解析中國(guó)高血壓指南,再認(rèn)識(shí)ARB和ARBHCTZ的臨床應(yīng)用價(jià)值

1、解析中國(guó)高血壓指南再認(rèn)識(shí)ARB和ARB/HCTZ的臨床應(yīng)用價(jià)值目 錄 降壓的目的 指南推薦的治療策略 厄貝沙坦的臨床優(yōu)勢(shì) 厄貝沙坦/氫氯噻嗪優(yōu)化聯(lián)合治療方案發(fā)病率(%)6.1%24.7%30.2%10.0%40.0%50.0%0%25%50%75%控制率治療率知曉率中國(guó)2002年中國(guó)2010年5.1%7.7%12.6%18.8%20.0%0%10%20%30%19591980199120022010所占比例(%)我國(guó)高血壓患病率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)血壓管理任重道遠(yuǎn)2005中國(guó)高血壓指南 中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版) 2010中國(guó)高血壓指南2億高血壓患者過半在農(nóng)村縣級(jí)醫(yī)院承擔(dān)重要的防治任務(wù)10%

2、30%60%三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)社區(qū)農(nóng)村控制率控制率15%2000萬(wàn)1.2億6000萬(wàn)控制率控制率31%中國(guó)高血壓防治指南（2009基層版）在全球61個(gè)人群（約100萬(wàn)人，4089歲）的前瞻性觀察薈萃分析中，平均隨訪12年，診室收縮壓或舒張壓與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。血壓從115/75到185/115mmHg，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓每升高10mmHg，心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)倍增.隨著血壓升高，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)顯著增加Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Lancet, 2002,360(9349): 1903

3、-13高血壓導(dǎo)致各種高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加血壓水血壓水平升高平升高高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范在包括中國(guó)13個(gè)人群的亞太隊(duì)列研究中，診室血壓水平也與腦卒中、冠心病事件密切相關(guān)；而且，亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系比澳大利亞與新西蘭人群更強(qiáng)，收縮壓每升高10mmHg，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)分別增加53%與31%，而澳大利亞與新西蘭人群只分別增加24%與21%。53%31%0%30%60%腦卒中致死性心肌梗死高血壓導(dǎo)致并發(fā)癥致殘、致死率高收縮壓每升高10mmHg顯著增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)

4、風(fēng)險(xiǎn)增加的比例%61項(xiàng)前瞻性觀察性研究的薈萃分析100萬(wàn)成年人，隨訪1270萬(wàn)病人年SBP下降2 mm Hg腦卒中死亡率下降10% 缺血性心臟病死亡率下降7%Lewington S, et al. Lancet. 2002; 360: 1903-13Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol 2005; (16): 302737降壓可帶來(lái)顯著心腎獲益IDNT研究1,715名高血壓合并糖尿病腎病患者，隨訪2.6年SBP：收縮壓N 53 196 487 467 232 97 36 22BP 180平均隨訪坐位收縮壓(mmHg)1.40.9-0.10.4-1.1-0.6 腎臟終

5、點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)0隨著血壓降低，腎臟終點(diǎn)事件顯著下降一般高血壓患者：140/90 mmHg合并腎臟疾病、糖尿病和穩(wěn)定型冠心病患者：130/80 mmHg65歲及以上老年人的收縮壓：150 mmHg最大限度降低心血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)2010年中國(guó)指南高血壓治療目標(biāo)降壓目標(biāo)主要目的中國(guó)高血壓防治指南2010 高血壓所引起的并發(fā)癥不僅致殘，致死率高，也給家庭和國(guó)家?guī)?lái)沉重的負(fù)擔(dān)； 降壓達(dá)標(biāo)可以最大限度降低心血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。高血壓防治意義重大目 錄 降壓的目的 指南推薦的治療策略 厄貝沙坦的臨床優(yōu)勢(shì) 厄貝沙坦/氫氯噻嗪優(yōu)化聯(lián)合治療方案小劑量?jī)?yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合應(yīng)用個(gè)體化根據(jù)患者具體情況和耐受性

