CNS的監(jiān)測及臨床意義PPT課件

1、1CNSCNS的監(jiān)測及臨床意義的監(jiān)測及臨床意義 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 吳恒義吳恒義 2在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNSCNS）疾病的診療中）疾病的診療中，實施以神經(jīng)系統(tǒng)為主的監(jiān)測，對了解，實施以神經(jīng)系統(tǒng)為主的監(jiān)測，對了解病情的變化、掌握其發(fā)展方向、評估其病情的變化、掌握其發(fā)展方向、評估其嚴重程度、指導(dǎo)搶救和治療都有十分重嚴重程度、指導(dǎo)搶救和治療都有十分重要的意義。要的意義。31 1、生命體征、生命體征 生命體征生命體征 血壓血壓 血壓在嚴格定義上來說不屬于神經(jīng)系統(tǒng)血壓在嚴格定義上來說不屬于神經(jīng)系統(tǒng)范疇，但它在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的監(jiān)測上有著重要范疇，但它在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的監(jiān)測上有著

2、重要意義?；加酗B內(nèi)病變時，若有高血壓加上脈搏意義?；加酗B內(nèi)病變時，若有高血壓加上脈搏緩慢洪大有力，常常提示有顱內(nèi)壓增高的可能；緩慢洪大有力，常常提示有顱內(nèi)壓增高的可能；低血壓合并脈搏細弱不清，常常提示有休克表低血壓合并脈搏細弱不清，常常提示有休克表現(xiàn)或表示腦干功能處于衰竭階段，或有顱腦外現(xiàn)或表示腦干功能處于衰竭階段，或有顱腦外傷合并其它部位嚴重多發(fā)傷。傷合并其它部位嚴重多發(fā)傷。 4 高血壓是引發(fā)腦血管疾病的最危險的因高血壓是引發(fā)腦血管疾病的最危險的因素素，不論老年人還是中年壯年人，均有，不論老年人還是中年壯年人，均有發(fā)生腦卒中的危險，因為高血壓能促進發(fā)生腦卒中的危險，因為高血壓能促進動脈硬化，

3、動脈硬化，腦卒中的發(fā)生率或死亡率均腦卒中的發(fā)生率或死亡率均與血壓成正比，與血壓成正比，不論出血性或是缺血性不論出血性或是缺血性腦卒中均與收縮壓、舒張壓和平均動脈腦卒中均與收縮壓、舒張壓和平均動脈壓（壓（MAPMAP）有關(guān)。）有關(guān)。5這里，這里，平均動脈壓平均動脈壓（MAPMAP）= =舒張壓舒張壓+1/3+1/3脈壓差脈壓差腦血流量腦血流量 （CBFCBF）= =腦灌注壓（腦灌注壓（CPPCPP） / /腦血管阻力（腦血管阻力（CVRCVR） 腦灌注壓腦灌注壓 （CPPCPP） = =平均動脈壓（平均動脈壓（MAPMAP） 顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓（ICPICP） 腦血流量腦血流量 （CBFCBF）=

4、=平均動脈壓（平均動脈壓（MAPMAP） 顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓（ICPICP） / /腦血管阻力腦血管阻力 （CVRCVR） 6我們知道，我們知道， CPPCPP正常值：正常值：7090mmHg7090mmHg，ICPICP正常值：正常值：515mmHg515mmHg；當當ICP50 ICP50 mmHgmmHg（如嚴重腦水腫、顱內(nèi)巨大血腫、（如嚴重腦水腫、顱內(nèi)巨大血腫、急性腦腫脹等）時，死亡率可達急性腦腫脹等）時，死亡率可達70%70%；當當ICP60 mmHgICP60 mmHg時，腦灌注壓（時，腦灌注壓（CPPCPP）可為零，腦血流趨于停止?？蔀榱?，腦血流趨于停止。7在搶救中，如何降低顱內(nèi)壓，

5、改善腦灌在搶救中，如何降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓，提高腦血流灌注，是問題的核心。注壓，提高腦血流灌注，是問題的核心。 休克時，對血壓的標準：動脈收縮壓休克時，對血壓的標準：動脈收縮壓12kPa12kPa（90mmHg90mmHg）或低于基礎(chǔ)血壓）或低于基礎(chǔ)血壓4.0kPa(30mmHg);4.0kPa(30mmHg);國內(nèi)定為收縮壓國內(nèi)定為收縮壓80mmHg; 80mmHg; 脈壓脈壓20mmHg28R28次次/ /分，加之有缺氧，示有呼吸困分，加之有缺氧，示有呼吸困難；若難；若R68R68次次/ /分，且并非藥眠狀態(tài)，示分，且并非藥眠狀態(tài)，示病情危重有隨時停止的危險。病情危重有隨時停止的危險。

6、11氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 氧分壓氧分壓/ /吸入氧濃吸入氧濃度）度）正常值正常值300mmHg300mmHg（40kPa40kPa），因計入，因計入FiOFiO2 2故比單獨用故比單獨用PaOPaO2 2或或SaOSaO2 2能更準確反映氧合能更準確反映氧合狀態(tài)及氧彌散的水平。狀態(tài)及氧彌散的水平。當當PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg300mmHg示有肺損傷、呼示有肺損傷、呼衰；當衰；當 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 200mmHg200mmHg，示有，示有ARDSARDS。12體溫（體溫（T T）：中樞性顱腦損傷可有體溫

7、升：中樞性顱腦損傷可有體溫升高，若血相同步升高，除外中樞性損傷外，高，若血相同步升高，除外中樞性損傷外，常示有感染存在；若非人工冬眠狀態(tài)，體常示有感染存在；若非人工冬眠狀態(tài)，體溫過低（溫過低（35.535.50 0C C）常示體溫不升，病情危）常示體溫不升，病情危重。重。13中心靜脈壓中心靜脈壓 （CVPCVP） 正常值正常值6 612cmH12cmH2 2O O。CVPCVP受循環(huán)量、右心功能、胸腔負壓和靜脈張受循環(huán)量、右心功能、胸腔負壓和靜脈張力這四個因素的影響。如果沒有血氣胸、沒有力這四個因素的影響。如果沒有血氣胸、沒有呼吸機、沒用升壓藥及血管擴張藥，那么呼吸機、沒用升壓藥及血管擴張藥，

8、那么CVPCVP就受循環(huán)量和右心功能的影響。就受循環(huán)量和右心功能的影響。14若若CVPCVP3cmH3cmH2 2O O，血壓也低，示血容量不足，血壓也低，示血容量不足，應(yīng)擴容。應(yīng)擴容。CVPCVP15cmH15cmH2 2O O說明有右心衰竭可能，或者三說明有右心衰竭可能，或者三尖瓣關(guān)閉不全、心包填塞、補液過大過快，要尖瓣關(guān)閉不全、心包填塞、補液過大過快，要控制輸液、利尿?？刂戚斠骸⒗?。若不能行深靜脈插管測若不能行深靜脈插管測CVPCVP，則觀察頸靜脈怒，則觀察頸靜脈怒張情況，如有說明張情況，如有說明CVPCVP15cmH15cmH2 2O O。152 2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 （1

