常見踝﹑足跑步損傷的康復(fù)

1、常見踝足跑步損傷的康復(fù)治療常見踝足跑步損傷的康復(fù)治療周士枋周士枋南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院n踝足是一個(gè)有踝足是一個(gè)有3434個(gè)關(guān)節(jié)組成的復(fù)合體，個(gè)關(guān)節(jié)組成的復(fù)合體，在走每一步時(shí)，足是人體唯一直接接觸在走每一步時(shí)，足是人體唯一直接接觸地面的結(jié)構(gòu)。它通過骨性結(jié)構(gòu)韌帶和地面的結(jié)構(gòu)。它通過骨性結(jié)構(gòu)韌帶和肌肉收縮，從一個(gè)適應(yīng)于不規(guī)則地面的肌肉收縮，從一個(gè)適應(yīng)于不規(guī)則地面的柔軟性結(jié)構(gòu)變?yōu)閯傂载?fù)重結(jié)構(gòu)。柔軟性結(jié)構(gòu)變?yōu)閯傂载?fù)重結(jié)構(gòu)。 n在平整地面行走時(shí)，踝足需承受體重在平整地面行走時(shí)，踝足需承受體重4.54.5倍以上的力，還要做適應(yīng)地面的最后調(diào)倍以上的力，還要做適應(yīng)地面的最后調(diào)節(jié)即當(dāng)髖關(guān)

2、節(jié)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和偏移時(shí)節(jié)即當(dāng)髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和偏移時(shí)產(chǎn)生代償性動(dòng)作以保持重心落在支撐面產(chǎn)生代償性動(dòng)作以保持重心落在支撐面上。上。 n跑步是人們常用的健身方法。因跑步導(dǎo)跑步是人們常用的健身方法。因跑步導(dǎo)致的下肢損傷致的下肢損傷5050均在膝部以下，均在膝部以下，10102020足部損傷，約足部損傷，約1515踝損傷。在跑步踝損傷。在跑步中支撐相從走路時(shí)的中支撐相從走路時(shí)的6060減為減為3030，因，因此需要足快速適應(yīng)。如跑步不當(dāng)，過快此需要足快速適應(yīng)。如跑步不當(dāng)，過快增量（包括距離和速度），不良地面，增量（包括距離和速度），不良地面，不合適的鞋和功能或結(jié)構(gòu)的異常均可導(dǎo)不合適的鞋和功能或結(jié)構(gòu)的

3、異常均可導(dǎo)致踝足損傷。致踝足損傷。足的生物力學(xué)特性足的生物力學(xué)特性n為便于闡述，通常將足分為后足（包括為便于闡述，通常將足分為后足（包括跟骨距骨和相應(yīng)的軟組織），中足跟骨距骨和相應(yīng)的軟組織），中足（包括舟骨楔骨骰骨及相應(yīng)軟組（包括舟骨楔骨骰骨及相應(yīng)軟組織），前足（包括蹠骨和趾骨）。后足織），前足（包括蹠骨和趾骨）。后足實(shí)際上還包括距下關(guān)節(jié)和距小腿關(guān)節(jié)。實(shí)際上還包括距下關(guān)節(jié)和距小腿關(guān)節(jié)。跟骨和距骨之間的距下關(guān)節(jié)，是后足的跟骨和距骨之間的距下關(guān)節(jié)，是后足的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。 n距下關(guān)節(jié)具有距下關(guān)節(jié)具有3 3個(gè)自由度的活動(dòng)軸，可同時(shí)在幾個(gè)平面?zhèn)€自由度的活動(dòng)軸，可同時(shí)在幾個(gè)平面活動(dòng)，這樣可使足適應(yīng)于

4、斜坡和不平地面并有效地傳活動(dòng)，這樣可使足適應(yīng)于斜坡和不平地面并有效地傳遞力。遞力。n當(dāng)足跟著地，此時(shí)距下關(guān)節(jié)呈旋后以使后足和中足處當(dāng)足跟著地，此時(shí)距下關(guān)節(jié)呈旋后以使后足和中足處于緊鎖位以形成堅(jiān)硬的杠桿，其后距下關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)為旋前，于緊鎖位以形成堅(jiān)硬的杠桿，其后距下關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)為旋前，使足成為可動(dòng)的適應(yīng)結(jié)構(gòu)，以輔助踝和膝吸收應(yīng)力，使足成為可動(dòng)的適應(yīng)結(jié)構(gòu)，以輔助踝和膝吸收應(yīng)力，并適應(yīng)于相應(yīng)的地面；當(dāng)身體重心越過足時(shí)，關(guān)節(jié)面并適應(yīng)于相應(yīng)的地面；當(dāng)身體重心越過足時(shí)，關(guān)節(jié)面呈旋后位以增強(qiáng)其剛性而產(chǎn)生后推力。呈旋后位以增強(qiáng)其剛性而產(chǎn)生后推力。n以上由剛軟剛的轉(zhuǎn)變必須快速、及時(shí)。以上由剛軟剛的轉(zhuǎn)變必須快速、及時(shí)。n任何

