缺血性卒中急性期治療與二級(jí)預(yù)防丁里學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1缺血性卒中急性期治療缺血性卒中急性期治療(zhlio)與二級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防丁里丁里第一頁(yè)，共87頁(yè)。列寧斯大林丘吉爾羅斯福李鐘郁沙龍肢體(zht)癱瘓言語(yǔ)障礙視力障礙 感覺(jué)障礙(zhng i)認(rèn)知障礙(zhng i)意識(shí)障礙(zhng i)時(shí)間就是大腦可防可治慢性(mn xng)疾病發(fā)病急驟的慢性疾?。撼鲅宰渲心X出血蛛網(wǎng)膜下腔出血缺血性卒中動(dòng)脈粥樣硬化性小動(dòng)脈性心源性其他時(shí)間就是大腦腦出血缺血性卒中蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)典癥狀：異質(zhì)性強(qiáng)的綜合征：第1頁(yè)/共87頁(yè)第二頁(yè)，共87頁(yè)。10月月8日日 全國(guó)全國(guó)(qun u)高血壓日高血壓日 11月月14日聯(lián)合國(guó)糖尿病日日聯(lián)合國(guó)糖尿病日第2頁(yè)/共8

2、7頁(yè)第三頁(yè)，共87頁(yè)。第3頁(yè)/共87頁(yè)第四頁(yè)，共87頁(yè)。腦血管病是中國(guó)(zhn u)第一死因中國(guó)(zhn u)卒中死亡率是北美的5倍陳竺: 衛(wèi)生部全國(guó)第三次死因調(diào)查, 2008, 人民衛(wèi)生出版社S Claiborne Johnston, Lancet Neurol. 2009; 8: 34554（n/10萬(wàn)）第4頁(yè)/共87頁(yè)第五頁(yè)，共87頁(yè)。變量N=21902腦血管病類(lèi)型 SAH ICH IS TIA 其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)內(nèi)科疾病 卒中史 糖尿病 高血壓 高脂血癥 冠心病 房顫6773(30.9%)3866(

3、17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8）1200(5.5%)NIHSS 1410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)Wang YJ, Cui LY, Ji XM, et al. IJS 2011:6(4):355-361第5頁(yè)/共87頁(yè)第六頁(yè)，共87頁(yè)。缺血性卒中急性期治療(zhlio)第6頁(yè)/共87頁(yè)第七頁(yè)，共87頁(yè)。第7頁(yè)/共87頁(yè)第八頁(yè)，共87頁(yè)。卒中卒中發(fā)作發(fā)作120/EMSDispatchEMS-現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)院前卒中篩檢表院前卒中篩檢表確定發(fā)病時(shí)間確定發(fā)病時(shí)間ABC 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)/Glu快速通知醫(yī)院快速通知醫(yī)院IV溶栓溶栓血管內(nèi)

4、血管內(nèi)急診治療急診治療Patient DetectionDispatch如果需要溶栓，如果需要溶栓，30min到達(dá)卒中中心到達(dá)卒中中心Call 120 fast!EMS根據(jù)卒中中心根據(jù)卒中中心認(rèn)證分診認(rèn)證分診初級(jí)初級(jí)卒中中心卒中中心高級(jí)高級(jí)卒中中心卒中中心公眾早期公眾早期識(shí)別癥狀識(shí)別癥狀癥狀發(fā)生癥狀發(fā)生5min內(nèi)內(nèi)5min內(nèi)內(nèi)EMS DiliveryEMS到達(dá)到達(dá)20min第8頁(yè)/共87頁(yè)第九頁(yè)，共87頁(yè)。第9頁(yè)/共87頁(yè)第十頁(yè)，共87頁(yè)。第10頁(yè)/共87頁(yè)第十一頁(yè)，共87頁(yè)。第11頁(yè)/共87頁(yè)第十二頁(yè)，共87頁(yè)。第12頁(yè)/共87頁(yè)第十三頁(yè)，共87頁(yè)。第13頁(yè)/共87頁(yè)第十四頁(yè)，共87頁(yè)。第1