9、 1）神志）神志 （1 1）意識）意識 意識是指人們對自身及環(huán)境的認知感，意識是指人們對自身及環(huán)境的認知感，可通過語言和行動來表達?？赏ㄟ^語言和行動來表達。清醒清醒：神志完全清楚，定向力準確，可流利正確：神志完全清楚，定向力準確，可流利正確地回答問題。地回答問題。嗜睡嗜睡：多處于睡眠狀態(tài)，對周圍事物淡漠，呼之：多處于睡眠狀態(tài)，對周圍事物淡漠，呼之可應(yīng)，醒后可回答問題，但欠合作，較遲純，隨可應(yīng)，醒后可回答問題，但欠合作，較遲純，隨即又睡。即又睡。16模糊模糊 （也稱蒙朧）意識未喪失，可做簡單動作，（也稱蒙朧）意識未喪失，可做簡單動作，回答不確切，反應(yīng)遲鈍，定向力差?；卮鸩淮_切，反應(yīng)遲鈍，定向力差

10、。昏迷昏迷（淺昏迷）（淺昏迷） 意識喪失，對強烈的痛疼刺激意識喪失，對強烈的痛疼刺激可有瞳孔散大及痛苦的反應(yīng)，角膜、瞳孔、吞咽可有瞳孔散大及痛苦的反應(yīng)，角膜、瞳孔、吞咽和病理反應(yīng)均可存在，肌張力減弱。和病理反應(yīng)均可存在，肌張力減弱。深昏迷深昏迷 對外界一切刺激均無反應(yīng)，瞳孔擴大，對外界一切刺激均無反應(yīng)，瞳孔擴大，生理和病理反應(yīng)均消失。生理和病理反應(yīng)均消失。17GlasgowGlasgow昏迷計分法昏迷計分法(Glasgow coma scale,GCS)(Glasgow coma scale,GCS) 以以睜眼反射、語言活動睜眼反射、語言活動和和肢體運動肢體運動為測試為測試項目，將三方面各取一

11、項得分合計，為昏項目，將三方面各取一項得分合計，為昏迷深淺程度計分。計分最高迷深淺程度計分。計分最高1515分，最低分，最低3 3分，分值越低，意識障礙越嚴重。分，分值越低，意識障礙越嚴重。18睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)：自動睜眼：自動睜眼4 4分，呼之睜眼分，呼之睜眼3 3分，刺疼分，刺疼睜眼睜眼2 2分，不睜眼分，不睜眼1 1分；分；語言反應(yīng)語言反應(yīng)：答話切題：答話切題5 5分，語句不清分，語句不清4 4分，吐詞分，吐詞不清不清3 3分，發(fā)音含糊分，發(fā)音含糊2 2分，不發(fā)音分，不發(fā)音1 1分；分；運動反應(yīng)運動反應(yīng)：按吩咐運動：按吩咐運動6 6分，定位運動分，定位運動5 5分，肢分，肢體回縮體回縮4

12、4分，屈曲狀態(tài)分，屈曲狀態(tài)3 3分，伸直狀態(tài)分，伸直狀態(tài)2 2分，不動分，不動1 1分。分。19意識觀察中幾點提示意識觀察中幾點提示 (1) 意識水平的評估要靠臨床檢查，尤其意識水平的評估要靠臨床檢查，尤其要觀察病人對語言、親人的呼喚及疼痛要觀察病人對語言、親人的呼喚及疼痛刺激（針刺、掐擠上臂或大腿內(nèi)側(cè)肌肉）刺激（針刺、掐擠上臂或大腿內(nèi)側(cè)肌肉）的反應(yīng)，深昏迷病人對此是無任何反應(yīng)的反應(yīng)，深昏迷病人對此是無任何反應(yīng)的。的。20意識觀察中幾點提示意識觀察中幾點提示(2)(2) 一般說來，意識障礙急劇發(fā)生者，一般說來，意識障礙急劇發(fā)生者，多為立即直接的意外，如呼吸心跳多為立即直接的意外，如呼吸心跳驟停

13、、重型顱腦外傷、腦出血等；驟停、重型顱腦外傷、腦出血等；逐漸加重的意識障礙多為代謝性因逐漸加重的意識障礙多為代謝性因素，如低血糖、低氧血癥、感染、素，如低血糖、低氧血癥、感染、膿毒血癥、肝昏迷、酸中毒等。膿毒血癥、肝昏迷、酸中毒等。 21意識觀察中幾點提示意識觀察中幾點提示(3)(3) 昏迷越重昏迷時間越長，說明腦昏迷越重昏迷時間越長，說明腦損害程度越重，超過損害程度越重，超過3 3個月者為遷延個月者為遷延性昏迷，超過性昏迷，超過6 6個月仍無改善者鮮有個月仍無改善者鮮有意識恢復(fù)的。意識恢復(fù)的。22意識觀察中幾點提示意識觀察中幾點提示(4)(4) 警惕意識障礙伴隨的癥狀：意識障礙伴隨體溫升警惕

14、意識障礙伴隨的癥狀：意識障礙伴隨體溫升高，常意味著感染，但也可能是中樞性損傷；伴隨高，常意味著感染，但也可能是中樞性損傷；伴隨劇烈頭痛和嘔吐時要警惕腦水腫、腦出血或腦血管劇烈頭痛和嘔吐時要警惕腦水腫、腦出血或腦血管疾病引起的顱內(nèi)高壓癥，此癥常常合并有心率減慢、疾病引起的顱內(nèi)高壓癥，此癥常常合并有心率減慢、血壓升高、呼吸不規(guī)律等；若同時伴有瞳孔變化則血壓升高、呼吸不規(guī)律等；若同時伴有瞳孔變化則應(yīng)警惕小腦幕切跡疝。腦外傷后意識障礙者，若伴應(yīng)警惕小腦幕切跡疝。腦外傷后意識障礙者，若伴隨出現(xiàn)中間清醒期，常提示有無硬膜外血腫。隨出現(xiàn)中間清醒期，常提示有無硬膜外血腫。23（4 4）腦膜刺激癥狀）腦膜刺激癥

15、狀 為腦脊膜及神經(jīng)根為腦脊膜及神經(jīng)根受刺激而引起的癥狀，見于顱內(nèi)感染、受刺激而引起的癥狀，見于顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血。其體征：蛛網(wǎng)膜下腔出血。其體征：頸項強直頸項強直 病人仰臥，托頭頸前屈，如病人仰臥，托頭頸前屈，如有抵抗且疼痛，或下頦不能接近胸骨柄有抵抗且疼痛，或下頦不能接近胸骨柄，則為陽性。，則為陽性。24克匿格征克匿格征 病人仰臥，檢查者托起病人病人仰臥，檢查者托起病人一側(cè)下肢，使膝、髖關(guān)節(jié)均屈曲成直角，一側(cè)下肢，使膝、髖關(guān)節(jié)均屈曲成直角，然后伸直膝關(guān)節(jié)，如未能達到然后伸直膝關(guān)節(jié)，如未能達到135135度就有抵度就有抵抗，即為陽性。抗，即為陽性。布辛斯基征布辛斯基征（Brudzinsk

16、iBrudzinski）病人仰臥，兩）病人仰臥，兩腿伸直，托其頭向前屈頸，可引發(fā)兩腿膝腿伸直，托其頭向前屈頸，可引發(fā)兩腿膝髖關(guān)節(jié)反射性屈曲。髖關(guān)節(jié)反射性屈曲。25（6 6）顱神經(jīng)）顱神經(jīng) 視神經(jīng)視神經(jīng) 主要包括視力、視野、色覺和眼底。主要包括視力、視野、色覺和眼底。 視力視力可單眼說出眼前的指數(shù)或指動。若不能區(qū)可單眼說出眼前的指數(shù)或指動。若不能區(qū)別亮或暗即為完全失明。別亮或暗即為完全失明。 視野視野 單眼向前凝視，正常人用余光可看到向單眼向前凝視，正常人用余光可看到向內(nèi)內(nèi)60600 0，向外，向外90900 01001000 0，向下，向下60600 075750 0，向上，向上50500 0

