糖尿病分級(jí)診療指南2015年版

1、安徽省糖尿病分級(jí)診療指南（2015 年版）糖尿?。?）是最常見的慢性病之一，危害主要是其并發(fā)癥， 如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、大血管病變等。循證醫(yī)學(xué)研 究證明，嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓和抗凝等多種危險(xiǎn)因素，可 顯著降低糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，對(duì)早期糖尿病腎病、 視網(wǎng)膜病變和糖尿病足的患者采取特殊的干預(yù)措施，可以顯著降 低其致殘率和病死率，有效降低國(guó)家的疾病負(fù)擔(dān)。一、我國(guó)糖尿病的現(xiàn)狀（一）、患病率 2007 至 2008 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) （） 在我國(guó)部分地區(qū)開展的糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示， 在 20 歲以上的 人群中，糖尿病患病率為 9.7 ，糖尿病前期的比例為 15.5 ，

2、糖尿病患者中僅有 40 獲得診斷。最近發(fā)表的全國(guó)性流行病學(xué)調(diào) 查也進(jìn)一步驗(yàn)證了這一發(fā)現(xiàn)。糖尿病分型包括 1 型糖尿病、 2 型 糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病 4 種類型，其中， 2 型糖 尿病約占糖尿病患者的 90% ，其治療和管理多數(shù)可以在基層醫(yī)療 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）開 展。（二）、發(fā)病率 我國(guó)糖尿病的發(fā)病率尚無權(quán)威數(shù)據(jù)，根據(jù)歷 年數(shù)據(jù)推算，我國(guó)每年新發(fā) 2 型糖尿病患者 680 萬。三）、糖尿病患者的就診情況 按照就診率 60% 推算，全國(guó)范圍內(nèi)在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)的糖尿病患者數(shù)約為 2000余萬人。目前，2型糖尿病指南所推薦的糖尿病基本

3、診療措 施和適宜技術(shù)中，一些已在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施。隨著疾病篩 查水平提高，未來所有未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的2型糖尿病患者均可以下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。二、糖尿病定義及分型（一）、糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的 代謝性疾病，是由于胰島素分泌不足和（或）作用缺陷引起。長(zhǎng) 期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo) 致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官慢性進(jìn)行性病變、功能 減退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖 尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)。（二）、糖尿病的分型 我國(guó)目前采用（1999年）的糖尿病病因 學(xué)分型體系，分型的基礎(chǔ)主要根據(jù)病因?qū)W證據(jù)。 糖尿

4、病共分4大類 見表1。表1糖尿病因?qū)W分類（，1999年）1.1型糖尿病2.2型糖尿病3. 特殊類型糖尿病4. 妊娠糖尿病三、糖尿病的篩查、診斷與評(píng)估（一）、糖尿病的篩查 在早期輕度高血糖時(shí)，通常無臨床自覺癥狀，重度高血糖的 典型表現(xiàn)為三多一少，即多飲、多食、多尿、消瘦或體重減輕。 對(duì)成年人的糖尿病高危人群，宜盡早開始進(jìn)行糖尿病篩查。對(duì)于 除年齡外無其他糠尿病危險(xiǎn)因素的人群，宜在年齡40歲時(shí)開始篩查。首次篩查正常者，宜至少每 3 年篩查一次。 65 歲及以上老 年人每年 1 次?？崭寡呛Y查是簡(jiǎn)便易行的糠尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的 篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許時(shí)，應(yīng)盡可能行口服葡 萄糖耐

5、量試驗(yàn) （ , ），測(cè)定空腹血糖 （）和糖負(fù)荷后 2h 血糖 （2）。（二）、高危人群篩查1、成年人（ >18 歲）高危人群定義：有糖調(diào)節(jié)受損史、年 齡>45 歲、超重或肥胖 （ >24 m2）、2 型糖尿病患者的一級(jí)親屬、 高危種族、 有巨大兒 （出生體重 >4 ） 生產(chǎn)史、 妊娠糖尿病病史、 高 血壓或正在接受降壓治療、血脂異常或正在接受調(diào)脂治療、心腦 血管疾病患者、有一過性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者、 >24 m 2 的多囊卵巢綜合征患者、嚴(yán)重精神病和（或 ）長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者、靜坐生活方式者。2、兒童和青少年中糖尿病高危人群的定義：在兒童和青少

