關(guān)于撫順石化公司“1·21”機械傷害事故的通報(2015-2-2宣貫)

1、事故通報 2015年1月21日14時50分左右，撫順石化公司石油二廠焦化車間除焦班底蓋機崗位一名員工被發(fā)現(xiàn)面朝焦池側(cè)躺在抓斗橋式起重機(以下簡稱起重機)東側(cè)維護平臺內(nèi)，經(jīng)搶救無效死亡?，F(xiàn)將事故通報如下：死者地點死者地點一、事故發(fā)生車間基本情況 石油二廠延遲焦化聯(lián)合裝置，由華東勘察設(shè)計研究院設(shè)計。2007年12月開工建設(shè)，2010年9月投入生產(chǎn)。 聯(lián)合焦化裝置位于廠區(qū)南部，由240萬噸/年延遲焦化和80萬噸/年汽煤油加氫精制兩套生產(chǎn)裝置組成。焦化裝置采用“兩爐四塔”工藝，操作彈性為70130，生焦周期24小時。1、當班除焦班崗位設(shè)置情況 當班為除焦二班12人，其中白班8人，分別為班長1人，高壓水

2、泵房1人，頂蓋機3人，底蓋機3人；倒班崗位為起重機司機，共4人。2、底蓋機崗位工作內(nèi)容及范圍 底蓋機崗位接到除焦班班長通知后，到達現(xiàn)場全面檢查底蓋機設(shè)備是否就緒，確認底蓋機設(shè)備是否完好，確認無誤后開啟底蓋機，安裝好除焦保護桶，監(jiān)護除焦過程，除焦結(jié)束后清理底蓋機，待工藝班組吹掃入口線后關(guān)閉底蓋機，檢查底蓋機汽封投用情況。 底蓋機崗位工作區(qū)域：即：12.5米焦炭塔底蓋機操作平臺為其崗位的工作區(qū)域。焦炭塔入口短接后至底蓋機，底蓋機行車及底蓋機軌道區(qū)域，塔底汽封與消防汽幕(分汽缸一次閥后)區(qū)域。二、事故簡要經(jīng)過 2015年1月21日13時40分，焦炭塔除焦二班底蓋機崗位員工劉某從休息室出來，到焦炭塔1

3、2.5米高平臺上的工藝班外操室，14時20分離開。 14時39分，除焦二班2#起重機司機張某某在3#焦炭塔出焦口倒焦，由于焦池內(nèi)水蒸汽濃密，看不清焦池內(nèi)情況，張某某就停車休息。 14時45分，張某某發(fā)現(xiàn)起重機東側(cè)維護平臺上有一堆東西，由于在駕駛室內(nèi)看不清楚，就上到起重機橫梁上，由西往東走了幾步，發(fā)現(xiàn)好像“趴著一個人”，此時發(fā)現(xiàn)底蓋機崗位人員韓某某站在附近，就立即招呼他上前查看。14時50分，韓某某和工藝班李某某分別隔立柱確認立柱北側(cè)有一傷者倒在平臺上。韓某某立即通知除焦班班長宋某某，經(jīng)宋某某到現(xiàn)場近前確認傷者是劉某。同時，李某某用對講機報告工藝二班班長白某某，白某某趕到現(xiàn)場后，立即打“120”

4、電話。隨后車間和廠部人員趕到現(xiàn)場，組織人員將劉某從平臺上救護下來。 15時11分，救護車趕到現(xiàn)場，進行急救，并將劉某送往醫(yī)院，15時50分，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。三、事故原因初步分析 經(jīng)對現(xiàn)場勘查，對死者衣物及傷情進行確認，對當班員工及車間管理人員進行了詢問，調(diào)取監(jiān)控視頻錄像，檢查當天工藝交接班記錄、工藝臺賬，收集了特種設(shè)備檢定證書、特種設(shè)備操作證、上崗證等資料。綜合各方面信息，進行了反復推演，事故原因初步分析如下:(一)直接原因 焦化車間底蓋機崗位員工劉某越過起重機東側(cè)維護平臺安全護欄，攀附在向北運行的起重機防護欄外側(cè)，被起重機帶行通過焦炭塔基礎(chǔ)立柱(1800*1800mm)與起重機防護欄之間