17、60600 0。 用眼底鏡查看用眼底鏡查看眼底眼底視乳頭、血管、視網(wǎng)膜水腫視乳頭、血管、視網(wǎng)膜水腫和出血等。和出血等。26 動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng) 主要檢查主要檢查眼瞼、瞳孔、眼球位置，眼球運動等。眼瞼、瞳孔、眼球位置，眼球運動等。一般來說，眼球居中固定，對光反射消失，一般來說，眼球居中固定，對光反射消失，常示病情嚴重；若眼球居中，但有不自主常示病情嚴重；若眼球居中，但有不自主的水平相活動時，示腦損傷不如前者重；的水平相活動時，示腦損傷不如前者重；若雙側(cè)眼球向一側(cè)斜視，示同側(cè)額葉損傷若雙側(cè)眼球向一側(cè)斜視，示同側(cè)額葉損傷較重；當眼球處外展位（分離）或內(nèi)收位較重；當眼

18、球處外展位（分離）或內(nèi)收位（對眼）示有腦干損傷；（對眼）示有腦干損傷；27顱腦外傷病人顱腦外傷病人同側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，對側(cè)肢體同側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，對側(cè)肢體偏癱和病理征陽性偏癱和病理征陽性，示顳葉鉤回疝發(fā)生，示顳葉鉤回疝發(fā)生, ,常示同側(cè)顱內(nèi)常示同側(cè)顱內(nèi)血腫。血腫。雙側(cè)瞳孔交替時大時小雙側(cè)瞳孔交替時大時小，加之昏迷，多示腦挫裂傷；，加之昏迷，多示腦挫裂傷；雙側(cè)瞳孔縮小雙側(cè)瞳孔縮小，常見嗎啡鎮(zhèn)靜或示腦干損傷；，常見嗎啡鎮(zhèn)靜或示腦干損傷；雙側(cè)瞳孔均散大雙側(cè)瞳孔均散大，提示應(yīng)用阿托品或者腦功能衰竭，腦，提示應(yīng)用阿托品或者腦功能衰竭，腦疝晚期。疝晚期。28動眼神經(jīng)損傷時動眼神經(jīng)損傷時可有

19、可有同側(cè)同側(cè)瞳孔散大瞳孔散大，同側(cè)同側(cè)直接直接與與對側(cè)對側(cè)間接對光反射消失間接對光反射消失，而，而同側(cè)同側(cè)瞳瞳孔間接反射存在孔間接反射存在，但但無無意識障礙意識障礙和和對側(cè)錐對側(cè)錐體束征體束征，而一側(cè)腦疝發(fā)生時三者均有。，而一側(cè)腦疝發(fā)生時三者均有。29 舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng) 由于反射中樞都在延髓，由于反射中樞都在延髓，傳入為舌咽神經(jīng)，傳出為迷走神經(jīng)，故舌咽神傳入為舌咽神經(jīng)，傳出為迷走神經(jīng)，故舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)一起檢查。用壓舌板查咽反射和經(jīng)和迷走神經(jīng)一起檢查。用壓舌板查咽反射和軟腭反射。用食鹽、糖或醋酸檢查舌后部味覺。軟腭反射。用食鹽、糖或醋酸檢查舌后部味覺。舌咽神經(jīng)損傷時會出現(xiàn)

20、飲水嗆咳、吞咽困難，舌咽神經(jīng)損傷時會出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難，聲音嘶啞。聲音嘶啞。30顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測 (1) 顱內(nèi)壓增高是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病常顱內(nèi)壓增高是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見的癥狀，是導(dǎo)致腦功能障礙的主見的癥狀，是導(dǎo)致腦功能障礙的主要原因之一要原因之一。其病理生理過程相當復(fù)雜，如不能及時發(fā)現(xiàn)和處理，病死率是相當高的。31顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測 (2) 正常情況下，在顱腔內(nèi)，腦脊液、腦組織、腦血流正常情況下，在顱腔內(nèi)，腦脊液、腦組織、腦血流三者所占容積保持比例相對恒定的關(guān)系，以維持正三者所占容積保持比例相對恒定的關(guān)系，以維持正常的顱內(nèi)壓。常的顱內(nèi)壓。 顱腔容積為顱腔容積為14001500ml,1

21、4001500ml,其中腦組織的體積為其中腦組織的體積為11501350ml11501350ml，血容量上下變動較大，約占顱腔，血容量上下變動較大，約占顱腔2%11%2%11%，腦脊液量占顱腔容積的，腦脊液量占顱腔容積的10%10%，約，約150ml150ml。 腦脊液、腦組織、腦血流三者在顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)上起腦脊液、腦組織、腦血流三者在顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)上起重要作用。重要作用。32顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測(3)(3) 腦脊液分泌的多少主要取決于平均動脈腦脊液分泌的多少主要取決于平均動脈壓與顱內(nèi)壓的差，其吸收的速度取決于壓與顱內(nèi)壓的差，其吸收的速度取決于顱內(nèi)壓與靜脈的壓差。當顱內(nèi)壓低于顱內(nèi)壓與靜脈的壓差。當

22、顱內(nèi)壓低于5mmHg5mmHg時，平均動脈壓與顱內(nèi)壓的差擴時，平均動脈壓與顱內(nèi)壓的差擴大（分泌壓增加），腦脊液分泌就增加；大（分泌壓增加），腦脊液分泌就增加； 33顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測 (4)(4) 與此同時顱內(nèi)壓與靜脈壓之間的壓差反而縮與此同時顱內(nèi)壓與靜脈壓之間的壓差反而縮小（吸收壓減少），腦脊液吸收減少。其結(jié)小（吸收壓減少），腦脊液吸收減少。其結(jié)果，顱內(nèi)保留較多的腦脊液，可填補顱內(nèi)空果，顱內(nèi)保留較多的腦脊液，可填補顱內(nèi)空間使顱內(nèi)壓增高恢復(fù)正常狀態(tài)。反之，當顱間使顱內(nèi)壓增高恢復(fù)正常狀態(tài)。反之，當顱內(nèi)壓高于內(nèi)壓高于2.0kPa(15mmHg)2.0kPa(15mmHg)時，分泌壓減小，時，分泌

23、壓減小，吸收壓增加，使顱內(nèi)腦脊液總量減少以平衡吸收壓增加，使顱內(nèi)腦脊液總量減少以平衡顱內(nèi)壓。腦脊液量的增加是顱內(nèi)壓增高的主顱內(nèi)壓。腦脊液量的增加是顱內(nèi)壓增高的主要原因之一。要原因之一。34腦血流量腦血流量 腦組織能根據(jù)自身的需要，通過腦血管的舒張腦組織能根據(jù)自身的需要，通過腦血管的舒張和收縮來調(diào)節(jié)自身的血液供應(yīng)量。腦灌注壓和收縮來調(diào)節(jié)自身的血液供應(yīng)量。腦灌注壓= =平平均動脈壓均動脈壓- -平均顱內(nèi)壓，腦血流與腦灌注壓成正平均顱內(nèi)壓，腦血流與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比。但是，由于有腦血比，與腦血管阻力成反比。但是，由于有腦血管自動調(diào)節(jié)作用存在，在一定的限度內(nèi)可使腦管自動調(diào)節(jié)作用存在，在

