山東省病歷書寫規(guī)范2010版解讀

1、 山東省山東省病歷書寫基病歷書寫基本規(guī)范本規(guī)范（20102010年新版）年新版）條例解讀條例解讀主要內(nèi)容主要內(nèi)容1 1、山東省病歷書寫基本規(guī)范（、山東省病歷書寫基本規(guī)范（20102010年版）年版） 住院病歷住院病歷，醫(yī)療醫(yī)療的部分的部分2 2、本院本院補充補充、強調(diào)、強調(diào)的內(nèi)容的內(nèi)容（用紫色標出）（用紫色標出）3 3、細化病歷管理與評價標準、細化病歷管理與評價標準及及質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控內(nèi)容4 4、大家在平時書寫病歷時常出現(xiàn)的、大家在平時書寫病歷時常出現(xiàn)的問題問題書寫病歷的總體要求書寫病歷的總體要求一、用筆顏色一、用筆顏色：1、藍黑墨水或、藍黑墨水或碳素墨水碳素墨水：一份病歷一個顏色；：一份病歷一個

2、顏色；2、復(fù)寫的內(nèi)容可用藍、復(fù)寫的內(nèi)容可用藍/黑色圓珠筆、中性筆；黑色圓珠筆、中性筆；3、紅色紅色墨水筆：墨水筆： “ “取消取消” ” 醫(yī)囑醫(yī)囑“簽名簽名”、藥、藥敏皮試敏皮試( (+ +) )、體溫單、體溫單、“重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑”?？傮w要求總體要求二、文字二、文字：1 1、使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清、使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清 晰，表述準確，語句通順，標點正確；晰，表述準確，語句通順，標點正確；2 2、使用中文，原則上不應(yīng)用外文；使用中文，原則上不應(yīng)用外文；3 3、修改修改：不許涂改，：不許涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯字時應(yīng)當書寫過程中出現(xiàn)錯字時應(yīng)當“雙橫線雙橫線”劃在錯字上

3、，保留原記錄清楚、可劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，在錯字辨，在錯字后面后面注明注明修改時間（修改時間（具體到分鐘具體到分鐘）、）、簽名簽名。每頁涂改。每頁涂改3處。事后發(fā)現(xiàn)的在錯字處。事后發(fā)現(xiàn)的在錯字上面上面記錄修改時間簽名。重要內(nèi)容不得修改，如：記錄修改時間簽名。重要內(nèi)容不得修改，如：良、惡、左、右等。良、惡、左、右等?？傮w要求總體要求三、日期和時間：三、日期和時間：1 1、使用、使用阿拉伯數(shù)字阿拉伯數(shù)字，采用，采用2424小時制記錄；小時制記錄；2 2、書寫方式：、書寫方式：20102010年年4 4月月2020日下午日下午2 2點點2020分，書分，書寫為寫為2010-4-20,14

4、:202010-4-20,14:20或或20102010年年4 4月月2020日日14:2014:20或或2010.4.20.14:202010.4.20.14:20；3 3、注意：不再使用注意：不再使用amam、pmpm記錄方式。記錄方式。一、病例首頁的填寫一、病例首頁的填寫1 1、醫(yī)療付款方式醫(yī)療付款方式：選擇付費方式：選擇付費方式1 1 6 6，是什么，是什么填什么，不要漏下；填什么，不要漏下；2 2、在、在“”填寫所選數(shù)字，不要劃填寫所選數(shù)字，不要劃“”“”。沒。沒有的橫杠有的橫杠“”劃掉，不要寫劃掉，不要寫“無無”字；字；3 3、職業(yè)職業(yè)：盡量盡量細化填寫，不要籠統(tǒng)寫工人；細化填寫，

5、不要籠統(tǒng)寫工人；4 4、身份證號：必須填寫清楚；、身份證號：必須填寫清楚；5 5、聯(lián)系人聯(lián)系人：寫患者家屬、朋友、同事等，不：寫患者家屬、朋友、同事等，不要要寫患者本人；寫患者本人；一、病例首頁的填寫一、病例首頁的填寫6 6、診斷：應(yīng)寫標準的疾病全稱；、診斷：應(yīng)寫標準的疾病全稱；7 7、住院天數(shù)住院天數(shù)：出院日期減入院日期；：出院日期減入院日期；8 8、出院診斷：按順序填寫，用數(shù)字表明順序。、出院診斷：按順序填寫，用數(shù)字表明順序。寫完診斷后在下一行劃寫完診斷后在下一行劃“橫杠橫杠”以示結(jié)束。以示結(jié)束。自自動出院的在動出院的在“其他其他”項中劃項中劃“”“”；9 9、損傷、中毒的外部原因損傷、中

