HIE發(fā)生發(fā)展及影像診斷實(shí)用教案

1、缺氧缺血性腦損傷（Hypoxic Ischemic Injury, HII）是導(dǎo)致死亡和重度神經(jīng)性癱瘓的主要原因(yunyn)。影像學(xué)檢查在診斷和治療HII中有重要作用，有助于指導(dǎo)急性期的處理和提供遠(yuǎn)期預(yù)后的信息。正確診斷HII要求影像醫(yī)師熟悉HII在各個(gè)時(shí)期的影像表現(xiàn)。腦的成熟度、持續(xù)時(shí)間、和損傷的嚴(yán)重程度及類型都會(huì)影響到HII的影像征象。損傷類型： 窒息性：HIE 栓塞性: CVD related-injury 中毒性: CO中毒及其他代謝障礙性疾?。∕ELLAS） 嚴(yán)重的缺氧缺血(包括早產(chǎn)兒和新生兒)最早的損傷位于深部灰質(zhì)，而周圍的損傷更多見(jiàn)與較大的年齡組。次深部的損傷可導(dǎo)致早產(chǎn)兒的腦室

2、內(nèi)出血和腦室外白質(zhì)損傷，及旁矢狀面的分水嶺區(qū)梗死。出生后，嚴(yán)重的彌漫性灰質(zhì)損傷累及相關(guān)的外周皮層和由后循環(huán)供血的結(jié)構(gòu)。由于傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查對(duì)急性期的表現(xiàn)不敏感，而DWI及MRS有助于早期診斷HII，新的神經(jīng)保護(hù)策略重點(diǎn)在于盡可能減少缺氧缺血性腦損傷的范圍。因此早期診斷對(duì)于HII預(yù)后和治療具有重要意義 概述(i sh)第1頁(yè)/共57頁(yè)第一頁(yè)，共58頁(yè)。 HII是一種災(zāi)難性疾病,常常會(huì)導(dǎo)致兒童的死亡和長(zhǎng)期(chngq)的神經(jīng)性癱瘓。HII的治療包括大量的支持性護(hù)理，但這對(duì)阻止損傷的發(fā)展沒(méi)有任何作用。新的神經(jīng)保護(hù)策略目的是限制缺氧缺血性腦損害的程度正在研究中。許多治療方法，包括低溫和興奮拮抗劑要求在

3、發(fā)病6小時(shí)內(nèi)使用方有效，這使得早期診斷非常重要。神經(jīng)系統(tǒng)成像包括US、CT和MRI的HII患者的檢查中有重要作用。隨著越來(lái)越多的有效治療方法的采用，MRI在HII在早期診斷中起著重要作用。此為，亞急性節(jié)段的影像學(xué)檢查可以提供評(píng)估損傷的嚴(yán)重程度和范圍的由于信息，這有助于評(píng)估遠(yuǎn)期的預(yù)后。HII的影像表現(xiàn)是多變的，受多種因素影響，包括腦的成熟度、損傷的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，及影像檢查的類型及時(shí)間。早期的影像表現(xiàn)不明顯而常常被忽略。因此，熟悉各種形式的損傷表現(xiàn)并重點(diǎn)注意可疑的HII。第2頁(yè)/共57頁(yè)第二頁(yè)，共58頁(yè)。 無(wú)論何種原因?qū)е碌膿p傷，共同的病理(bngl)過(guò)程是腦缺血和缺氧。一般來(lái)說(shuō)，嬰兒和兒童

4、的HII主要是窒息導(dǎo)致腦缺氧。而持續(xù)缺氧、心肌缺血可導(dǎo)致心輸出量減少最終造成腦缺血。因此，窒息性腦損傷是缺氧的后果。實(shí)際上，不合并缺血的急性缺氧是不太可能造成損傷的，除非缺氧時(shí)間較長(zhǎng)。另一方面，成人的缺血主要是心臟疾病和腦血管疾病引起，這都會(huì)因?yàn)檠鳒p少而繼發(fā)腦的缺氧。窒息(zhx)缺氧心輸出量減少HII調(diào)控機(jī)制不發(fā)生損傷不發(fā)生損傷輕中度重度第3頁(yè)/共57頁(yè)第三頁(yè)，共58頁(yè)。 HII并不同時(shí)影響全部的腦結(jié)構(gòu)。某些結(jié)構(gòu)的腦組織要較其它部位的腦組織損傷發(fā)生的早，稱為選擇易損性。 損傷方式反映了興奮性神經(jīng)(shnjng)反射弧的功能喪失。 選擇性神經(jīng)(shnjng)死亡與一系列復(fù)雜的有害的生化反應(yīng)有