6、年（<18歲）中，超重（ > 相應(yīng)年齡、性別的第 85百分位）或肥胖> 相應(yīng)年齡、性別的第 95 百分位）且合并下列任何一個(gè)危險(xiǎn)因 一級(jí)或二級(jí)親屬中有 2型糖尿病家族史； 存在與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀態(tài)（如黑棘皮癥、高血壓、 血脂異常和多囊卵巢綜合癥等）； 母親懷孕時(shí)有糖尿病史或被診斷為妊娠糖尿??；3、肥胖定義：身體質(zhì)量指數(shù)（）是常用的衡量人體胖瘦的指標(biāo)，體重/身高2（/m2）, >24 /m2即為超重，>28 /m2為肥 胖。4、篩查方法和頻率：對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，方法推薦采用口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（同時(shí)檢查和2 ）。如檢測(cè)有困難，可篩查。但是僅篩查，會(huì)有漏診的可能

7、性。如果結(jié)果正常，3年后應(yīng)重復(fù)檢查。糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（評(píng)分表如下）超過 25分者，建議到有條件 檢測(cè)的醫(yī)院行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，確定是否有糖尿病。表2糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表評(píng)分指標(biāo)分值年齡（歲）20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418身體質(zhì)量指數(shù)（2）<22022-23.9124-29.93>305腰圍（）男性75，女性700男性 75-79.9, 女性70-74.93男性 80-84.9, 女性75-79.95男性85-89.9, 女性80-84.97男性 90-94.9, 女性85-89.98男性 95 ,

8、女性 9010收縮壓（）<1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-1598>16010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）無0有6性別女性0男性2（三）、糖尿病的診斷糖尿病的臨床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖而不是毛細(xì)血管血的 血糖檢測(cè)結(jié)果。若無特殊提示，文中所提到的血糖均為靜脈血漿 葡萄糖水平值。目前，我國(guó)采用（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)（表3、4）和糖尿病的分型體系?？崭寡牵?）或75g餐后2小時(shí)血糖（2,2）值可以單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。理想的調(diào)查是同時(shí)檢查及后 2值?？崭寡鞘軗p（）和糖耐量減低（,）是正常血糖狀態(tài)與

9、糖尿病之間的一種中間代謝狀態(tài)。定義為升高，即在6.1-7.0 / L之間同時(shí)2<7.8。則定義為2升高，2在7.8-11.1 / L之間，同時(shí)<7.0 /L。建議已達(dá)到的人群， 應(yīng)行檢查， 以增加糖尿病的診斷率。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展1c檢查，鑒于1c檢測(cè)在我國(guó)尚不普遍，檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，故2013版中國(guó)2型糖尿病指南不推薦在我國(guó)采用1c診斷糖尿病，但可做 為糖尿病診斷的參考和血糖控制的檢測(cè)指標(biāo)。表3糖代謝狀態(tài)分類（，1999年）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（/ L）空腹血糖（）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2）正常血糖（）<6.1<7.8空腹血糖受損（）6.1-7.0<

10、;7.8糖耐量減低（）<7.0糖尿?。ǎ?gt;7.0>11.1注：和統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（，即糖尿病前期）表4糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖（/ L）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等 急性代謝紊亂表現(xiàn)）加>11.1隨機(jī)血糖或空腹血糖（）>7.0或 葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖（2 ）>11.1注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少禁食 8h ;隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖， 不能用來診斷空腹血糖受損（）或糖耐量異 常（）。急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高， 若沒有明確的高血糖病史，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，以

11、確定糖代謝 狀態(tài)。無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查。（四）、糖尿病的評(píng)估1、體格檢查：身高、體重、計(jì)算、腰圍、血壓和足背動(dòng)脈搏動(dòng)，可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。2、 化驗(yàn)檢查：空腹血糖、餐后血糖、1c、甘油三酯、總膽固醇、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（）、。1型糖尿病、血脂異常和育齡婦女應(yīng)測(cè)定血清，部分項(xiàng)目可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，若無條件可轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行。3、特殊檢查：眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變、大血管病變相關(guān)檢查。若條件允許，應(yīng)檢測(cè)尿白蛋白/尿肌酐比。部分項(xiàng)目可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢測(cè)（有檢測(cè)條件并按規(guī)定參加質(zhì)控）。若無條件可轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行。四、糖尿病的治療（一）、糖尿病的控制目標(biāo) 對(duì)已經(jīng)診