5、的夾隙(162mm)時，受擠壓造成左側(cè)顱骨、右側(cè)肋骨骨折，當通過立柱后跌落到起重機東側(cè)維護平臺。(二)間接原因 1、焦化車間底蓋機崗位員工劉某嚴重違反特種設(shè)備管理規(guī)定和抓斗橋式起重機操作手冊的規(guī)定，違規(guī)攀附在起重機護欄上，被攜帶、擠壓致傷。 2、焦化車間底蓋機崗位員工劉某違反勞動紀律，在作業(yè)間歇期間，超越工作區(qū)域，從事與本崗位無關(guān)的事項。 3、焦池作業(yè)環(huán)境不佳，冬季除焦生產(chǎn)過程中焦池內(nèi)產(chǎn)生大量霧汽，影響員工作業(yè)時對周邊狀況的觀察。 4、起重機司機座艙存在視線盲點，司機張某某在操作起重機從事倒焦作業(yè)過程中，無法發(fā)現(xiàn)行車過程中出現(xiàn)的異常情況，沒有及時采取制動措施。 5、管理原因 (1)撫順石化公司

6、近年來發(fā)生的事故，雖然立即進行了傳達和學習，由于個別事故至今沒有結(jié)論，沒有正式向全公司通報，導致個別基層單位員工沒有及時有效的受到事故教育和吸取事故教訓。 (2)石油二廠近兩年來發(fā)生幾起事故事件，雖然采取了一系列的針對性措施，但從這起事故來看，個別員工沒有深刻吸取事故教訓，仍然存在嚴重違反安全規(guī)定和勞動紀律的現(xiàn)象。 (3)石油二廠焦化車間重視主線流程管理，輕視非主線流程管理，對焦炭塔區(qū)域冬季安全生產(chǎn)管理存在的困難估計不足，除焦系統(tǒng)基礎(chǔ)管理工作存在薄弱環(huán)節(jié)。四、事故教訓及防范措施 這起事故暴露出企業(yè)基層單位事故教訓吸取不及時，個別人員習慣性違章仍然存在，安全意識不強，違反勞動紀律和安全規(guī)定等問題

7、。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，提高員工的整體安全意識，提出如下要求： (一)深刻吸取事故教訓。各企業(yè)要立即組織全員，尤其是輔助系統(tǒng)的崗位人員，要認真討論這起事故。利用班組安全活動開展事故反思，深刻吸取“1.21”事故教訓，糾正習慣性違章行為。 (二)加強員工自我保護意識能力的培養(yǎng)。各企業(yè)要廣泛開展安全教育活動，尤其加強作業(yè)間歇期間員工個人行為的安全教育和培訓，教育員工嚴格遵守廠紀廠規(guī)，保證員工的自身安全。 (三)加強焦池系統(tǒng)的安全管理。各企業(yè)要組織對焦池系統(tǒng)進行一次全面隱患排查和風險評估，尤其是針對起重機械及其輔助設(shè)施對操作人員可能造成的危害要設(shè)置警示牌，并采取防護措施，要安全可靠，不留死角。 (四)強化起重機械的管理。嚴禁任何人員攀爬運行的起重機，嚴禁無關(guān)人員進入起重機械運行的區(qū)域。各企業(yè)要在起重操作人員室增設(shè)監(jiān)控設(shè)施或其他措施，確保起重操作人員能時時觀察到吊車運行軌跡無障礙物或處于危險區(qū)域的人員。 (五)嚴格事故事件管理。各企業(yè)對發(fā)生的事