小兒體液平衡的特點(diǎn)和液體療法

1、小兒體液平衡的特點(diǎn)和液體療法一、小兒液體平衡的特點(diǎn)小兒液體平衡的特點(diǎn)（一）體液的總量與分布 （二）體液的電解質(zhì)組成 細(xì)胞外液以細(xì)胞外液以Na+為主為主 細(xì)胞內(nèi)液以細(xì)胞內(nèi)液以K+為為主主（三）兒童水的代謝特點(diǎn) 水的需要量水的需要量相對(duì)相對(duì)大，交換率快大，交換率快 體液調(diào)節(jié)功能體液調(diào)節(jié)功能相對(duì)相對(duì)不成熟不成熟 ）二、水與電解質(zhì)平衡失調(diào)二、水與電解質(zhì)平衡失調(diào)脫水：程度脫水：程度脫水程度脫水程度 輕度輕度 中度中度 重度重度失水量失水量/體重體重 3050ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg 低滲性脫水低滲性脫水血清鈉血清鈉130mmol/L 高滲性脫水高滲性脫水血清鈉血清鈉150

2、mmol/L 等滲性脫水等滲性脫水血清鈉血清鈉130150mmol/L 脫水：性質(zhì)脫水：性質(zhì) 脫水：臨床表現(xiàn)脫水：臨床表現(xiàn) 脫水程度脫水程度 輕度輕度 中度中度 重度重度失水量失水量/體重體重 3050ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg 癥狀（尿量）癥狀（尿量） 稍少稍少 少少 極少或無(wú)尿極少或無(wú)尿 精神精神 稍差稍差 差差 極差極差 體體 皮膚皮膚 稍干稍干 干干 極干極干 彈性彈性 可可 差差 極差極差 前囟前囟 稍凹稍凹 凹凹 深凹深凹 眼窩眼窩 稍凹稍凹 凹凹 深凹深凹 征征 眼淚眼淚 有有 少少 無(wú)無(wú) 口唇口唇 稍干稍干 干干 極干極干 四肢四肢 尚暖尚暖 稍涼

3、稍涼 厥冷厥冷 循環(huán)異常循環(huán)異常 無(wú)無(wú) 可有可有 有有神經(jīng)異常神經(jīng)異常 無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú) 可有可有組組織織間間隙隙血血漿漿細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液正常水平正常水平 低滲性脫水低滲性脫水電解質(zhì)損失比水多電解質(zhì)損失比水多血漿滲透壓低血漿滲透壓低血清鈉血清鈉130mmol/L 組組織織間間隙隙血血漿漿細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液正常水平正常水平 高滲性脫水高滲性脫水電解質(zhì)損失比水少電解質(zhì)損失比水少血漿滲透壓高血漿滲透壓高血清鈉血清鈉150mmol/L 組組織織間間隙隙血血漿漿細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液正常水平正常水平 等滲性脫水等滲性脫水電解質(zhì)損失與水成比例電解質(zhì)損失與水成比例血漿滲透壓正常血漿滲透壓正常血清鈉血清鈉130150mmo

4、l/L 脫水：臨床表現(xiàn)脫水：臨床表現(xiàn) 脫水征相對(duì)重脫水征相對(duì)重 脫水征相對(duì)輕脫水征相對(duì)輕 低鉀血癥低鉀血癥：血清鉀低于：血清鉀低于3.5mmol/L 【病因】【病因】入量不足、失鉀過(guò)多、排鉀過(guò)多、分布異常、堿中毒。入量不足、失鉀過(guò)多、排鉀過(guò)多、分布異常、堿中毒?！九R床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】神經(jīng)肌肉興奮性降低神經(jīng)肌肉興奮性降低、心肌興奮性增高心肌興奮性增高、腎臟損害腎臟損害。心電圖心電圖T波低寬、出現(xiàn)波低寬、出現(xiàn)U波、波、QT間期延長(zhǎng)，間期延長(zhǎng)，T波倒置、波倒置、ST段下降等。段下降等。 【治療】【治療】輕度低鉀血癥可每日口服鉀輕度低鉀血癥可每日口服鉀3mmol/kg，重度低鉀血癥每日，重度低鉀血癥

