股骨頭無(wú)菌性壞死【精品-】

1、1股骨頭無(wú)菌性壞死中醫(yī)傷科學(xué)中醫(yī)傷科學(xué)骨病骨病廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院骨傷科教研室廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院骨傷科教研室2內(nèi)容要點(diǎn)內(nèi)容要點(diǎn)病名和概念病名和概念病因與分類病因與分類流行病學(xué)流行病學(xué)中醫(yī)認(rèn)識(shí)中醫(yī)認(rèn)識(shí)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理病理診斷診斷治療治療 3一、病名一、病名l股骨頭壞死股骨頭壞死l股骨頭缺血性壞死股骨頭缺血性壞死l股骨頭無(wú)菌性壞死等股骨頭無(wú)菌性壞死等4二、概二、概 念念 骨壞死是指骨的血供中斷后骨細(xì)胞和骨壞死是指骨的血供中斷后骨細(xì)胞和骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)骨髓成分死亡及隨后的修復(fù) 股骨頭壞死是一種由于骨細(xì)胞死亡，股骨頭壞死是一種由于骨細(xì)胞死亡，繼繼 而（可能）導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)

2、改變引而（可能）導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變引起塌陷（疼痛）和功能障礙的疾病起塌陷（疼痛）和功能障礙的疾病5l創(chuàng)傷性（股骨頸骨折多發(fā)）創(chuàng)傷性（股骨頸骨折多發(fā)）l非創(chuàng)傷性（激素和酒精引起）非創(chuàng)傷性（激素和酒精引起）l特發(fā)性（原因不明）特發(fā)性（原因不明）三、病因與分類三、病因與分類6四、流行病學(xué)資料四、流行病學(xué)資料n 發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)（發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)（750750萬(wàn)）萬(wàn)） 主要原因主要原因 髖部創(chuàng)傷患者增加髖部創(chuàng)傷患者增加 糖皮質(zhì)激素日益廣泛應(yīng)用糖皮質(zhì)激素日益廣泛應(yīng)用 酗酒人數(shù)不斷上升酗酒人數(shù)不斷上升7雙側(cè)患病雙側(cè)患病80%平均發(fā)病年齡平均發(fā)病年齡36歲歲SARS 后后 發(fā)病率發(fā)病率30%發(fā)病率難

3、以下降發(fā)病率難以下降我科每年收治超過(guò)我科每年收治超過(guò)100髖髖激素性股骨頭壞死激素性股骨頭壞死8 我科每年收治超過(guò)我科每年收治超過(guò)100100髖髖 雙側(cè)患病雙側(cè)患病80%80% 男性發(fā)病的主要因素男性發(fā)病的主要因素 平均發(fā)病年齡平均發(fā)病年齡4040歲，最小僅歲，最小僅2020歲歲 酒精性股骨頭壞死酒精性股骨頭壞死9五、中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病五、中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病n 主要優(yōu)勢(shì)主要優(yōu)勢(shì) 對(duì)疾病認(rèn)識(shí)上的整體觀念對(duì)疾病認(rèn)識(shí)上的整體觀念 激素乃藥邪、易耗津動(dòng)血激素乃藥邪、易耗津動(dòng)血 酗酒乃久嗜辛辣、濕熱蘊(yùn)結(jié)酗酒乃久嗜辛辣、濕熱蘊(yùn)結(jié) 痰濕內(nèi)壅、阻滯筋脈痰濕內(nèi)壅、阻滯筋脈 髓枯骨失濡養(yǎng)、而股髓枯骨失濡養(yǎng)、而股骨頭對(duì)缺血至為