5、4頁(yè)/共87頁(yè)第十五頁(yè)，共87頁(yè)。3 hours6 hoursConfidence limitsCurrent LicenseECASS IIIIST - 3卒中發(fā)病(f bng)到溶栓時(shí)間（分鐘）優(yōu)勢(shì)(yush)比第15頁(yè)/共87頁(yè)第十六頁(yè)，共87頁(yè)。 Lansberg et al, Stroke 2009獲益有害第16頁(yè)/共87頁(yè)第十七頁(yè)，共87頁(yè)。Lancet, 2007, 369: 275-282.第17頁(yè)/共87頁(yè)第十八頁(yè)，共87頁(yè)。第18頁(yè)/共87頁(yè)第十九頁(yè)，共87頁(yè)。第19頁(yè)/共87頁(yè)第二十頁(yè)，共87頁(yè)。第20頁(yè)/共87頁(yè)第二十一頁(yè)，共87頁(yè)。第21頁(yè)/共87頁(yè)第二十二頁(yè)，共87

6、頁(yè)。第22頁(yè)/共87頁(yè)第二十三頁(yè)，共87頁(yè)。第23頁(yè)/共87頁(yè)第二十四頁(yè)，共87頁(yè)。第24頁(yè)/共87頁(yè)第二十五頁(yè)，共87頁(yè)。第25頁(yè)/共87頁(yè)第二十六頁(yè)，共87頁(yè)。Fonarow GC et al. Circulation. 2011;123:750-758.1082 GWTG-Stroke Hospitals1082家項(xiàng)目目標(biāo)(mbio)醫(yī)院第26頁(yè)/共87頁(yè)第二十七頁(yè)，共87頁(yè)。預(yù)后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康復(fù)1.070.98-1.170.1277出院用救護(hù)車(chē)1.030.95-1.130.484

7、8LOS(4d)0.980.91-1.050.4982癥狀0.880.75-1.020.0886癥狀性出血0.810.59-1.130.2171任何并發(fā)癥0.910.81-1.020.1148調(diào)整(tiozhng)后，DTN每減少15分鐘，在院死亡減少5第27頁(yè)/共87頁(yè)第二十八頁(yè)，共87頁(yè)。Stroke. 2011;42:1658-1664.第28頁(yè)/共87頁(yè)第二十九頁(yè)，共87頁(yè)。Wang Y et al. Stroke 2011;42:1658-1664到醫(yī)院(yyun)至溶栓時(shí)間到醫(yī)院(yyun)至影像學(xué)檢測(cè)時(shí)間影像學(xué)檢測(cè)至溶栓時(shí)間第29頁(yè)/共87頁(yè)第三十頁(yè)，共87頁(yè)。Wang Y et

8、 al. Stroke 2011;42:1658-1664第30頁(yè)/共87頁(yè)第三十一頁(yè)，共87頁(yè)。Stroke. 2011;42:1658-1664.第31頁(yè)/共87頁(yè)第三十二頁(yè)，共87頁(yè)。第32頁(yè)/共87頁(yè)第三十三頁(yè)，共87頁(yè)。IschemiccoreIschemicpenumbraOcclusion(clot or embolus)Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-415第33頁(yè)/共87頁(yè)第三十四頁(yè)，共87頁(yè)。 第34頁(yè)/共87頁(yè)第三十

9、五頁(yè)，共87頁(yè)。第35頁(yè)/共87頁(yè)第三十六頁(yè)，共87頁(yè)。第36頁(yè)/共87頁(yè)第三十七頁(yè)，共87頁(yè)。缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防(yfng)第37頁(yè)/共87頁(yè)第三十八頁(yè)，共87頁(yè)。高高發(fā)病率發(fā)病率高高復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率高高致殘率致殘率我國(guó)現(xiàn)存卒中患者我國(guó)現(xiàn)存卒中患者700余萬(wàn)人，余萬(wàn)人，每年每年(minin)有有150萬(wàn)萬(wàn)-200萬(wàn)新發(fā)卒中病例萬(wàn)新發(fā)卒中病例11. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602. 中國(guó)腦卒中防治.2011;1(1):4-62. 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程(gngchng)工作進(jìn)展匯報(bào)會(huì)議資料.2011;3:2門(mén)診的卒中患者中約門(mén)診的卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例為復(fù)發(fā)病例