24、一定的限度內(nèi)可使腦血管阻力降低，使得腦血流不減少或只有少量血管阻力降低，使得腦血流不減少或只有少量的減少。超過此限度就會出現(xiàn)腦血流明顯減少的減少。超過此限度就會出現(xiàn)腦血流明顯減少的情況。的情況。35動脈二氧化碳分壓（動脈二氧化碳分壓（PaCOPaCO2 2） 腦血管對腦血管對COCO2 2反應(yīng)很敏感，它通過改變血管周反應(yīng)很敏感，它通過改變血管周圍的圍的pHpH來改變腦血流時的。當來改變腦血流時的。當PaCOPaCO2 2下降時，下降時，pHpH上升，腦血流和腦血容量減少，顱內(nèi)壓下上升，腦血流和腦血容量減少，顱內(nèi)壓下降；反之，降；反之，PaCOPaCO2 2升高，顱內(nèi)壓就會升高。升高，顱內(nèi)壓就會

25、升高。PaCOPaCO2 2在在2.710.7kPa(2080mmHg)2.710.7kPa(2080mmHg)范圍內(nèi)波動，范圍內(nèi)波動，每 增 減每 增 減 0 . 1 3 k P a ,0 . 1 3 k P a , 則 腦 血 流 成 比 例 增 減則 腦 血 流 成 比 例 增 減2ml/100g.min2ml/100g.min，所以過度換氣可以降低顱內(nèi)壓。，所以過度換氣可以降低顱內(nèi)壓。36動脈血氧分壓（動脈血氧分壓（PaOPaO2 2） PaOPaO2 2在在8.040 kPa(60300mmHg)8.040 kPa(60300mmHg)范圍內(nèi)波范圍內(nèi)波動時，腦血流量和顱內(nèi)壓基本不變。

26、當動時，腦血流量和顱內(nèi)壓基本不變。當PaOPaO2 2低低6.7kPa(50mmHg)6.7kPa(50mmHg)時，腦血流量明顯時，腦血流量明顯增加，顱內(nèi)壓增高。低氧血癥持續(xù)過久，增加，顱內(nèi)壓增高。低氧血癥持續(xù)過久，會造成腦組織的不可逆性的損害，即使會造成腦組織的不可逆性的損害，即使PaOPaO2 2改善，顱內(nèi)壓也未必恢復(fù)。改善，顱內(nèi)壓也未必恢復(fù)。37中心靜脈壓中心靜脈壓 胸內(nèi)壓和中心靜脈壓對顱內(nèi)壓有直接的胸內(nèi)壓和中心靜脈壓對顱內(nèi)壓有直接的影響，它們通過阻滯頸靜脈、椎靜脈及影響，它們通過阻滯頸靜脈、椎靜脈及胸椎硬膜外靜脈的血液回流使顱內(nèi)壓增胸椎硬膜外靜脈的血液回流使顱內(nèi)壓增高。因此，嗆咳、憋

27、氣、正壓機械通氣、高。因此，嗆咳、憋氣、正壓機械通氣、腹內(nèi)壓增高都可以影響顱內(nèi)壓上升。腹內(nèi)壓增高都可以影響顱內(nèi)壓上升。 38值得一提的是值得一提的是 顱腔內(nèi)有一定的代償性空間可緩沖，即顱腔內(nèi)有一定的代償性空間可緩沖，即顱內(nèi)容物體積增大，不一定即刻出現(xiàn)顱顱內(nèi)容物體積增大，不一定即刻出現(xiàn)顱高壓征，可通過腦脊液的置換和減少腦高壓征，可通過腦脊液的置換和減少腦血流量來代償，但超過了某一臨界點時，血流量來代償，但超過了某一臨界點時，即便是顱內(nèi)容物的體積稍有增大，就會即便是顱內(nèi)容物的體積稍有增大，就會出現(xiàn)大幅度的顱內(nèi)壓增高。出現(xiàn)大幅度的顱內(nèi)壓增高。39顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床意義顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床意義 (1) 顱內(nèi)

28、壓改變往往早先于臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓改變往往早先于臨床表現(xiàn)，因此，可起到，因此，可起到早期報警作用。早期報警作用。 在顱腦外傷中，顱內(nèi)血腫引起的顱高壓發(fā)生最多，在顱腦外傷中，顱內(nèi)血腫引起的顱高壓發(fā)生最多，若傷后很快出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫，若傷后很快出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫，作作CTCT以確診；以確診； 可鑒別原發(fā)性或是繼發(fā)性腦干損傷，兩者臨床表可鑒別原發(fā)性或是繼發(fā)性腦干損傷，兩者臨床表現(xiàn)幾乎相同，但是原發(fā)性腦干損害顱內(nèi)壓基本正現(xiàn)幾乎相同，但是原發(fā)性腦干損害顱內(nèi)壓基本正常，繼發(fā)性腦干損害顱壓明顯升高。常，繼發(fā)性腦干損害顱壓明顯升高。 40顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床意義顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床意義 (2

29、) 可指導(dǎo)臨床合理用藥，減少治療盲目性?？芍笇?dǎo)臨床合理用藥，減少治療盲目性。 可提供確定是否進行手術(shù)的依據(jù)：例如有些顱可提供確定是否進行手術(shù)的依據(jù)：例如有些顱內(nèi)血腫臨床癥狀尚平穩(wěn)，血腫量在內(nèi)血腫臨床癥狀尚平穩(wěn)，血腫量在40ml40ml以內(nèi)，以內(nèi)，且不在顳窩和顱后窩，如果顱內(nèi)壓不高，則無且不在顳窩和顱后窩，如果顱內(nèi)壓不高，則無須手術(shù)。須手術(shù)。 腦外傷后，若顱內(nèi)壓正?；蚨唐趦?nèi)輕度或中度腦外傷后，若顱內(nèi)壓正?；蚨唐趦?nèi)輕度或中度增高，提示可保守治療；如果為重度或持續(xù)性增高，提示可保守治療；如果為重度或持續(xù)性的中度增高，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。的中度增高，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。41有創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法有創(chuàng)的顱內(nèi)

30、壓監(jiān)測的方法 (1) 可分開放測壓和閉合測壓兩種可分開放測壓和閉合測壓兩種。 判定顱內(nèi)壓最準確的方法是行有創(chuàng)的顱內(nèi)腦判定顱內(nèi)壓最準確的方法是行有創(chuàng)的顱內(nèi)腦室內(nèi)壓的監(jiān)測。室內(nèi)壓的監(jiān)測。42有創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法有創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法 (2) 開放測壓是指行腦室穿刺或腰穿，用測壓開放測壓是指行腦室穿刺或腰穿，用測壓管測定腦脊液的壓力。管測定腦脊液的壓力。優(yōu)點優(yōu)點：較簡單方便，：較簡單方便，成本低，易掌握。成本低，易掌握。缺點缺點：顱內(nèi)壓的閉合性：顱內(nèi)壓的閉合性被破壞，有部分腦脊液流到顱外，對顱內(nèi)被破壞，有部分腦脊液流到顱外，對顱內(nèi)壓有影響。壓有影響。 閉合測壓是通過傳感器將壓力信號轉(zhuǎn)換為閉合測壓是

31、通過傳感器將壓力信號轉(zhuǎn)換為電能，再通過外設(shè)裝置顯示數(shù)據(jù)和記錄。電能，再通過外設(shè)裝置顯示數(shù)據(jù)和記錄。43有創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法有創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法 (3) （1 1）腦室內(nèi)壓力測定：顱骨鉆孔置管或利用）腦室內(nèi)壓力測定：顱骨鉆孔置管或利用手術(shù)結(jié)束時置管于側(cè)腦室內(nèi)，外接壓力傳感手術(shù)結(jié)束時置管于側(cè)腦室內(nèi)，外接壓力傳感器測壓或測壓管。優(yōu)點：測壓最準確，在腦器測壓或測壓管。優(yōu)點：測壓最準確，在腦壓高時可放腦室液引流減壓。缺點：有損傷壓高時可放腦室液引流減壓。缺點：有損傷腦組織的風險，在腦壓很高腦組織發(fā)生移位腦組織的風險，在腦壓很高腦組織發(fā)生移位時，不易穿刺置管成功，引流管久置或無菌時，不易穿刺置管成功，

