調整的時機胰島素泵劑量調整的時機50需要調整基礎率的情況需要調整基礎率的情況基礎率偏高：基礎率偏高：夜間發(fā)生低血糖；延遲進餐時間或不進食時經(jīng)常發(fā)生餐前低血夜間發(fā)生低血糖；延遲進餐時間或不進食時經(jīng)常發(fā)生餐前低血糖；白天經(jīng)常出現(xiàn)低血糖糖；白天經(jīng)常出現(xiàn)低血糖基礎率偏低：基礎率偏低：空腹高血糖；餐前高血糖；經(jīng)常全天高血糖，而明確未發(fā)生空腹高血糖；餐前高血糖；經(jīng)常全天高血糖，而明確未發(fā)生SomogySomogy現(xiàn)象的；常需要重新計算胰島素餐前大劑量；常需要現(xiàn)象的；常需要重新計算胰島素餐前大劑量；常需要補充大劑量糾正

20、高血糖的狀態(tài)下，需要增加基礎率補充大劑量糾正高血糖的狀態(tài)下，需要增加基礎率特殊情況基礎率：特殊情況基礎率：生活中如遇有大量飲酒后、運動量增大或運動時間加長時需要生活中如遇有大量飲酒后、運動量增大或運動時間加長時需要臨時減少基礎率臨時減少基礎率胰島素泵劑量調整的時機胰島素泵劑量調整的時機51胰島素泵劑量調整的時機胰島素泵劑量調整的時機基礎率的調整：基礎率的調整：精細調整基礎率時要遵從精細調整基礎率時要遵從3030原則來計算原則來計算需要臨時增加基礎率的情況：需要臨時增加基礎率的情況：體力活動或勞動量較平日大幅度減少體力活動或勞動量較平日大幅度減少糖尿病合并有胃輕癱的患者糖尿病合并有胃輕癱的患者進

21、食高熱量食物進食高熱量食物疾?。豪绺腥景l(fā)熱、精神應激等疾?。豪绺腥景l(fā)熱、精神應激等婦女月經(jīng)期婦女月經(jīng)期服用某些藥物：如糖皮質激素、抗移植免疫排斥等藥物服用某些藥物：如糖皮質激素、抗移植免疫排斥等藥物術后禁食狀態(tài)下給予高熱量腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)液等術后禁食狀態(tài)下給予高熱量腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)液等如何設置如何設置臨時增加基礎率平均從每小時增加臨時增加基礎率平均從每小時增加0.1-0.2U0.1-0.2U開始，采用短效胰島開始，采用短效胰島素者需提前素者需提前2-32-3小時設置該功能，采用超短效胰島素類似物者應小時設置該功能，采用超短效胰島素類似物者應提前提前1-21-2小時設置該功能小時設置該功能52胰

22、島素泵劑量調整的時機胰島素泵劑量調整的時機基礎率的調整：基礎率的調整：精細調整基礎率時要遵從精細調整基礎率時要遵從3030原則來計算原則來計算需要臨時減少基礎率的情況需要臨時減少基礎率的情況劇烈運動時：劇烈運動超過劇烈運動時：劇烈運動超過6060分鐘時分鐘時快速減肥時快速減肥時氣候變化時氣候變化時腹瀉：防止低血糖腹瀉：防止低血糖洗熱水澡、桑拿浴洗熱水澡、桑拿浴大量飲酒大量飲酒其他使胰島素使用量減少的情況其他使胰島素使用量減少的情況如何設置臨時減少基礎率如何設置臨時減少基礎率提前提前2-32-3小時（短效胰島素）或小時（短效胰島素）或1-21-2小時（超短效胰島素）開始降小時（超短效胰島素）開始

23、降低基礎率，一般每小時減少低基礎率，一般每小時減少0.1U0.1U。臨時減少多長時間的基礎率需。臨時減少多長時間的基礎率需根據(jù)減少的原因而定根據(jù)減少的原因而定53胰島素泵劑量調整的時機胰島素泵劑量調整的時機餐前大劑量調整：餐前大劑量調整：需要調整餐前大劑量的情況需要調整餐前大劑量的情況餐前大劑量偏低餐前大劑量偏低餐前大劑量偏高餐前大劑量偏高餐前大劑量比例不當餐前大劑量比例不當如何調整如何調整精細調整餐前大劑量時要遵從精細調整餐前大劑量時要遵從5050原則（每餐后原則（每餐后2 2小時血糖與同一小時血糖與同一餐前血糖相比改變應小于餐前血糖相比改變應小于50mg/dl50mg/dl（2.8mmol

24、/L2.8mmol/L）54胰島素泵劑量調整的時機胰島素泵劑量調整的時機幾種常見情況的胰島素泵劑量調整幾種常見情況的胰島素泵劑量調整1.1.胰島素泵初始治療量胰島素泵初始治療量應根據(jù)患者糖尿病分型、血糖水平以及體重情況來確定應根據(jù)患者糖尿病分型、血糖水平以及體重情況來確定初始推薦劑量如下：初始推薦劑量如下： T1DMT1DM：一日總量（：一日總量（U U）體重（）體重（kgkg）（0.4-0.50.4-0.5）T2DMT2DM：一日總量（：一日總量（U U）體重（）體重（kgkg）（0.5-0.80.5-0.8）2.2.血糖波動大且未達標血糖波動大且未達標分析原因分析原因解決方法：解決方法：減少餐前大劑量以提高餐后血糖減少餐前大劑量以提高餐后血糖增加基礎率平穩(wěn)降低餐前高血糖增加基礎率平穩(wěn)降低餐前高血糖減少加餐進食前的補充量以減少低血糖減少加餐進食前的補充量以減少低血糖低血糖時的加餐不宜給予一次補充量低血糖時的加餐不宜給予一次補充量學會應用學會應用5050原則來正確計算餐前大劑量原則來正確計算餐前大劑量55胰島素泵劑量調整的時機胰島素泵劑量調整的時機幾種常見情況的胰島素泵劑量調整幾種常見情況的胰島素泵劑