瘧疾知識培訓.

1、瘧疾知識培訓瘧疾知識培訓 u瘧疾是一種古老的疾?。ㄈ昵埃?，瘧疾是一種古老的疾?。ㄈ昵埃?，malariamalaria來源于意大利語，來源于意大利語，意為：壞的空氣意為：壞的空氣u隋代隋代諸病源候論諸病源候論：此病生于嶺南，帶山瘴之氣，其狀發(fā)寒熱，：此病生于嶺南，帶山瘴之氣，其狀發(fā)寒熱，休作有時，皆由山溪源嶺瘴濕毒氣故也休作有時，皆由山溪源嶺瘴濕毒氣故也u19041904滇越鐵路修建，七年間因瘧疾死亡者滇越鐵路修建，七年間因瘧疾死亡者6-76-7萬，可謂萬，可謂“一根枕一根枕木一條命木一條命”u民間俗稱民間俗稱“打擺子打擺子”一、什么是瘧疾一、什么是瘧疾一、什么是瘧疾一、什么是瘧疾n瘧疾

2、（malaria）:是由瘧原蟲經(jīng)按蚊叮咬傳播的傳染病。臨床上以周期性定時發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗、退熱，以及貧血和脾大為特點。因原蟲株、感染程度、免疫狀況和機體反應(yīng)性等差異，臨床癥狀和發(fā)作規(guī)律表現(xiàn)不一。淺綠淺綠深綠深綠疫情嚴重程度疫情嚴重程度圖片出處：圖片出處：2005年年自然自然二、瘧疾的流行趨勢二、瘧疾的流行趨勢世界流行趨勢n40%的人口生活在流行區(qū)n傳播速度快n年死亡人數(shù)達170250萬人n每天均死亡約3000人n90%的瘧疾發(fā)生在非洲n全國瘧疾疫情總體呈下降趨勢，但各省疫情發(fā)展趨勢不一。n境外輸入性瘧疾呈上升趨勢。n我國以間日瘧較常見。我國流行趨勢上海浦東新區(qū)流行趨勢瘧疾疫情報告n瘧疾是

3、中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定的26種乙類乙類傳染病中的一種。n發(fā)現(xiàn)瘧疾病例后，應(yīng)該在2424小時內(nèi)小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)報告。n任何單位和個人都是傳染病的義務(wù)報告人，發(fā)現(xiàn)瘧疾或疑似瘧疾病例，均應(yīng)報告當?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)或衛(wèi)生行政部門。 三、病原學三、病原學 n寄生于人體的瘧原蟲有四種：n間日瘧原蟲（間日瘧原蟲（P.vivaxP.vivax）、惡性瘧原蟲（）、惡性瘧原蟲（P.falciparumP.falciparum）、）、n三日瘧原蟲（三日瘧原蟲（P.malariaeP.malariae）和卵形瘧原蟲（）和卵形瘧原蟲（P.ovaleP.ovale）n我國以前二種為常見，三日瘧原蟲多見于受血病人，卵

4、形瘧僅發(fā)現(xiàn)幾例。各種脊椎動物（主要是禽類、鼠和猴猿類）的瘧原蟲有100多種，僅靈長類的瘧原蟲偶可感染人。三、病原學三、病原學n瘧原蟲的發(fā)育過程分兩個階段，即在人體內(nèi)進行無性增殖(裂體增殖)和在蚊體內(nèi)進行有性增殖與孢子增殖。四種瘧原蟲的生活史基本相同。 （一）瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育增殖 n瘧原蟲在人體內(nèi)發(fā)育增殖分為兩個時期：n寄生于肝細胞內(nèi)的紅細胞外期n寄生于紅細胞內(nèi)的紅細胞內(nèi)期n1、紅細胞外期（exoerythrocytic stage）n當受染的雌性按蚊吮吸人血時，瘧原蟲子孢子隨蚊唾液進入人體血循環(huán)，約半小時全部侵入肝細胞，速發(fā)型子孢子即進行裂體增殖，遲發(fā)型子孢子則進入休眠狀態(tài)。在肝細胞內(nèi)裂體