32、引流管久置或無菌操作不嚴格時會發(fā)生感染。操作不嚴格時會發(fā)生感染。 44有創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法有創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法 (4) （2 2）硬膜下測壓：即將帶有壓力傳感器）硬膜下測壓：即將帶有壓力傳感器的測壓裝置置于硬膜下、軟腦膜表面，的測壓裝置置于硬膜下、軟腦膜表面，可避免損傷腦組織，測壓較準確，但是可避免損傷腦組織，測壓較準確，但是預(yù)防感染仍然是最重要的工作。預(yù)防感染仍然是最重要的工作。 （3 3）硬膜外測壓：將壓力傳感裝置置于）硬膜外測壓：將壓力傳感裝置置于硬膜內(nèi)板之間，感染的機會少些，但準硬膜內(nèi)板之間，感染的機會少些，但準確性較差。確性較差。 45有創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法有創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法

33、 (5) （4 4）腰穿：優(yōu)點：簡單、方便、實）腰穿：優(yōu)點：簡單、方便、實用，易掌握。但在疑有重度顱高壓用，易掌握。但在疑有重度顱高壓且未作減壓術(shù)前慎作腰穿，有引發(fā)且未作減壓術(shù)前慎作腰穿，有引發(fā)腦疝的危險。腦疝的危險。46顱內(nèi)壓分級顱內(nèi)壓分級 正常值正常值2.0kPa2.0kPa(15mmHg)2.0kPa(15mmHg)稱為顱內(nèi)壓增高；稱為顱內(nèi)壓增高； 輕度增高輕度增高2.02.7kPa2.02.7kPa（1520mmHg1520mmHg）；）； 中度增高中度增高2.75.3kPa(2040mmHg)2.75.3kPa(2040mmHg)； 重度增高重度增高5.3kPa(40mmHg)5.3

34、kPa(40mmHg)。 一般將壓力一般將壓力2.7kPa(20mmHg)2.7kPa(20mmHg)中度增高作為臨中度增高作為臨床是否需要降顱壓脫水處理的界限指標。床是否需要降顱壓脫水處理的界限指標。47顱內(nèi)壓增高臨床特征顱內(nèi)壓增高臨床特征 頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識障頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識障礙和腦疝等。礙和腦疝等。48顱內(nèi)壓增高癥（顱內(nèi)壓增高癥（1 1） 頭痛頭痛： 慢性顱內(nèi)壓增高所致的頭痛多呈周期性或博慢性顱內(nèi)壓增高所致的頭痛多呈周期性或博動性，常于夜間或清晨時加重，如無其它體動性，常于夜間或清晨時加重，如無其它體征常誤診為腦血管疾病。如果在咳嗽、噴涕、征常誤診為腦血管疾病。如果

35、在咳嗽、噴涕、呵欠時癥狀加重常示顱內(nèi)壓增高嚴重。呵欠時癥狀加重常示顱內(nèi)壓增高嚴重。 急性顱內(nèi)壓增高多見于顱腦外傷、顱內(nèi)血腫、急性顱內(nèi)壓增高多見于顱腦外傷、顱內(nèi)血腫、腦挫傷、嚴重的腦水腫等引起的腦室系統(tǒng)的腦挫傷、嚴重的腦水腫等引起的腦室系統(tǒng)的急性梗阻，故癥狀較重，頭痛劇烈，常不易急性梗阻，故癥狀較重，頭痛劇烈，常不易被緩解，易出現(xiàn)意識障礙。被緩解，易出現(xiàn)意識障礙。49顱內(nèi)壓增高癥（顱內(nèi)壓增高癥（2 2） 嘔吐嘔吐：惡心嘔吐常是顱內(nèi)壓增高的先兆，：惡心嘔吐常是顱內(nèi)壓增高的先兆，尤其是慢性顱內(nèi)壓增高的唯一的臨床征尤其是慢性顱內(nèi)壓增高的唯一的臨床征象。伴有劇烈的頭痛的噴射狀嘔吐則是象。伴有劇烈的頭痛的

36、噴射狀嘔吐則是急性顱內(nèi)壓增高的佐證。急性顱內(nèi)壓增高的佐證。50顱內(nèi)壓增高癥（顱內(nèi)壓增高癥（3 3） 視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭水腫：它是診斷顱內(nèi)壓增高：它是診斷顱內(nèi)壓增高的可靠依據(jù)，但是視神經(jīng)乳頭不水腫亦的可靠依據(jù)，但是視神經(jīng)乳頭不水腫亦不能排除顱內(nèi)壓增高的可能性，因為像不能排除顱內(nèi)壓增高的可能性，因為像急性顱內(nèi)壓增高時因病情進展迅速，視急性顱內(nèi)壓增高時因病情進展迅速，視神經(jīng)乳頭來不及出現(xiàn)水腫性的改變。神經(jīng)乳頭來不及出現(xiàn)水腫性的改變。51顱內(nèi)壓增高癥（顱內(nèi)壓增高癥（4 4） 意識障礙意識障礙：它是由于中腦與橋腦被蓋部受壓：它是由于中腦與橋腦被蓋部受壓缺氧或出血，使腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受損缺氧或出

37、血，使腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受損所致，是急性顱內(nèi)壓增高的最重要的癥狀之所致，是急性顱內(nèi)壓增高的最重要的癥狀之一。慢性顱內(nèi)壓增高不一定有意識障礙，但一。慢性顱內(nèi)壓增高不一定有意識障礙，但是隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)情感障礙、興奮、是隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)情感障礙、興奮、躁動、失眠、嗜睡等表現(xiàn)。躁動、失眠、嗜睡等表現(xiàn)。52幾個概念幾個概念 上位運動神經(jīng)元性癱瘓（中樞性癱瘓），又稱硬上位運動神經(jīng)元性癱瘓（中樞性癱瘓），又稱硬癱或痙攣性癱瘓。癱或痙攣性癱瘓。 其特點：病變部位在大腦皮質(zhì)運動區(qū)或錐體束，其特點：病變部位在大腦皮質(zhì)運動區(qū)或錐體束，癱瘓范圍較彌散（偏癱或截癱），無肌肉萎縮或癱瘓范圍較彌散（偏癱或截

38、癱），無肌肉萎縮或呈廢用性萎縮，無肌束震顫，肌張力急性期降低，呈廢用性萎縮，無肌束震顫，肌張力急性期降低，后期增高，腱反射休克期降低或消失，后期亢進，后期增高，腱反射休克期降低或消失，后期亢進，病理反射急性期中性，后期陽性，無電變性反應(yīng)。病理反射急性期中性，后期陽性，無電變性反應(yīng)。53下位運動神經(jīng)元性癱瘓（周圍性癱瘓），下位運動神經(jīng)元性癱瘓（周圍性癱瘓），又稱軟癱或弛緩性癱瘓。又稱軟癱或弛緩性癱瘓。其特點：病變部位在脊髓前角、前根或周其特點：病變部位在脊髓前角、前根或周圍神經(jīng)，癱瘓范圍較局限，肌肉萎縮明顯，圍神經(jīng)，癱瘓范圍較局限，肌肉萎縮明顯，為營養(yǎng)性萎縮，有肌束震顫，肌張力降低，為營養(yǎng)性萎縮