4、敏感，骨頭對(duì)缺血至為敏感，故而發(fā)為壞死故而發(fā)為壞死 10四、中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病四、中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病主要優(yōu)勢(shì)：主要優(yōu)勢(shì)：治療上注重整體、中西醫(yī)結(jié)合、藥物與治療上注重整體、中西醫(yī)結(jié)合、藥物與手術(shù)相結(jié)合治療；注重治療與康復(fù)相結(jié)手術(shù)相結(jié)合治療；注重治療與康復(fù)相結(jié)合。強(qiáng)調(diào)以人為本，既注重壞死修復(fù)的合。強(qiáng)調(diào)以人為本，既注重壞死修復(fù)的影像改變、更注重生活質(zhì)量的改善影像改變、更注重生活質(zhì)量的改善11n 主要不足主要不足 對(duì)股骨頭局部改變的認(rèn)識(shí)手段有限對(duì)股骨頭局部改變的認(rèn)識(shí)手段有限 對(duì)壞死的重要病理改變對(duì)壞死的重要病理改變塌陷，尚難塌陷，尚難以預(yù)防與糾正以預(yù)防與糾正四、中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病四、中醫(yī)認(rèn)識(shí)本病12課堂問(wèn)題課堂問(wèn)題1：

5、 中醫(yī)認(rèn)識(shí)股骨頭壞死有何優(yōu)中醫(yī)認(rèn)識(shí)股骨頭壞死有何優(yōu)勢(shì)與不足？勢(shì)與不足？13五、發(fā)五、發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 創(chuàng)傷性股骨頭壞死的創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制比較明確：比較明確： 支配股骨頭的血管支配股骨頭的血管遭到破壞遭到破壞14李李 某某 女女 1919歲歲傷傷 后后8 8月后月后骨折愈合骨折愈合1414月后月后頭壞死頭壞死2 2年后年后壞死晚期壞死晚期MRIMRI15五、發(fā)五、發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制l非創(chuàng)傷性股骨頭壞死非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚尚未完全清楚l血管內(nèi)凝血學(xué)說(shuō)血管內(nèi)凝血學(xué)說(shuō)l脂肪代謝紊亂學(xué)說(shuō)脂肪代謝紊亂學(xué)說(shuō)l遺傳易感性遺傳易感性l多種途徑共同作用導(dǎo)致股骨

6、頭缺血多種途徑共同作用導(dǎo)致股骨頭缺血發(fā)生壞死發(fā)生壞死16六、病六、病 理理組織學(xué)及代謝改變可在損害后很早發(fā)生組織學(xué)及代謝改變可在損害后很早發(fā)生 壞死期壞死期 骨組織和骨髓內(nèi)細(xì)胞壞死骨組織和骨髓內(nèi)細(xì)胞壞死 （7272小時(shí)）小時(shí)） 骨陷窩空虛骨陷窩空虛（2 2周）周） 骨小梁壞死骨小梁壞死（4 4周）周） 關(guān)節(jié)軟骨無(wú)改變關(guān)節(jié)軟骨無(wú)改變17 修復(fù)期修復(fù)期 早期為炎癥反應(yīng)骨髓充血，出血清除，纖維肉早期為炎癥反應(yīng)骨髓充血，出血清除，纖維肉芽組織由遠(yuǎn)端向近端長(zhǎng)入芽組織由遠(yuǎn)端向近端長(zhǎng)入 骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞死亡，骨陷窩空虛，骨小梁碎骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞死亡，骨陷窩空虛，骨小梁碎裂，周圍的成骨細(xì)胞活化，成骨逐漸開(kāi)始裂，周

7、圍的成骨細(xì)胞活化，成骨逐漸開(kāi)始六、病六、病 理理18六、病六、病 理理 結(jié)局：修復(fù)隨髓內(nèi)血管從遠(yuǎn)端向近端長(zhǎng)入而進(jìn)結(jié)局：修復(fù)隨髓內(nèi)血管從遠(yuǎn)端向近端長(zhǎng)入而進(jìn)行，但其長(zhǎng)入的速度及能力有限（行，但其長(zhǎng)入的速度及能力有限（mmmm）。被再生的纖維結(jié)締組織阻隔形成力學(xué)?。１辉偕睦w維結(jié)締組織阻隔形成力學(xué)薄弱環(huán)節(jié)，關(guān)節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關(guān)節(jié)軟骨弱環(huán)節(jié)，關(guān)節(jié)受力后股骨頭易塌陷，關(guān)節(jié)軟骨退變導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。退變導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。1910月月21月月男男 27歲歲 酒精酒精塌陷骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎2010月月 男男 48歲歲 酒精酒精17月月塌陷塌陷OA21典型股骨頭壞死病理學(xué)改變關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)軟骨硬化帶硬化帶肉