5、過多或延緩均被認(rèn)為可導(dǎo)致下肢的跑步損傷。任何過多或延緩均被認(rèn)為可導(dǎo)致下肢的跑步損傷。n中足是形成足弓的關(guān)鍵部位，內(nèi)側(cè)的舟中足是形成足弓的關(guān)鍵部位，內(nèi)側(cè)的舟骨為內(nèi)縱弓的拱頂，外側(cè)的骰骨為外縱骨為內(nèi)縱弓的拱頂，外側(cè)的骰骨為外縱弓的最高點(diǎn)，橫弓是由楔骨骰骨構(gòu)成。弓的最高點(diǎn)，橫弓是由楔骨骰骨構(gòu)成。如只從中足的關(guān)節(jié)看，僅有極小的活動(dòng)如只從中足的關(guān)節(jié)看，僅有極小的活動(dòng)性，但從足的整體看，即共同形成跗橫性，但從足的整體看，即共同形成跗橫關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)（ChopartChopart joints joints）具有明顯的活）具有明顯的活動(dòng)以適應(yīng)不同的位置需要。這一部分的動(dòng)以適應(yīng)不同的位置需要。這一部分的損傷多為韌

6、帶損傷。損傷多為韌帶損傷。n前足起始于跗蹠關(guān)節(jié)，向前即為蹠骨和前足起始于跗蹠關(guān)節(jié)，向前即為蹠骨和趾骨。由于各楔骨（最外為骰骨）與相趾骨。由于各楔骨（最外為骰骨）與相應(yīng)蹠骨的關(guān)節(jié)線呈應(yīng)蹠骨的關(guān)節(jié)線呈S S形，據(jù)認(rèn)為是跑步引形，據(jù)認(rèn)為是跑步引起前足損傷的重要原因。并且由于第二起前足損傷的重要原因。并且由于第二楔骨和蹠骨較其他楔骨、蹠骨較為固定，楔骨和蹠骨較其他楔骨、蹠骨較為固定，因此易于發(fā)生疲勞骨折。第因此易于發(fā)生疲勞骨折。第5 5蹠骨活動(dòng)性蹠骨活動(dòng)性最大，不易發(fā)生疲勞骨折，但如一旦發(fā)最大，不易發(fā)生疲勞骨折，但如一旦發(fā)生愈合也難，為此局部固定該部尤應(yīng)重生愈合也難，為此局部固定該部尤應(yīng)重視。視。常見

7、足的跑步損傷常見足的跑步損傷蹠筋膜炎蹠筋膜炎n最為多見。最為多見。n患者主訴逐漸足跟疼痛，特別在清晨或患者主訴逐漸足跟疼痛，特別在清晨或休息后最初幾步時(shí)，也可在傍晚或跑步休息后最初幾步時(shí)，也可在傍晚或跑步后（疲勞）。體檢在足跟粗隆的前內(nèi)側(cè)，后（疲勞）。體檢在足跟粗隆的前內(nèi)側(cè)，即使有時(shí)疼痛不明顯但壓痛明顯，沿著即使有時(shí)疼痛不明顯但壓痛明顯，沿著蹠筋膜內(nèi)側(cè)緣均可有壓痛，足趾被動(dòng)背蹠筋膜內(nèi)側(cè)緣均可有壓痛，足趾被動(dòng)背伸時(shí)加重。通常踝背伸受限。伸時(shí)加重。通常踝背伸受限。 n對年齡相近的對年齡相近的5050例患者觀察，凡踝背伸受限者較易發(fā)例患者觀察，凡踝背伸受限者較易發(fā)生蹠筋膜炎，這一相關(guān)呈對數(shù)性，如踝背

