復發(fā)或轉移性乳腺癌治療的選擇

1、 婦女最常見的惡性腫瘤，全球每年新診斷乳腺癌婦女最常見的惡性腫瘤，全球每年新診斷乳腺癌 120 120 萬，死亡約萬，死亡約5050萬。北美、北歐為高發(fā)區(qū)，女性癌癥死亡萬。北美、北歐為高發(fā)區(qū)，女性癌癥死亡 的第二位，為亞洲地區(qū)的的第二位，為亞洲地區(qū)的4 4倍倍。 我國女性乳腺癌發(fā)病率明顯增高，尤其是北京、上海、我國女性乳腺癌發(fā)病率明顯增高，尤其是北京、上海、 天津等大城市。上海天津等大城市。上海9090年代發(fā)病率為年代發(fā)病率為38/1038/10萬，為女性惡萬，為女性惡 性腫瘤的第性腫瘤的第1 1位位。大部分轉移性乳腺癌是早期乳腺癌治療后復發(fā)的病例大部分轉移性乳腺癌是早期乳腺癌治療后復發(fā)的病例

2、10%10%初診時即為轉移性乳腺癌初診時即為轉移性乳腺癌常見的轉移部位是骨、肝、肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的轉移部位是骨、肝、肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)50-75%50-75%患者僅有單一臟器受累患者僅有單一臟器受累全乳切除術后局部復發(fā)通常發(fā)生于胸壁及表面的皮膚全乳切除術后局部復發(fā)通常發(fā)生于胸壁及表面的皮膚這些患者中這些患者中25%-30%25%-30%出現(xiàn)遠處轉移出現(xiàn)遠處轉移 細胞毒藥物細胞毒藥物蒽環(huán)類蒽環(huán)類紫杉類紫杉類卡培他濱卡培他濱長春瑞濱長春瑞濱吉西他濱吉西他濱 激素類藥物激素類藥物三苯氧胺三苯氧胺芳香化酶抑制劑芳香化酶抑制劑FulvestrantFulvestrantLHRH LHRH 拮抗劑拮抗劑

3、靶向治療靶向治療 EGFREGFR抑制抑制: :TrastuzumabTrastuzumab,Pertuzumab,Pertuzumab? ? T-DM1? T-DM1? 信號傳導抑制劑信號傳導抑制劑: :Lapatinib Gefetinib? Erlotinib? 血管生成抑制劑血管生成抑制劑: :BevacizumabBevacizumab雙磷酸鹽類雙磷酸鹽類支持與姑息治療支持與姑息治療內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療化療化療靶向治療靶向治療靶向治療靶向治療復發(fā)或轉移性乳腺癌復發(fā)或轉移性乳腺癌ER和或和或PR 陽性陽性內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療ER和或和或PR陰性陰性化療化療內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療失敗失敗H

4、ER2陽性陽性化療化療+曲妥珠單抗曲妥珠單抗HER2 陰性陰性化療化療化療化療+拉帕替尼拉帕替尼細胞毒藥物化療細胞毒藥物化療內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療生物靶向治療生物靶向治療局部治療局部治療姑息治療姑息治療DFSDFS較短較短存在廣泛轉移存在廣泛轉移, , 特別是內(nèi)臟轉移（肝特別是內(nèi)臟轉移（肝, , 肺）肺）疾病迅速進展疾病迅速進展內(nèi)分泌治療無效內(nèi)分泌治療無效RR（CR) 1960s 1960s 非蒽環(huán)類藥單藥化療非蒽環(huán)類藥單藥化療 20204040（0 0） 1970s 1970s 非蒽環(huán)類藥聯(lián)合化療非蒽環(huán)類藥聯(lián)合化療 50%50%（1010） 7070末末 蒽環(huán)類藥單藥化療蒽環(huán)類藥單藥化療 30