5、每日靜脈補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀46mmol/kg。積極治療原發(fā)病。積極治療原發(fā)病。補(bǔ)鉀原則四不宜。補(bǔ)鉀原則四不宜。補(bǔ)鉀：原則為四不宜。補(bǔ)鉀：原則為四不宜。不宜過(guò)早不宜過(guò)早見(jiàn)尿補(bǔ)鉀或靜脈輸液前見(jiàn)尿補(bǔ)鉀或靜脈輸液前6小時(shí)內(nèi)排過(guò)尿方可補(bǔ)鉀。小時(shí)內(nèi)排過(guò)尿方可補(bǔ)鉀。劑量不宜過(guò)大劑量不宜過(guò)大 3-4mEq/kg/日日, 缺鉀癥狀明顯者可增至缺鉀癥狀明顯者可增至4-6mEq/kg/日。日。濃度不宜過(guò)高濃度不宜過(guò)高靜脈補(bǔ)氯化鉀濃度，不應(yīng)超過(guò)靜脈補(bǔ)氯化鉀濃度，不應(yīng)超過(guò)0.3。速度不宜過(guò)快速度不宜過(guò)快靜滴時(shí)間不應(yīng)短于靜滴時(shí)間不應(yīng)短于8小時(shí)，口服無(wú)困難者可予以分次口服。小時(shí)，口服無(wú)困難者可予以分次口服。高鉀血癥高鉀血癥：血清

6、鉀濃度高于：血清鉀濃度高于5.5mmol/L【病因】【病因】排鉀減少、分布異常、入量過(guò)多。排鉀減少、分布異常、入量過(guò)多?！九R床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】心肌興奮性降低心肌興奮性降低、神經(jīng)肌肉興奮性降低神經(jīng)肌肉興奮性降低。心電圖心電圖T波高聳、波高聳、P波消失或波消失或QRS波群增寬、心室顫動(dòng)及波群增寬、心室顫動(dòng)及心臟停搏等。心臟停搏等。 【治療】【治療】【治療】【治療】1立即立即終止所有的含鉀藥物、食物等終止所有的含鉀藥物、食物等。2緊急治療：緊急治療：血清鉀血清鉀 6.5mmol/L、或有心電圖異常者應(yīng)迅速采取以下措施：、或有心電圖異常者應(yīng)迅速采取以下措施：葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣緩慢靜脈應(yīng)用，可對(duì)抗高

7、鉀的心臟毒性作用。緩慢靜脈應(yīng)用，可對(duì)抗高鉀的心臟毒性作用。 靜脈應(yīng)用靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉碳酸氫鈉或或葡萄糖加胰島素葡萄糖加胰島素，促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。，促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。沙丁胺醇沙丁胺醇靜脈應(yīng)用或霧化吸入，促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。靜脈應(yīng)用或霧化吸入，促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。離子交換樹(shù)脂、血液或腹膜透析，減少體內(nèi)總鉀。離子交換樹(shù)脂、血液或腹膜透析，減少體內(nèi)總鉀。排鉀利尿劑排鉀利尿劑高鉀血癥高鉀血癥異丙托溴銨及沙丁胺醇對(duì)豚鼠哮喘支氣異丙托溴銨及沙丁胺醇對(duì)豚鼠哮喘支氣管平滑肌的舒張作用可能部分是通過(guò)激管平滑肌的舒張作用可能部分是通過(guò)激活平滑肌細(xì)胞活平滑肌細(xì)胞大電導(dǎo)鈣激活鉀通道大電導(dǎo)鈣激活鉀通道large conduc

8、tance calcium activated potassium (BKCa) channel而實(shí)現(xiàn)的。而實(shí)現(xiàn)的。羅雅玲等異丙托溴銨對(duì)慢性缺氧羅雅玲等異丙托溴銨對(duì)慢性缺氧大鼠氣管平滑肌細(xì)胞鈣激活鉀通道的作大鼠氣管平滑肌細(xì)胞鈣激活鉀通道的作用中華結(jié)核和呼吸雜志，用中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（5）：）：287-291代謝性酸中毒代謝性酸中毒 細(xì)胞外液碳酸氫鹽的丟失細(xì)胞外液碳酸氫鹽的丟失【治療】【治療】積極治療缺氧、組織低灌注、腹瀉等原發(fā)疾??；積極治療缺氧、組織低灌注、腹瀉等原發(fā)疾??；pH值值7.30，采用碳酸氫鈉或乳酸鈉等堿性藥物。，采用碳酸氫鈉或乳酸鈉等堿性藥物。酸中毒糾正后及時(shí)補(bǔ)鉀、