8、芽帶肉芽帶軟骨下壞軟骨下壞死死正常骨小梁正常骨小梁 22六、病六、病 理理 由于引起股骨頭壞死的病因、血管由于引起股骨頭壞死的病因、血管受損害的位置、速度、數(shù)量以及患受損害的位置、速度、數(shù)量以及患者的修復(fù)能力不同其病理結(jié)局可有者的修復(fù)能力不同其病理結(jié)局可有很大差異（局部、大部、全頭壞死；很大差異（局部、大部、全頭壞死；內(nèi)側(cè)、中央、外側(cè)壞死）內(nèi)側(cè)、中央、外側(cè)壞死）2310年后年后男男 35歲歲 酒精酒精完全修復(fù)完全修復(fù)24七、七、分期分型分期分型nMarcusMarcus（FloridaFlorida體系）分期體系）分期nFicatFicat分期（分期（19801980）nSteinbergSt

9、einberg分期（分期（19841984）nARCOARCO分期（分期（19921992） 理想的分期：準(zhǔn)確反映壞死的病理過(guò)程、階段理想的分期：準(zhǔn)確反映壞死的病理過(guò)程、階段 部位、范圍、塌陷程度；指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后部位、范圍、塌陷程度；指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后25七、七、分期分型分期分型 我院的分期分型與我院的分期分型與ARCOARCO分期基本一致分期基本一致 核心：重視壞死部位、范圍、塌陷程度核心：重視壞死部位、范圍、塌陷程度 有利于指導(dǎo)保髖治療方法的選擇有利于指導(dǎo)保髖治療方法的選擇 有利于判斷預(yù)后有利于判斷預(yù)后 最近提出：圍塌陷期、穩(wěn)定等新概念最近提出：圍塌陷期、穩(wěn)定等新概念26八、診八、診

10、斷斷 病史：髖部創(chuàng)傷、類固醇激素、長(zhǎng)期酗酒等病史：髖部創(chuàng)傷、類固醇激素、長(zhǎng)期酗酒等 癥狀與體征：癥狀與體征： 疼痛疼痛 性質(zhì)性質(zhì) 部位有其特點(diǎn)部位有其特點(diǎn) 跛行跛行 早期早期 后期后期 單側(cè)單側(cè) 雙側(cè)各有不同雙側(cè)各有不同 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙 雙下肢不等長(zhǎng)、患肢肌肉萎縮雙下肢不等長(zhǎng)、患肢肌肉萎縮 臀中肌試驗(yàn)（）、臀中肌試驗(yàn)（）、 托馬氏征（）托馬氏征（）27八、診八、診 斷斷 X X線診斷線診斷 核磁共振（核磁共振（MRIMRI）診斷）診斷 同位素骨掃描（同位素骨掃描（ECTECT）診斷）診斷 CTCT診斷診斷 骨髓內(nèi)壓測(cè)定與骨內(nèi)靜脈造影骨髓內(nèi)壓測(cè)定與骨內(nèi)靜脈造影 髓芯活檢髓芯

11、活檢28 X X 線線 診診 斷斷 最常用、最簡(jiǎn)單、最直觀影像診斷手段最常用、最簡(jiǎn)單、最直觀影像診斷手段 反映壞死范圍、部位、塌陷程度反映壞死范圍、部位、塌陷程度 反映髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定反映髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定 根據(jù)關(guān)節(jié)間隙，推測(cè)軟骨退變程度根據(jù)關(guān)節(jié)間隙，推測(cè)軟骨退變程度 反映頭臼增生反映頭臼增生八、診八、診 斷斷29壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定壞死范圍、塌陷程度、軟骨狀態(tài)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定30 動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)X X線片能反映壞死轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)線片能反映壞死轉(zhuǎn)歸趨勢(shì) 鑒別診斷不可缺少鑒別診斷不可缺少 確定手術(shù)方案主要依據(jù)、評(píng)價(jià)療效重要手段確定手術(shù)方案主要依據(jù)、評(píng)價(jià)療效重要手段 攝片要求：清晰的雙髖正、蛙位攝片要求