8、伸為生蹠筋膜炎，這一相關(guān)呈對數(shù)性，如踝背伸為6060100100，其比值比（其比值比（OROR）為）為2.92.9，當(dāng)背伸為，當(dāng)背伸為0000則則OROR為為23.323.3。n體重較重者也易發(fā)生（體重較重者也易發(fā)生（RiddleRiddle）。）。n在一組大樣本資料也證明老年人和超重者易發(fā)在一組大樣本資料也證明老年人和超重者易發(fā)（TauntonTaunton），過多旋前、旋后也被認(rèn)為是本病的原因），過多旋前、旋后也被認(rèn)為是本病的原因（SimonsSimons）。）。n脊椎關(guān)節(jié)病亦易發(fā)生足跟痛脊椎關(guān)節(jié)病亦易發(fā)生足跟痛, ,應(yīng)予區(qū)別。應(yīng)予區(qū)別。n影像學(xué)檢查無助確診，僅能幫助排除其它疾病。通常影像

9、學(xué)檢查無助確診，僅能幫助排除其它疾病。通常跟骨骨刺只說明是筋膜過分緊張和生物力學(xué)異常，并跟骨骨刺只說明是筋膜過分緊張和生物力學(xué)異常，并非是足跟痛原因（非是足跟痛原因（AgostaAgosta）。）。 治療治療n減少跑步，局部冰敷，減少跑步，局部冰敷，NSAIDsNSAIDs和交叉擦和交叉擦摩常有效。摩常有效。n由于常發(fā)生背伸范圍縮小，因此對小腿由于常發(fā)生背伸范圍縮小，因此對小腿三頭肌牽張甚為重要，宜同時(shí)牽張足和三頭肌牽張甚為重要，宜同時(shí)牽張足和足趾。足趾。 n對對100100例隨機(jī)患者前瞻性觀察至少例隨機(jī)患者前瞻性觀察至少1010月，月，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的體重負(fù)荷牽張跟腱訓(xùn)練和一進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的體重負(fù)荷牽張

10、跟腱訓(xùn)練和一組坐位作踝足趾手法牽張蹠筋膜治療，組坐位作踝足趾手法牽張蹠筋膜治療，兩組均同時(shí)應(yīng)用柔軟的鞋墊和兩組均同時(shí)應(yīng)用柔軟的鞋墊和NSAIDs3NSAIDs3周。周。結(jié)果兩組均有癥狀改善和功能改善。蹠結(jié)果兩組均有癥狀改善和功能改善。蹠筋膜牽張組改善更多（筋膜牽張組改善更多（GiovanniGiovanni）。）。 n蹠屈肌無力，由于不能進(jìn)行離心性負(fù)荷蹠屈肌無力，由于不能進(jìn)行離心性負(fù)荷從而使更多力傳遞于蹠筋膜，因此增強(qiáng)從而使更多力傳遞于蹠筋膜，因此增強(qiáng)蹠屈?。ㄖ洪L短屈肌，骨間肌等）肌力，蹠屈肌（趾長短屈肌，骨間肌等）肌力，尤其是離心收縮肌力極為重要。尤其是離心收縮肌力極為重要。n另外平衡訓(xùn)練和

11、臀中肌肌力訓(xùn)練均應(yīng)列另外平衡訓(xùn)練和臀中肌肌力訓(xùn)練均應(yīng)列入運(yùn)動(dòng)治療之內(nèi)（入運(yùn)動(dòng)治療之內(nèi)（KiblerKibler）。）。 n如癥狀未見改善，矯形器和鞋墊的應(yīng)用應(yīng)予考如癥狀未見改善，矯形器和鞋墊的應(yīng)用應(yīng)予考慮。慮。n236236例患者在接受牽張治療同時(shí)應(yīng)用例患者在接受牽張治療同時(shí)應(yīng)用4 4種不同的種不同的鞋墊（硅膠跟墊，橡皮鞋墊，氈墊和通用矯形鞋墊（硅膠跟墊，橡皮鞋墊，氈墊和通用矯形器），結(jié)果硅膠跟墊最佳（器），結(jié)果硅膠跟墊最佳（PfefferPfeffer）。）。n如再無效，有應(yīng)用晚間踝背伸支具進(jìn)行持久牽如再無效，有應(yīng)用晚間踝背伸支具進(jìn)行持久牽張有效的報(bào)導(dǎo)（張有效的報(bào)導(dǎo)（Berlet Berle

