血?dú)夥治黾芭R床實(shí)踐

1、血血?dú)鈿夥治龅姆治龅呐R臨床床應(yīng)應(yīng)用用鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年呼吸睡眠科劉冬霖1動(dòng)脈血?dú)夥治鯝rterial blood gas analysis2022-5-26pH值值 Potentiel dhydrogne氫離子濃度指數(shù)，指溶液中氫離子的總數(shù)氫離子濃度指數(shù)，指溶液中氫離子的總數(shù)和總物質(zhì)量的比值，是實(shí)際氫離子濃度的和總物質(zhì)量的比值，是實(shí)際氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。負(fù)對(duì)數(shù)。E.g.水水H+= OH-=1 10-7mol/L正常值：正常值：7.35-7.452022-5-26pH值的穩(wěn)定至關(guān)重要，當(dāng)血液值的穩(wěn)定至關(guān)重要，當(dāng)血液pH值下降值下降0.2，機(jī)體的輸，機(jī)體的輸氧量就減少氧量就減少69.4%，造

2、成整個(gè)機(jī)體缺氧。因此，當(dāng)，造成整個(gè)機(jī)體缺氧。因此，當(dāng)pH7.60或或7.20，為需馬上處理的緊急情況。，為需馬上處理的緊急情況。處理原發(fā)病，過度酸中毒補(bǔ)充處理原發(fā)病，過度酸中毒補(bǔ)充5%NaHCO3 過度堿中毒補(bǔ)充鹽酸精氨酸過度堿中毒補(bǔ)充鹽酸精氨酸 應(yīng)小劑量快速，邊復(fù)查邊調(diào)整用藥，以免應(yīng)小劑量快速，邊復(fù)查邊調(diào)整用藥，以免矯枉過正。矯枉過正。 原則為寧酸勿堿。原則為寧酸勿堿。pH值值（1）通氣及彌散通氣及彌散功能指標(biāo)功能指標(biāo)PaO2動(dòng)脈血氧分壓PaO 2Arterial Pressure of Oxygen正常值：80-100mmHg.呼吸衰竭的定義：海平面，靜息狀態(tài)下，呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分

3、壓（PaO2）50mmHg，并心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排量降低等因素。通氣血流比例失調(diào)通氣血流比例失調(diào)彌散功能下降彌散功能下降通氣不足通氣不足PaO2 PaCO2動(dòng)脈血二氧化碳分壓PaCO2Arterial Pressure of Carbon dioxide正常值：35-45mmHg.二氧化碳分壓（二氧化碳分壓（PaCO2）50mmHg時(shí)提時(shí)提示二氧化碳潴留較為嚴(yán)重，在無心排下降示二氧化碳潴留較為嚴(yán)重，在無心排下降等因素時(shí)合并動(dòng)脈血氧分壓（等因素時(shí)合并動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）60mmHg時(shí)提示時(shí)提示II型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。通氣不足通氣血流比例失調(diào)PaCO 22022-5-26O2和和CO2

4、，二者因溶解度不同及在，二者因溶解度不同及在肺泡內(nèi)外濃度的不同，在肺泡內(nèi)外肺泡內(nèi)外濃度的不同，在肺泡內(nèi)外的彌散速度，的彌散速度，CO2是是O2的的20倍。倍。動(dòng)脈血氧飽和度OxyhemoglobinSaturationSpO2 脈搏血氧飽和度SvO2 靜脈血氧飽和度SaO2SaO2= 100%血紅蛋白氧容量血紅蛋白含氧量光線穿過手指時(shí)顯現(xiàn)出來的紅光光線穿過手指時(shí)顯現(xiàn)出來的紅光2022-5-26血氧飽和度探頭2022-5-26SpO22022-5-26脈搏血氧飽和度 用指套將脈搏氧飽和度儀（pulse oximeter POM）固定在指端，利用手指作為盛裝血紅蛋白的透明容器，使用波長660 nm

5、的紅光（氧合血紅蛋白吸收）和940 nm（還原血紅蛋白吸收）的近紅外光作為射入光源，分光光度儀測定通過組織甲床的光傳導(dǎo)強(qiáng)度，來計(jì)算血紅蛋白濃度及血氧飽和度。POM對(duì)于局部因搏動(dòng)的小動(dòng)脈血流產(chǎn)生的容積變化進(jìn)行容積測定，并顯示脈搏容積圖，通過監(jiān)護(hù)儀，我們可以得到SpO2，脈率，脈搏波。2022-5-26SpO22022-5-26SpO2的干擾因素的干擾因素2022-5-261.貧血 Hb70g/L；2.低血壓 MAP50mmHg 平均動(dòng)脈壓=(收縮壓+2舒張壓)/3 （70-105mmHg）3.黃疸；4.周圍血管病變的疾病（血管炎等）；5.指甲油；6.其它光線的干擾；7.COHb8.其它因素，如手