10、2存活者中約存活者中約3/4喪失喪失勞動(dòng)能力勞動(dòng)能力3第38頁(yè)/共87頁(yè)第三十九頁(yè)，共87頁(yè)。*中國(guó)132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示(xinsh)，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16%，即每6個(gè)患者中就有1人復(fù)發(fā)。1.Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-202.中國(guó)(zhn u)腦卒中防治.2011;1(1):4-61年內(nèi)年內(nèi)3-5年年25%-33%的卒中患者將在3-5年內(nèi)再次發(fā)作2 每6個(gè)缺血性卒中患者中就有1人卒中復(fù)發(fā)1第39頁(yè)/共87頁(yè)第四十頁(yè)，共87頁(yè)。第40頁(yè)/共87頁(yè)第四十一頁(yè)，共87頁(yè)。急

11、性期治療急性期治療(zhlio)一周(y zhu)二周 三周 四周二級(jí)預(yù)防“二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開(kāi)始實(shí)施二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期就開(kāi)始實(shí)施”2010卒中指南卒中指南中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 .第41頁(yè)/共87頁(yè)第四十二頁(yè)，共87頁(yè)。第42頁(yè)/共87頁(yè)第四十三頁(yè)，共87頁(yè)。缺血性卒中生活方式的改變包括：缺血性卒中生活方式的改變包括：戒煙讓吸煙者增強(qiáng)戒煙意識(shí)，提高戒煙率，是預(yù)防卒中的一項(xiàng)重要舉措；讓吸煙者增強(qiáng)戒煙意識(shí)，提高戒煙率，是預(yù)防卒中的一項(xiàng)重要舉措； 對(duì)于卒中患者應(yīng)該堅(jiān)決勸告其戒煙，同時(shí)避免被動(dòng)吸煙；堅(jiān)決勸告

12、其戒煙，同時(shí)避免被動(dòng)吸煙； 建議采用綜合性控?zé)煷胧?，包括心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等，嚴(yán)格遵守公共場(chǎng)所禁止吸煙的規(guī)定；過(guò)量飲酒或酗酒宣教對(duì)于過(guò)量飲酒或酗酒者應(yīng)戒酒或減少飲酒量；對(duì)于過(guò)量飲酒或酗酒者應(yīng)戒酒或減少飲酒量；男性每日飲酒的酒精攝入量不應(yīng)超過(guò)20-30克，女性不應(yīng)超過(guò)12-20克；國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療(ylio)質(zhì)量控制第43頁(yè)/共87頁(yè)第四十四頁(yè)，共87頁(yè)。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療(zhnlio)規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制體力活動(dòng)建議 從卒中預(yù)防的角度講，不提倡劇烈的活動(dòng)； 對(duì)于能進(jìn)行體力活動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，建議每周3次以上的至少

13、30分鐘的鍛煉； 對(duì)于遺留功能殘疾的缺血性卒中患者，建議早期開(kāi)始體力活動(dòng)，以預(yù)防及減少并發(fā)癥改善預(yù)后；禁止吸煙的規(guī)定；口服避孕藥及雌激素替代35歲以上，吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或既往出現(xiàn)血栓栓塞事件（特別是口服避孕藥期間），應(yīng)該給予關(guān)注； 絕經(jīng)后的缺血性卒中或TIA女性通?；颊卟灰思に靥娲委煟坏?4頁(yè)/共87頁(yè)第四十五頁(yè)，共87頁(yè)。第45頁(yè)/共87頁(yè)第四十六頁(yè)，共87頁(yè)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）可以降低同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者再發(fā)致）可以降低同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者再發(fā)致殘性腦卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)，中度同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者也可能從中獲益殘性腦卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)，中度同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈

14、狹窄患者也可能從中獲益頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%-99%的患者，推薦實(shí)施CEA癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50%-69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴(yán)重程度等實(shí)施CEA建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA不建議給頸動(dòng)脈狹窄70%）的患者，無(wú)條件做CEA時(shí)，可考慮行CAS癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1個(gè)月，之后單獨(dú)使用氯吡格雷至少12個(gè)月國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(fzu)二級(jí)預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2)

15、: 154-160. 第47頁(yè)/共87頁(yè)第四十八頁(yè)，共87頁(yè)。降壓降壓(jin y)治療治療他汀治療他汀治療抗血小板治療抗血小板治療第48頁(yè)/共87頁(yè)第四十九頁(yè)，共87頁(yè)。卒中危險(xiǎn)因素人群歸因危險(xiǎn)度（99%CI）OR高血壓史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸煙18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65飲食18.8%(11.2%-29.7%)1.35規(guī)律體力活動(dòng)28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36飲酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理應(yīng)激4.6%(2.1%-9.6%)1.

16、30心臟原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)歸因于10種可控危險(xiǎn)(wixin)因素ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.第49頁(yè)/共87頁(yè)第五十頁(yè)，共87頁(yè)。11.21.41.6校正后的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比1.101.232.081.29對(duì)照95%CI:0.95-1.2895% CI: 1.07-1.4195% CI:1.83- 2.3795%CI:1.07-1.56120mmHg (n1919)120-130mmHg

17、(n3982)130-140mmHg (n6004)140-150mmHg (n4520)150mmHg (n3905)1.82.02.22.435個(gè)國(guó)家695個(gè)中心20330例患者 Ovbiagele B, et al. JAMA. 2011; 306: 2137-44.第50頁(yè)/共87頁(yè)第五十一頁(yè)，共87頁(yè)。SPS3研究降壓治療，終點(diǎn)研究降壓治療，終點(diǎn)(zhngdin)血壓血壓可降至可降至127mmHg，可減少，可減少19%的卒中復(fù)發(fā)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)PROGRESS研究降壓治療，終點(diǎn)平均收縮壓水平研究降壓治療，終點(diǎn)平均收縮壓水平(shupng)為為138mmHg，可減少，可減少28%的卒

18、中復(fù)發(fā)的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)The SPS3 Study Group. Lancet. 2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1. 然而，最佳的臨床實(shí)踐需要建立血壓目標(biāo)值與臨床獲益和風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系然而，最佳的臨床實(shí)踐需要建立血壓目標(biāo)值與臨床獲益和風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系第51頁(yè)/共87頁(yè)第五十二頁(yè)，共87頁(yè)。規(guī)范規(guī)范(gufn)： 缺血性腦卒中和缺血性腦卒中和TIA合并高血壓者，應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他合并高血壓者，應(yīng)進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他 血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)； 在參考發(fā)病年齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目

19、標(biāo)一般應(yīng)該在參考發(fā)病年齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該 達(dá)到達(dá)到140mmHg/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到，理想應(yīng)達(dá)到130mmHg/80mmHg； 存在明顯血管狹窄的患者血壓目標(biāo)值尚不確定，具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化；存在明顯血管狹窄的患者血壓目標(biāo)值尚不確定，具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化；國(guó)家(guji)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制二級(jí)預(yù)防高血壓治療方案第52頁(yè)/共87頁(yè)第五十三頁(yè)，共87頁(yè)。降壓(jin y)治療他汀治療抗血小板治療第53頁(yè)/共87頁(yè)第五十四頁(yè)，共87頁(yè)。卒中卒中16%P=0.03卒中卒中/TIA23%P21歲患者，