12、t ）。）。n局部類固醇注射同樣為常用的治療方法，有效，局部類固醇注射同樣為常用的治療方法，有效，但有懷疑可導(dǎo)致筋膜無力，增加斷裂危險(xiǎn)但有懷疑可導(dǎo)致筋膜無力，增加斷裂危險(xiǎn)（BuchbinderBuchbinder）。）。 n脂肪墊挫傷和疼痛是足跟痛的另一常見脂肪墊挫傷和疼痛是足跟痛的另一常見原因，但對此無很多報(bào)道，據(jù)認(rèn)為跟骨原因，但對此無很多報(bào)道，據(jù)認(rèn)為跟骨墊有利。墊有利。跗管綜合征跗管綜合征n脛神經(jīng)在通過內(nèi)踝后方時(shí)被卡壓，多見于踝外傷后，脛神經(jīng)在通過內(nèi)踝后方時(shí)被卡壓，多見于踝外傷后，也見于踝足過度旋前的跑步者。也見于踝足過度旋前的跑步者。n患者常訴足的蹠面深部疼痛和感覺異常，跑步后或晚患者常

13、訴足的蹠面深部疼痛和感覺異常，跑步后或晚上加重。上加重。n體檢可在內(nèi)踝后方出現(xiàn)體檢可在內(nèi)踝后方出現(xiàn)TinelTinel征，當(dāng)強(qiáng)力主動(dòng)旋前或持征，當(dāng)強(qiáng)力主動(dòng)旋前或持久被動(dòng)外翻可出現(xiàn)癥狀。但無確切的神經(jīng)功能喪失久被動(dòng)外翻可出現(xiàn)癥狀。但無確切的神經(jīng)功能喪失（如足內(nèi)部固有肌無力、萎縮，或感覺喪失），應(yīng)與（如足內(nèi)部固有肌無力、萎縮，或感覺喪失），應(yīng)與外周神經(jīng)病變和根性神經(jīng)病變相區(qū)別。電診斷可有幫外周神經(jīng)病變和根性神經(jīng)病變相區(qū)別。電診斷可有幫助。助。n治療重點(diǎn)在于糾正生物力學(xué)問題和踝部康復(fù)。例如牽治療重點(diǎn)在于糾正生物力學(xué)問題和踝部康復(fù)。例如牽張跟腱和本體訓(xùn)練，如無效可考慮激素注射或外科松張跟腱和本體訓(xùn)練，

14、如無效可考慮激素注射或外科松解。解。前跗管前跗管后跗管后跗管舟骨疲勞骨折舟骨疲勞骨折n這在跑步中亦多見，對原有外翻平足者這在跑步中亦多見，對原有外翻平足者更為多見。局部有壓痛。其鑒別診斷為更為多見。局部有壓痛。其鑒別診斷為伸肌腱病變（此時(shí)常蹠面壓痛及抗阻背伸肌腱病變（此時(shí)常蹠面壓痛及抗阻背伸癥狀加重，單足跳時(shí)加重）。影像學(xué)伸癥狀加重，單足跳時(shí)加重）。影像學(xué)檢查可確診，但恢復(fù)時(shí)間較長。通常檢查可確診，但恢復(fù)時(shí)間較長。通常6 6周周無負(fù)荷行走然后逐漸恢復(fù)跑步。無負(fù)荷行走然后逐漸恢復(fù)跑步。蹠骨疲勞骨折蹠骨疲勞骨折n在專業(yè)隊(duì)中其發(fā)病率為在專業(yè)隊(duì)中其發(fā)病率為9%9%，女性較多。，女性較多。n一份一份10

15、10年的專業(yè)運(yùn)動(dòng)員觀察中，長跑者多見。年的專業(yè)運(yùn)動(dòng)員觀察中，長跑者多見。n易發(fā)生于舟骨和蹠骨（易發(fā)生于舟骨和蹠骨（ArendtArendt) )。又以第。又以第2 2、3 3蹠骨為多。由于第蹠骨為多。由于第2 2蹠骨近端卡于內(nèi)、外楔骨蹠骨近端卡于內(nèi)、外楔骨之間不能活動(dòng)，所以最多。雖然第之間不能活動(dòng)，所以最多。雖然第5 5蹠骨極少蹠骨極少發(fā)生，但如發(fā)生于蹠骨干（即發(fā)生，但如發(fā)生于蹠骨干（即JonesJones骨折）則骨折）則需長期免負(fù)荷，如不愈合需外科手術(shù)治療。需長期免負(fù)荷，如不愈合需外科手術(shù)治療。n據(jù)調(diào)查高縱弓或弓形足和疲勞骨折相關(guān)（另報(bào)據(jù)調(diào)查高縱弓或弓形足和疲勞骨折相關(guān)（另報(bào)道有行軍骨折）。