12、斷為糖尿病的患者，有一個(gè)總的綜合控制目標(biāo)，包括多方面的內(nèi)容，應(yīng)針對(duì)糖尿病患者采用科學(xué)、合理、基于循證醫(yī)學(xué)的綜合性治療策略，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。中國(guó)2型糖尿病的一般控制目標(biāo)見表 5。表5中國(guó)糖尿病的控制目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（）空腹447.0非空腹V 10.01c(%)V 7.0血壓（）V 140/80()V 4.5()女性> 1.3男性> 1.0()V 1.7()未合并冠心病V 2.6合并冠心病V 1.8身體質(zhì)量指數(shù)（，2）V 24.0尿白蛋白/肌酐比值（）男性V 2.5 (22.0)女性V 3.5 (31.0)尿白蛋白排泄率口 （30.0

13、）V 20主動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)（分鐘/周）>150（二）、糖尿病的治療策略 根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物。 個(gè)體化治療方案制定以方便、可及、適用、價(jià)廉效優(yōu)為主要原則， 結(jié)合社區(qū)的實(shí)際情況，充分考慮治療方案對(duì)患者的便利性及可操 作性，有利于患者依從性的提高及社區(qū)日常管理的可持續(xù)性。具 體藥物治療方案參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布的中國(guó) 2 型 糖尿病治療指南（ 2013 年版）。1 型糖尿病由于胰島素的絕對(duì)缺乏， 除生活方式干預(yù)之外， 同 時(shí)治療上必須采用一日多次的胰島素治療，通?？梢允褂?3 次短 效胰島素或者速效胰島素類似物聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素。 2 型糖尿病是一 種進(jìn)展性的疾

14、病，隨著病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢(shì)，控 制高血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之加強(qiáng)，常需要多種治療手段間的聯(lián) 合治療。生活方式干預(yù)是 2 型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)該貫穿 于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)， 應(yīng)開始藥物治療。 2 型糖尿病藥物治療的首選藥物是二甲雙胍。 如 果沒有禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不 適合二甲雙胍治療者可選擇a -糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑。 如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖仍未達(dá)標(biāo)，則可加用a-糖苷酶抑制劑、胰島素促分泌劑、二肽基肽酶-4 （4）抑制劑或噻唑烷二酮（二線治療） 。不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治 療。兩種口

15、服藥聯(lián)合治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)者，可加用胰島素治療 （每日 1 次基礎(chǔ)胰島素或每日 1-2 次預(yù)混胰島素）或采用 3 種口服藥間的聯(lián)合治療。胰高血糖素樣肽-1 (1)受體激動(dòng)劑可用于三線治療。如基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素與口服藥聯(lián)合治療控制血糖 仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療(基礎(chǔ)胰島素 加餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物)。采用預(yù)混胰島素治 療和多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑。1、單藥治療(1) 、二甲雙胍：二甲雙胍是 2型糖尿病患者的一線治療用藥， 如無禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙胍應(yīng)貫穿全程治療。二甲雙 胍的主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)。從小劑量開始并逐漸加量是減少不良反應(yīng)的

16、有效方法。雙胍類藥物罕見的嚴(yán)重不良反應(yīng)是誘發(fā) 乳酸性酸中毒。雙胍類藥物禁用于腎功能不全血清肌酐水平男性1.5 (133 卩/L),女性1.4 / (124 卩/L)或腎小球?yàn)V過率()45 /、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在使用 碘化造影劑進(jìn)行造影檢查時(shí)，應(yīng)停用二甲雙胍48小時(shí)。(2) 、磺脲類：磺脲類藥物如果使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可以導(dǎo)致體 重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽?性差時(shí)，建議每天只需服用1次的磺脲類藥物。(3) 、格列奈類：餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑?？稍诓颓凹纯谭谩８窳?奈類藥物的常見不良反應(yīng)是低血