5、關(guān)。 缺血缺氧導(dǎo)致ATP減少，細(xì)胞內(nèi)乳酸聚集，最終損害細(xì)胞膜功能。突觸前的細(xì)胞膜去極化導(dǎo)致大量興奮性神經(jīng)(shnjng)介質(zhì)的釋放，特別是谷氨酸，在未成熟的大腦，谷氨酸優(yōu)先與NMDA受體結(jié)合,引起鈣離子通道開(kāi)放，N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體的激活使得大量鈣離子流入神經(jīng)(shnjng)后突觸，觸發(fā)了一系列的細(xì)胞溶解反應(yīng)，包括細(xì)胞膜磷脂酶的激活和氧自由基的釋放。線粒體損傷造成ATP產(chǎn)生減少，最終導(dǎo)致細(xì)胞能量的減少。嚴(yán)重的能量減少造成迅速的細(xì)胞死亡。如果損傷的程度較輕，神經(jīng)(shnjng)元可以在損傷后存活一定時(shí)間，及延遲死亡又稱之為凋亡。凋亡在不成熟腦組織的損傷中扮演著主要角色。 細(xì)胞凋

6、亡在HII中扮演一定角色。第4頁(yè)/共57頁(yè)第四頁(yè)，共58頁(yè)。Hypoxia-ischemiaCellular energy depletionInhibition of ATP dependent GLU reuptakeCa 2+ influx into postsynaptic cellsAnaerobic glycolysis and lactate accumulationPresynaptic membrane depolarization Free radical formationMitochondrial injuryGLU release and activation of

7、NMDA Ca 2+ channelsseveremildnecrosisapoptosis第5頁(yè)/共57頁(yè)第五頁(yè)，共58頁(yè)。 從這個(gè)模式圖中我們可得出以下結(jié)論：從這個(gè)模式圖中我們可得出以下結(jié)論： a. a. 在大腦中，谷氨酸或其它興奮性介質(zhì)受體高度集中的區(qū)域（主要位于灰質(zhì)）在大腦中，谷氨酸或其它興奮性介質(zhì)受體高度集中的區(qū)域（主要位于灰質(zhì)）更易于發(fā)生缺氧缺血所致的興奮性中毒；更易于發(fā)生缺氧缺血所致的興奮性中毒； b. b. 在氧耗量高的腦部區(qū)域會(huì)更快更早的發(fā)生缺氧缺血性損傷；在氧耗量高的腦部區(qū)域會(huì)更快更早的發(fā)生缺氧缺血性損傷； c. c. 遲發(fā)性腦損傷與細(xì)胞凋亡有關(guān)。遲發(fā)性腦損傷與細(xì)胞凋亡有關(guān)

8、。 d. d.這些因素有助于解釋在這些因素有助于解釋在HIIHII患者上觀察到的相對(duì)特異性的損傷改變?；颊呱嫌^察到的相對(duì)特異性的損傷改變。e.e.在任一患者，腦部易于發(fā)生缺氧損傷的區(qū)域主要由腦的成熟度決定，而后者又與在任一患者，腦部易于發(fā)生缺氧損傷的區(qū)域主要由腦的成熟度決定，而后者又與患者年齡和妊娠時(shí)間有關(guān)。這是患者年齡和妊娠時(shí)間有關(guān)。這是HIIHII的影像表現(xiàn)在圍產(chǎn)期新生兒（出生后一個(gè)月內(nèi)）的影像表現(xiàn)在圍產(chǎn)期新生兒（出生后一個(gè)月內(nèi)）和成人甚至較大嬰兒不同的原因。因此和成人甚至較大嬰兒不同的原因。因此(ync)(ync)，在解釋可疑，在解釋可疑HIIHII時(shí)，我們必須認(rèn)識(shí)時(shí)，我們必須認(rèn)識(shí)到損傷

9、時(shí)的腦成熟度。到損傷時(shí)的腦成熟度。f.f.缺氧缺血損傷的嚴(yán)重程度在決定腦損傷的分布中也有重要作用。重度缺氧缺血發(fā)缺氧缺血損傷的嚴(yán)重程度在決定腦損傷的分布中也有重要作用。重度缺氧缺血發(fā)作與較輕作與較輕HIIHII導(dǎo)致的結(jié)果不同。損傷的持續(xù)時(shí)間也決定了導(dǎo)致的結(jié)果不同。損傷的持續(xù)時(shí)間也決定了HIIHII的損傷方式。有人建議，的損傷方式。有人建議，在兒童人群中，缺血發(fā)作至少持續(xù)在兒童人群中，缺血發(fā)作至少持續(xù)1515分鐘才會(huì)有腦損傷的改變。分鐘才會(huì)有腦損傷的改變。 第6頁(yè)/共57頁(yè)第六頁(yè)，共58頁(yè)。 新生兒期HIIHII一直是新生兒死亡和神經(jīng)發(fā)育異常的主要原因。其發(fā)病率估計(jì)在2-4成活新生兒中。15-2