20、無(wú)心衰（NYHA II-IV級(jí)），不伴終末期腎病（透析）評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)LDL-c基線水平臨床確診的臨床確診的ASCVD患者患者 原發(fā)性原發(fā)性LDLC升高升高 190 mg/dL患者患者糖尿病無(wú)糖尿病無(wú)ASCVD，年齡，年齡40-75歲之間，歲之間，LDLC 70 -189 mg/dL之間者之間者無(wú)無(wú)ASCVD 或糖尿病，年或糖尿病，年齡齡40-75歲之間，歲之間，LDLC 70 -189 mg/dL之間，之間，10年年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 7.5%者者 高強(qiáng)度他汀治療高強(qiáng)度他汀治療評(píng)估ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn)高強(qiáng)度他汀治療高強(qiáng)度他汀治療ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn)7.5

21、%則應(yīng)用中等強(qiáng)中等強(qiáng)度他汀治療度他汀治療ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn) 7.5%則應(yīng)用高強(qiáng)度他高強(qiáng)度他汀治療汀治療ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn) 7.5%則應(yīng)用中等中等-高強(qiáng)高強(qiáng)度他汀治療度他汀治療Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志：2013膽固醇指南臨床實(shí)用膽固醇指南臨床實(shí)用(shyng)解讀解讀第57頁(yè)/共87頁(yè)第五十八頁(yè)，共87頁(yè)。規(guī)范：脂代謝異常管理規(guī)范：脂代謝異常管理 存在膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和存在膽固醇水平升高的缺

22、血性腦卒中和TIA患者，目標(biāo)患者，目標(biāo)LDL-C水平水平2.07mmol/L，應(yīng)將，應(yīng)將LDL-C40%； 對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA 患者，可盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療，目標(biāo)患者，可盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類(lèi)藥物治療，目標(biāo)LDL-C40%； 長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物總體長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物總體(zngt)上是安全的；上是安全的； 對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，可謹(jǐn)慎使用他汀類(lèi)藥物；對(duì)于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，可謹(jǐn)慎使用他汀類(lèi)藥物；國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃

23、生育委員會(huì)腦卒中臨床診療規(guī)范(gufn)和醫(yī)療質(zhì)量控制二級(jí)預(yù)防他汀治療方案第58頁(yè)/共87頁(yè)第五十九頁(yè)，共87頁(yè)。降壓(jin y)治療他汀治療抗血小板治療第59頁(yè)/共87頁(yè)第六十頁(yè)，共87頁(yè)。血小板聚集形成(xngchng)血栓 血流中的正常(zhngchng)血小板 血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活 血小板內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮下腔血小板粘附到內(nèi)皮下腔血小板血栓第60頁(yè)/共87頁(yè)第六十一頁(yè)，共87頁(yè)。62膠原凝血酶TXA2ADP纖維蛋白(xin wi dn bi)原受體雙密達(dá)莫、西洛他唑磷酸二酯酶GPIIb/IIIa氯吡格雷阿司匹林Schafer AI. Am J Med. 1996;101:19

24、9-209.各類(lèi)抗血小板藥物的作用機(jī)制第61頁(yè)/共87頁(yè)第六十二頁(yè)，共87頁(yè)。 一項(xiàng)多中心、前瞻性登記研究，納入中國(guó)23家醫(yī)院的1951例缺血性卒中后1-6個(gè)月的成年(chngnin)患者，隨訪12個(gè)月。接受接受(jishu)抗血小抗血小板治療板治療未接受抗血小板治療未接受抗血小板治療未接受抗血小板治療未接受抗血小板治療接受抗血小板治療接受抗血小板治療P=0.027P=0.018Ding D, et al. Circ J 2009; 73: 2342 2347抗血小板治療：已證實(shí)的二級(jí)預(yù)防有效治療措施第62頁(yè)/共87頁(yè)第六十三頁(yè)，共87頁(yè)。1. Lansberg MG, et al. Ches

25、t 2012;141;e601S-e636S2.中華(Zhnghu)神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 2010中國(guó)缺血性卒中中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南二級(jí)預(yù)防指南2l對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)(I,A)。l 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做為首選藥物(I,A);有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林匹林，尤其對(duì)于高危患者獲益更顯高?；颊攉@益更顯著著(I,A)2012美國(guó)美國(guó)ACCP-9缺血性卒缺血性卒中抗

