頸椎間盤突出 腦動脈硬化

1、主 訴：反復(fù)頭暈伴頸部疼痛三年余、加重5天。 現(xiàn)病史：患者近三年來無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)非旋轉(zhuǎn)性頭暈、頭暈時常伴有頭痛、頸項疼痛、頸肌痙攣、活動受限等癥狀。常因扭頭、轉(zhuǎn)頸誘發(fā)眩暈或上述行為致使頭暈加重。休息后往往能減輕或緩解。頭暈時無旋轉(zhuǎn)感、無惡心嘔吐，有時感覺胸悶、心悸。門診擬“頭暈查因”收院?；颊呓聛砀杏X腰骶部酸麻、疼痛?；颊甙l(fā)病以來，無發(fā)熱畏寒，腹痛、腹瀉?！敖?jīng)常失眠、記憶力下降”。胃納、精神一般，大小便正常。 既往史：既往有高血壓病史，否認(rèn)有“糖尿病”、“冠心病”、“高血壓”等病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”“痢疾”等傳染病史，無外傷手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血史，無性病冶游史，預(yù)

2、防接種史不詳。 個人史：在原籍出生長大，無異地久居史，無疫源接觸史，無煙酒嗜好，亦無接觸化學(xué)藥品及刺激性氣體史，無冶游史。 婚育史：未婚。 家族史：家族中無相關(guān)疾病病史，否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳病史。 體 格 檢 查 體溫：T36.5，P70次/分，R20次/分，BP： mmHg， 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，精神可，自動體位，檢查合作。全身皮膚紅潤有光澤、粘膜無黃染、蒼白，全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭圓頸正，C4/5/6椎體按壓疼痛，按壓肩部酸痛脹痛;背部肌肉發(fā)緊、較僵硬感，全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形。兩眼瞼無浮腫，雙眼對稱，結(jié)膜無充血及出血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏。

3、兩側(cè)耳廓無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛。鼻腔無畸形及阻塞，無分泌物及血跡，各鼻竇區(qū)無壓痛。唇無發(fā)紺、蒼白，伸舌居中，無震顫，口腔粘膜無潰瘍、出血點及假膜，扁桃體不大，咽部無充血，懸雍垂居中。頸部對稱，柔軟，C、C、C椎體壓痛，無靜脈怒張及異常血管搏動；氣管居中，甲狀腺不大，無結(jié)節(jié)，無震顫及血管雜音；胸部胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，胸壁無腫塊及壓痛，胸骨無壓痛，呼吸運動兩側(cè)相等，呈胸腹式呼吸，語音震顫兩側(cè)相等，無胸膜磨擦感，叩診音正常，雙肺呼吸音正常，無增強或減弱，未聞及干濕性羅音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處觸及，搏動范圍1.5cm，無抬舉性沖動，心前區(qū)

4、無細(xì)震顫及心包磨擦感，心界不大，心率70/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音；腹壁平軟，無靜脈曲張，腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝、脾、膽囊、兩腎均未觸及，肝、脾、腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常34次/min，移動性濁音陰性，未聞及血管雜音；外陰及肛門外生殖器未查；脊柱及四肢無畸形，無壓痛，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無浮腫，膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌反射、三頭肌腱反射、腹壁反射均可引出，兩側(cè)對稱，巴彬斯奇征、尼格征陰性。 輔助檢查: 暫缺 入院診斷：1、頸椎間盤突出？ 2、腦動脈硬化？ 醫(yī)生簽名： 首次病程記錄2015-11-30 13：30 患者因“反復(fù)性頭暈三年多、加重5天”于

5、今天來院就診，擬“頭暈查因”收入本科室。 (一)病例特點： 1、老年男性，慢性病程。 2、 現(xiàn)病史：患者近年來無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)性頭暈、頭暈時常伴有頭痛、頸項疼痛、頸肌痙攣、活動受限等癥狀。常因扭頭、轉(zhuǎn)頸誘發(fā)眩暈或上述行為致使頭暈加重。休息后往往能減輕或緩解。頭暈時無旋轉(zhuǎn)感、無惡心嘔吐，有時感覺胸悶、心悸。門診擬“頭暈查因”收院?；颊呓聛砀杏X腰骶部酸麻、疼痛?；颊甙l(fā)病以來，無發(fā)熱畏寒，腹痛、腹瀉?！敖?jīng)常失眠、記憶力下降”。胃納、精神一般，大小便正常。 3、既往史：患者有“高血壓”病史。否認(rèn)有“糖尿病”、“冠心病”、等病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、等傳染病史，無外傷手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血

6、史，無性病冶游史，預(yù)防接種史不詳。 4、入院體檢：T36.5，P70次/分，R20次/分，BP：14580mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，精神可，自動體位，檢查合作。全身皮膚紅潤有光澤、粘膜無黃染、蒼白，全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭圓頸正，雙眼對稱、眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血及出血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反應(yīng)靈敏，患有C4/5 C6/7椎旁按壓疼痛，按壓肩部酸痛脹痛;背部肌肉發(fā)緊、僵硬。心肺叩、聽無異常，心率70次/分律齊。肝脾肋下未觸及，腹軟、無壓痛及反跳痛，腸鳴音3-4次/min。脊椎、四肢無畸形，肌力、肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。 5、輔助檢查：

7、暫缺 (二)診斷及鑒別診斷： 1、診斷：1）、頸椎間盤突出？ 、 2）、腦動脈硬化？ 診斷依據(jù)：老年男性，頭暈、頭痛，經(jīng)常失眠。年來頸項部疼痛，頸部僵硬感、活動受限、頸部肌痙攣、頸活動困難等。頭部常偏向一側(cè)，抬頭、低頭、旋轉(zhuǎn)困難。雙肩發(fā)沉;肩部酸痛脹痛;背部肌肉發(fā)緊、發(fā)僵，活動后或者按摩后好轉(zhuǎn)，勞累和受寒背部不適癥狀加重。C4/5/6按壓疼痛，按壓肩部酸痛脹痛;背部肌肉發(fā)緊。 2、鑒別診斷：與頸椎結(jié)核病鑒別。CT有診斷和鑒別意義。 (三)診療計劃 1、完善各項相關(guān)檢查。 2、疏通血管、改善微循環(huán)、營養(yǎng)骨細(xì)胞等治療。 3、對癥、支持、物理療法。 醫(yī)生簽名： 書是我們時代的生命別林斯基書籍是巨大的力量列寧書是人類進步的階梯高爾基書籍是人類知識的總統(tǒng)莎士比亞書籍是人類思想的寶庫烏申斯基書籍舉世之寶梭羅好的書籍是最貴重的珍寶別林斯基書是唯一不死的東西丘特書籍使人們成為宇宙的主人巴甫連柯書中橫臥著整個過去的靈魂卡萊爾人的影響短暫而微弱，書的影響則廣泛而深遠普希金人離開了書，如同離開