10、0的HII嬰兒在新生兒期死亡，而25發(fā)展為永久性的神經(jīng)性殘疾。 高危因素： 產(chǎn)前：大部分情況，HIE在新生兒與獨(dú)立的產(chǎn)前高危因素有關(guān)（包括(boku)母體高血壓，不育癥的治療，多次妊娠，妊娠感染和甲狀腺疾?。┗虍a(chǎn)前與產(chǎn)中因素相結(jié)合。 單獨(dú)的產(chǎn)中因素包括(boku)手術(shù)器械的損傷，臀位吸引，臍帶脫出和母體發(fā)熱，在HII的發(fā)病中占較小的一部分。 僅10的HII與產(chǎn)后并發(fā)癥有關(guān)，如嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病，敗血癥，或急性發(fā)作的疾病。 第7頁(yè)/共57頁(yè)第七頁(yè)，共58頁(yè)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床征象和癥狀在出生時(shí)無(wú)特異性，一般過(guò)段時(shí)間后才表現(xiàn)出來(lái)。但數(shù)據(jù)研究顯示，重度的HII可在獲得足夠的臨床資料時(shí)診斷。 征象

11、包括(boku)產(chǎn)中的不良反應(yīng)（如胎兒心律異常），重度的功能減低（如Apgar阿布哥爾評(píng)分5分），需要進(jìn)行復(fù)蘇，重度的酸中毒，早期神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常，腦電圖異常。重度損傷后的第一個(gè)小時(shí)，新生兒可能表現(xiàn)為意識(shí)不清，間歇性呼吸暫停，或心動(dòng)過(guò)緩。特別是當(dāng)皮層損傷的時(shí)可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，部分出驚厥。重度缺氧損傷的存活兒一般都會(huì)發(fā)展四肢輕癱，舞蹈手足徐動(dòng)癥、重度癲癇發(fā)作，或精神發(fā)育遲緩。中度損傷的患兒可發(fā)展為痙攣性雙側(cè)癱瘓或四肢麻痹。輕度HII可完全恢復(fù)或出現(xiàn)輕度的發(fā)育遲緩。 第8頁(yè)/共57頁(yè)第八頁(yè)，共58頁(yè)。重度窒息：重度窒息：HII及（或）腦室及（或）腦室(nosh)出血出血 重度窒息: 重度窒息主要有兩

12、個(gè)結(jié)局：HII和（或）腦室出血。窒息導(dǎo)致中心式深部灰質(zhì)損傷（基底核團(tuán)、腹側(cè)丘腦、海馬、背側(cè)腦干和外層膝狀核），有時(shí)會(huì)累及Rolando外周皮層。這些區(qū)域是髓鞘形成活躍或含有高密度的NDMA受體，因此易于發(fā)生新生兒HII。 其它腦皮層一般也有輕微(qngwi)損傷，是在新生兒總代謝迅速減低所致。但是，損傷持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，累及腦皮層范圍越廣，預(yù)后也越差。 輕中度窒息： 主要形成側(cè)腦室旁白質(zhì)軟化癥（PVL）第9頁(yè)/共57頁(yè)第九頁(yè)，共58頁(yè)。影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷(zhndun) US：敏感性及特異性不高 CT：不作為妊娠期檢測(cè)(jin c)手段 MR：最佳檢測(cè)(jin c)手段診斷側(cè)重點(diǎn)：是否有損傷損傷

13、分級(jí)（重度 vs. 輕中度？）及范圍(fnwi)損傷所處的階段及預(yù)后鑒別診斷第10頁(yè)/共57頁(yè)第十頁(yè)，共58頁(yè)。US 新生兒第一周內(nèi)的腦部超聲檢查對(duì)HII的敏感性極低，但一周后其敏感性提高。 早期US表現(xiàn)包括腦內(nèi)回聲增多和腦脊液的減少，提示彌漫性腦水腫。基底節(jié)區(qū)、丘腦和腦干回聲增強(qiáng)也可在第一周出現(xiàn)，但更多見(jiàn)與一周后。 丘腦回聲增強(qiáng)提示損傷的嚴(yán)重程度及較差的預(yù)后。 后期表現(xiàn)包括腦室擴(kuò)大和腦脊液增多，類似腦萎縮。 腦血管多普勒超聲可提高早期診斷的敏感性和特異性，因?yàn)榇竽X前動(dòng)脈和中動(dòng)脈阻抗的減低可提示不良的臨床預(yù)后，即使在無(wú)其它異常(ychng)的情況下。 第11頁(yè)/共57頁(yè)第十一頁(yè)，共58頁(yè)。DW