6、指頻繁活動(dòng)等。SpO2的局限性的局限性2022-5-26由于其通過物理原理測定血氧飽和度，因此其對(duì)內(nèi)呼吸的評(píng)估能力有限：1.氧解離曲線左移的因素造成的氧合血紅蛋白釋氧解離曲線左移的因素造成的氧合血紅蛋白釋 放氧困難；放氧困難；2.碳氧血紅蛋白占據(jù)氧的位置造成組織缺氧；碳氧血紅蛋白占據(jù)氧的位置造成組織缺氧；3.氰化物中毒導(dǎo)致的呼吸鏈中斷，線粒體用氧障氰化物中毒導(dǎo)致的呼吸鏈中斷，線粒體用氧障礙致細(xì)胞內(nèi)缺氧。礙致細(xì)胞內(nèi)缺氧。以上情況均無法顯現(xiàn)，造成隱性缺氧，危及生命。SvO22022-5-26靜脈血氧飽和度靜脈血氧飽和度 正常值正常值75%。SaO2-SvO2 反應(yīng)內(nèi)呼吸及心功能情況，其直反應(yīng)內(nèi)呼吸

7、及心功能情況，其直接測定方法為右心漂浮導(dǎo)管，或靜脈血?dú)夥治?。接測定方法為右心漂浮導(dǎo)管，或靜脈血?dú)夥治?。氧解離曲線氧解離曲線Oxygen Dissociation Curve2022-5-262022-5-262022-5-262022-5-26CaO2CaO2=HbSaO21.34+PaO20.003 該公式的基礎(chǔ)是：1gHb在動(dòng)脈血氧分壓為 100mmHg時(shí)可攜帶1.34ml的O2，1mmHg的血氧分壓可使O2在血液中溶解0.0031ml氧氣。Hb單位為g/100ml，PaO2的單位是mmHg。動(dòng)脈血氧含量 Arterial Blood Oxygen Content正常值：17-20ml 不

8、易釋放氧(左) T下降 pH升高 PaCO2升高 2，3二磷酸甘油（2，3DPG）下降 COHbO2升高 靜 較易釋放氧（右） T上升 pH下降 PaCO2下降 2，3二磷酸甘油（2，3DPG）升高 動(dòng)2022-5-26影響氧解離曲線的因素影響氧解離曲線的因素1. 體溫2. pH值3. 2，3二磷酸甘油； 2，3-diphosphate glycerin （ 2，3-DPG）氧解離曲線意義氧解離曲線意義2022-5-26 呼吸過程中氧輸送和氧釋放的量化描述呼吸過程中氧輸送和氧釋放的量化描述 氧攝取和氧利用的中間環(huán)節(jié)氧攝取和氧利用的中間環(huán)節(jié) 調(diào)節(jié)血液調(diào)節(jié)血液pH值的理論基礎(chǔ)值的理論基礎(chǔ)2022-

9、5-26P50血氧飽和度為血氧飽和度為50%時(shí)血氧分壓的數(shù)值，是時(shí)血氧分壓的數(shù)值，是反映血紅蛋白與氧氣結(jié)合能力的指標(biāo)。正反映血紅蛋白與氧氣結(jié)合能力的指標(biāo)。正常值為常值為27mmHg。P50升高：氧解離曲線右移（易結(jié)合）升高：氧解離曲線右移（易結(jié)合）P50降低：氧解離曲線左移（不易結(jié)合）降低：氧解離曲線左移（不易結(jié)合）肺泡-動(dòng)脈氧分壓差定義： A-aDO2指肺泡氣氧分壓與動(dòng)脈血指肺泡氣氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓之間存在的差值，為判斷肺內(nèi)氣體氧分壓之間存在的差值，為判斷肺內(nèi)氣體交換功能正常與否的指標(biāo)。交換功能正常與否的指標(biāo)。肺泡-動(dòng)脈氧分壓差P(A-a)O2=PAO2PaO2 公式：P(A-a)O2=(