5、增殖的瘧原蟲，經(jīng)過540天發(fā)育成熟，脹破肝細胞逸出成千上萬的裂殖子（merozoite）（一）瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育增殖 進入血流。進入血流的裂殖子部分被吞噬細胞吞噬殺滅，部分侵入紅細胞并在其內(nèi)發(fā)育增殖，稱為紅細胞內(nèi)期。遲發(fā)型子孢子經(jīng)過休眠后，在肝細胞內(nèi)增殖，釋放裂殖子入血，即造成瘧疾的復(fù)發(fā)。惡性瘧疾無復(fù)發(fā)，是由于惡性瘧原蟲子孢子無休眠期。 （一）瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育增殖n2、紅細胞內(nèi)期（erythrocytic stage）n 裂殖子侵入紅細胞內(nèi)，初期似戒指狀，紅色的核點，蘭色環(huán)狀的胞漿，稱為環(huán)狀體即小滋養(yǎng)體。環(huán)狀體發(fā)育長大，胞漿可伸出不規(guī)則的偽足，以攝噬血紅蛋白，此為阿米巴滋養(yǎng)體或大滋養(yǎng)體。

6、大滋養(yǎng)體繼續(xù)發(fā)育，其核與原漿進行分裂，形成裂殖體（schizont）。成熟的裂殖體破裂，裂殖子逸出，一部分再侵入正常紅細胞，一部分被吞噬細胞吞噬。n 經(jīng)過細胞內(nèi)35次裂體增 殖后，部分進入紅細胞的裂殖子在紅細胞內(nèi)不再進行無性分裂，而逐漸發(fā)育成為雌或雄配子體。配子體在人體內(nèi)可生存23個月，此期間如被雌性按蚊吸入胃內(nèi)，則在蚊體內(nèi)進行有性增殖。（二）瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育n雌性按蚊雌性按蚊叮咬瘧疾患者，雌、雄配子體進入蚊胃內(nèi)，雄配子體的核很快分裂，并由胞漿向外伸出48條鞭毛狀細絲，碰到雌配子體即進入，雌雄配子結(jié)合成為圓形的合子（zygote）。合子很快變成能蠕動的合子（ookinete）。它穿過胃壁，

7、在胃壁外彈力纖維膜下發(fā)育成囊合子，囊內(nèi)核和胞漿進行孢子增殖。孢子囊成熟，內(nèi)含上萬個子孢子，囊破裂子孢子逸出，并進入唾液腺，待此按蚊叮人時子孢子即隨唾液進入人體。 小滋養(yǎng)體小滋養(yǎng)體間日瘧間日瘧惡性瘧惡性瘧裂殖體裂殖體配子體配子體發(fā)病機理發(fā)病機理n瘧疾是由瘧原蟲引起的蚊媒傳染病n紅細胞外期不出現(xiàn)癥狀 n紅細胞內(nèi)期引起瘧疾癥狀，發(fā)作周期和紅細胞內(nèi)期成熟的裂殖體瘧原蟲脹破紅細胞的時間完全一致。 四、流行病學四、流行病學n（一）傳染源 n（二）傳播途徑n（三）人群易感性 n（四）流行特征 （一）傳染源n瘧疾病人及帶蟲者是瘧疾的傳染源。瘧疾病人及帶蟲者是瘧疾的傳染源。且只有末稍血中存在成熟的雌雄配子體時才

8、具傳染性。配子體在末稍血液中的出現(xiàn)時間、存在時間及人群的配子體攜帶率，隨蟲種不同而異。如間日瘧在無性體出現(xiàn)23天之后出現(xiàn)配子體；而惡性瘧則在無性體出現(xiàn)710天后。復(fù)發(fā)者出現(xiàn)癥狀時血中即有成熟的配子體。瘧區(qū)的輕癥患者及帶蟲者，沒有明顯臨床癥狀，血中也有配子體。這類人員也可成為傳染源。n傳染期：間日瘧13年；惡性瘧1年以內(nèi)；三日瘧3年以上，偶達數(shù)十年；卵形瘧25年。n猴瘧偶可感染人類，成為動物傳染源。（二）傳播途徑n瘧疾的自然傳播媒介是按蚊。瘧疾的自然傳播媒介是按蚊。按蚊的種類很多，可傳播人瘧的有60余種。據(jù)其吸血習性、數(shù)量、壽命及對瘧原蟲的感受性，我國公認中華按蚊、巴拉巴按蚊、麥賽按蚊、雷氏按蚊