26、栓和溶栓治療指南中抗栓和溶栓治療指南1l 對(duì)非心源性缺血性卒中患者，推薦長(zhǎng)期長(zhǎng)期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治療優(yōu)于無(wú)抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).l 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡氯吡格雷格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達(dá)莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).第63頁(yè)/共87頁(yè)第六十四頁(yè)，共87頁(yè)。第64頁(yè)/共87頁(yè)第六十五頁(yè)，共87頁(yè)。卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分包括：卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分包括：基于人群模型的評(píng)分Frami

27、ngham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（心血管事件/卒中）SCOREINDIANA項(xiàng)目心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分基于卒中隊(duì)列模型的評(píng)分Stroke PrognosisInstrument (SPI) IIESSEN評(píng)分評(píng)分Oxford TIADutch TIAABCD2評(píng)分Circulation. 1998;97:1837Stroke. 1994;25:40Eur Heart J. 2003;24:987BMJ. 2001;323:75Stroke. 2000;31:456JNNP. 1992;55:640Stroke.1993;24:527Lancet. 2007;369:283第65頁(yè)/共87頁(yè)第六十六頁(yè)，共87頁(yè)。*E

28、SSEN評(píng)分是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預(yù)測(cè)模型中國(guó)門(mén)診卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中門(mén)診患者中（REACH研究），卒中合并(hbng)多血管床病變占40%3；中國(guó)卒中患者中（CNSR研究），卒中合并(hbng)糖尿病占27%4 。1.CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-392.中國(guó)(zhn u)腦卒中防治, 2011;1(1): 4-63.Rother J, et al. Cerebrovasc Dis.2008;25:366-3744. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):36

29、19-20ESSEN評(píng)分卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表評(píng)分卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表1危險(xiǎn)因素或疾病分?jǐn)?shù)評(píng)分75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心臟?。ǔ庑墓；蚍款潱?外周動(dòng)脈疾病1吸煙1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分值9第66頁(yè)/共87頁(yè)第六十七頁(yè)，共87頁(yè)。Christian Weimar, et al. Stroke, 2009, 40:350-354.REACH研究入選研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門(mén)診患者門(mén)診患者(排除房顫患者排除房顫患者)，隨訪，隨訪1年年無(wú)論住院或門(mén)診患者，無(wú)論住院或門(mén)診患者，ESSEN評(píng)分有助于識(shí)別高?；颊?，評(píng)估評(píng)分有助于識(shí)別高危患

30、者，評(píng)估(pn )卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)卒中卒中復(fù)合心血管事件復(fù)合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.001234566ESSENESSEN3 30%ESSEN3 70%事事件件(shjin)率率/年年%第67頁(yè)/共87頁(yè)第六十八頁(yè)，共87頁(yè)。*血管事件(shjin)：致死或非致死性缺血性卒中或心梗Fitzek S, et al. Cerebrovasc Dis 2011;31:400407德國(guó)研究：ESSEN3分患者再發(fā)血管(xugun)事件風(fēng)險(xiǎn)顯著高于3分患者！無(wú)血管事件比例*(%)第68頁(yè)/共87頁(yè)第六十九頁(yè)，共87頁(yè)。1. Meng X, et al

31、. Stroke. 2011;42(12):3619-20中國(guó)(zhn u)國(guó)家卒中登記(CNSR)，采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，納入全國(guó)132家醫(yī)院發(fā)病14天內(nèi)的10323例缺血性卒中患者，研究終點(diǎn)是卒中復(fù)發(fā)和聯(lián)合血管事件，評(píng)估ESSEN評(píng)分對(duì)中國(guó)(zhn u)卒缺血性中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)效度。*聯(lián)合血管事件：卒中復(fù)發(fā)(f f)、心?；蛐难芩劳龅?9頁(yè)/共87頁(yè)第七十頁(yè)，共87頁(yè)。強(qiáng)化抗血小板治療標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療第70頁(yè)/共87頁(yè)第七十一頁(yè)，共87頁(yè)。2009年5月30日，Lancet上發(fā)表了ATC2009薈萃分析：共入選16個(gè)二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)，17000例高?；颊摺９步y(tǒng)計(jì)43000人年數(shù)、330