6、毒的外部原因：盡量盡量細化填寫，不細化填寫，不要籠統(tǒng)的寫成要籠統(tǒng)的寫成“外傷、車禍外傷、車禍”等；等；一、病例首頁的填寫一、病例首頁的填寫1010、手術(shù)欄手術(shù)欄：按照：按照“手術(shù)記錄手術(shù)記錄”中的項目填寫，中的項目填寫，尤尤其注意術(shù)者、助手的順序及麻醉師名稱，都應(yīng)和其注意術(shù)者、助手的順序及麻醉師名稱，都應(yīng)和“手術(shù)記錄手術(shù)記錄”中的內(nèi)容對應(yīng)一致中的內(nèi)容對應(yīng)一致，切口愈合等級切口愈合等級一欄應(yīng)規(guī)范書寫，如：一欄應(yīng)規(guī)范書寫，如：/甲，未拆線的寫甲，未拆線的寫“/未拆線未拆線”；1111、隨診、示教、尸檢等內(nèi)容也要填寫，不要遺漏，、隨診、示教、尸檢等內(nèi)容也要填寫，不要遺漏，沒有的橫杠劃掉；沒有的橫杠劃

7、掉；1212、血型及輸血：未輸血的項目應(yīng)橫杠劃掉。、血型及輸血：未輸血的項目應(yīng)橫杠劃掉。二、入院記錄二、入院記錄1 1、要求要求：入院：入院2424小時內(nèi)完成，小時內(nèi)完成，不準實習醫(yī)師、轉(zhuǎn)科不準實習醫(yī)師、轉(zhuǎn)科醫(yī)師、無醫(yī)師資格證的人員書寫醫(yī)師、無醫(yī)師資格證的人員書寫；2 2、年齡與首頁對應(yīng)一致，籍貫書寫按、年齡與首頁對應(yīng)一致，籍貫書寫按“省省- -市市- -區(qū)區(qū)/ /縣縣”順序，記錄時間與入院時間要錯開；順序，記錄時間與入院時間要錯開；3 3、病史陳述者病史陳述者：不再寫：不再寫“患者本人或家屬患者本人或家屬”，應(yīng)寫應(yīng)寫具體到姓名具體到姓名，如，如“患者本人、患者妻子孫某某、患者本人、患者妻子孫

8、某某、患者兒子劉某某、患者單位同事趙某某患者兒子劉某某、患者單位同事趙某某”等；等；4 4、現(xiàn)病史現(xiàn)病史書寫完后留一空行由書寫完后留一空行由“病史陳述者病史陳述者”確認確認簽字及簽署意見，簽字及簽署意見，誰陳述誰簽名誰陳述誰簽名；二、入院記錄二、入院記錄5 5、既往史既往史：寫全面、按順序，：寫全面、按順序，既往一般健康狀況、既往一般健康狀況、疾病史、手術(shù)外傷史、輸血史、傳染病史、食物疾病史、手術(shù)外傷史、輸血史、傳染病史、食物或藥物過敏史、預(yù)防接種史等，過敏史不再用紅或藥物過敏史、預(yù)防接種史等，過敏史不再用紅筆書寫，筆書寫，患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需

9、加需加“引號引號”；6 6、個人史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。游史。二、入院記錄二、入院記錄7 7、婚育史、月經(jīng)史婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、：婚姻狀況、結(jié)婚年齡結(jié)婚年齡、配、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情間