9、、微小按蚊、日月潭按蚊及薩氏按蚊等七種為主要傳瘧媒介按蚊。人被有傳染性的雌性按蚊叮咬后即可受染。n偶而輸入帶瘧原蟲的血液或使用含瘧原蟲的血液污染的注射器也可傳播瘧疾。罕見通過胎盤感染胎兒。（三）人群易感性 n人對瘧疾普遍易感人對瘧疾普遍易感。多次發(fā)作或重復(fù)感染后，再發(fā)癥狀輕微或無癥狀，表明感染后可產(chǎn)生一定免疫力。 （四）流行特征 n瘧疾分布廣泛，北緯60至南緯30之間，海拔2771米高至海平面以下396米廣大區(qū)域均有瘧疾發(fā)生。我國除青藏高原外，遍及全國。一般北緯32以北（長江以北）為低瘧區(qū)；北緯2532間（長江以南，臺北、桂林，昆明連線以北）為中瘧區(qū)；北緯25以南為高瘧區(qū)。但實際北方有高瘧區(qū)，

10、南方也有低瘧區(qū)。間日瘧分布最廣；惡性瘧次之，以云貴、兩廣及海南為主；三日瘧散在發(fā)生。五、瘧疾的臨床癥狀五、瘧疾的臨床癥狀n潛伏期n從人體感染瘧原蟲到發(fā)?。谇粶囟瘸^37.8），稱潛伏期。潛伏期包括整個紅外期和紅內(nèi)期的第一個繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧14天，惡性瘧12天，三日瘧30天。感染原蟲量、株的不一，人體免疫力的差異，感染方式的不同均可造成不同的潛伏期。溫帶地區(qū)有所謂長潛伏期蟲株，可長達814個月。輸血感染潛伏期710天。胎傳瘧疾，潛伏期就更短。有一定免疫力的人或服過預(yù)防藥的人，潛伏期可延長。五、瘧疾的臨床癥狀五、瘧疾的臨床癥狀（一）（一） 典型瘧疾典型瘧疾n間日瘧 常有頭痛、乏力、肢

11、體疼痛、怕冷、厭食、惡心等。初次發(fā)作時，可有數(shù)日不規(guī)則的發(fā)熱，隨后呈典型的間歇發(fā)作。發(fā)作周期為48小時。典型發(fā)作可分為三期：寒顫期、高熱期、大汗期。發(fā)作2-3次后，脾臟可出現(xiàn)輕度腫大，質(zhì)軟，有輕度壓痛。反復(fù)頻繁發(fā)作后，脾臟腫大明顯，質(zhì)硬，壓痛較重。五、瘧疾的臨床癥狀五、瘧疾的臨床癥狀n惡性瘧 起病急緩不一。多數(shù)患者僅有畏寒感，但無寒顫，發(fā)熱時體溫漸升?？杀憩F(xiàn)為弛張熱。發(fā)熱時可伴有劇烈頭痛，全身酸痛，極度衰竭。重者有黃疸和肝功能異常，偶見有口唇皰疹、四肢麻木等。五、瘧疾的臨床癥狀五、瘧疾的臨床癥狀n三日瘧 典型發(fā)作與前驅(qū)期的癥狀均與間日瘧相似。但起病較緩。不過在起病初期有嚴格的72小時一次的周期

12、性發(fā)作過程。 n卵形瘧 也與間日瘧相似，但癥狀輕，寒顫不明顯，一般發(fā)作不超過6次，易于自愈。 五、瘧疾的臨床癥狀五、瘧疾的臨床癥狀（二）非典型瘧疾非典型瘧疾 多次感染后有免疫力，類似感冒，有肩胛痛、關(guān)節(jié)痛、眼痛等非典型癥狀（三）兇險型瘧疾兇險型瘧疾 兇險型瘧疾 88.3100%由惡性瘧疾引起，偶可因間日瘧或三日瘧發(fā)生。在暴發(fā)流行時5歲以下的幼兒，外來無免疫力的人群發(fā)生率可成20倍的增長；即便當?shù)厝巳?，治療不及時也可發(fā)生。臨床上主要有下列幾種類型：腦型，肺型，胃腸型。兇險型瘧疾n腦型 最常見。其特點： 常在一般寒熱發(fā)作25天后出現(xiàn)，少數(shù)突然暈倒起??； 劇烈頭痛，惡心嘔吐； 意識障礙，可煩躁不安，