6、及個(gè)人意愿和長(zhǎng)期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥 對(duì)血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用固定復(fù)方制劑降壓治療藥物應(yīng)用遵循的項(xiàng)原則中國(guó)高血壓防治指南2010A:ACEI或ARB；B:-受體阻滯劑；C:二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D:噻嗪類利尿劑；:受體阻滯劑；F:低劑量固定復(fù)方制劑聯(lián)合治療血壓160/100mmHg；或低?；颊哐獕?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔?duì)象：C A D BC+A A+D

7、C+D C+B F第一步F C+A A+D C+B C+DC+D+A C+A+B A+D+第二步C+A+D C+A+B A+D+可再加其他降壓藥，如可樂定等第三步確診高血壓使用哪一類降壓藥物應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾患情況2010中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南單藥治療中國(guó)高血壓防治指南2010高血壓治療流程圖適應(yīng)癥鈣通道阻滯劑ACEIARBD受體阻滯劑左心室肥厚穩(wěn)定型冠心病心肌梗死后心力衰竭心房顫動(dòng)預(yù)防腦血管病頸動(dòng)脈IMT增厚蛋白尿/微量白蛋白尿腎功能不全糖尿病老年人血脂異常各類降壓藥的適應(yīng)證RAS抑制劑適于伴各種合并癥的高血壓患者中國(guó)高血壓防治指南2010RA

8、S：腎素-血管緊張素系統(tǒng)RAS抑制劑，新一代降壓藥物降壓同時(shí)全面保護(hù)心腎RAS激活血管收縮醛固酮分泌增加交感神經(jīng)興奮血壓升高冠狀動(dòng)脈收縮心肌收縮增加左心室肥厚心臟損傷腎小球毛細(xì)血管阻力增加系膜和足突細(xì)胞損害腎病發(fā)生、發(fā)展趙俐麗等,國(guó)外醫(yī)學(xué)老年醫(yī)學(xué)分冊(cè). 2008; 29 (4): 168-72Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89卒中血管病變視網(wǎng)膜病變心臟損傷腎病RAS抑制劑血管緊張素原肝臟血管緊張素 I血管緊張素 II腎素ACERAS和血管緊張素II生成及作用ACE（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶）：主要存在于肺部,但在

9、身體其它部位也有存在;同時(shí)使緩激肽失活Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89腎素：將血管緊張素原分 解成血管緊張素I血管緊張素原：主要由肝臟大量產(chǎn)生并分泌到血漿中的一種蛋白血管收縮醛固酮分泌增加,水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管和心肌間質(zhì)纖維化血管舒張水鈉分泌 抗增殖/抑制細(xì)胞生長(zhǎng) 細(xì)胞分化AT1AT2其它AT受體直接途徑非ACE途徑血管緊張素原腎素血管緊張素 IACE血管緊張素 IIAT1AT2直接途徑ACEI緩激肽 降解產(chǎn)物咳嗽、血管神經(jīng)性水腫血管收縮醛固酮分泌增加,水鈉潴留交感神經(jīng)興奮血管和心肌間質(zhì)纖維化血壓升

10、高血壓降低非ACE途徑其它AT受體Barra S, et al. Expert Opin. Pharmacother. 2009; 10(2): 173-89Houston Miller N, et al. Nurs Res Pract. 2010; 2010: 101749 ACEARB比ACEI阻斷更完全,且不會(huì)產(chǎn)生干咳等副作用ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管舒張水鈉分泌抗增殖/抑制細(xì)胞生長(zhǎng)細(xì)胞分化 使用哪一類降壓藥物應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾患情況； ARB和ACEI通過不同的途徑阻斷RAS，ARB降壓更完全，不良反應(yīng)更少。ARB是符合指南推薦的降壓藥物目