5、305050 (10(10） 1980s 1980s 含蒽環(huán)類藥聯(lián)合化療含蒽環(huán)類藥聯(lián)合化療 50507070（10101515） 1990s 1990s 紫杉類及其聯(lián)合方案，紫杉類及其聯(lián)合方案， 60608080 （1515） 化療靶向治療化療靶向治療 n蒽環(huán)類蒽環(huán)類多柔比星多柔比星表柔比星表柔比星脂質(zhì)體多柔比星脂質(zhì)體多柔比星n紫杉類紫杉類紫杉醇紫杉醇多西他賽多西他賽白蛋白結合的紫杉醇白蛋白結合的紫杉醇n健擇健擇n卡培他濱卡培他濱n長春瑞濱長春瑞濱CMF ( CTX+MTX+5FU )CAF/FAC ( CTX+ADM+5FU )CEF/FEC ( CTX/EPI+5FU )AC ( ADM+

6、CTX )EC ( EPI+CTX )AT (ADM+DTX，ADM+PTX)GT ( GEM+PTX)XT ( Xel+DTX )A vs T vs ATTTFOS目前最有效的乳腺癌化療方案之一目前最有效的乳腺癌化療方案之一適用于未用過蒽環(huán)類和紫杉類的復發(fā)轉移患者，適用于未用過蒽環(huán)類和紫杉類的復發(fā)轉移患者，如如CMFCMF輔助治療失敗乳腺癌患者輔助治療失敗乳腺癌患者復發(fā)轉移患者中應用機會不多復發(fā)轉移患者中應用機會不多蒽環(huán)類成為輔助治療基本藥物后，復發(fā)或轉移性蒽環(huán)類成為輔助治療基本藥物后，復發(fā)或轉移性乳腺癌的一線治療？乳腺癌的一線治療？OShaughnessy J, et al. J Clin

7、 Oncol, 2002; 20: 2812-2823.TTP OS XT (n=255) 42% T (n=256)30%ORRp=0.0060 6 12 18 24 30 36 42 481.00.20.0Overall Survival Time (months)G,GEM; T,PTX; lbain et al. J Clin Oncol 2008;26(24):X-X.18219518.6 (16.6 , 20.7)15.8 (14.4 , 17.4)TGTN Events Median (95% CI)266263HR = 0.82 (95% CI: 0.67 ,

8、 1.00)Log rank p=0.0489ProbabilityHR = 0.70 (95% CI: 0.59 , 0.85)Logrank p=0.0002Events227237Median (95% CI)6.1 (5.3 , 6.7)4.0 (3.5, 4.4)0 6 12 18 24 30 36 42 481.00.20.0MonthsTGTProbabilityAlbain et al. J Clin Oncol 2008;26(24):X-X.與紫杉醇相比，健擇與紫杉醇相比，健擇聯(lián)合紫杉醇可顯著延長聯(lián)合紫杉醇可顯著延長Albain et al. J Clin

9、 Oncol 2008;26(24):X-X.Progression Free Survival (months) N EventsMedian (95% CI)1531518.05 (6.60, 8.71)1521427.98 (6.93, 8.77)Log rank p=0.121HR = 1.20 (95% CI: 0.96,1.50) GD CD0 10 20 30 40 50 Probability1.00.20.0D,DTX; G,GEM; C,Cape Chan S et al. Presented at: San Antonio Breast Cancer C

10、onference, December 13-16, 2007; San Antonio, Texas.20*Investigator assessedChan S et al. Presented at: San Antonio Breast Cancer Conference, December 13-16, 2007; San Antonio, Texas.GDC較較CD G方案二線治療方案二線治療階段及總的階段及總的TTP更長更長注：健擇 在中國批準的適應癥為聯(lián)合紫杉醇治療復發(fā)或轉移性乳腺癌Marty et al. 2005紫杉醇 + 健擇紫杉醇 + 赫賽汀多西紫杉醇+ 健擇多西紫杉醇

11、+ 赫賽汀單藥多西紫杉醇多西紫杉醇希羅達Slamon et al. 2001Melemed et al. 2007E2100 2007紫杉醇 + 貝伐Jones et al. 2005Melemed et al. 2007E2100 2007Slamon et al. 2001Jones et al. 2005Marty et al. 2005OShaughnessy et al. 2002OShaughnessy et al. 2002Chan et al. 2005Chan et al. 2005*僅包括有可測量病灶的患者Slamon DJ, et al. N Engl J Med 200