16、這是由于此類足吸收應(yīng)力能道有行軍骨折）。這是由于此類足吸收應(yīng)力能力較弱之故（力較弱之故（KorpelainenKorpelainen）。）。 n平足因?yàn)樽阈?，易發(fā)生肌疲勞從而增平足因?yàn)樽阈埃装l(fā)生肌疲勞從而增加應(yīng)力至骨，其他危險(xiǎn)因素有過長里程加應(yīng)力至骨，其他危險(xiǎn)因素有過長里程跑步，突然增加登坡或登梯，在硬地上跑步，突然增加登坡或登梯，在硬地上跑和女性閉經(jīng)。跑和女性閉經(jīng)。n患者表現(xiàn)為足痛，跑步后加重，常出現(xiàn)患者表現(xiàn)為足痛，跑步后加重，常出現(xiàn)突然增量后突然增量后4545周。周。X X線可確診，但平片線可確診，但平片在疼痛后在疼痛后3-63-6周內(nèi)常顯示正常，最早可見周內(nèi)常顯示正常，最早可見骨膜

17、反應(yīng)。骨膜反應(yīng)。 n尚無隨機(jī)對照的治療資料比較。通常減少活動(dòng)尚無隨機(jī)對照的治療資料比較。通常減少活動(dòng)直至無痛，如走路也痛應(yīng)做免負(fù)荷治療?？砷_直至無痛，如走路也痛應(yīng)做免負(fù)荷治療?？砷_始先作游泳或水池中行走以保持體質(zhì)，肌平衡始先作游泳或水池中行走以保持體質(zhì)，肌平衡和下肢靈活性應(yīng)予關(guān)注。無痛可作騎自行車和和下肢靈活性應(yīng)予關(guān)注。無痛可作騎自行車和其他下肢肌力練習(xí)。其他下肢肌力練習(xí)。n對有高弓或平足者可用矯形器。對有高弓或平足者可用矯形器。n對 職 業(yè) 運(yùn) 動(dòng) 員 通 常 恢 復(fù) 訓(xùn) 練 為對 職 業(yè) 運(yùn) 動(dòng) 員 通 常 恢 復(fù) 訓(xùn) 練 為 8 . 48 . 4 周周（ArendtArendt）。）。n

18、對只有蹠骨痛而無骨折者可用蹠骨墊，置于蹠對只有蹠骨痛而無骨折者可用蹠骨墊，置于蹠骨的近端以緩解壓力，同時(shí)把力分散在較大的骨的近端以緩解壓力，同時(shí)把力分散在較大的面上。面上。踝損傷踝損傷n踝包括距小腿關(guān)節(jié)和脛腓關(guān)節(jié)。前者是踝包括距小腿關(guān)節(jié)和脛腓關(guān)節(jié)。前者是鉸鏈型滑膜關(guān)節(jié)，位于脛腓骨和距骨間，鉸鏈型滑膜關(guān)節(jié)，位于脛腓骨和距骨間，后者是纖維關(guān)節(jié)，由韌帶聯(lián)合和強(qiáng)有力后者是纖維關(guān)節(jié)，由韌帶聯(lián)合和強(qiáng)有力的骨間膜韌帶使脛腓骨遠(yuǎn)端牢固固定。的骨間膜韌帶使脛腓骨遠(yuǎn)端牢固固定。距骨上面為滑車，體重經(jīng)脛骨傳至這里。距骨上面為滑車，體重經(jīng)脛骨傳至這里。 n距小腿關(guān)節(jié)的主要功能為背伸和蹠屈，距小腿關(guān)節(jié)的主要功能為背伸和

19、蹠屈，在蹠屈時(shí)同時(shí)可有旋轉(zhuǎn)和外展在蹠屈時(shí)同時(shí)可有旋轉(zhuǎn)和外展/ /內(nèi)收。在內(nèi)收。在背伸和中間位時(shí)踝關(guān)節(jié)甚為穩(wěn)定，但是背伸和中間位時(shí)踝關(guān)節(jié)甚為穩(wěn)定，但是在蹠屈時(shí)，距骨滑車在踝關(guān)節(jié)內(nèi)前移，在蹠屈時(shí)，距骨滑車在踝關(guān)節(jié)內(nèi)前移，穩(wěn)定性較差，應(yīng)力多落在韌帶上。穩(wěn)定性較差，應(yīng)力多落在韌帶上。n距小腿關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有三角韌帶，外側(cè)有外距小腿關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有三角韌帶，外側(cè)有外側(cè)韌帶來加強(qiáng)。側(cè)韌帶來加強(qiáng)。 踝外側(cè)韌帶損傷踝外側(cè)韌帶損傷n雖然可有勞損性損傷，但更多為急性損傷。這在跑步雖然可有勞損性損傷，但更多為急性損傷。這在跑步中更多見。中更多見。n大約有大約有4040的踝損傷可能轉(zhuǎn)為慢性（的踝損傷可能轉(zhuǎn)為慢性（SafranSa