17、糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn) 和程度較磺脲類藥物輕。此類藥物在腎損害患者無需調(diào)整劑量。(4) 、a糖苷酶抑制劑：不增加體重，并且有使體重下降的趨勢(shì)，可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類（）或胰島素等聯(lián)用。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣多等。服藥時(shí)從小劑量開 始，逐漸加量是減少不良反應(yīng)的有效方法。單獨(dú)服用本類藥物通 常不會(huì)發(fā)生低血糖，如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需口服葡萄糖。（5）、二肽基肽酶4抑制劑（4抑制劑）：?jiǎn)为?dú)使用不增加低血糖 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也不增加體重。（6）、噻唑烷二酮類（）：體重增加和水腫是的常見不良反應(yīng)，這種不良反應(yīng)在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯。的使用還與 骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相

18、關(guān)。有心力衰竭（紐約心臟學(xué)會(huì)心功 能分級(jí)川級(jí)以上）、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物。2、兩種口服藥物聯(lián)合治療聯(lián)合原則：同一類藥的不同藥物之間應(yīng)避免同時(shí)應(yīng)用；不同作用機(jī)制的藥物可以兩種聯(lián)用，如需要也可2-3種聯(lián)用。3、胰島素治療胰島素作為控制高血糖的重要手段，根據(jù)來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，可分為動(dòng)物胰島素（第I代胰島素）、人胰島素（第2代胰島素） 和胰島素類似物（第3代胰島素）；根據(jù)作用特點(diǎn)的差異，又可分為 速效胰島素、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素（包括 長(zhǎng)效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）。推薦 采用人胰島素

19、；費(fèi)用許可時(shí)，可用胰島素類似物。動(dòng)物胰島素常 用于糖尿病酮癥等需靜脈滴注胰島素時(shí)。表6我國(guó)常用的降糖藥物化學(xué)名英文名每片（支）劑量劑量范圍作用時(shí)半衰期()()間(h)(h)格列本脲2.516-2410-16格列吡嗪58-122-4格列吡嗪56-12(最2-5（末次控釋片大血藥血藥后）濃度）格列齊特8080-32010-206-12格列齊特3030-12012-20緩釋片格列喹酮3030-18081.5格列美脲1，2245消渴丸（含1(0.25)5-30(1.2格列本脲）5-7.5)二甲雙胍250、500、500-2005-68500二甲雙胍500500-20086.2緩釋片0阿卡波糖50，10

20、0100-300伏格列波0.2糖米格列醇50100 300瑞格列奈0.5、1、21-164-61那格列奈120120-3601.3米格列奈鈣片1030-608（峰濃度時(shí)間）1.2羅格列酮44-83-4羅格列酮+二甲雙胍2/500吡格列酮1515-452（達(dá)峰時(shí)間）3-7西格列汀1001002412.4西格列汀+二甲雙胍50/50050/1000沙格列汀55242.5維格列汀50100242利格列汀551.5（達(dá)峰時(shí)間）12阿格列汀25251-2 （達(dá)21峰時(shí)間）艾塞那肽0.3/1.2,102.40.6/2.42利拉魯肽1832413注意事項(xiàng)：以上藥物中，二甲雙胍（片劑、膠囊）、格列本脲（片劑）

21、、格列吡嗪（片劑）、格列美脲（片劑）、阿卡波糖（片劑、膠 囊）為國(guó)家基本醫(yī)藥目錄（2012年版）中的藥品；也是安 徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄（2014年版）中的藥品。以上藥物均可在各級(jí)醫(yī)院使用，但是格列本脲、消渴丸使用時(shí)須注意 低血糖事件發(fā)生；二甲雙胍使用時(shí)須注意肝腎功能；羅格列酮使 用時(shí)須注意心功能；列汀類和利拉魯肽、艾塞那肽相對(duì)用藥安全， 但是價(jià)格比較昂貴。表7常用胰島素及其作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間（）峰值時(shí)間（h）作用持續(xù)時(shí)間（h）短效胰島素（）15-602-45-8速效胰島素類似物（門冬胰島素）10-151-24-6速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10-154-5速效胰島素類似物10