9、補(bǔ)鈣。酸中毒糾正后及時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過(guò)多細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過(guò)多所需堿性溶液所需堿性溶液mmol數(shù)數(shù)BE0.3體重體重(kg)所需所需5碳酸氫鈉量碳酸氫鈉量(ml)BE0.5體重體重(kg)先給計(jì)算量的先給計(jì)算量的1/2，復(fù)查血?dú)夂笳{(diào)整劑量，復(fù)查血?dú)夂笳{(diào)整劑量陰離子間隙陰離子間隙Na+ClHCO3 AG陰離子間隙（陰離子間隙（Anion Gap，AG）為測(cè)得陽(yáng)離子與陰離子的差值。為測(cè)得陽(yáng)離子與陰離子的差值。AGNa+ K+ （Cl + HCO3）正常值為正常值為124mmol/L。K+Na+ClHCO3 AG正常正常Na+ClHCO3 AG正常正常AG型代酸型代酸Na+ClHCO3

10、AG高高AG型代酸型代酸K+K+K+陰離子間隙陰離子間隙獲得性代謝性酸中毒獲得性代謝性酸中毒治療重點(diǎn)治療重點(diǎn)：供給氧氣、保持呼吸道通供給氧氣、保持呼吸道通暢減少乳酸等的產(chǎn)生；暢減少乳酸等的產(chǎn)生；改善微循環(huán)、增加腎血流改善微循環(huán)、增加腎血流量促進(jìn)乳酸等的排泄。量促進(jìn)乳酸等的排泄。 失堿性酸中毒失堿性酸中毒治療重點(diǎn)：治療重點(diǎn)：減少減少HCO3丟失丟失補(bǔ)充堿劑。補(bǔ)充堿劑。 其它其它酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂代謝性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒混合性混合性酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂H和和Cl丟失丟失饑饑 餓餓酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多酸性物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多代謝性酸中毒代謝性酸中毒代謝性

11、堿中毒代謝性堿中毒臨床酸堿平衡狀態(tài)的評(píng)估臨床酸堿平衡狀態(tài)的評(píng)估 pH值：值： 酸中毒？堿中毒？酸中毒？堿中毒？原發(fā)因素：原發(fā)因素： 代謝性？呼吸性？代謝性？呼吸性？代酸：代酸： AG高？低？高？低？代償：代償： 充分？充分？ 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜o2 90mmHg、Pco2 25mmHg、pH 7.25、SB 10mmol/L、AB 9mmol/L、BE -10mmol/L電解質(zhì)：電解質(zhì)：K+ 3.8mmol/L、Na+ 119mmol/L、Cl 90mmol/L、Ca2+ 2.5mmol/L、CO2-CP 11mmol/L 二、液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液二、液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液5葡萄糖葡萄糖

12、10葡萄糖葡萄糖氯化鈉氯化鈉氯化鉀氯化鉀碳酸氫鈉碳酸氫鈉2：1 含鈉液，等張含鈉液，等張2：3：1 含鈉液，含鈉液，1/2張張4：3：2 含鈉液，含鈉液，2/3張張非電解質(zhì)溶液非電解質(zhì)溶液（無(wú)張力溶液）（無(wú)張力溶液）電解質(zhì)溶液電解質(zhì)溶液混合溶液混合溶液2：3：1含鈉液含鈉液5葡萄糖葡萄糖 50ml0.9氯化鈉氯化鈉 33ml1.4碳酸氫鈉碳酸氫鈉 17ml 5葡萄糖葡萄糖 100ml10氯化鈉氯化鈉 3ml5碳酸氫鈉碳酸氫鈉 5ml 100ml液體中液體中有有50ml等張液體等張液體2鹽鹽3糖糖1堿堿100ml液體中液體中有有氯化鈉氯化鈉約約0.3g有有碳酸氫鈉碳酸氫鈉約約0.24g12張張臨

