人為失誤及其預(yù)防PPT教案

1、人為失誤及其預(yù)防人為失誤及其預(yù)防第1頁/共26頁第2頁/共26頁 人擅長于應(yīng)用知識來分析局面，解決問題，但是人不擅長長時間進行重復(fù)工作和長期不間歇地保持精神高度集中，容易因厭惡、疲勞和枯燥而產(chǎn)生遲鈍從而帶來工作上的失誤。 厭倦導(dǎo)致的疏忽；非常規(guī)事件；由疲勞導(dǎo)致的失誤；知識缺乏帶來的失誤；過于自信導(dǎo)致的失誤。第3頁/共26頁第4頁/共26頁第5頁/共26頁第6頁/共26頁第7頁/共26頁第8頁/共26頁第9頁/共26頁第10頁/共26頁第11頁/共26頁第12頁/共26頁第13頁/共26頁 人擅長應(yīng)用知識來分析局面，解決問題；但不擅長長時間進行重復(fù)性的工作和長時間不間歇的保持高度集中精力。易于因

2、厭煩，疲憊和枯燥而產(chǎn)生遲鈍。人為過失可能是操作者犯錯誤：操舵；引航員下錯命令；值班駕駛員定位錯誤；或使用電子導(dǎo)航系統(tǒng)產(chǎn)生錯誤。第14頁/共26頁主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)（1）疏忽和失誤 (slips and lapses)精神渙散和偏見；正?？深A(yù)見的環(huán)境發(fā)生變化；壓力和疲勞。（2）基于法規(guī)的失誤 (Rule-based mistakes)沒有考慮法規(guī)而草率決定；沒有注意到法規(guī)不適用；錯誤應(yīng)用和簡化法規(guī)；由于信息不明確而失誤。（3）基于知識的失誤 (knowledge-based mistakes)由于無知而犯錯誤；由于無知而自以為是；有關(guān)原則理解錯誤。第15頁/共26頁4）文化制約 (cultural

3、 conditioning)文化制約在船上的指揮結(jié)構(gòu)會造成問題?？杉訌妼?quán)威的認可，以致質(zhì)詢高級船員時因感到不自在而變得十分困難。也包括可能對意圖的誤解和毫無疑問的服從。5）違反安全慣例 (violation of safe practices)冷漠導(dǎo)致懶惰而不遵守；僅憑經(jīng)驗過于自信，忽略別人的建議被迫執(zhí)行，而不是出自自愿的遵守；個體或班組的動機與行為問題；忽略查閱資料、出版物和法規(guī)等。第16頁/共26頁1）認識失誤鏈與相關(guān)環(huán)節(jié)存在的可能性2）辨清現(xiàn)有失誤鏈與相關(guān)的環(huán)節(jié)3）采取行動切斷失誤鏈并采取措施防止失誤鏈再次出現(xiàn)4）雖然難以避免失誤鏈的產(chǎn)生，但須采用中斷點來切斷失誤鏈5） 始終注意失誤鏈

4、是否存在6） 必須在事故發(fā)生前采取措施解決問題第17頁/共26頁提前做好計劃，知道可能發(fā)生什么和該如何處理；2）培養(yǎng)安全做法的習(xí)慣，保證在正常操作中使用安全慣例，以留出時間和精力來解決實際問題；3）檢查和監(jiān)督其他人，同時也樂于接受他人的監(jiān)督和檢查。第18頁/共26頁情境意識意識（Situation Awareness, S/A）有的譯作有的譯作“局面意識局面意識”、“警惕性警惕性”1. 定義 （Definition） An accurate awareness of the factors and conditions that affects the ship during a specific period of time.。 Knowing what is going on around you. 第19頁/共26頁第20頁/共26頁第