12、1;344:78392; OShaughnessy J, et al. J Clin Oncol 2002;20:281223; Jones SE, et al. J Clin Oncol 2005;23:554251; Marty M, et al. J Clin Oncol 2005;23:426574; Chan S, et al. J Clin Oncol 2005;23(June 1 suppl.):24s (Abstract 581); Melemed AS, et al. Presented at ASCO Breast Cancer 2007; Avastin Summary

13、of Product Characteristics客觀緩解率 (%)單藥紫杉醇010203040506070 DocetaxelChan 1999DoxorubicinChan 1999PaclitaxelSeidman 2004VinorelbineMuhoz 2006Doxorubicin + paclitaxelJassem 2001Capecitabine + docetaxelOShaughnessy 2002Gemcitabine + paclitaxelAlbain 2004Fluorouracil + epirubicinZielinski 2005Gemcitabine +

14、 vinorelbineMuoz 2006Epirubicin + taxanePacilio 2006Avastin + paclitaxelE2100 2005PaclitaxelE2100 200502468101214MonthsMonotherapyCombinationchemotherapy chemotherapy +targeted therapyMedian PFS/TTP9 monthsEMEA Avastin European Public Assessment Report, 2007Patients with heavily pretreated locally r

15、ecurrent or metastatic breast cancer(N = 762)Eribulin Mesylate1.4 mg/m2 2-5 min IV on Days 1, 8 q3w(n = 508)Treatment of Physicians Choice (TPC)Any monotherapy approved for cancer treatment(chemotherapeutic, hormonal, or biological),*or supportive care only(n = 254)Randomized 2:1; stratified by geog

16、raphic region, previous capecitabine treatment, HER2/neu statusTwelves C, et al. ASCO 2010. Abstract CRA1004.*FDA approved for the treatment of cancer. Palliative treatment or radiotherapy according to local practice.96% of patients in TPC arm received chemotherapyTwelves C, et al. ASCO 2010. Abstra

17、ct CRA1004.n輔助治療僅用內(nèi)分泌治療而未用化療的患者可以選擇輔助治療僅用內(nèi)分泌治療而未用化療的患者可以選擇CMF,CAF,ACCMF,CAF,AC方案。方案。n輔助治療未用過蒽環(huán)類和輔助治療未用過蒽環(huán)類和/ /或紫杉類化療的患者或雖用過或紫杉類化療的患者或雖用過但臨床判定未耐藥或治療失敗者但臨床判定未耐藥或治療失敗者, ,首選首選ATAT方案。方案。n蒽環(huán)類輔助治療失敗者，首選蒽環(huán)類輔助治療失敗者，首選健擇健擇 聯(lián)合紫杉醇方案聯(lián)合紫杉醇方案和卡和卡培他濱聯(lián)合多西紫杉醇方案培他濱聯(lián)合多西紫杉醇方案。n紫杉類輔助治療失敗的患者，目前尚無標準治療方案，紫杉類輔助治療失敗的患者，目前尚無標準

18、治療方案，可以考慮的藥物有可以考慮的藥物有CapeCape、NVBNVB、健擇健擇 和鉑類，采取單藥或和鉑類，采取單藥或聯(lián)合化療。單藥序貫化療？聯(lián)合化療？聯(lián)合化療。單藥序貫化療？聯(lián)合化療？聯(lián)合化療客觀緩解率較高，至疾病進展時間較長，聯(lián)合化療客觀緩解率較高，至疾病進展時間較長，但是毒性較大，目前沒有強有力的證據(jù)證實生存但是毒性較大，目前沒有強有力的證據(jù)證實生存獲益。獲益。一般狀況好，疾病進展較快或有內(nèi)臟轉移的患者，可能一般狀況好，疾病進展較快或有內(nèi)臟轉移的患者，可能從更強的聯(lián)合化療中受益。從更強的聯(lián)合化療中受益。一般狀況較差，無癥狀的轉移的患者，可能更從單藥序一般狀況較差，無癥狀的轉移的患者，可