11、錄 降壓的目的 指南推薦的治療策略 厄貝沙坦的臨床優(yōu)勢(shì) 厄貝沙坦/氫氯噻嗪優(yōu)化聯(lián)合治療方案厄貝沙坦獨(dú)具環(huán)戊基結(jié)構(gòu)，與AT1受體親和力更高0.530.270.210.160.1400.20.40.6安博維安博維奧美沙坦奧美沙坦氯沙坦氯沙坦替米沙坦替米沙坦纈沙坦纈沙坦獨(dú)有的環(huán)戊基結(jié)構(gòu)與AT1受體的袋狀結(jié)構(gòu)底部緊密嵌合結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、親和力高、解離度低各種ARB的AT1受體親和力比較Fujino,et al Hypertension Research 2010;33:1044-1052Schinichiro Miura.et al Therapeutic Research 2009;30(4):493-4

12、99厄貝沙厄貝沙坦坦親和力親和力(Nm) -1厄貝沙坦起效迅速,第2周降低收縮壓達(dá)13mmHg2 周8 周-12.7-12.7-9.5-9.5-20.3-20.3-14.6-14.6-0-5-10-15-20與基線相比血壓下降值(mmHg)收縮壓舒張壓黃潔等。Chinese Circulation Journal, 2001; 16(2):94-96圖中所示的研究是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,入選137例輕中度高血壓患者隨機(jī)分為厄貝沙坦組(150mg每日一次)和貝那普利組(10mg每日一次),治療4周后,SeDBP90mmHg的患者劑量加倍,繼續(xù)服用四周,評(píng)估厄貝沙坦治療輕中度原發(fā)性高血壓的療效和安全性

13、.與基線相比血壓下降值(mmHg)-0-4-8-12新診斷高血壓患者厄貝沙坦降壓療效與氨氯地平相當(dāng)收 縮 壓舒 張 壓-12.2-12.2-12-12-9.4-9.6厄貝沙坦150mg(N=89)氨氯地平5mg(N=92)Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2005 Sep;6(2):84-9P=0.885P=0.806多中心,隨機(jī),雙盲,平行研究.經(jīng)過3周,單盲,安慰劑導(dǎo)入期后,181例患者1：1隨機(jī)接受厄貝沙坦150mg和氨氯地平5mg,治療4周.觀察4周后兩組的血壓變化情況.Petrella R, et al. Cl

14、in Ther. 2011; 33(9): 1190-203厄貝沙坦降壓達(dá)標(biāo)率顯著高于其它ARB50403020100-3-2-10321厄貝沙坦氯沙坦纈沙坦坎地沙坦單藥治療達(dá)標(biāo)*的患者比例%相對(duì)于起始治療時(shí)間（季度）*血壓200ug/min) 次要終點(diǎn)：AER改變尿白蛋白恢復(fù)正常(AER 20ug/min)肌酐清除率改變凝血因子和脂質(zhì)代謝-0%-15%-30%-45%-38%厄貝沙坦300mg (n=201) (n=195) (n=194)厄貝沙坦150mg對(duì)照組-24%-2%尿白蛋白排泄率%厄貝沙坦有效降低微量白蛋白尿 P0.001Parving HH, et al. N Engl J M

15、ed. 2001; 345(12):870-878厄貝沙坦顯著降低患者發(fā)生糖尿病腎病的危險(xiǎn)Parving H-H, et al. N Engl J Med2001;345:870-878.0510152003612182224隨訪時(shí)間 (月)患者比例 (%)對(duì)照組安博維 150 mg安博維 300 mgRRR 70%P0.0015.2%9.7%14.9%70%IDNT：臨床終點(diǎn)評(píng)估 主要終點(diǎn)是以下各項(xiàng)的組合： 血肌酐升高至基礎(chǔ)值的兩倍 終末期腎病(透析，腎移植或血肌酐6 mg/dL) 各種原因?qū)е碌乃劳?次要終點(diǎn)是出現(xiàn)致死性或非致死性心血管事件的時(shí)間Lewis EJ et al. N Engl