10、PiO2PaCO21/R)-PaO2PiO2=FiO2(大氣壓47)注：PAO2為肺泡氣氧分壓，PaO2為動(dòng)脈血氧分壓，PiO2為吸入氣氧分壓，R為呼吸商，約等于0.8 。1大氣壓=760mmHg=760*0.133kpa=100kpa=0.1Mpa（為常壓）肺泡-動(dòng)脈氧分壓差1. 氣體的總壓力和分壓混合氣體中任何單個(gè)氣體的分壓等于混合氣體的總壓力乘以該氣體在混合氣體中所占的百分容積。干燥的空氣中氧氣的分壓=7600.2098=159.2mmHg。PO2=76020.98%=159mmHg（空氣中氧分壓）肺泡-動(dòng)脈氧分壓差2. 呼吸道內(nèi)各氣體分壓：空氣被吸入呼吸道內(nèi)，總壓力仍是760mmHg，

11、但空氣經(jīng)過鼻腔和支氣管粘膜時(shí)被濕化，相當(dāng)于在吸入的空氣中加入了水蒸氣。人的體溫以37度計(jì)算，37度條件下飽和度在100%時(shí)水蒸氣的分壓為47mmHg，所以其他氣體的分壓要相對(duì)減少。PO2=（760- 47）20.94%=149mmHg （呼吸道內(nèi)氧分壓）呼吸道內(nèi)氧分壓）肺泡-動(dòng)脈氧分壓差3. 肺泡內(nèi)氣體分壓：肺泡內(nèi)氣體分壓：空氣從呼吸道進(jìn)入肺泡，由于：肺泡內(nèi)殘余氣體的混入：肺泡毛細(xì)血管靜脈血的二氧化碳彌散到肺泡內(nèi)：肺泡內(nèi)部分氧氣彌散到肺泡內(nèi)毛細(xì)血管的血液內(nèi)，被吸收掉一分：所以肺泡內(nèi)氧氣又有所減少，約為100mmHg，（70-110）。PO2=（大氣壓大氣壓-PH2O）FiO2-PaCO2/R

12、=（76047）20.94% - 40/0.8 = 99.3mmHg（肺泡內(nèi)的氧分壓）肺泡內(nèi)的氧分壓） PaCO2可以稀釋肺泡中的氧濃度可以稀釋肺泡中的氧濃度R：為呼吸商0.80.9坐位：PaO2=104.2-0.27年齡臥位：PaO2=103.5-.42年齡肺泡-動(dòng)脈氧分壓差部位部位氧氣氧氣二氧化碳二氧化碳水蒸氣水蒸氣干燥空氣干燥空氣1590.20呼吸道呼吸道1490.247肺泡肺泡994047空氣 呼吸道 肺泡 各氣體的分壓（mmHg）呼吸商呼吸商（respiratory quotient簡稱RQ），又稱氣體交換率，指生物體在同一時(shí)間內(nèi)，釋放二氧化碳與吸收氧氣的體積之比或摩爾數(shù)之比，即指呼

13、吸作用所釋放的CO2和吸收的O2的分子比。RQ=）消耗量（2）產(chǎn)生量（2）消耗量（2）mol產(chǎn)生量（2mlOmlCOmolOCO呼吸商肺泡-動(dòng)脈氧分壓差病理性解剖分流PaO2下降和下降和A-aDO2上上升，造成低氧血癥升，造成低氧血癥通氣灌注比例失調(diào)肺泡-毛細(xì)血管屏障的彌散障礙影響因素有三種，不作為特異性診斷方法肺泡-動(dòng)脈氧分壓差臨床意義1：P(Aa)O2正常者，吸純氧時(shí)為解剖分流增加。分流量每0.01（10）可產(chǎn)生2.133kPa（16mmHg）的P(A-a)O2。肺泡-動(dòng)脈氧分壓差臨床意義2：判定低氧病因 A-aDO2顯著上升，表示肺的氧合功能障礙，主要由肺內(nèi)短路所致，如肺不張或急性呼吸窘迫綜合征。此低氧血癥吸純氧不能糾正。中度低氧血癥，如慢性阻塞性肺部疾病，一般吸入純氧可獲得糾正。ARDS時(shí)通氣呈現(xiàn)小潮氣量、快頻率、高分鐘通氣量的情況血?dú)夥治龀尸F(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥肺泡-動(dòng)脈氧分壓差臨床意義3：判定病理生理情況 由通氣不足（主要表現(xiàn)為PCO2上升）造成的低氧血癥，若A-aDO2正常，則提