22、-151-24-6（谷賴胰島素）中效胰島素（）2.5-35-713-16長(zhǎng)效胰島素（）3-48-10長(zhǎng)達(dá)20長(zhǎng)效胰島素類似物（甘精胰島素）2-3無峰長(zhǎng)達(dá)30長(zhǎng)效胰島素類似物（地特胰島素）3-43-14長(zhǎng)達(dá)24h預(yù)混胰島素（30R,70/30）0.52-1214-24預(yù)混胰島素（50R）0.52-310-24預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混門冬胰島素30）1-414-24預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混賴脯胰島素25）0.2516-24預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混賴脯胰島素50，預(yù)混門冬胰島素50）0.2516-24注意事項(xiàng)：以上胰島素中動(dòng)物胰島素、重組人胰島素（短效、中效、預(yù)混30胰島素）為 國(guó)家基本醫(yī)藥目錄（2012

23、年版）中藥 品；也是安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄（2014年版）中 藥品。以上胰島素在各級(jí)醫(yī)院均可使用，如條件許可建議優(yōu)先選 用人胰島素及胰島素類似物，任何胰島素在使用時(shí)須注意低血糖 事件。4、血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用已有充分的臨床研究證據(jù)表明，在已經(jīng)發(fā)生過心血管疾病的 2型糖尿病患者中，無論是采用單獨(dú)的降壓、調(diào)脂或阿司匹林治療， 還是上述手段的聯(lián)合治療，均能夠降低糖尿病患者再次發(fā)生心血 管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在糖尿病腎病的患者中，采用降壓措施，特別是使用或類藥 物，可以顯著降低糖尿病腎病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生過心腦血管疾病 的2型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血

24、糖控制的基礎(chǔ)上， 同時(shí)采取降壓、 調(diào)脂（主要是降低）和應(yīng)用阿司匹林的措施，以降低心腦血管疾 病反復(fù)發(fā)生和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，并且降低糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng) 險(xiǎn)。五、糖尿病分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、流程與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、各級(jí) 醫(yī)院服務(wù)對(duì)象（一）、目標(biāo)充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，使 患者血糖控制達(dá)到目標(biāo)，減少并發(fā)癥發(fā)生降低致殘率和病死率。（二）、分級(jí)診療服務(wù)流程基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) （鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村 衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）明確診斷的既往有血糖異三)、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)糖尿病患者適時(shí)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的目的是為了確保患者得到安 全、有效的治療，最大限度發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室、城市

25、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))和?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)。1、上轉(zhuǎn)至縣級(jí)或城市二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)：(1) 初次發(fā)現(xiàn)血糖異常者。(2) 病因和分型不明確者。(3) 兒童和年輕人(年齡 <25 歲)糖尿病患者。(4) 妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。(5) 有明確糖尿病家族史，至少 2 至 3 代。(6) 糖尿病急性并發(fā)癥：隨機(jī)血糖16.7 /L伴或不伴有意識(shí)障 礙(確診的糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲 狀態(tài)或乳酸性酸中毒) 。(7) 反復(fù)發(fā)生低血糖或發(fā)生過一次嚴(yán)重低血糖(因意識(shí)及行為 重度損害， 伴或不伴血糖 <3.0 ，需要他人幫助以補(bǔ)充碳水化合物、 胰高血糖素或采取其它幫助恢復(fù)的

26、措施) 。(8) 血糖、血壓和/或血脂不達(dá)標(biāo)者： 血糖 (、餐后 2h 血糖或 1c)控制不達(dá)標(biāo)(1c > 7.0% ),需要調(diào)整治療方案者：血壓控制不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療3月后血壓>140 / 80 :血脂不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療 6 個(gè)月后 >2.6 L。(9) 糖尿病慢性并發(fā)癥(眼病、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或 周圍血管病變)的篩查、治療方案的制定和療效評(píng)估在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處理有困難者(10) 糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者 (急性心腦血管病；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng) 膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇

27、性 跛行和缺血性癥狀；糖尿病足) 。(11) 血糖波動(dòng)較大(低血糖與高血糖交替) ，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī) 構(gòu)處理困難或需要制定胰島素控制方案者。(12) 出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。(13) 糖尿病合并感染 (除急性上呼吸道感染、 單純下尿路感染 外)、糖尿病合并其它內(nèi)分泌疾病。(14) 明確診斷的 2 型糖尿病患者及病程 5 年以上的 1 型糖尿 病患者，病情平穩(wěn)，血糖、血脂等各項(xiàng)代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)，無并發(fā)癥 或并發(fā)癥穩(wěn)定者應(yīng)每年由專科醫(yī)師進(jìn)行全面評(píng)估，必要時(shí)調(diào)整治 療方案。(15) 糖尿病患者每 3 至 6 個(gè)月檢查一次 1c。(16) 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員判定認(rèn)為需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的 患者。