16、 J Med 2001;345:851-860.-0%-10%-20%-30%-33%-10%-10%N=(569)N=(569) 安慰劑安慰劑Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860IDNT研究證實(shí)厄貝沙坦降低大量白蛋白尿優(yōu)于氨氯地平UAE降低比例(%)N=(567)N=(567) 氨氯地平氨氯地平10mg10mgN=(579)N=(579) 厄貝沙坦厄貝沙坦300mg300mg-6%-6%-0%-12%-24%-36%-23%-35% P=0.004 厄貝沙坦vs氨氯地平 P=0.006心腎終點(diǎn)事件降低比例心腎終點(diǎn)事件降低比例

17、IDNT研究證實(shí):厄貝沙坦比CCB更有效降低患者心衰和腎臟終點(diǎn)事件心衰風(fēng)險(xiǎn)心衰風(fēng)險(xiǎn) 厄貝沙坦vs氨氯地平腎臟終點(diǎn)事件腎臟終點(diǎn)事件Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860 Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.PRIME: 結(jié)論 PRIME是關(guān)于2型糖尿病高血壓患者的患病率/死亡率的綜合性研究 IRMA2研究證明：厄貝沙坦能預(yù)防或延緩早期糖尿病腎病進(jìn)展至明顯的腎臟病變 IDNT研究證明:厄貝沙坦在糖尿病腎臟病變的晚期能延緩腎臟病變的進(jìn)一步發(fā)展和死亡 厄貝沙坦有獨(dú)立于降

18、壓作用之外的腎臟保護(hù)作用Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-860.Marc A. Pohl, et al. J Am Soc Nephro. 2005;l 16: 30273037.厄貝沙坦在新診斷高血壓患者依從性評(píng)估研究Irbesartan Compliance Evaluation 第一個(gè)由多個(gè)國(guó)家共同建立的數(shù)據(jù)庫(kù)新診斷高血壓患者治療用藥持續(xù)性的歐洲人群隊(duì)列研究2416例新診斷高血壓患者（德國(guó)、法國(guó)和英國(guó)全科醫(yī)師治療）隨訪12個(gè)月(1997年

19、10月1日開始)以首次處方的抗高血壓?jiǎn)嗡幹委煼纸MJ Hasford, et al. Journal of Human Hypertension. 2002, 16:569-75 評(píng)價(jià)不同類型抗高血壓藥物的用藥持續(xù)性ICE：評(píng)估終點(diǎn)主要終點(diǎn)：維持初始處方單藥治療的比例次要終點(diǎn)： 在初始處方的單藥治療基礎(chǔ)上，需要加用其它抗高血壓藥物的比例 需要改用另一種抗高血壓藥物單藥治療的比例 中止所有抗高血壓治療的比例J Hasford, et al. Journal of Human Hypertension. 2002, 16:569-75 6050403020060.8*49.751.344.743.6

20、4234.4持續(xù)服用初始處方單藥治療的患者比例(%)厄貝沙坦的治療依從性高于其他降壓藥物J Hasford, et al. Journal of Human Hypertension. 2002, 16:569-75 利尿劑 ACEI CCBs 氯沙坦 -阻滯劑 ARB 厄貝沙坦 研究背景：研究背景：ICE研究這是一項(xiàng)德國(guó)、法國(guó)和英國(guó)全科醫(yī)師治療2416例新診斷高血壓患者的研究。以首次處方的抗高血壓?jiǎn)嗡幹委煼纸M，隨訪時(shí)間12個(gè)月。觀察堅(jiān)持服用初始處方厄貝沙坦與其他藥物單藥治療患者比例的變化情況。*與其它類別及氯沙坦相比P=0.001安博維是新診斷高血壓患者的優(yōu)選用藥厄貝沙坦與AT1受體親和力更