10、（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況；況；8 8、家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況（死亡、：父母、兄弟、姐妹健康狀況（死亡、遺傳疾?。袩o與患者類似疾病，有無家族遺傳疾病），有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾?。贿z傳傾向的疾?。唬ㄒ陨希ㄒ陨? 4項均有內(nèi)容項均有內(nèi)容細化細化添加，書寫時注意）添加，書寫時注意）二、入院記錄二、入院記錄9 9、體格檢查體格檢查：按系統(tǒng)及檢查順序書寫。：按系統(tǒng)及檢查順序書寫。注意查什么注意查什么寫什么，沒查的寫沒查，寫什么，沒查的寫沒查，如如“全身淺表淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)”不要再寫，可寫成不要再寫，可寫成“頸部、腹股溝淋巴結(jié)頸部、腹股溝淋巴結(jié)”等。

11、等。直腸、肛門、外生殖器檢查如有必要的再寫，與直腸、肛門、外生殖器檢查如有必要的再寫，與病情無關(guān)的可寫病情無關(guān)的可寫“未查未查”；1010、專科檢查：除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外可不、專科檢查：除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外可不寫，我科室要寫；寫，我科室要寫；二、入院記錄二、入院記錄1111、輔助檢查輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。記錄檢查結(jié)果。n時間時間：n項目項目：在檢查項目后注明：在檢查項目后注明“檢查號檢查號”，如外院，如外院的檢查還應(yīng)注明的檢查還應(yīng)注明“該醫(yī)院機

12、構(gòu)名稱該醫(yī)院機構(gòu)名稱”。n檢查結(jié)果檢查結(jié)果：三、首次病程記錄三、首次病程記錄1 1、要求要求：入院：入院8 8小時內(nèi)完成。住院時間不足小時內(nèi)完成。住院時間不足2424小小時出院的書寫時出院的書寫“2424小時內(nèi)入出院記錄小時內(nèi)入出院記錄”，但入但入院時間已超過院時間已超過8 8小時的，也要書寫小時的，也要書寫“首次病程首次病程記錄記錄”。2 2、病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助、病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征特征, ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征

13、等。性癥狀和體征等。三、首次病程記錄三、首次病程記錄3 3、擬診討論擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：n診斷依據(jù)：病史、查體、輔助檢查；診斷依據(jù)：病史、查體、輔助檢查；n鑒別診斷鑒別診斷：診斷已明確者可不再寫鑒別診斷。診斷已明確者可不再寫鑒別診斷。有病理診斷的寫有病理診斷的寫“病理診斷明確無需鑒別病理診斷明確無需鑒別”，骨折、脫位病人的診斷明確以輔助檢查為主，骨折、脫位病人的診斷明確以輔助檢查為主，要把要把X X光、光、CTCT診斷結(jié)果寫上。診斷結(jié)果寫上。有須寫鑒別診斷的有須寫鑒別診斷的最少寫兩個；最少寫兩個；4 4、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排、診療計劃：提出

14、具體的檢查及治療措施安排 四、術(shù)前小結(jié)四、術(shù)前小結(jié)5 5、急危手術(shù)可免寫、急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首程的首程的“診療計劃診療計劃”中中 ，相，相關(guān)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷關(guān)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，項，并記錄手術(shù)者（并記錄手術(shù)者（姓名、職稱姓名、職稱）術(shù)前查看患）術(shù)前查看患者、確定手術(shù)的相關(guān)情況等者、確定手術(shù)的相關(guān)情況等。6 6、擇期手術(shù)術(shù)前必須按格式書寫、擇期手術(shù)術(shù)前必須按格式書寫“術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)”其前還應(yīng)有手術(shù)者的查

15、房記錄。其前還應(yīng)有手術(shù)者的查房記錄。五、日常病程記錄五、日常病程記錄1 1、要求要求：經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務(wù)人員或：經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時應(yīng)有經(jīng)治試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。簽名：書寫不足簽名：書寫不足1/21/2行行, ,簽簽在同行，大于在同行，大于1/21/2行的簽在下一行；行的簽在下一行；2 2、入院、入院后后、手術(shù)、手術(shù)后后前三天病程必須要寫，主治醫(yī)前三天病程必須要寫，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院4848小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。第一天寫第一天寫“主治醫(yī)師查