28、2、下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)：(1) 初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，已明確診斷和確定治療方案。(2) 糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。(3) 糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評(píng)估。(4) 經(jīng)調(diào)整治療方案，血糖、血壓和血脂控制達(dá)標(biāo)。 血糖達(dá)標(biāo)： <7.0 ，餐后 2 小時(shí)血糖 <10 ； 血壓達(dá)標(biāo)： <140/80 ； 血脂達(dá)標(biāo)： <2.6 。（四）、各級(jí)醫(yī)院服務(wù)對(duì)象 1、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)機(jī)構(gòu)） :主要接診病情穩(wěn)定的一般門診病人以及與技術(shù)水平、 設(shè)施設(shè)備條件相適應(yīng)的病人，包含：（1）對(duì)高危人群進(jìn)行糖尿病篩查（高危人群） 。 體

29、格檢查：身高、體重、計(jì)算、腰圍、血壓和足背動(dòng)脈搏動(dòng)。 化驗(yàn)檢查：尿常規(guī)、空腹血糖、餐后血糖尿常規(guī)、肝功能和腎功能。 1型糖尿病、血脂異常和育齡婦女測(cè)定血清 及甲狀腺自身抗體（如無條件檢測(cè)轉(zhuǎn)至縣級(jí)或城市二級(jí)及以上醫(yī) 院）。 糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。（2）糖尿病的診斷由?？漆t(yī)生確診和分型。 經(jīng)培訓(xùn)考核合格 的社區(qū)全科醫(yī)生，具備糖尿病診療資質(zhì)，也可在機(jī)構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者 健康評(píng)價(jià)結(jié)果作出診斷。診斷有困難的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至二級(jí)及 以上醫(yī)院。推薦初診糖尿病患者至二級(jí)或以上醫(yī)院內(nèi)分泌專科或 糖尿病?？漆t(yī)院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)至縣級(jí)醫(yī)院及以上、城市社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心轉(zhuǎn)至城市二級(jí)醫(yī)院及以上醫(yī)院） 制定明確的治療方案。 依據(jù)上級(jí)醫(yī)

30、院制定的治療方案指導(dǎo)藥物的合理使用和隨訪。教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)如血糖測(cè)定的時(shí)間和頻度，并做好記錄告知患者下次隨診的時(shí)間及注意事項(xiàng)。(3) 1型糖尿病血糖控制達(dá)標(biāo)且無低血糖發(fā)生，可在胰島素 品種齊全的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)復(fù)診取藥，進(jìn)行糖尿病健康教育并 監(jiān)測(cè)血糖。( 4 )明確診斷、病情穩(wěn)定，控制良好的2 型糖尿病患者，復(fù)診取藥，進(jìn)行糖尿病健康教育和血糖、血壓及血脂等檢測(cè)。2、縣級(jí)醫(yī)院及城市二級(jí)醫(yī)院就診范圍：主要接診急需緊急處理的一般急診和病情較重的急、慢性病人、診斷治療均有較大難 度預(yù)后較差的病人，確診慢性并發(fā)癥且病情穩(wěn)定的病人，包含：(1) 初次發(fā)現(xiàn)血糖異常。(2) 妊娠和哺乳期婦女血糖異常者

31、。(3) 糖尿病酮癥、糖尿病酮癥酸中毒。(4) 血糖、血壓和/或血脂不達(dá)標(biāo)者：血糖 (、餐2h血糖或1c)控制不達(dá)標(biāo)(7.0%v1c<9.0%),需要調(diào)整治療方案者；血壓控制不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療 3 月后血壓 >140 80； 血脂不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療6個(gè)月后>2.6 / L。(5) 糖尿病慢性并發(fā)癥(眼病、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或 周圍血管變)的篩查、治療方案的制定和療效評(píng)估在社區(qū)處理有 困難者。(6) 糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急救治者 (急性心腦血管??；糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全：糖尿病視網(wǎng) 膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降：糖尿病外周血管病