39、，有肌束震顫，肌張力降低，腱反射降低或消失，病理反射陰性，有電腱反射降低或消失，病理反射陰性，有電變性反應(yīng)。變性反應(yīng)。54單癱單癱，某一肢體的癱瘓，見大腦皮質(zhì)運，某一肢體的癱瘓，見大腦皮質(zhì)運動區(qū)的局限性損害。動區(qū)的局限性損害。偏癱，偏癱，常見一側(cè)大腦半球運動區(qū)或內(nèi)囊常見一側(cè)大腦半球運動區(qū)或內(nèi)囊損害。損害。 截癱截癱，雙下肢癱瘓，多見脊髓橫貫性損，雙下肢癱瘓，多見脊髓橫貫性損害。害。55交叉性癱瘓交叉性癱瘓，病灶位顱神經(jīng)周圍，伴有，病灶位顱神經(jīng)周圍，伴有對側(cè)上下肢的上位運動神經(jīng)元性癱瘓，對側(cè)上下肢的上位運動神經(jīng)元性癱瘓，見于腦干病變。見于腦干病變。四肢癱四肢癱，多見頸段脊髓損害。，多見頸段脊髓損

40、害。564 4、診療技術(shù)、診療技術(shù) （1 1）腰穿）腰穿 適應(yīng)證適應(yīng)證 診斷性腰穿診斷性腰穿：測定顱內(nèi)壓，但已經(jīng)有顱：測定顱內(nèi)壓，但已經(jīng)有顱內(nèi)高壓者慎用，以防腦疝形成。采集腦內(nèi)高壓者慎用，以防腦疝形成。采集腦脊液標本化驗；了解蛛網(wǎng)膜下腔有無梗脊液標本化驗；了解蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻和出血；注入對比劑造影。阻和出血；注入對比劑造影。57治療性腰穿治療性腰穿：引流有刺激性的腦脊液，如：引流有刺激性的腦脊液，如蛛網(wǎng)膜下腔出血，減輕刺激癥狀；減低顱蛛網(wǎng)膜下腔出血，減輕刺激癥狀；減低顱內(nèi)壓，如交通性腦積水，去骨瓣后的顱高內(nèi)壓，如交通性腦積水，去骨瓣后的顱高壓征；注入藥物治療，如抗菌素，抗癌藥壓征；注入藥物治

41、療，如抗菌素，抗癌藥等；顯露手術(shù)野。等；顯露手術(shù)野。58禁忌證禁忌證 明確為顱高壓者或腦疝者嚴禁腰穿；明確為顱高壓者或腦疝者嚴禁腰穿；腰部有感染者；高位頸髓腫瘤慎穿；顱底骨折腰部有感染者；高位頸髓腫瘤慎穿；顱底骨折者禁穿，以防細菌入顱。若診療必須穿刺時，者禁穿，以防細菌入顱。若診療必須穿刺時，可用細針頭穿刺，但不放腦脊液，僅取測壓管可用細針頭穿刺，但不放腦脊液，僅取測壓管內(nèi)標本送驗。內(nèi)標本送驗。59腰穿方法腰穿方法 正常腦脊液：無色透明清亮的液體，正常腦脊液：無色透明清亮的液體，正常值：正常值：80180mmH80180mmH2 2O O，180mmH180mmH2 2O O為顱高壓為顱高壓，

42、常見顱內(nèi)占位性病變，如腫瘤、血腫、膿腫、肉，常見顱內(nèi)占位性病變，如腫瘤、血腫、膿腫、肉芽腫，腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血，阻塞性腦積水，芽腫，腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血，阻塞性腦積水，各種原因引起的腦水腫。各種原因引起的腦水腫。80mmH80mmH2 2O O為低顱壓為低顱壓，見于全身衰竭，休克，腦脊液漏及應(yīng)用大量脫水劑見于全身衰竭，休克，腦脊液漏及應(yīng)用大量脫水劑后。后。顱高壓腰穿后放液不超過顱高壓腰穿后放液不超過2ml,2ml,夠送檢即可，一般腦夠送檢即可，一般腦脊液引流量脊液引流量10ml10ml左右，終壓不應(yīng)低于初壓的一半，左右，終壓不應(yīng)低于初壓的一半，腰穿后去枕平臥腰穿后去枕平臥6 6小時。小時

43、。60常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥 腦疝腦疝，在顱高壓病人未脫水或減壓時做腰穿尤，在顱高壓病人未脫水或減壓時做腰穿尤其要小心，如果發(fā)生立即快速脫水，并行腦室其要小心，如果發(fā)生立即快速脫水，并行腦室穿刺，然后手術(shù)切除病灶解除腦干受壓。穿刺，然后手術(shù)切除病灶解除腦干受壓。頭痛頭痛，多系放腦脊液過多低顱壓所致。處理：，多系放腦脊液過多低顱壓所致。處理：嚴格臥床，平臥位，補平衡液嚴格臥床，平臥位，補平衡液1000ml1000ml，穿刺時，穿刺時用細針頭，減少穿刺次數(shù)和放出腦脊液的量。用細針頭，減少穿刺次數(shù)和放出腦脊液的量。61（2 2）腦室穿刺）腦室穿刺 適應(yīng)證適應(yīng)證 用于診斷的有注藥造影。抽取腦室液用于診斷

44、的有注藥造影。抽取腦室液化驗檢查。分別做腦室穿刺和腰穿，了解腦室化驗檢查。分別做腦室穿刺和腰穿，了解腦室系統(tǒng)有無梗阻和梗阻程度。用于治療的有治療系統(tǒng)有無梗阻和梗阻程度。用于治療的有治療因腫瘤或炎癥形成的腦積水，向腦室內(nèi)注入抗因腫瘤或炎癥形成的腦積水，向腦室內(nèi)注入抗菌素，治療化膿性腦室管膜炎，治療腦疝，挽菌素，治療化膿性腦室管膜炎，治療腦疝，挽救生命。救生命。62禁忌證禁忌證 硬膜下積膿或膿腫鄰近腦室，硬膜下積膿或膿腫鄰近腦室，穿刺會使炎癥擴散。大腦半球占位病變，穿刺會使炎癥擴散。大腦半球占位病變，健側(cè)腦室穿刺會使病側(cè)腦向健側(cè)移位，健側(cè)腦室穿刺會使病側(cè)腦向健側(cè)移位，加重病情；局部有感染。加重病情

45、；局部有感染。63方法方法 前角（額角）穿刺術(shù)前角（額角）穿刺術(shù) 冠狀縫和冠狀縫和中線旁中線旁2.5cm2.5cm，指向雙外耳道的聯(lián)線，入，指向雙外耳道的聯(lián)線，入針針45cm45cm。后角（枕角）穿刺術(shù)后角（枕角）穿刺術(shù) 枕外粗隆上枕外粗隆上56cm56cm，中線旁，中線旁3 cm3 cm，指向眼外眥。，指向眼外眥。64并發(fā)癥并發(fā)癥 腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血，多系穿刺誤傷所致，少量無須特，多系穿刺誤傷所致，少量無須特殊處理，大量出血或形成血腫則需要手術(shù)清除殊處理，大量出血或形成血腫則需要手術(shù)清除。硬腦膜下和硬膜外血腫，原因是短期內(nèi)腦脊。硬腦膜下和硬膜外血腫，原因是短期內(nèi)腦脊液大量放出，皮質(zhì)塌陷，橋