12、：清晰的雙髖正、蛙位 缺缺 點(diǎn)點(diǎn) 對(duì)早期壞死敏感性差對(duì)早期壞死敏感性差 難以評(píng)估軟骨及頭內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài)難以評(píng)估軟骨及頭內(nèi)的穩(wěn)定狀態(tài)八、診八、診 斷斷31男男 35歲歲 激素激素正位片塌陷不明顯，蛙位片提示前方明顯塌陷正位片塌陷不明顯，蛙位片提示前方明顯塌陷 32MRIMRI、CTCT、ECTECT的診斷價(jià)值的診斷價(jià)值 MRI MRI 對(duì)早期壞死很敏感，特異性好，受金屬物對(duì)早期壞死很敏感，特異性好，受金屬物影響影響CT CT 對(duì)早期診斷不具備優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確反映塌陷對(duì)早期診斷不具備優(yōu)勢(shì)，準(zhǔn)確反映塌陷ECT ECT 對(duì)早期壞死比較敏感，不受金屬物影響，對(duì)早期壞死比較敏感，不受金屬物影響，可重復(fù)性差、特異性

13、低可重復(fù)性差、特異性低八、診八、診 斷斷33雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)X X片陰性，片陰性，MRIMRI陽(yáng)性陽(yáng)性34張某張某 女女 4040歲歲術(shù)后術(shù)后1 1年拔釘前年拔釘前拔釘后拔釘后1010月月ECT 頭外上方冷區(qū)頭外上方冷區(qū)10月月MRI35課題問(wèn)題課題問(wèn)題2： 診斷股骨頭壞死，如何合理選擇影診斷股骨頭壞死，如何合理選擇影像檢查？像檢查？36九、治療九、治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療-中醫(yī)辨證中醫(yī)辨證n主要證型主要證型:筋脈瘀滯筋脈瘀滯 兼證兼證: 肝腎不足肝腎不足 濕熱蘊(yùn)結(jié)濕熱蘊(yùn)結(jié) 痰濕內(nèi)阻痰濕內(nèi)阻藥物：通絡(luò)生骨膠囊系列藥物藥物：通絡(luò)生骨膠囊系列藥物37九、治療九、治療手術(shù)治療

14、手術(shù)治療l微創(chuàng)手術(shù)：圍塌陷期患者，髓心減壓、打壓植骨、腓骨微創(chuàng)手術(shù)：圍塌陷期患者，髓心減壓、打壓植骨、腓骨支撐支撐l經(jīng)典手術(shù)：塌陷超過(guò)經(jīng)典手術(shù)：塌陷超過(guò)4mm需要脫頭的中晚期患者，游離需要脫頭的中晚期患者，游離血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入術(shù)血管束、血管蒂骨瓣和肌骨瓣植入術(shù)l改良經(jīng)典手術(shù)：塌陷位于前外側(cè)柱不需要脫頭的中晚期改良經(jīng)典手術(shù)：塌陷位于前外側(cè)柱不需要脫頭的中晚期患者，頭頸開(kāi)窗，打壓植骨，腓骨支撐患者，頭頸開(kāi)窗，打壓植骨，腓骨支撐l全髖置換：晚期患者合并嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎全髖置換：晚期患者合并嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎38十、小結(jié)十、小結(jié)臨床常見(jiàn)、雙側(cè)為多臨床常見(jiàn)、雙側(cè)為多嚴(yán)重致殘、機(jī)理不清嚴(yán)重致殘、機(jī)

15、理不清整體觀念、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)整體觀念、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)診斷貴早、塌陷至重診斷貴早、塌陷至重 39ponmlkjihggfedcba9876543210+-)(*&%$!#ZYXWVUTSRQPONNMLKJIHGFEDCBAzyxwvuutsrqponmlkjihgfedcbaa9876543210+-)(*&%$!#ZYXWVUTSRQPONMLKJIIHGFEDCBAzyxwvutsrqpoonmlkjihgfedcba98765543210+-)(*&%$!#ZYXWVVUTSRQPONMLKJIHGFEDCCBAzyxwvutsrqponmlkjjihgfedcba9876543210+-)(*&

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