32、變導(dǎo)致的間歇性 跛行和缺血性癥狀，分級(jí)為2級(jí))。建議參照相關(guān)學(xué)科指南就近在 二級(jí)及以上醫(yī)院診治。(7) 明確診斷的2型糖尿病患者，病情平穩(wěn)，血糖、血脂等各 項(xiàng)代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)，無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定者應(yīng)每年由?？漆t(yī)師進(jìn) 行全面評(píng)估，必要時(shí)調(diào)整治療方案。上述患者在縣級(jí)醫(yī)院或城市二級(jí)醫(yī)院如無?？漆t(yī)師或無條件 處理者，可建議其轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院就診。3、三級(jí)醫(yī)院就診范圍：主要接診分型困難、疑難復(fù)雜病例和 國(guó)家確定的重大疾病救治病例，包含：(1) 初次發(fā)現(xiàn)血糖升高，擬明確診斷及分型者。(2) 兒童和年輕人(年齡25歲)糖尿病患者。(3) 有明確糖尿病家族史，至少2至3代。(4) 反復(fù)發(fā)生低血糖或發(fā)生過一次嚴(yán)重低血糖

33、(因意識(shí)及行為重度損害，伴或不伴血糖3.0，需要他人幫助以補(bǔ)充碳水化合物、 胰高血糖素或采取其它幫助恢復(fù)的措施)。(5) 嚴(yán)重糖尿病急性并發(fā)癥：伴或不伴有意識(shí)障礙(重癥糖尿病酮癥酸中毒、或高血糖高滲綜合征或乳酸性酸中毒)。(6) 治療3-6個(gè)月，1c仍9.0% 。(7) 糖尿病足2級(jí)及以上。(8) 糖尿病合并其他部位嚴(yán)重感染。(9) 出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者。（10）糖尿病合并其它內(nèi)分泌疾病。（11）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及二級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院認(rèn)為需要轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院診治的患者。表8糖尿病足分級(jí)法0級(jí)：發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍I級(jí)：表面潰瘍，臨床上無感染2級(jí)：較深的潰瘍，常合并蜂窩組織

34、炎，無膿腫或骨的感染3級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級(jí)：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級(jí)：全足壞疽六、糖尿病患者的教育管理服務(wù)規(guī)范（一）、糖尿病患者分類管理標(biāo)準(zhǔn)1、常規(guī)管理：血糖水平比較穩(wěn)定、無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的 患者。2、強(qiáng)化管理：已有早期并發(fā)癥、自我管理能力差、血糖控制 情況差的患者。（二）、糖尿病分類管理方式與內(nèi)容1、根據(jù)實(shí)際情況采取門診就診隨訪、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上門 隨訪、電話隨訪等方式進(jìn)行隨訪。2、隨訪的內(nèi)容和頻次如下:2型糖尿病患者隨訪內(nèi)容和頻次隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強(qiáng)化管理癥狀3個(gè)月1次每2個(gè)月1次身咼、體重和體質(zhì)指數(shù)3個(gè)月1次每2個(gè)月1次生活方式指導(dǎo)3個(gè)月1次每2個(gè)月1次血

35、壓1個(gè)月1次每周1次空腹和餐后血糖1個(gè)月1次視病情而定糖化血紅蛋白3-6個(gè)月1次每3個(gè)月1次體格檢杳3個(gè)月1次每2個(gè)月1次注：常規(guī)管理每年面對(duì)面隨訪次數(shù)達(dá)4次，強(qiáng)化管理每年面對(duì)面隨訪達(dá)6次；根據(jù)患者病情進(jìn)展，每半年調(diào)整1次管理級(jí)別(三) 、患者自我管理1、成立由15-20名糖尿病患者組成的自我管理小組，每組 全年展開活動(dòng)至少 6次，其中糖尿病防治知識(shí)講座、技能培訓(xùn)至 少2次。2、自我管理小組管理要求：(1)血糖知曉率達(dá) 100%。(2 )血糖防治知識(shí)知曉率95%。(3) 藥物的治療作用及副反應(yīng)知曉率95%。(4) 患者就醫(yī)依從性和醫(yī)囑執(zhí)行率 95%。(5) 干預(yù)行為執(zhí)行率95%。（四）、患者并發(fā)癥及合并疾病的篩查監(jiān)測(cè)項(xiàng)目針對(duì)的并發(fā)癥針對(duì)的并