20、fran），多見），多見于年輕人。踝內(nèi)翻損傷導(dǎo)致外側(cè)韌帶損傷，這是因?yàn)橛谀贻p人。踝內(nèi)翻損傷導(dǎo)致外側(cè)韌帶損傷，這是因?yàn)橥怊镣惠^內(nèi)髁突更長之故。外髁突較內(nèi)髁突更長之故。n其主要發(fā)生機(jī)理為踝內(nèi)翻，旋后和蹠屈，此時(shí)脛骨為其主要發(fā)生機(jī)理為踝內(nèi)翻，旋后和蹠屈，此時(shí)脛骨為外旋。最易發(fā)生外旋。最易發(fā)生ATFLATFL損傷，由于它位于關(guān)節(jié)內(nèi)，所以損傷，由于它位于關(guān)節(jié)內(nèi)，所以易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)積血。易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)積血。6565僅為僅為ATFLATFL撕裂，撕裂，2020為為ATFLATFL和和CFLCFL混合傷（混合傷（SafranSafran）。）。n詢問病史可大致了解損傷原因和部位，疼痛部位和腫詢問病史可大致了解損傷

21、原因和部位，疼痛部位和腫脹有助于定位。對受傷后即刻能負(fù)重走或跑步，以后脹有助于定位。對受傷后即刻能負(fù)重走或跑步，以后出現(xiàn)疼痛和腫脹，一般都可認(rèn)為僅是韌帶損傷而不是出現(xiàn)疼痛和腫脹，一般都可認(rèn)為僅是韌帶損傷而不是骨折。如還能跑步說明踝部穩(wěn)定性未破壞。骨折。如還能跑步說明踝部穩(wěn)定性未破壞。 n檢查時(shí)可見局部腫脹、淤血，或站立時(shí)有姿勢檢查時(shí)可見局部腫脹、淤血，或站立時(shí)有姿勢異常。異常。n正確的觸診可決定部位，應(yīng)注意檢查外踝、距正確的觸診可決定部位，應(yīng)注意檢查外踝、距骨、腓骨、第五蹠骨基底部及腓骨肌腱等。骨、腓骨、第五蹠骨基底部及腓骨肌腱等。n踝的主動(dòng)或被動(dòng)功能要進(jìn)行評估。踝的主動(dòng)或被動(dòng)功能要進(jìn)行評估。

22、n蹠屈時(shí)?？梢允观暻鼤r(shí)?？梢允笰TFLATFL應(yīng)力增大而使疼痛加劇。應(yīng)力增大而使疼痛加劇。n必需檢查足背動(dòng)脈，要對小腿和腓神經(jīng)分布區(qū)必需檢查足背動(dòng)脈，要對小腿和腓神經(jīng)分布區(qū)進(jìn)行感覺檢查。進(jìn)行感覺檢查。n必要時(shí)可進(jìn)行手法激發(fā)試驗(yàn)必要時(shí)可進(jìn)行手法激發(fā)試驗(yàn): :前抽屜試驗(yàn)前抽屜試驗(yàn)以檢查以檢查ATFLATFL的穩(wěn)定性：抓住足部，使足的穩(wěn)定性：抓住足部，使足向前移，此時(shí)膝屈曲以松弛小腿三頭肌。向前移，此時(shí)膝屈曲以松弛小腿三頭肌。此試驗(yàn)可信度較差（此試驗(yàn)可信度較差（ForestForest）。）。n距骨傾斜或內(nèi)翻試驗(yàn)，主要測試距骨傾斜或內(nèi)翻試驗(yàn)，主要測試CFLCFL是否是否受損（受損（HollesHol

