深靜脈血栓的護(hù)理

1、DVT的護(hù)理的護(hù)理定義 深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（DVT)DVT)是指是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)的凝結(jié), ,阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。下肢靜脈多見(jiàn)，回流障礙。下肢靜脈多見(jiàn)，尤其是左下肢。尤其是左下肢。病因 （1 1） 靜脈靜脈血流滯緩血流滯緩 （2 2） 靜脈壁損傷靜脈壁損傷 （3 3） 血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) DVT 病人相當(dāng)一部分并無(wú)癥狀，當(dāng)血栓病人相當(dāng)一部分并無(wú)癥狀，當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng)，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流

2、障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表后，可有不同的臨床表現(xiàn)，急性期主要表現(xiàn)為：現(xiàn)為：疼痛、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲疼痛、下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張、全身反應(yīng)。張、全身反應(yīng)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 疼痛疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺(jué)疼痛呈痙攣或緊張感，活動(dòng)后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。 腫脹腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，少數(shù)因 下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外， 絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 淺靜脈曲張淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓 形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如

3、果血栓累及形成后的激發(fā)代償反應(yīng)。如果血栓累及 深靜脈主干，特別是髂深靜脈主干，特別是髂-股靜脈段，腹股股靜脈段，腹股 溝的淺靜脈曲張溝的淺靜脈曲張。全身反應(yīng)全身反應(yīng)：靜脈血栓形成后均會(huì)引起：靜脈血栓形成后均會(huì)引起 程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心程度不同的全身反應(yīng)，體溫升高，心 率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一率增快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等。體溫一 般不超過(guò)般不超過(guò)38.0，有些起病急促，疼，有些起病急促，疼 痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的

4、發(fā)生?；蛳?。腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生。分型分型 1、周圍型：、周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成，位于末梢，表現(xiàn)為小腿部疼痛或脹感，腓腸肌壓痛，足踝部輕度腫脹，Homanss征陽(yáng)性。 2、中央型：、中央型：髂-股靜脈血栓形成，左側(cè)多見(jiàn)，位于中心，發(fā)病急，表現(xiàn)為腹股溝以下脹痛和下肢廣泛性疼痛，腹股溝以下廣泛性粗腫。 3、混合型：、混合型：累及整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為全肢體的嚴(yán)重水腫，合并感染，嚴(yán)重可出現(xiàn)股白腫，危重則為股青腫，易出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽。輔助檢查輔助檢查 彩色多普勒超聲檢查：彩色多普勒超聲檢查：目前診斷DVT的首選檢查，診斷準(zhǔn)確率高，可準(zhǔn)確診斷下肢D

5、VT的范圍、部位、程度和血流阻力等指標(biāo)。 靜脈造影靜脈造影：是診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，可使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無(wú)血栓及血栓的大小、位置、形態(tài)和側(cè)枝循環(huán)的情況。DVT的治療的治療 溶栓治療 介入放射治療 手術(shù) 溶栓治療：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分溶栓治療：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分 一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢 制動(dòng)，穿彈力襪或打彈力繃帶。制動(dòng)，穿彈力襪或打彈力繃帶。通過(guò)介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)通過(guò)介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療行選擇性血管內(nèi)溶栓治療案例 患者，女，66歲，因無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛3天來(lái)院就診，門(mén)診行相

6、關(guān)檢查后擬“左下肢深靜脈血栓形成”收住入院。入院時(shí)精神一般，略焦慮，覺(jué)左下肢酸脹，疼痛，疼痛評(píng)分3分，左下肢腫脹，較右下肢明顯增粗，測(cè)腿圍（膝關(guān)節(jié)上下20cm）：左大腿52cm，右大腿43cm，左小腿34.5cm，右小腿31cm，雙足背動(dòng)脈可及，末梢循環(huán)可。測(cè)T37.5攝氏度，P70次/分，R19次/分，BP105/64mmHg。D-二聚體10mg/L。跌倒危險(xiǎn)因素5分，壓瘡危險(xiǎn)因素18分，ADL評(píng)分3級(jí)。案例 治療經(jīng)過(guò)：入院即刻予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂軟食，絕對(duì)臥床，抬高患肢20-30度，左膝關(guān)節(jié)微屈，完善相關(guān)輔助檢查，急診在DSA下局部麻醉下行左下肢深靜脈造影+下腔靜脈造影+下腔靜脈濾器植入術(shù)

7、+經(jīng)左腘靜脈置管溶栓術(shù)，術(shù)后帶回溶栓導(dǎo)管一根（左腘部），外露88cm，妥善固定，輸注通暢，左腘部穿刺處敷料少許滲血，右腹股溝穿刺處敷料加壓包扎，無(wú)滲血，并予沙袋壓迫6h，右下肢制動(dòng)24h，下肢血供良好，足背動(dòng)脈可，無(wú)麻木，予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，消炎、抗凝、溶栓、活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)、止痛等對(duì)癥治療，繼續(xù)抬高患肢，臥床，肝素針、尿激酶抗凝溶栓6天后改服華法林片，10天后左下肢腫脹消退，疼痛消失，康復(fù)出院。案例護(hù)理問(wèn)題：1、疼痛疼痛：與下肢血栓形成致血流不暢有關(guān)2、潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：出血，血栓再形成3、知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病不了解有關(guān)4、焦慮焦慮：與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)5、跌倒的危險(xiǎn)跌倒的危險(xiǎn)：跌倒危險(xiǎn)

