住院病歷質(zhì)控流程

1、住院病歷質(zhì)控流程住院病歷質(zhì)控流程質(zhì)控科質(zhì)控科醫(yī)生自控醫(yī)生自控科室質(zhì)控科室質(zhì)控住院病歷住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控環(huán)節(jié)質(zhì)控預出院質(zhì)控預出院質(zhì)控終末質(zhì)控終末質(zhì)控質(zhì)控項目質(zhì)控項目內(nèi)涵內(nèi)涵時限時限完整性完整性住院醫(yī)生工作站住院醫(yī)生工作站臨床科室質(zhì)控站臨床科室質(zhì)控站醫(yī)院質(zhì)控工作站醫(yī)院質(zhì)控工作站病歷質(zhì)量控制病歷質(zhì)量控制病歷質(zhì)控流程住院醫(yī)生站住院醫(yī)生站一線書寫病歷并一線書寫病歷并按時提交按時提交上級醫(yī)生修改并審簽上級醫(yī)生修改并審簽自我評分測試自我評分測試修改缺陷修改缺陷病歷完成病歷完成 進行環(huán)節(jié)質(zhì)控進行環(huán)節(jié)質(zhì)控并督促修改缺陷并督促修改缺陷環(huán)節(jié)質(zhì)控抽檢環(huán)節(jié)質(zhì)控抽檢指出缺陷并評分指出缺陷并評分評分評分預出院質(zhì)控預出院質(zhì)控住

2、院醫(yī)生自控流程出院前填寫首頁出院前填寫首頁完善病歷完善病歷下預出院醫(yī)囑下預出院醫(yī)囑醫(yī)生站質(zhì)控醫(yī)生站質(zhì)控統(tǒng)計報表科室質(zhì)控科室質(zhì)控統(tǒng)計報表環(huán)節(jié)質(zhì)控環(huán)節(jié)質(zhì)控預出院質(zhì)控預出院質(zhì)控醫(yī)院質(zhì)控工作站時限要求病歷文書病歷文書時限時限開始時間開始時間結(jié)束時間結(jié)束時間入院記錄 24小時 入科時間提交簽名時間首次病程記錄 8小時入科時間提交簽名時間首次上級醫(yī)生查房記錄 48小時入科時間提交簽名時間搶救記錄6小時 手術(shù)記錄24小時手術(shù)結(jié)束時間提交簽名時間術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即刻 術(shù)后第一天病程記錄24小時手術(shù)醫(yī)囑下達時間提交簽名時間術(shù)后第二天病程記錄48小時手術(shù)醫(yī)囑下達時間提交簽名時間術(shù)后第三天病程記錄72小時手術(shù)醫(yī)

3、囑下達時間提交簽名時間轉(zhuǎn)科記錄24小時轉(zhuǎn)科時間提交簽名時間接班記錄24小時 出院記錄24小時出院時間提交簽名時間死亡記錄24小時死亡時間提交簽名時間死亡討論記錄一周內(nèi)死亡時間提交簽名時間醫(yī)護質(zhì)量考核中的病歷質(zhì)量考核項目醫(yī)護質(zhì)量考核中的病歷質(zhì)量考核項目l病案首頁質(zhì)量考核病案首頁質(zhì)量考核l運行病歷質(zhì)量考核運行病歷質(zhì)量考核l終末病歷質(zhì)量考核終末病歷質(zhì)量考核l申請單、報告單質(zhì)量考核申請單、報告單質(zhì)量考核l“三基三嚴三基三嚴”質(zhì)量考核質(zhì)量考核v 運行病歷質(zhì)量考核運行病歷質(zhì)量考核 按病歷完成時限 病歷內(nèi)容質(zhì)量（錯誤信息 ） 三部分進行檢查評分 科室質(zhì)控率 病歷完成時限由電腦自動控制并統(tǒng)計病歷完成時限由電腦

4、自動控制并統(tǒng)計 入院記錄 首次病程記錄48小時上級醫(yī)師查房記錄 階段小結(jié)科室 個人 次數(shù) 病歷內(nèi)容質(zhì)控由科室質(zhì)控醫(yī)生及質(zhì)控科分別完成，電腦分析統(tǒng)計質(zhì)控率和病案評分等級。 病歷質(zhì)量科室質(zhì)控率100% 運行病歷質(zhì)量考核扣分標準1.病歷完成時限要求： 未按時限要求完成病歷書寫，每次扣2分2.科室出院病歷質(zhì)控率（標準100%）：每低1%扣2分3.病歷質(zhì)量缺陷：每項扣2分v 終末病歷質(zhì)量考核終末病歷質(zhì)量考核 首先用單項否決法進行篩選，存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質(zhì)量評分，其余病歷按照終末病歷質(zhì)量檢查內(nèi)容及扣分標準進行質(zhì)量評分。 終末病歷質(zhì)量考核扣分標準1.甲級病案率（標準90%）： 每低1%扣

5、2分2.返修率（標準10%）： 每高1%扣2分3.未按要求對問題病歷進行修改：每份扣10分4.乙級病歷： 每份扣250元 （書寫者50元，二、三線各100元）5.病歷討論制度落實缺陷： 每項扣5分v申請單考核項目及扣分標準 1.申請單無相關(guān)疾病描述：每份扣2分 2.申請單簽名不清：每份扣2分 3.申請單質(zhì)量缺陷：每份扣2分v “三基三嚴”質(zhì)量考核項目及扣分標準1.主治醫(yī)生查房考核（標準85分）：80-60分 扣科室30分 60分以下 扣科室50分2.臨床基本技能操作考核成績不合格（標準85分）：每人每次扣10分3.理論知識考試不及格： 每人每次扣10分4.對各種考核無故缺考： 每次扣科室10分，扣當事人50元5.質(zhì)控組長例會無故不參加者： 每次扣5分6.質(zhì)量培訓無故