13、進而嗜睡，昏迷； 抽搐，半數(shù)患者可發(fā)生，兒童更多； 如治療不及時，發(fā)展成腦水腫，致呼吸、循環(huán)或腎功衰竭 兇險型瘧疾n肺型 通常出現(xiàn)于惡性瘧病程第五天左右，表現(xiàn)為急性肺水腫而致急性呼吸衰竭，并可出現(xiàn)昏迷，抽搐和尿毒癥等表現(xiàn)。n胃腸型臨床表現(xiàn)類似急性胃腸炎，腹瀉每天可達數(shù)十次，大便可為黏液便、血便等。也有劇烈腹痛，伴有嘔吐。本型多數(shù)預(yù)后良好。但重癥者，可有休克、腎功能衰竭而導(dǎo)致死亡。六、預(yù)后六、預(yù)后n瘧疾患者病后無嚴重并發(fā)癥的一般預(yù)后良好，經(jīng)治療后多數(shù)會很快痊愈。n再燃：經(jīng)治療后臨床癥狀受到控制，但血中仍有瘧原蟲殘存，當?shù)挚沽ο陆禃r，瘧原蟲裂體增殖臨床癥狀出現(xiàn)。n復(fù)發(fā)：瘧疾發(fā)作數(shù)次后，由于機體產(chǎn)生

14、的免疫力或經(jīng)徹底治療而停發(fā)作，血中原蟲也被徹底消滅，但遲發(fā)型子孢子經(jīng)過一段休眠期的原蟲增殖后再入血流并侵入紅細胞，引起發(fā)作。 七、診斷七、診斷n（一）流行病學n曾有瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)（包括歷史流行區(qū)）住宿、夜間停留史，或近二周內(nèi)有輸血史；或有既往病史。n（二）臨床表現(xiàn)n典型的周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗可初步診斷。不規(guī)律發(fā)熱，而伴脾、肝腫大及貧血，應(yīng)想到瘧疾的可能。兇險型多發(fā)生在流行期中，多急起，高熱寒戰(zhàn)，昏迷與抽搐等。流行區(qū)嬰幼兒突然高熱、寒戰(zhàn)、昏迷，也應(yīng)考慮本病。七、診斷七、診斷n（三）實驗室檢查n血片找瘧原蟲應(yīng)當在寒戰(zhàn)發(fā)作時采血。n 病原學檢查：顯微鏡檢查血涂片查見瘧原蟲；n 免疫學檢測

15、：瘧原蟲抗原檢測陽性(RDT快速檢測)；n 基因檢測：瘧原蟲特異性基因片段檢測陽性。八、治療八、治療n(一)間日瘧、三日瘧和卵形瘧治療n首選磷酸氯喹片（以下簡稱氯喹）加磷酸伯氨喹片（以下簡稱伯氨喹）八日療法八日療法進行治療n(二)惡性瘧治療n采用ACT進行治療。包括青蒿琥酯片加阿莫地喹片 、雙氫青蒿素哌喹片、復(fù)方磷酸萘酚喹片、復(fù)方青蒿素片等。八、治療八、治療n（三）疑似病例假定性治療n對不能及時排除的疑似病例，可按臨床診斷病例治療，但在治療前應(yīng)采集血涂片和濾紙血或抗凝血送檢。病人明確診斷后，應(yīng)及時調(diào)整治療方案。n（四）重癥病例治療 n首選青蒿素類藥物的注射劑型進行搶救性治療。n包括：蒿甲醚注射劑、青蒿琥酯注射劑等。n同時給予對癥治療和支持療法，以減少并發(fā)癥和合并感染。待患者病情緩解并且能夠進食后，可選用任意一種ACT，再進行一個療程的鞏固性治療。n（五）孕婦瘧疾治療n孕婦患間日瘧可采用氯喹治療。n孕期在3個月以內(nèi)的惡性瘧患者可選用磷酸哌喹片治療，孕期在3個月以上的惡性瘧患者可采用ACT治療。孕婦患重癥瘧疾應(yīng)選用蒿甲醚或青蒿琥酯注射劑治療。八、治療八、治療九、蚊媒控制與預(yù)防九、蚊媒控制與預(yù)防n傳播媒介防制是控制瘧