23、les）（踝固定并作內(nèi)翻以測）（踝固定并作內(nèi)翻以測試距骨與跟骨在脛腓骨的可動(dòng)性）。但試距骨與跟骨在脛腓骨的可動(dòng)性）。但此檢查在急性期內(nèi)因疼痛和腫脹極難檢此檢查在急性期內(nèi)因疼痛和腫脹極難檢查。查。DigkDigk等認(rèn)為此檢查可在傷后等認(rèn)為此檢查可在傷后4 45 5天天進(jìn)行，可提高敏感性和特異性。進(jìn)行，可提高敏感性和特異性。n放射學(xué)檢查最好按放射學(xué)檢查最好按OttawaOttawa踝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)踝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行（行（StiellStiell）。）。n只要在只要在1010天左右檢查，對于骨折無一漏天左右檢查，對于骨折無一漏診。主要取前后位、側(cè)位。診。主要取前后位、側(cè)位。n踝關(guān)節(jié)的投射必須在小腿內(nèi)旋踝關(guān)節(jié)

24、的投射必須在小腿內(nèi)旋2020度，以度，以使球管垂直至踝間線。使球管垂直至踝間線。n對踝損傷后最早處理為止痛、消腫，維對踝損傷后最早處理為止痛、消腫，維持持ROMROM。nPRICEPRICE原則（保護(hù)、休息、冰敷、壓迫和原則（保護(hù)、休息、冰敷、壓迫和抬高）應(yīng)及早開始。此時(shí)進(jìn)行電刺激或抬高）應(yīng)及早開始。此時(shí)進(jìn)行電刺激或超聲波不能消腫，但有助于緩解疼痛。超聲波不能消腫，但有助于緩解疼痛。n配戴功能性可去除的夾板（空氣夾板）配戴功能性可去除的夾板（空氣夾板）可控制踝的內(nèi)、外翻，但允許背伸和蹠可控制踝的內(nèi)、外翻，但允許背伸和蹠屈，可推薦應(yīng)用。屈，可推薦應(yīng)用。n完全固定（石膏）雖有應(yīng)用，但不宜過完全固定

25、（石膏）雖有應(yīng)用，但不宜過久?？偟膩碚f鼓勵(lì)早期活動(dòng)是有益的，久?？偟膩碚f鼓勵(lì)早期活動(dòng)是有益的，只要并無骨折，應(yīng)鼓勵(lì)早負(fù)重，開始可只要并無骨折，應(yīng)鼓勵(lì)早負(fù)重，開始可用拐杖或手杖。盡可能注意正常步態(tài)，用拐杖或手杖。盡可能注意正常步態(tài)，以免加重其他組織的受力。以免加重其他組織的受力。n維持維持ROMROM是另一目標(biāo)，在疼痛可承受下宜是另一目標(biāo)，在疼痛可承受下宜盡早作背伸、蹠屈，早期用毛巾托住足盡早作背伸、蹠屈，早期用毛巾托住足底作牽張腓腸肌。底作牽張腓腸肌。n和因膝痛而股四頭肌的內(nèi)側(cè)頭，肩痛致和因膝痛而股四頭肌的內(nèi)側(cè)頭，肩痛致前鋸肌無力相似，急性踝損傷后對腓骨前鋸肌無力相似，急性踝損傷后對腓骨肌易受

26、影響。宜重視腓骨肌和相關(guān)肌的肌易受影響。宜重視腓骨肌和相關(guān)肌的再訓(xùn)練。例如先等長收縮，以后用橡皮再訓(xùn)練。例如先等長收縮，以后用橡皮帶（管）作抗阻，最后作閉鏈負(fù)荷如踮帶（管）作抗阻，最后作閉鏈負(fù)荷如踮足，蹲坐等。先從少應(yīng)力位置（踝中間足，蹲坐等。先從少應(yīng)力位置（踝中間位或背伸位）進(jìn)至較大應(yīng)力位（蹠屈位位或背伸位）進(jìn)至較大應(yīng)力位（蹠屈位和內(nèi)翻位）及多體位訓(xùn)練。并應(yīng)注意離和內(nèi)翻位）及多體位訓(xùn)練。并應(yīng)注意離心收縮練習(xí)。心收縮練習(xí)。n本體感覺訓(xùn)練對平衡和姿勢的控制極重要，并本體感覺訓(xùn)練對平衡和姿勢的控制極重要，并可預(yù)防再損傷。利用半球形平板是最常用方法可預(yù)防再損傷。利用半球形平板是最常用方法（ZochZ