46、靜脈斷裂。因此腦液大量放出，皮質(zhì)塌陷，橋靜脈斷裂。因此腦室引流瓶高度應(yīng)維持在室引流瓶高度應(yīng)維持在10cm10cm左右。左右。感染感染， 無論情況如何緊急，必須嚴格無菌操無論情況如何緊急，必須嚴格無菌操作，腦室引流不超過作，腦室引流不超過7 7天，行腦室引流者應(yīng)應(yīng)用天，行腦室引流者應(yīng)應(yīng)用抗菌素?？咕?。65 （3）腦脊液檢查腦脊液檢查物理學檢查物理學檢查 正常為無色透明水樣液體。正常為無色透明水樣液體。血性血性時常見腦挫傷，腦血管病引起的蛛網(wǎng)膜下腔時常見腦挫傷，腦血管病引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，也可見腰穿誤傷。出血，也可見腰穿誤傷。黃色黃色多見蛛網(wǎng)膜下腔出血多見蛛網(wǎng)膜下腔出血后的吸收期，另外腦脊液中

47、含大量蛋白質(zhì)時也可呈后的吸收期，另外腦脊液中含大量蛋白質(zhì)時也可呈黃色。當發(fā)生無菌性或化膿性腦膜炎時，腦脊液中黃色。當發(fā)生無菌性或化膿性腦膜炎時，腦脊液中白細胞超過白細胞超過500/mm500/mm3 3，呈，呈混濁混濁狀。白細胞數(shù)值愈多狀。白細胞數(shù)值愈多，混濁度也愈大。，混濁度也愈大。66細胞學檢查細胞學檢查 正常時腦室液細胞數(shù)正常時腦室液細胞數(shù)05/ mm05/ mm3 3，脊髓液，脊髓液1010個個以下以下/ mm/ mm3 3，主要為單核細胞，其中又多為淋，主要為單核細胞，其中又多為淋巴細胞。正常腦脊液中不含紅細胞，如發(fā)現(xiàn)較巴細胞。正常腦脊液中不含紅細胞，如發(fā)現(xiàn)較多紅細胞應(yīng)考慮以下情況：

48、顱腦損傷，動脈瘤多紅細胞應(yīng)考慮以下情況：顱腦損傷，動脈瘤或動靜脈畸形出血，腰穿誤傷。肉眼觀察為鮮或動靜脈畸形出血，腰穿誤傷。肉眼觀察為鮮紅色示有新鮮出血，為暗紅色示陳舊性出血。紅色示有新鮮出血，為暗紅色示陳舊性出血。 67紅細胞與白細胞之比應(yīng)為紅細胞與白細胞之比應(yīng)為600700600700：1 1，如果白，如果白細胞比例過高表示有炎癥。白細胞總數(shù)的增加細胞比例過高表示有炎癥。白細胞總數(shù)的增加為顱內(nèi)感染的有力證據(jù)，腦膿腫早期和化膿性為顱內(nèi)感染的有力證據(jù)，腦膿腫早期和化膿性或流行型腦膜炎病人的腦脊液中細胞數(shù)可明顯或流行型腦膜炎病人的腦脊液中細胞數(shù)可明顯升高。腦膿腫形成包膜后或結(jié)核性、病毒性顱升高。

49、腦膿腫形成包膜后或結(jié)核性、病毒性顱內(nèi)感染，白細胞僅中度增高，（內(nèi)感染，白細胞僅中度增高，（100400/ 100400/ mmmm3 3），且以淋巴細胞為主。），且以淋巴細胞為主。68生物化學檢查生物化學檢查蛋白量正常值蛋白量正常值 側(cè)腦室液側(cè)腦室液510mg%,510mg%,小腦小腦延 髓 池延 髓 池 1 6 2 2 m g % ,1 6 2 2 m g % , 腰 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔腰 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔2040mg%2040mg%，由側(cè)腦室向下蛋白含量逐漸，由側(cè)腦室向下蛋白含量逐漸增加。一切炎癥活動，蛋白含量和腦脊增加。一切炎癥活動，蛋白含量和腦脊液細胞數(shù)一樣明顯升高。液細胞數(shù)一樣明顯

50、升高。69 顱內(nèi)腫瘤多數(shù)引起腦脊液總蛋白增高，顱內(nèi)腫瘤多數(shù)引起腦脊液總蛋白增高，但是不并有細胞數(shù)的同步增高，稱為但是不并有細胞數(shù)的同步增高，稱為“蛋白與細胞分離蛋白與細胞分離”現(xiàn)象，?？膳c顱內(nèi)炎現(xiàn)象，常可與顱內(nèi)炎癥鑒別。椎管內(nèi)腫瘤的腦脊液蛋白含量癥鑒別。椎管內(nèi)腫瘤的腦脊液蛋白含量在阻塞平面以下增高，增高幅度與阻塞在阻塞平面以下增高，增高幅度與阻塞程度有關(guān)，其次與腫瘤性質(zhì)有關(guān)。程度有關(guān)，其次與腫瘤性質(zhì)有關(guān)。70糖含量及意義糖含量及意義 正常人腦脊液葡萄糖含量，正常人腦脊液葡萄糖含量，相當于血糖的相當于血糖的1/23/41/23/4，約，約4070mg%4070mg%，大多數(shù)，大多數(shù)顱內(nèi)病變不影響

51、腦脊液中糖的含量，結(jié)核性和顱內(nèi)病變不影響腦脊液中糖的含量，結(jié)核性和化膿性感染時，腦脊液中糖的含量可顯著下降，化膿性感染時，腦脊液中糖的含量可顯著下降，甚至為零，但病毒腦炎時，腦脊液中糖的含量甚至為零，但病毒腦炎時，腦脊液中糖的含量可增加，也可見于腦外傷，顱內(nèi)高壓、癲癇及可增加，也可見于腦外傷，顱內(nèi)高壓、癲癇及急性中毒病人。急性中毒病人。71氯化物含量及意義氯化物含量及意義： 成人為成人為700750mg%,700750mg%,化膿性及結(jié)核性腦化膿性及結(jié)核性腦膜炎時，氯化物可降低。膜炎時，氯化物可降低。72腦疝腦疝定義定義：顱內(nèi)高壓，使一部分腦組織發(fā)生移位，：顱內(nèi)高壓，使一部分腦組織發(fā)生移位，通

52、過一些解剖上的裂隙，被擠到壓力較低的部通過一些解剖上的裂隙，被擠到壓力較低的部位中去，即為腦疝。常見于顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)腫位中去，即為腦疝。常見于顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦挫裂傷、腦膜炎、腦出血和腦瘤、腦膿腫、腦挫裂傷、腦膜炎、腦出血和腦缺氧等情況。缺氧等情況。 73分類分類：小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝（或稱顳葉鉤回（或稱顳葉鉤回疝），疝），枕骨大孔疝枕骨大孔疝（也稱小腦扁桃體疝），（也稱小腦扁桃體疝），大腦鐮疝大腦鐮疝（扣帶回疝）和（扣帶回疝）和小腦幕切跡上疝小腦幕切跡上疝（小腦蚓疝），臨床上以前兩種多見。多（小腦蚓疝），臨床上以前兩種多見。多為單獨發(fā)生，也可同時有二種或三種同時為單獨發(fā)生，也