32、6個(gè)嚴(yán)重的血管事件缺血性腦卒中男性女性總計(jì)0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.50 0.75 1.0 1.25 1.5951234553140176P = 0.04事件（發(fā)生率/年）阿司匹林組 安慰劑組每年事件發(fā)生比率阿司匹林： 安慰劑阿司匹林組更佳 阿司匹林組更差Lancet 2009; 373: 184960第71頁(yè)/共87頁(yè)第七十二頁(yè)，共87頁(yè)。 來(lái)自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者， 3,866例是合并有糖尿病的

33、患者，隨機(jī)接受(jishu)氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。*CAPRIE主研究(ynji)主要終點(diǎn)事件為心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亞組研究(ynji)亞組研究(ynji)分析采用的終點(diǎn)事件為心梗、卒中或血管性死亡CAPRIE糖尿病亞組研究(ynji)主要終點(diǎn)事件為心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院8.7%14.9%p=0.043p=0.045所有所有CAPRIE患者患者（n=19185）既往有缺血性卒中既往有缺血性卒中或心梗史患者或心梗史患者（n=4496）終點(diǎn)事件*相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低比例 %12.5%p=0.0

34、42合并糖尿病患者合并糖尿病患者（n=3866）1.CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-392.Ringleb PA, et al. Stroke. 2004;35;528-5323.Bhatt DL, et al. Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8第72頁(yè)/共87頁(yè)第七十三頁(yè)，共87頁(yè)。7599例近期TIA/缺血性卒中高?；颊甙橛兄辽僖豁?xiàng)血管(xugun)危險(xiǎn)因素治療18個(gè)月RRR: 6.4% (p=0.244)波立維75mg/d+ASA 75mg/d單用波立維75mg/dIS, MI, VD, 因急性缺

35、血性事件(shjin)再入院累積事件發(fā)生率%0.000.040.080.120.160.20隨訪月數(shù) 0 3 6 9121518主要終點(diǎn) (ITT)Lancet 2004;364:331-337加用阿司匹林未能顯著降低嚴(yán)重血管事件的發(fā)生*，未給更高危的腦血管病人帶來(lái)額外的臨床益處，卻帶來(lái)更多的威脅生命的出血事件。第73頁(yè)/共87頁(yè)第七十四頁(yè)，共87頁(yè)。Milionis HJ, et al. Arch Med Res. 2011;42(6):443-50*復(fù)合心腦血管(xugun)事件: 卒中復(fù)發(fā),心梗,不穩(wěn)定心絞痛,冠脈血運(yùn)重建,主動(dòng)脈瘤破裂,外周動(dòng)脈粥樣硬化血管(xugun)病變,猝死雅典5

36、年回顧性觀察研究，納入1228例使用氯吡格雷或阿司匹林治療的首發(fā)急性缺血性卒中患者(hunzh)，平均使用劑量氯吡格雷75mg/d，阿司匹林104mg/d，平均治療隨訪41個(gè)月（阿司匹林組）和39個(gè)月（氯吡格雷組），最長(zhǎng)達(dá)5年。第74頁(yè)/共87頁(yè)第七十五頁(yè)，共87頁(yè)。來(lái)自CAPRIE研究(ynji)，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整體安全性相當(dāng)，胃腸道不良反應(yīng)氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。P=NSP=NSp0.05p0.05第75頁(yè)/共87頁(yè)第七十六頁(yè)，共87頁(yè)。不推薦常規(guī)應(yīng)用(yngyng)雙重抗血小板藥物（I，A）。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（I，A）2010中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南中國(guó)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南第76頁(yè)/共87頁(yè)第七十七頁(yè)，共87頁(yè)。第77頁(yè)/共87頁(yè)第七十八頁(yè)，共87頁(yè)。Gao S, et al. Frontiers in Neuro