8、因素評(píng)分4分6、壓瘡的危險(xiǎn)壓瘡的危險(xiǎn)：壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分18分護(hù)理措施護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理：一、術(shù)前護(hù)理：1、心理護(hù)理：、心理護(hù)理：臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)此類患者大多出現(xiàn)不同程度的緊張、恐懼、焦慮等情緒。我們要講解疾病的相關(guān)知識(shí)，對(duì)不同患者采取不同護(hù)理措施，消除患者的恐懼與焦慮情緒。 護(hù)理措施護(hù)理措施 2、 體位體位 早期臥床休息非常重要，急性期絕對(duì)臥床10-14天，并抬高患肢，肢體位置高于心臟水平2030cm，同時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈15，腘窩處避免受壓，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，足背伸屈運(yùn)動(dòng)。嚴(yán)禁按摩、熱敷，避免血栓脫落。對(duì)休克者應(yīng)取休克體位，并保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。急性期后鼓勵(lì)患者逐漸下床活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈活

9、動(dòng)。護(hù)理措施護(hù)理措施 3、病情觀察、病情觀察： （1）肺動(dòng)脈栓塞：是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥，威脅生命，表現(xiàn)為胸痛、心悸、呼吸困難、咳血等癥狀，立即平臥，避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，高濃度吸氧、心電監(jiān)護(hù)，配合醫(yī)生積極搶救。 （2）測(cè)量肢體周徑：DVT絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹，每日定時(shí)定位測(cè)量肢體周徑，一般選膝關(guān)節(jié)上下各10cm。 （3）肢體局部情況：觀察皮膚顏色、皮膚的溫度、末梢循環(huán)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚完整性、疼痛、麻木等情況。護(hù)理措施 4、用藥護(hù)理用藥護(hù)理：抗凝、溶栓期間，觀察患者有無(wú)牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜及血尿、血便等情況，使用軟毛刷，避免外傷，輸液完畢穿刺點(diǎn)按壓15min，口服華法林片因定

10、時(shí)定量，每周定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，一般將INR控制在2-3之間。護(hù)理措施 （1）抗凝療法）抗凝療法：適用較小血栓，先用肝素（低分子肝素鈉、低分子肝素鈣），后用 香豆素衍生物（華法林），至患者恢復(fù)正常生活3-6個(gè)月。 （2）溶栓療法溶栓療法：常用纖溶酶、尿激酶，維持10-14天。 （3）祛聚療法：祛聚療法：常為輔助療法，常用低分子右旋糖酐、雙嘧達(dá)莫和丹參等。護(hù)理措施 5、疼痛護(hù)理疼痛護(hù)理：絕對(duì)臥床，抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，使用利尿劑和激素，達(dá)到消腫作用，以減輕疼痛，禁止熱敷、按摩，給予心理護(hù)理，轉(zhuǎn)移疼痛注意力，必要時(shí)使用止痛藥物。護(hù)理措施六、飲食護(hù)理六、飲食護(hù)理 給予低鹽低脂、高蛋白、高維生素、易消化

11、的飲食，保持大便通暢，防止大便用力致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷或加重心衰。護(hù)理措施7、術(shù)前準(zhǔn)備：、術(shù)前準(zhǔn)備：完善相關(guān)輔助檢查、備皮、留置導(dǎo)尿、備溶栓藥物、沙袋等護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理：二、術(shù)后護(hù)理：1、全麻或椎管內(nèi)麻醉后護(hù)理常規(guī)。2、體位：抬高患肢高于心臟平面20-30cm，膝關(guān)節(jié)微屈。3、病情觀察：生命體征、傷口敷料、患肢溫度、色澤、感覺(jué)、動(dòng)脈搏動(dòng)、腫脹情況等4、康復(fù)護(hù)理：氣壓治療，防新血栓形成。5、用藥護(hù)理：繼續(xù)抗凝、溶栓、祛聚、抗感染治療。6、飲食護(hù)理：低鹽低脂、易消化飲食，多進(jìn)粗纖維食物，多飲水。護(hù)理措施7、并發(fā)癥的護(hù)理 （1）出血出血 與使用抗凝、溶栓劑有關(guān)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，局部有無(wú)

12、出血、滲血及全身出血傾向。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，用藥劑量準(zhǔn)確。定時(shí)查出凝血時(shí)間、尿常規(guī)、大便潛血試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)出血情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。（2）血栓再形成血栓再形成 加強(qiáng)抗凝措施，做好 患肢護(hù)理，使用彈力襪及彈力繃帶， 加強(qiáng)肢體功能鍛煉。健康宣教和出院指導(dǎo) 注意患肢保暖亦不可過(guò)熱，冬季保持室內(nèi)一定溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加耗氧量。飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。給予高纖維、高熱量飲食；出院后仍需穿彈力襪36個(gè)月，做好彈力襪保養(yǎng)，臥床時(shí)抬高患肢；堅(jiān)持適量活動(dòng)，不可長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，如久站久坐，以防復(fù)發(fā)；禁煙；定期門(mén)診復(fù)查，隨診，如有不適及時(shí)就診。做好出院后藥物服用指導(dǎo)及注意事項(xiàng)的宣教，告之患者持續(xù)應(yīng)用抗凝藥對(duì)預(yù)防血栓形成的重要意義，囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑劑量按時(shí)服藥，定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間。 預(yù)防預(yù)防運(yùn)動(dòng)是最簡(jiǎn)單有效的預(yù)防方法運(yùn)動(dòng)是最簡(jiǎn)單有效的預(yù)防方法1、鼓勵(lì)長(zhǎng)期臥床患者做下肢主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，膝踝關(guān)節(jié)伸 屈活