16、房主治醫(yī)師查房記錄記錄”，第二天，第二天寫寫“副主任醫(yī)師查房副主任醫(yī)師查房記錄記錄”，第三天經(jīng)治，第三天經(jīng)治醫(yī)師查房；醫(yī)師查房；五、日常病程記錄五、日常病程記錄3 3、病危的至少一天一個病程，病重的至少兩天一個，、病危的至少一天一個病程，病重的至少兩天一個，病情穩(wěn)定的至少三天一個。會診、輸血、特殊的病情穩(wěn)定的至少三天一個。會診、輸血、特殊的檢查治療、出院當天要有病程；檢查治療、出院當天要有病程；4 4、主治、主治/ /主任醫(yī)師查房記錄主任醫(yī)師查房記錄間隔不能超過間隔不能超過7 7天天；5 5、有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄：應(yīng)當在操作完成后即刻書寫：應(yīng)當在操作完成后即刻書寫在病程記錄中。內(nèi)容

17、包括操作名稱、時間、步驟、在病程記錄中。內(nèi)容包括操作名稱、時間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，過程是否順利、有無不良結(jié)果及患者一般情況，過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)操作醫(yī)師簽名、職稱。師簽名、職稱。按按臨床操作技術(shù)規(guī)范臨床操作技術(shù)規(guī)范進行操進行操作和記錄；作和記錄；五、日常病程記錄五、日常病程記錄6 6、術(shù)后首次病程記錄：指參加手術(shù)的醫(yī)師在患、術(shù)后首次病程記錄：指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者者術(shù)后即時術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)

18、方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項、察的事項、手術(shù)情況告知手術(shù)情況告知等。等。7 7、搶救記錄：如有放棄治療的應(yīng)簽署、搶救記錄：如有放棄治療的應(yīng)簽署拒絕或拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書放棄醫(yī)學(xué)治療告知書8 8、出院（死亡）記錄：、出院（死亡）記錄：五、日常病程記錄五、日常病程記錄9 9、術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄：擇期手術(shù)必須要寫擇期手術(shù)必須要寫，另立專頁。另立專頁。改動改動：加上了：加上了“記錄人簽名記錄人簽名、主持人簽名主持人簽名”；1010、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄：、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄：另立另立專頁。專

19、頁。加入了加入了“主持人小結(jié)意見主持人小結(jié)意見”、“記錄人簽記錄人簽名名、主持人簽名主持人簽名”。死亡病例必須要寫死亡病例。死亡病例必須要寫死亡病例討論記錄；討論記錄；1111、注意、注意：討論：討論中中有爭議的內(nèi)容不要寫在病歷中，有爭議的內(nèi)容不要寫在病歷中，可寫在科室內(nèi)部的本子上?？蓪懺诳剖覂?nèi)部的本子上。凡有疑難、病危、死凡有疑難、病危、死亡討論記錄的都要寫在科室相應(yīng)的本子上；亡討論記錄的都要寫在科室相應(yīng)的本子上；1212、交、交/ /接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。六、手術(shù)記錄六、手術(shù)記錄1 1、我科我科表格式，另頁打印，模板又有更新表格式，另頁打印，模

20、板又有更新；2 2、由、由手術(shù)者手術(shù)者書寫書寫/ /修改修改并簽名，手術(shù)者只能有一人并簽名，手術(shù)者只能有一人( (包括外請專家手術(shù)時包括外請專家手術(shù)時) )。一臺手術(shù)需由多個科室、。一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫，術(shù)后，術(shù)后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成；3 3、臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱、臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應(yīng)完整記錄到病歷中。鋼板、及唯一性識別信息應(yīng)完整記錄到病歷中。鋼板、螺釘、異體骨等。螺釘

21、、異體骨等。嚴格的時限要求嚴格的時限要求n病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成病歷必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成n首次病程首次病程：8小時小時 住院記錄住院記錄：24小時小時首次查房首次查房：48小時小時 出院記錄出院記錄：出院：出院24小時內(nèi)小時內(nèi)手術(shù)記錄手術(shù)記錄：術(shù)后：術(shù)后24小時小時 術(shù)后病程術(shù)后病程：術(shù)后即刻：術(shù)后即刻階段小結(jié)階段小結(jié)：住院滿月當日：住院滿月當日 搶救記錄搶救記錄：搶救后：搶救后6小時小時死亡記錄死亡記錄：死亡后：死亡后24小時小時 死亡討論死亡討論：死亡后一周：死亡后一周七、知情同意書七、知情同意書醫(yī)方醫(yī)方：由：由具體實施具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員進行告知并醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員進行告知并