19、能更從單藥序貫治療中獲益。貫治療中獲益。細胞毒藥物化療細胞毒藥物化療內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療生物靶向治療生物靶向治療局部治療局部治療姑息治療姑息治療部分抗雌激素藥物部分抗雌激素藥物- -選擇性選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑雌激素受體調(diào)節(jié)劑l他莫昔芬他莫昔芬芳香化酶抑制劑芳香化酶抑制劑l非甾體類：非甾體類：阿那曲唑阿那曲唑 ，來曲唑來曲唑 l甾體類：依西美坦甾體類：依西美坦雌激素受體雌激素受體抑制劑抑制劑l氟維司群氟維司群LHRHLHRH類似物類似物l戈舍瑞林戈舍瑞林孕激素孕激素l甲地孕酮甲地孕酮 哈里森腫瘤學手冊. 人民軍醫(yī)出版社2010年9月第一版.No. of patientsCR + PR, % 6

20、1 vs 59 44 vs 14325 vs 32621.1 vs 17453 vs 45430 vs 20 *Clin. Benefit, % 55 vs 39* 59.1 vs 45.6* 49 vs 38*Median TTP, mo 8.9 vs 5.2 8.5 vs 7.0 9.4 vs 6.0* OS: not significant, *P0.05 Reported at SABCS 2001Indirect Comparison: AIs vs Tamoxifen as First-line Treatment of ABC1. Mouridsen et al. J Clin

21、Oncology 2003; 21: 210192. Bonneterre et al. Cancer 2001; 92: 2247583. Paridaens et al. Proc ASCO 2004; 23: 6 (Abstract 575)32參考文獻參考文獻客觀緩解率客觀緩解率 (%) (%)中位生存期中位生存期 Taylor CW, Taylor CW, et alet al 戈舍瑞林戈舍瑞林3.6mg 3.6mg 卵巢切除術卵巢切除術戈舍瑞林戈舍瑞林3.63.6mgmg卵巢切除術卵巢切除術J J ClinClin OncolOncol ( (n n=29=29* *) )( (n

22、 n=30=30* *) )( (n n=69)=69)( (n n=67)=67)1998; 16: 9941998; 16: 9949. 9. 3131272737 37 月月33 33 月月 BoccardoBoccardo F, F, et alet al 戈舍瑞林戈舍瑞林3.6mg 3.6mg 卵巢切除術卵巢切除術 戈舍瑞林戈舍瑞林3.63.6mg mg 卵巢切除術卵巢切除術Ann Ann OncolOncol 或或 卵巢照射卵巢照射 或或 卵巢照射卵巢照射 1994; 5: 3371994; 5: 33742. 42. ( (n n=22=22* *) ) ( (n n=15=15

23、* *) )( (n n=24)=24)( (n n=18)=18)27 (27 (+ +19)19)47 (47 (+ +25)25)36 36 月月38 38 月月JonatJonat W, W, et alet al 戈舍瑞林戈舍瑞林3.63.6mgmg戈舍瑞林戈舍瑞林3.6mg 3.6mg 戈舍瑞林戈舍瑞林3.6mg 3.6mg 戈舍瑞林戈舍瑞林3.6mg +3.6mg +EurEur J Cancer Part A J Cancer Part A + + 三苯氧胺三苯氧胺 三苯氧胺三苯氧胺1995; 31A: 1371995; 31A: 13742.42. ( (n n=159)=1

24、59) ( (n n=159) =159) ( (n n=159) =159) ( (n n=159) =159) 31313838 29 29 月月 32 32 月月* * 可評價病例可評價病例不重復使用輔助治療或一線治療用過的藥物不重復使用輔助治療或一線治療用過的藥物l既往未用過抗雌激素治療者，仍可使用既往未用過抗雌激素治療者，仍可使用TAMTAMlTAMTAM輔助治療失敗者，首選輔助治療失敗者，首選AI(AI(絕經(jīng)前者卵巢去勢絕經(jīng)前者卵巢去勢 AI)AI)lAIAI失敗者可選孕激素（如甲地孕酮）或氟維司群失敗者可選孕激素（如甲地孕酮）或氟維司群細胞毒藥物化療細胞毒藥物化療內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療生物靶向治療生物靶向治療局部治療局部治療姑息治療姑息治療Study Regimen No. RR MTTP MST (%) P (M) P (M) P Slamon AC or P+T vs. 469 50 vs. 0.0001 7.4 vs. 6 months); PD, progressive disease0102030405060PRSDPD