27、och）。開始可坐位，足放在可動(dòng)平板上，）。開始可坐位，足放在可動(dòng)平板上，其后站位，再站立在板上，閉眼等訓(xùn)練。其后站位，再站立在板上，閉眼等訓(xùn)練。n只有當(dāng)無痛、只有當(dāng)無痛、ROMROM恢復(fù)，肌力相當(dāng)于健側(cè)的恢復(fù)，肌力相當(dāng)于健側(cè)的75%75%，有很好本體和平衡能力可進(jìn)一步作力量和神經(jīng)有很好本體和平衡能力可進(jìn)一步作力量和神經(jīng)肌肉控制練習(xí)（閉鏈練習(xí)），靈敏體操，閉鏈肌肉控制練習(xí)（閉鏈練習(xí)），靈敏體操，閉鏈單腿站立等均可進(jìn)行。單腿站立等均可進(jìn)行。n對完全斷裂的韌帶可作手術(shù)修補(bǔ)。對完全斷裂的韌帶可作手術(shù)修補(bǔ)。跟腱病變跟腱病變n后踝痛最多為跟腱炎，在高級跑步運(yùn)動(dòng)員中發(fā)病率為后踝痛最多為跟腱炎，在高級跑步運(yùn)

28、動(dòng)員中發(fā)病率為7%-9%7%-9%，約為普通跑步者的約為普通跑步者的1010倍。倍。n其病理生理不明?；顧z中并沒有發(fā)現(xiàn)有炎性細(xì)胞所以用跟其病理生理不明?；顧z中并沒有發(fā)現(xiàn)有炎性細(xì)胞所以用跟腱病變而不用跟腱炎。在老長年跑步人中可見纖維性退變腱病變而不用跟腱炎。在老長年跑步人中可見纖維性退變和膠元纖維排列混亂，因此認(rèn)為是退變，即使可以并無癥和膠元纖維排列混亂，因此認(rèn)為是退變，即使可以并無癥狀，超聲檢查可證實(shí)此一改變（狀，超聲檢查可證實(shí)此一改變（FredbergFredberg）。）。n有些作者認(rèn)為由于跟腱慢性病變中出現(xiàn)新生血管而導(dǎo)致疼有些作者認(rèn)為由于跟腱慢性病變中出現(xiàn)新生血管而導(dǎo)致疼痛（痛（Alfr

29、edsonAlfredson）。這些患者常有過多跑程，突然增加強(qiáng)度，）。這些患者常有過多跑程，突然增加強(qiáng)度，準(zhǔn)備活動(dòng)不足（含牽張不足）和肌力失衡。準(zhǔn)備活動(dòng)不足（含牽張不足）和肌力失衡。n有認(rèn)為天氣寒冷是危險(xiǎn)因素，有認(rèn)為天氣寒冷是危險(xiǎn)因素，MilgromMilgrom指出此時(shí)粘多糖的黏指出此時(shí)粘多糖的黏稠性增高，而粘多糖是使跟腱與腱圍滑潤，充分準(zhǔn)備活動(dòng)稠性增高，而粘多糖是使跟腱與腱圍滑潤，充分準(zhǔn)備活動(dòng)有助減少跟腱病變。有助減少跟腱病變。 n通常疼痛為間斷性以后成持續(xù)痛，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)通常疼痛為間斷性以后成持續(xù)痛，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腱敏感，作踝背伸和蹠屈時(shí)疼痛。如以上腱敏感，作踝背伸和蹠屈時(shí)疼痛。如以上3 3

30、項(xiàng)項(xiàng)檢查均陽性，具有高度特異性（檢查均陽性，具有高度特異性（0.83-0.910.83-0.91），），即 使 超 聲 檢 查 可 以 正 常 ， 但 敏 感 性 不 高即 使 超 聲 檢 查 可 以 正 常 ， 但 敏 感 性 不 高（0.53-0.580.53-0.58）。（）。（MaffulliMaffulli）。）。n從力學(xué)分析可見，這些患者均呈現(xiàn)踝過度旋前從力學(xué)分析可見，這些患者均呈現(xiàn)踝過度旋前而距下關(guān)節(jié)活動(dòng)較少，踝背伸范圍縮小。另外，而距下關(guān)節(jié)活動(dòng)較少，踝背伸范圍縮小。另外，小腿三頭肌無力從而使這些肌缺少吸收振蕩能小腿三頭肌無力從而使這些肌缺少吸收振蕩能力所致。（力所致。（PaavolaPaavola）。）。n除超聲外，除超聲外，MRIMRI也可證實(shí)跟腱改變。最壞的后也可證實(shí)跟腱改變。最壞的后果是跟腱斷裂。果是跟腱斷裂。 n治療主要為對癥性，冰敷、改變運(yùn)動(dòng)模式，治療主要為對癥性，冰敷、改變運(yùn)動(dòng)模式，NSAIDsNSAIDs應(yīng)用。應(yīng)用。n在