22、簽字簽字 ?；挤交挤剑簄具備完全民事行為能力：患者本人、授權(quán)委托人具備完全民事行為能力：患者本人、授權(quán)委托人（要簽署授權(quán)委托書）；（要簽署授權(quán)委托書）；n不具備完全民事行為能力：監(jiān)護人；不具備完全民事行為能力：監(jiān)護人；n因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措施：近親屬、因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人關(guān)系人（不需簽署授權(quán)委托書，但要注明）（不需簽署授權(quán)委托書，但要注明）；n搶救時：醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人。搶救時：醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人。白天醫(yī)護部，夜間總值班。白天醫(yī)護部，夜間總值班。七、知情同意書七、知情同意書告知內(nèi)容：告知內(nèi)容：n患者病情患者病情 n醫(yī)療措施及其理

23、由醫(yī)療措施及其理由n醫(yī)療風險醫(yī)療風險 n有無其他可替代的診療方法有無其他可替代的診療方法 n相關(guān)診療費用相關(guān)診療費用n醫(yī)療活動中其他應(yīng)告知內(nèi)容醫(yī)療活動中其他應(yīng)告知內(nèi)容七、知情同意書七、知情同意書1 1、手術(shù)知情同意書手術(shù)知情同意書：患者：患者簽署意見簽署意見并簽名、經(jīng)治并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和醫(yī)師和手術(shù)者手術(shù)者簽名簽名（包括外請專家包括外請專家）。手術(shù)主手術(shù)主刀醫(yī)師要術(shù)前要親自檢查、刀醫(yī)師要術(shù)前要親自檢查、知情同意書要親自知情同意書要親自簽字簽字；2 2、特殊的檢查、治療同意書特殊的檢查、治療同意書：患者患者簽署意見簽署意見并簽并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和名、經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者手術(shù)者雙簽名雙簽名。凡。凡有一定危

24、險有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。同一次同一次住院期間相同目的、相同操作多次相同檢查、住院期間相同目的、相同操作多次相同檢查、治療的，可只在第一次時簽署，但以后在操作治療的，可只在第一次時簽署，但以后在操作時須向患方說明；時須向患方說明；七、知情同意書七、知情同意書3 3、輸血（血液制品）治療知情同意書輸血（血液制品）治療知情同意書：同一次?。和淮巫≡憾啻屋斚嗤难夯蛑破?，簽署第一次就可院多次輸相同的血液或制品，簽署第一次就可以，如果輸血成分不同，須再次簽署。以，如果輸血成分不同，須再次簽署。項目要項目要填寫完整，不要遺漏填寫完整，不要遺漏；4

25、 4、病危（重）通知書病危（重）通知書：另有專頁打印，模板在電另有專頁打印，模板在電腦中腦中。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存；中保存；七、知情同意書七、知情同意書5 5、勸阻住院患者外出告知書勸阻住院患者外出告知書：代替以前的請假申：代替以前的請假申請書，不再下醫(yī)囑，請書，不再下醫(yī)囑，模板在電腦中。模板在電腦中。要求請假要求請假當天有病程，返院當天有病程記錄；當天有病程，返院當天有病程記錄；6 6、使用自費藥品使用自費藥品/ /耗材耗材/ /診療項目診療項目/ /服務(wù)設(shè)施告知服務(wù)設(shè)施告知同意書同意書 、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知

26、書 、自動自動出院或轉(zhuǎn)院告知書出院或轉(zhuǎn)院告知書、尸體解剖告知書尸體解剖告知書等等暫無變暫無變化，還應(yīng)用以前的表格，用完后有新的表格?；?，還應(yīng)用以前的表格，用完后有新的表格模板時再更換。板時再更換。7 7、注意：注意：在某些特殊情況下，患者或家屬拒不簽在某些特殊情況下，患者或家屬拒不簽字的，應(yīng)有大夫、護士雙簽字，并注明原因；字的，應(yīng)有大夫、護士雙簽字，并注明原因；八、醫(yī)囑八、醫(yī)囑1 1、藥品名稱按規(guī)范書寫，電腦上是什么就寫什藥品名稱按規(guī)范書寫，電腦上是什么就寫什么；么；2 2、書寫時在醫(yī)囑欄內(nèi)頂格書寫，如第一行寫不、書寫時在醫(yī)囑欄內(nèi)頂格書寫，如第一行寫不完在第二行首完在第二行首空一字格空一字格繼

