肝硬化和門(mén)脈高壓并發(fā)癥處理的新進(jìn)展

1、肝硬化和門(mén)脈高壓處理的新進(jìn)展肝硬化分期 肝硬化代償期 肝硬化失代償期(decompensating events:腹水、靜脈曲張出血、肝性腦病、黃疸)生存率比較一年生存率中位生存時(shí)間肝硬化代償期95%12年肝硬化失代償期61%1.8年靜脈曲張出血(Variceal Hemorrhage)治療目標(biāo) 1、控制急性出血 2、預(yù)防早期再出血（5天）和死亡出血治療進(jìn)展 近年來(lái)，靜脈曲張出血死亡率下降 得益于下列治療措施： 1、預(yù)防性應(yīng)用抗生素（antibiotic prophylaxis） 2、套扎技術(shù)(ligation) 3、安全的血管活性藥物(safe vasoactive drugs) 4、限制性

2、輸血（restrictive transfution） 5、經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）輸血目標(biāo) 血紅蛋白：7-9g/dl（推薦） 血紅蛋白： 9-11g/dl 死亡率 肝靜脈壓力梯度TIPS應(yīng)用 標(biāo)準(zhǔn)治療失敗風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（a high risk of failing standard therapy） 主要包括Child C class（excluding 14 、15分） 尤其是已經(jīng)應(yīng)用血管活性藥物和曾經(jīng)行EVL的患者出血患者5年死亡率 僅有出血：20% 出血合并其他并發(fā)癥（如腹水、肝性腦病）：88% 因此，已經(jīng)控制出血患者的治療不僅僅是預(yù)防再出血，而且包括預(yù)防其他并發(fā)癥的進(jìn)展T

3、IPS術(shù)后 已經(jīng)接受TIPS手術(shù)的患者在急性出血期不需要針對(duì)門(mén)脈高壓及靜脈曲張做特殊處理。 TIPS術(shù)后需每6個(gè)月行超聲檢查預(yù)防再出血的一線(xiàn)治療（非TIPS術(shù)后） 非選擇性受體阻滯劑（NSBB）+EVL 非選擇性受體阻滯劑：普萘洛爾、納多洛爾聯(lián)合還是單獨(dú)？ NSBB+EVL優(yōu)于EVL NSBB+EVL稍?xún)?yōu)于NSBB （marginally more effective) 結(jié)論：藥物治療是聯(lián)合治療的基石，EVL不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用于預(yù)防再出血不能耐受NSBB患者的治療策略 考慮行TIPS術(shù)預(yù)防再出血 在Child A B患者中，TIPS預(yù)防再出血優(yōu)于藥物，但不增加患者生存率，且會(huì)帶來(lái)更多的并發(fā)癥（主要是

4、肝性腦病）腹水（Ascites）腹水處理的現(xiàn)狀 利尿劑、放腹水 上述兩種治療方法作用于腹水形成的病理生理學(xué)機(jī)制的下游，不能提高生存率 TIPS是唯一能提高難治性腹水患者生存率的治療方法，特別是MELD15MELD評(píng)分 終末期肝病模型（Model for end-stage liver disease） R=3.8ln膽紅素(mg/dl)+11.2ln(INR)+9.6ln 肌酐(mg/dl)+6.4(病因：膽汁性或酒精性0，其他1) R值越高，其風(fēng)險(xiǎn)越大，生存率越低腹水的治療目標(biāo) 阻止導(dǎo)致腹水形成的病理生理學(xué)機(jī)制持續(xù)惡化 阻止“further”失代償（低鈉血癥 急性腎損傷）腹水的形成機(jī)制 內(nèi)臟

5、（splanchnic）及體（systemic）循環(huán)血管舒張是導(dǎo)致低鈉血癥和肝腎綜合征的主要因素。 血管舒張常發(fā)生于門(mén)脈高壓及門(mén)體側(cè)支循環(huán)形成之后 降低有效動(dòng)脈血容量血管舒張導(dǎo)致的病理生理 降低有效動(dòng)脈血容量 激活多種血管收縮因子 激活抗鈉尿神經(jīng)介質(zhì)系統(tǒng)anti-natriuretic neurohumoral systems（RASS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)） 導(dǎo)致鈉水儲(chǔ)留及增加血管內(nèi)容量 導(dǎo)致高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)血管舒張導(dǎo)致的病理生理 血管舒張導(dǎo)致AVP（arginine vasopressin）釋放增加 AVP激活腎小管V2受體導(dǎo)致水的重吸收增加 水吸收超過(guò)鈉吸收導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥 持續(xù)的血管舒張導(dǎo)

