神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)子泵抑制劑

1、張新江揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科如何選擇？胃黏膜保護(hù)劑H2受體拮抗劑PPIs病例158歲男性，因?yàn)榘l(fā)作性一側(cè)肢體無力1天入院，1周前門診胃鏡提示有十二指腸潰瘍病史、幽門螺桿菌感染陽性。入院后接受阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板和法莫替丁抑酸治療，目前無明顯腹部不適及黑便?；颊呤欠褚挠觅|(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防消化道出血？雷貝拉唑10mg，qd藥理作用回顧氯吡格雷可抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板P2Y12受體結(jié)合以及ADP介導(dǎo)的糖蛋白（GP）b/a復(fù)合物活化，并可抑制其他激動劑誘導(dǎo)血小板聚集。質(zhì)子泵抑制劑通過抑制胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶直接抑制胃酸形成。其抑制胃酸分泌作用強(qiáng)大且持久，目前

2、應(yīng)用廣泛。從指南看PPIs與氯吡格雷氯吡格雷本身并不具有抗血小板活性，而是在肝臟內(nèi)通過CYP450酶系催化作用，氧化水解成活性代謝產(chǎn)物，產(chǎn)生抗血小板作用。質(zhì)子泵抑制劑在肝臟中的氧化代謝也是由CYP450酶系催化完成。2008年美國心臟病學(xué)會基金會/美國胃腸病學(xué)會/美國心臟學(xué)會（ACCF/ACG/AHA）降低抗血小板治療和非類固醇類抗炎藥（NSAID）胃腸道風(fēng)險(xiǎn)專家共識推薦，在雙聯(lián)抗血小板治療基礎(chǔ)上常規(guī)予以質(zhì)子泵抑制劑治療。2013年美國急性ST段抬高心梗指南指出，由于對消化道出血的顧慮遠(yuǎn)高于對藥物相互作用的擔(dān)憂，從臨床凈效益出發(fā)，可考慮聯(lián)用氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑。普拉格雷或替格瑞洛或法莫替丁改

3、為雷貝拉唑或泮托拉唑剛開始服用阿司匹林患者加用之（3M內(nèi)）大于60/胃部不適或明確潰瘍病者雙抗或加NSAID當(dāng)服用任何當(dāng)服用任何NSAID時(shí)，包括時(shí)，包括COX-2選擇性選擇性藥物和非處方劑量的傳統(tǒng)藥物和非處方劑量的傳統(tǒng)NSAID以及心臟以及心臟病治療劑量的阿司匹林，都會增加潰瘍并病治療劑量的阿司匹林，都會增加潰瘍并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對于具有潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對于具有潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)同時(shí)處方胃腸道保護(hù)藥物。同時(shí)處方胃腸道保護(hù)藥物。聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和其他NSAID的人群是另一組高危人群。應(yīng)用預(yù)防心血管疾病的小劑量阿司匹林可應(yīng)用預(yù)防心血管疾病的小劑量阿司匹林可以使上消化道事件的風(fēng)險(xiǎn)增加以使上消

4、化道事件的風(fēng)險(xiǎn)增加24倍。腸倍。腸溶或緩釋劑型并不能降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。對溶或緩釋劑型并不能降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。對于有副作用風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)同時(shí)處方胃腸道于有副作用風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)同時(shí)處方胃腸道保護(hù)藥物。上消化道事件的風(fēng)險(xiǎn)隨阿司匹保護(hù)藥物。上消化道事件的風(fēng)險(xiǎn)隨阿司匹林劑量的增加而增加，因此在疾病治療的林劑量的增加而增加，因此在疾病治療的慢性階段，不應(yīng)超過慢性階段，不應(yīng)超過81mg的劑量。的劑量。聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和抗凝治療（包括普通聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和抗凝治療（包括普通肝素、低分子肝素和華法林）可以顯著增肝素、低分子肝素和華法林）可以顯著增加嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險(xiǎn)，其中大部分發(fā)生加嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險(xiǎn)，其中大部分發(fā)生于

5、上消化道。這種聯(lián)合需要有確切的血管于上消化道。這種聯(lián)合需要有確切的血管、心律失?；虬昴げ∽兊淖C據(jù)，而且需要、心律失?；虬昴げ∽兊淖C據(jù)，而且需要同時(shí)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（同時(shí)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。當(dāng)華法林）。當(dāng)華法林與阿司匹林或氯比格雷合用時(shí)，推薦與阿司匹林或氯比格雷合用時(shí)，推薦INR的的值為值為2.02.5。在高?；颊卟⒉煌扑]氯比格雷替代阿司匹在高?；颊卟⒉煌扑]氯比格雷替代阿司匹林以降低潰瘍反復(fù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且不如林以降低潰瘍反復(fù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且不如阿司匹林聯(lián)合阿司匹林聯(lián)合PPI。PPI是阿司匹林及是阿司匹林及NSAID相關(guān)的胃腸道損傷相關(guān)的胃腸道損傷治療和預(yù)防的首選藥物治療和預(yù)防的首選藥物病例2周玉寶？大劑量糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理1、嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。2.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。3.長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。劑量-強(qiáng)的松（1）長期服用維持劑量：2.515.0mg/d；（2）小劑量：35%；(4)器官移植,部分肝切除術(shù)；(5)多發(fā)傷(創(chuàng)傷程度積分16);(6)腎功能不全,肝功能衰竭；(7