27、續(xù)書寫；繼續(xù)書寫；3 3、在同一時間書寫的多項醫(yī)囑，在第一行及最、在同一時間書寫的多項醫(yī)囑，在第一行及最后一行簽字，其余各行用后一行簽字，其余各行用 號代替；號代替；4 4、臨時醫(yī)囑單的日期時間一欄，、臨時醫(yī)囑單的日期時間一欄，要注明年份要注明年份；5 5、有什么遺囑就要有什么報告、病程中就要有、有什么遺囑就要有什么報告、病程中就要有記載，前后對應(yīng)；記載，前后對應(yīng)；九、入院證九、入院證增加了一條新的要求：增加了一條新的要求： 為確?；颊呷朐夯拘畔⒌臏蚀_性，為確?；颊呷朐夯拘畔⒌臏蚀_性，要求患者入院前由患者本人或委托人如要求患者入院前由患者本人或委托人如實填寫入院證背面基本信息。實填寫入院證

28、背面基本信息。十、關(guān)于質(zhì)控十、關(guān)于質(zhì)控1、每月初會有上一個月的病歷返修，請大家先每月初會有上一個月的病歷返修，請大家先對自己管理的病歷進行修改、完善，質(zhì)控醫(yī)師、對自己管理的病歷進行修改、完善，質(zhì)控醫(yī)師、護士會對病歷進行檢查、評分，月底返回病案護士會對病歷進行檢查、評分，月底返回病案室，如有出現(xiàn)乙級病歷導(dǎo)致扣分、罰款等情況室，如有出現(xiàn)乙級病歷導(dǎo)致扣分、罰款等情況時，責任自負。時，責任自負。2、以上對病歷書寫規(guī)范的修改內(nèi)容，、以上對病歷書寫規(guī)范的修改內(nèi)容，我院自我院自10月份開始實施，月份開始實施，10月月1日以后的新病歷，按照日以后的新病歷，按照新要求書寫新要求書寫，以前的病歷可不做修改。，以前

29、的病歷可不做修改。門急診病歷及留觀病歷門急診病歷及留觀病歷 新新規(guī)范規(guī)范對門（急）診病歷記錄的內(nèi)容對門（急）診病歷記錄的內(nèi)容進行了豐富，進行了豐富，明確急診留觀記錄要重點記錄觀明確急診留觀記錄要重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。對門（急）診病歷也要使用藍黑墨水或碳素墨對門（急）診病歷也要使用藍黑墨水

30、或碳素墨水，水，不能使用圓珠筆。不能使用圓珠筆。 注意：注意：在急診門診值班的各位醫(yī)生，仍按在急診門診值班的各位醫(yī)生，仍按原規(guī)定每月完成一份急診留觀病歷。原規(guī)定每月完成一份急診留觀病歷。如何寫好一份病歷？如何寫好一份病歷？基礎(chǔ)篇基礎(chǔ)篇寫好一份醫(yī)學(xué)文書寫好一份醫(yī)學(xué)文書1 1、打好醫(yī)學(xué)基本功、打好醫(yī)學(xué)基本功n醫(yī)學(xué)知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)n清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵n最基本的文字功底要具備最基本的文字功底要具備n深刻理解病歷的價值深刻理解病歷的價值基礎(chǔ)篇基礎(chǔ)篇寫好一份醫(yī)學(xué)文書寫好一份醫(yī)學(xué)文書2 2、最基本的書寫要求、最基本的書寫要求n客觀、真實、準確、及時、完整客觀、真實、準確、及時、完整 、規(guī)范、規(guī)范n病歷書寫應(yīng)當使用正確的墨水病歷書寫應(yīng)當使用正確的墨水n原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，n必須用標準規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語必須用標準規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語基礎(chǔ)篇基礎(chǔ)篇寫好一份醫(yī)學(xué)文書寫好一份醫(yī)學(xué)文書3 3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)n主訴言簡意賅，重點突出主訴言簡意賅，重點突出n病史記錄全面準確，條理清晰，不犯低級錯誤病史記錄全面準確，條理清晰，不犯