53、可同時有二種或三種同時發(fā)生。發(fā)生。74病理生理病理生理： 腦干變形移位，使之缺血、水腫和出血。腦干變形移位，使之缺血、水腫和出血。由于靜脈回流不暢產(chǎn)生瘀血，動脈受牽拉，由于靜脈回流不暢產(chǎn)生瘀血，動脈受牽拉，引起血管痙攣和動脈破裂出血。引起血管痙攣和動脈破裂出血。 另一方面，腦干受壓變形扭曲，使中腦另一方面，腦干受壓變形扭曲，使中腦導(dǎo)水管梗阻，導(dǎo)水管以上的腦室系統(tǒng)擴大，導(dǎo)水管梗阻，導(dǎo)水管以上的腦室系統(tǒng)擴大，形成腦積水。形成腦積水。75臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓征顱內(nèi)高壓征出現(xiàn)，且有躁動不安。出現(xiàn)，且有躁動不安。意識障礙意識障礙，可嗜睡，轉(zhuǎn)向昏迷。，可嗜睡，轉(zhuǎn)向昏迷。瞳孔變化瞳孔變化，初可瞳孔縮小

54、，繼而逐漸散大，光，初可瞳孔縮小，繼而逐漸散大，光反射遲鈍或消失。反射遲鈍或消失。錐體束征錐體束征，對側(cè)上下肢活動少，肌力減弱，肌，對側(cè)上下肢活動少，肌力減弱，肌張力增高。張力增高。生命體征，生命體征，呼吸深慢，血壓升高，脈搏洪大有呼吸深慢，血壓升高，脈搏洪大有力，體溫上升。力，體溫上升。76腦疝晚期因腦干缺血時間過久，出現(xiàn)水腦疝晚期因腦干缺血時間過久，出現(xiàn)水腫出血改變，病人深度昏迷，一切反射腫出血改變，病人深度昏迷，一切反射消失，雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定，呈去消失，雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定，呈去腦強直狀態(tài)，脈搏細弱無力，嘆息樣呼腦強直狀態(tài)，脈搏細弱無力，嘆息樣呼吸，不久心跳亦停。吸，不久心跳亦停

55、。77治療原則治療原則控制顱高壓征的發(fā)展控制顱高壓征的發(fā)展，切實病因治療。，切實病因治療。腦疝一旦形成，立即腦室穿刺，同時靜脈快速腦疝一旦形成，立即腦室穿刺，同時靜脈快速推注甘露醇推注甘露醇，如果病因明確，則盡快手術(shù)治療如果病因明確，則盡快手術(shù)治療，或者去骨瓣減壓。，或者去骨瓣減壓。必須爭分奪秒，分秒必爭，時間就是生命必須爭分奪秒，分秒必爭，時間就是生命。 一側(cè)瞳孔大、雙側(cè)瞳孔大、合并呼吸停止或一側(cè)瞳孔大、雙側(cè)瞳孔大、合并呼吸停止或沒有停止，手術(shù)效果完全不一樣。沒有停止，手術(shù)效果完全不一樣。78植物人狀態(tài)植物人狀態(tài) 植物人狀態(tài)植物人狀態(tài)( (簡稱簡稱PVS)PVS)就是人體受到某種就是人體受到

56、某種傷害后，引起大腦皮質(zhì)和相關(guān)部位細胞的難傷害后，引起大腦皮質(zhì)和相關(guān)部位細胞的難以逆轉(zhuǎn)的損傷，造成了人體處于失去記憶、以逆轉(zhuǎn)的損傷，造成了人體處于失去記憶、沒有思維意識和情感交流、沒有語言對話的沒有思維意識和情感交流、沒有語言對話的一種狀態(tài)。一種狀態(tài)。79 真正的真正的PVSPVS病人并不是很多，這是因為嚴重病人并不是很多，這是因為嚴重傷害對人體的打擊是致命性的，不少病人在診傷害對人體的打擊是致命性的，不少病人在診治的早期就病故了，剩余的雖為數(shù)不多，但是治的早期就病故了，剩余的雖為數(shù)不多，但是對家庭和社會造成的影響卻是巨大的：對家庭和社會造成的影響卻是巨大的： 801 1、認知功能喪失，無意識

57、活動，不能執(zhí)行指令，、認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令，處在處在 視而不見、聽而不聞、熟視無睹視而不見、聽而不聞、熟視無睹 的境地。的境地。2 2、血壓脈搏呼吸體溫可以平穩(wěn)，可有正常的咳、血壓脈搏呼吸體溫可以平穩(wěn)，可有正常的咳嗽、吞咽、嗆咳反射，有消化、吸收、排便、嗽、吞咽、嗆咳反射，有消化、吸收、排便、出汗等功能。出汗等功能。3 3、可有睡眠醒覺的周期活動，該、可有睡眠醒覺的周期活動，該睡時睡該醒時醒。睡時睡該醒時醒。814 4、不能理解語言，沒有喜怒哀樂的言語表示不能理解語言，沒有喜怒哀樂的言語表示。5 5、具有無意識的自動睜眼或刺激下睜眼。、具有無意識的自動睜眼或刺激下睜眼。6 6

58、、可有無目的性的眼球跟蹤運動，但不能囑咐性可有無目的性的眼球跟蹤運動，但不能囑咐性重復(fù)。重復(fù)。7 7、肢體可有不自主的活動，有時偶有搔、肢體可有不自主的活動，有時偶有搔癢和躲避刺激的動作，但不會行走和有意識拿癢和躲避刺激的動作，但不會行走和有意識拿東西。東西。8 8、病理學檢查、病理學檢查: :丘腦下部及腦干功能基丘腦下部及腦干功能基本正常。本正常。82PVSPVS病人是怎么樣發(fā)生的病人是怎么樣發(fā)生的? ?可分外傷性和非外傷性兩大類?？煞滞鈧院头峭鈧詢纱箢?。外傷性是由于顱腦的嚴重創(chuàng)傷，直接傷害腦實外傷性是由于顱腦的嚴重創(chuàng)傷，直接傷害腦實質(zhì)，造成腦細胞的破壞，軸突斷裂，腦水腫、質(zhì)，造成腦細胞

59、的破壞，軸突斷裂，腦水腫、腦腫脹，或腦腫脹，或/ /和腦血腫壓迫腦實質(zhì)，阻斷腦血和腦血腫壓迫腦實質(zhì)，阻斷腦血流，造成腦細胞的缺血缺氧性病理改變，喪失流，造成腦細胞的缺血缺氧性病理改變，喪失了高級的思維意識功能。了高級的思維意識功能。83非外傷性非外傷性PVSPVS可因炎癥感染可因炎癥感染 ( (主要是顱內(nèi)感染主要是顱內(nèi)感染: :腦炎、腦膜炎、腦膿腫等腦炎、腦膜炎、腦膿腫等) )，重度休克，重度休克( (長時期長時期腦低灌注缺血缺氧腦低灌注缺血缺氧) )，中毒，中毒 ( (可以是藥物性損害，可以是藥物性損害，也可以是氣體損害，如一氧化碳中毒，也可以是氣體損害，如一氧化碳中毒，COCO它它與血紅蛋白的結(jié)合力是氧氣的與血紅蛋白的結(jié)合力是氧氣的2020倍，造成腦組倍，造成腦組織嚴重缺氧織嚴重缺氧) )，心跳呼吸停止，心跳呼吸停止，( (完全缺氧時間完全缺氧時間超過超過6 6分鐘，同樣造成腦組織缺氧低灌流分鐘，同樣造成腦組織缺氧低灌流) )。這。這里里缺氧缺氧是造成是造成PVSPVS病人的核心問題，實質(zhì)所在。病人的核心問題，實質(zhì)所在。84由于病人沒有思維，無憂無慮，飽食終日，無由于病人沒有思維，無憂無慮，飽食終日，無所用心，極個別所用心，極個別PVSPVS病人可存活幾年甚至十幾病人可存活幾年甚至十幾年，但絕大多數(shù)病人，因為缺乏主動鍛練和正年，但絕大多數(shù)病人，因為缺乏主動鍛練和正常人的生活，