6、致血管收縮系統(tǒng)的激活，進(jìn)而導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流量降低，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，出現(xiàn)腎前性腎損傷（肝腎綜合征）腹水的治療 在腹水患者，特別是難治性腹水患者，可能導(dǎo)致血管舒張持續(xù)惡化的藥物應(yīng)避免使用如：ARB、ACEI、卡維地洛等 NSBB亦可能導(dǎo)致進(jìn)一步失代償、急性腎損傷和死亡 在難治性腹水患者中，使用普萘洛爾組死亡率高于不使用普萘洛爾組NSBB在腹水治療中注意點(diǎn) 考慮到NSBB在患者預(yù)防再出血中的獲益，NSBB在難治性腹水患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用 出現(xiàn)下列情況應(yīng)減量或停藥： 1、收縮壓90mmHg 2、血鈉130mmol/L 3、急性腎損傷進(jìn)展（development of AKI） 不推薦使用卡維地洛作

7、為難治性腹水患者靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防V2受體拮抗劑的應(yīng)用 V2受體拮抗劑（如托伐普坦）可提高血鈉，但血鈉127mmol/L時(shí)，上述作用是短暫的 V2 receptor antagonism improves hyponatremia as long as patients are on these drugs,and in patients with cirrhosis an severe hyponatremia(127mEq/l),the effect seems to be only transient.托伐普坦（Tolvaptan）說(shuō)明書(shū) 【適應(yīng)癥/功能主治】用于治療由充血性心衰、肝

8、硬化以及抗利尿激素分泌不足綜合征導(dǎo)致的低鈉血癥。 【規(guī)格型號(hào)】15mg*5s 【用法用量】口服，15mg/片(1片)，一次/日?；蜃襻t(yī)囑。很貴的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（Spontaneous Bacterial Peritonitis）概述 細(xì)菌感染是肝硬化住院患者常見(jiàn)的并發(fā)癥 肝硬化（1/3），而非肝硬化患者（5-7%） 感染可增加4倍的死亡率 感染包括自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）、自發(fā)性細(xì)菌性膿胸（SBE）、自發(fā)性菌血癥 感染可導(dǎo)致further失代償（急性腎損傷、黃疸、凝血障礙、肝性腦?。┞蛹毙愿嗡ソ?在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝衰竭，出現(xiàn)兩個(gè)器官功能衰竭（肝臟、腎臟、腦、凝血系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)

9、、肺），定義為慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，AOCLF）。 AOCLF28天內(nèi)死亡率可達(dá)到30% 感染導(dǎo)致的AOCLF28天內(nèi)死亡率高達(dá)50%治療 自發(fā)性細(xì)菌感染（SBP、SBE）推薦三代頭孢經(jīng)驗(yàn)性抗感染（頭孢噻肟2g/12h） 應(yīng)注意多重耐藥菌（MDR）感染預(yù)防性應(yīng)用抗生素 優(yōu)勢(shì)： 1、降低細(xì)菌感染 2、降低further失代償事件（再出血、肝腎綜合征） 不足：導(dǎo)致細(xì)菌耐藥 因此預(yù)防性應(yīng)用抗生素應(yīng)針對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)患者哪些患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素？ 1、肝硬化患者出現(xiàn)上消化道出血 諾氟沙星 400mg/12h 7d； 頭孢曲松 1g/24h 7d(喹諾

10、酮類(lèi)耐藥或先前使用過(guò))哪些患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素？ 2、曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)SBP 諾氟沙星 400mg/d；環(huán)丙沙星 500mg/d 療程：肝移植、死亡、腹水消失、肝功能恢復(fù)至代償期哪些患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素？ 3、腹水蛋白1.5g/dl單獨(dú)合并下列情況： 腎功能損傷（肌酐 1.2 BUN 25 血鈉 130） 肝衰竭（Child 評(píng)分 9 膽紅素 3mg/dl） 長(zhǎng)期使用諾氟沙星 400mg/d；環(huán)丙沙星 500mg/d 出血患者5年死亡率 僅有出血：20% 出血合并其他并發(fā)癥（如腹水、肝性腦?。?8% 因此，已經(jīng)控制出血患者的治療不僅僅是預(yù)防再出血，而且包括預(yù)防其他并發(fā)癥的進(jìn)展MELD評(píng)分 終末期肝

11、病模型（Model for end-stage liver disease） R=3.8ln膽紅素(mg/dl)+11.2ln(INR)+9.6ln 肌酐(mg/dl)+6.4(病因：膽汁性或酒精性0，其他1) R值越高，其風(fēng)險(xiǎn)越大，生存率越低腹水的形成機(jī)制 內(nèi)臟（splanchnic）及體（systemic）循環(huán)血管舒張是導(dǎo)致低鈉血癥和肝腎綜合征的主要因素。 血管舒張常發(fā)生于門(mén)脈高壓及門(mén)體側(cè)支循環(huán)形成之后 降低有效動(dòng)脈血容量V2受體拮抗劑的應(yīng)用 V2受體拮抗劑（如托伐普坦）可提高血鈉，但血鈉127mmol/L時(shí)，上述作用是短暫的 V2 receptor antagonism improves hyponatremia as long as patients are on these drugs,and in patients with cirrhosis an severe hyponatremia(127mEq/l),the effect seems to be only transient.自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