13、床常用臨床常用口服補(bǔ)液鹽（口服補(bǔ)液鹽（oral rehydration salts，ORS）其理論基礎(chǔ)是基于其理論基礎(chǔ)是基于小腸的小腸的Na+葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制。機(jī)制。口服補(bǔ)液鹽可用口服補(bǔ)液鹽可用NaCl 3.5g，NaHCO3 2.5g，枸櫞酸鉀，枸櫞酸鉀1.5g，葡萄糖，葡萄糖20.0g，加水到，加水到1000ml配成；配成；其電解質(zhì)的滲透壓為其電解質(zhì)的滲透壓為220mmol/L（2/3張張）。應(yīng)用時(shí)一）。應(yīng)用時(shí)一般需要稀釋。般需要稀釋。2/3張的理由：（張的理由：（1）用于治療霍亂時(shí)不用稀釋。）用于治療霍亂時(shí)不用稀釋。 （2）張力偏高，容易稀釋；）張力偏高，容易稀釋

14、； 張力偏低，不易濃縮。張力偏低，不易濃縮。四、液體療四、液體療法法（一）生理需要量（一）生理需要量熱量熱量液量液量滿足基礎(chǔ)代謝所需之熱量，滿足基礎(chǔ)代謝所需之熱量，50卡卡kg日日每代謝每代謝100kcal能量需能量需100150ml水。水。約約6080mlkg日。日。電解質(zhì)電解質(zhì)Na+、K+ 、Cl消耗量平均為消耗量平均為23mmol/100kcal速度：速度：1224小時(shí)輸完、盡量口服。小時(shí)輸完、盡量口服。1/41/5張含鈉液，張含鈉液，同時(shí)給予生理需要量的鉀。同時(shí)給予生理需要量的鉀。 （二）補(bǔ)充累積損失量（二）補(bǔ)充累積損失量輕度脫水輕度脫水3050ml/kg中度脫水中度脫水50100ml

15、/kg重度脫水重度脫水100150ml/kg定量定量定速度定速度定張定張糾酸補(bǔ)鈣，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀糾酸補(bǔ)鈣，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀低滲性脫水補(bǔ)低滲性脫水補(bǔ)2/3張含鈉液張含鈉液等滲性脫水補(bǔ)等滲性脫水補(bǔ)1/2張含鈉液張含鈉液高滲性脫水補(bǔ)高滲性脫水補(bǔ)1/31/5張含鈉液張含鈉液擴(kuò)容擴(kuò)容 2：1等張含鈉液等張含鈉液 20ml/kg 3060分鐘內(nèi)靜脈輸入分鐘內(nèi)靜脈輸入其余累積損失量于其余累積損失量于812小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成高滲性脫水需緩慢，延長(zhǎng)到高滲性脫水需緩慢，延長(zhǎng)到2天，以防天，以防止鈉下降過(guò)快出現(xiàn)腦水腫。止鈉下降過(guò)快出現(xiàn)腦水腫。 （三）補(bǔ)充繼續(xù)丟失量（三）補(bǔ)充繼續(xù)丟失量補(bǔ)液量：嬰幼兒腹瀉禁食時(shí)水樣便時(shí)為補(bǔ)液量：嬰幼兒腹瀉禁食時(shí)水樣便時(shí)為 1030mlkg日。日。 補(bǔ)液種類：補(bǔ)液種類：l/3l/2張含鈉液張含鈉液補(bǔ)液速度：補(bǔ)液速度：24小時(shí)內(nèi)滴入（小時(shí)內(nèi)滴入（1216小時(shí)）小時(shí)）注意補(bǔ)鉀注意補(bǔ)鉀低鉀血癥低鉀血癥、高鉀血癥對(duì)、高鉀血癥對(duì)骨骼肌的影響骨骼肌的影響細(xì)胞外細(xì)胞外K+濃度濃度 細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外K+梯度梯度 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)K+外流外流 ，加劇了原本，加劇了原本內(nèi)負(fù)外正內(nèi)負(fù)