21、高，強(qiáng)效降壓；PRIME研究證實(shí)：厄貝沙坦有獨(dú)立于降壓作用之外的心腎保護(hù)作用；ICE研究證實(shí)：厄貝沙坦維持初始處方單藥治療的比例最高，是新診斷高血壓患者的優(yōu)選用藥。目 錄 降壓的目的 指南推薦的治療策略 厄貝沙坦的臨床優(yōu)勢(shì) 厄貝沙坦/氫氯噻嗪優(yōu)化聯(lián)合治療方案確診高血壓確診高血壓血壓160/100mmHg或低危患者血壓160/100mmHg160/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg20/10mmHg的高?；颊叩母呶；颊逜RBARB、ACEI、CCB、利尿劑和受體阻滯劑小劑量小劑量2 2種兩種降壓藥物聯(lián)合種兩種降壓藥物聯(lián)合; ;固定配比復(fù)方制劑固定配比復(fù)方制劑單藥單藥治療治療聯(lián)合聯(lián)合治

22、療治療2010中國(guó)高血壓指南建議中重度高血壓患者起始即需聯(lián)合治療中國(guó)高血壓防治指南2010. 中華高血壓雜志. 2011;19:701-743ARB+ARB+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+ACEI噻嗪類利尿劑+D-CCB優(yōu)化優(yōu)化的聯(lián)合治療方案ARB+D-CCBACEI+D-CCB阻滯劑+D-CCBD-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑2010中國(guó)高血壓指南指出ARBHCTZ是優(yōu)化的聯(lián)合治療方案中國(guó)高血壓防治指南2010. 中華高血壓雜志. 2011;19:701-743心臟肥大動(dòng)脈僵硬度RAASBP水平飲食高鹽攝入Nephrol D

23、ial Transplant. 2005 Dec;20(12)2610-2. Epub 2005 Oct 12.高鹽直接激活局部組織RAS無(wú)需依賴血壓升高等血流動(dòng)力學(xué)改變ARB+HCTZ是符合中國(guó)高血壓人群特點(diǎn)的優(yōu)選組合高鈉低鉀膳食是我國(guó)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)高鹽引起高血壓及靶器官損害包括血流動(dòng)力學(xué)和非血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化治療既要考慮改善容量因素，也要考慮對(duì)RAAS的抑制ARB+HCTZARB+HCTZ雙重排鈉擴(kuò)血管，協(xié)同雙重排鈉擴(kuò)血管，協(xié)同降壓降壓, ,副作用副作用抵消，是抵消，是 中國(guó)中國(guó)人群降壓達(dá)標(biāo)優(yōu)選人群降壓達(dá)標(biāo)優(yōu)選組合組合厄貝沙坦/氫氯噻嗪雙重排鈉擴(kuò)血管，協(xié)同增效強(qiáng)效降壓孫寧玲主編 .高

24、血壓治療學(xué).北京;人民衛(wèi)生出版社:2009安博諾安博諾厄貝沙坦厄貝沙坦氫氯噻嗪氫氯噻嗪阻斷阻斷AT1AT1受體受體抑制水抑制水,NA+,NA+重吸收重吸收降低血管平滑肌降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)NA+NA+含量含量擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張外周血管抑制醛固酮釋抑制醛固酮釋放放, ,促進(jìn)排促進(jìn)排NA+NA+促進(jìn)水促進(jìn)水,NA+,NA+排泄排泄, ,降低血容量降低血容量擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張外周血管強(qiáng)效降壓強(qiáng)效降壓 968例高血壓患者藥物洗脫1-2周2周安博諾1片/d2周安博諾1片/d(安博諾1片+厄貝沙坦150mg)/d安博諾2片/d(72例)安博諾1片/d(637例)(安博諾1片+厄貝沙坦150mg)/d4周多中心、開放、單一治療組研究結(jié)果：觀