14、I-MRI 目前診斷HII的最準(zhǔn)確方法。 DWI對(duì)24小時(shí)(xiosh)內(nèi)的損傷非常敏感，而同時(shí)T1加權(quán)和T2 加權(quán)圖像可能未見(jiàn)異常。 DWI示側(cè)腦室旁核團(tuán)及半卵園中心皮層的高信號(hào)，而在ADC圖上相應(yīng)區(qū)域表現(xiàn)為低信號(hào)。但是要注意，此時(shí)期的DWI往往會(huì)低估最終的損傷范圍（細(xì)胞凋亡有關(guān)）。 有少數(shù)HII患兒DWI的第一個(gè)24小時(shí)(xiosh)內(nèi)表現(xiàn)正常。這可能與細(xì)胞凋亡有關(guān)。 DWI的異常表現(xiàn)在3-5天后達(dá)到高峰，隨后在第一周末出現(xiàn)“假性正?；保鳤DC值持續(xù)減低直到第二周，這種原因與T2的“穿透效應(yīng)”有關(guān)，此時(shí)用eADC可去除穿透效應(yīng)。雖然DWI在第一周末表現(xiàn)為持續(xù)改善和正常，但這并不意味著疾

15、病的好轉(zhuǎn)。因此，我們使用“假性正?；眮?lái)描述這個(gè)時(shí)期的信號(hào)特點(diǎn)。因?yàn)樵缙贒WI檢查可能會(huì)出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，因此要求2-4天內(nèi)復(fù)查MRI。 第12頁(yè)/共57頁(yè)第十二頁(yè)，共58頁(yè)。T1WI和T2WI在第一天內(nèi)大多表現(xiàn)正常，對(duì)于急性期HII診斷意義不大。到第二天，損傷區(qū)域在T1和T2上可能表現(xiàn)出信號(hào)異常，同時(shí)還可見(jiàn)到背側(cè)腦干和海馬的信號(hào)改變。損傷2周后出現(xiàn)T2加權(quán)像上出現(xiàn)丘腦和后側(cè)核團(tuán)的低信號(hào)改變。T1加權(quán)像上，丘腦、基底節(jié)及半卵園中心皮層的高信號(hào)可持續(xù)幾個(gè)月以上。但是在損傷一周內(nèi)導(dǎo)致MR信號(hào)改變的原因仍未明確。有人認(rèn)為T1縮短的原因有出血、鈣化，髓鞘破裂釋放的脂類物質(zhì)，及自由基的順磁性效應(yīng)。某些觀

16、點(diǎn)認(rèn)為出血是造成早期T1縮短的主要原因，而T2縮短則在T1信號(hào)改變幾天后才會(huì)出現(xiàn)。一項(xiàng)組織學(xué)研究報(bào)道了在窒息的新生兒蒼白球中發(fā)現(xiàn)大量的礦化神經(jīng)元，這一發(fā)現(xiàn)提示礦化是造成T1和T2 信號(hào)改變的原因，但仍有爭(zhēng)議。此外，另一些爭(zhēng)議在于T2加權(quán)像上基底節(jié)信號(hào)改變的時(shí)間，某些學(xué)者報(bào)道在損傷一周內(nèi)T2加權(quán)像一般正常，7-10天后出現(xiàn)T2縮短。這些不一致可能是由于新生兒腦含水量高造成，這使得在急性損傷期T2加權(quán)像上難以和腦水腫區(qū)別(qbi)開(kāi)來(lái)。總之，T1和T2加權(quán)像在損傷發(fā)生一周后具有較高的診斷價(jià)值，因?yàn)榇藭r(shí)DWI會(huì)出現(xiàn)“假性正?；?。在慢性期，損傷區(qū)域腦組織萎縮，在T2 加權(quán)像上為腦回樣高信號(hào)，特別是丘

17、腦、蒼白球后部和皮質(zhì)脊髓束。 T1WI and T2WI第13頁(yè)/共57頁(yè)第十三頁(yè)，共58頁(yè)。 窒息程度影響損傷部位及預(yù)后： 1. 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明節(jié)段性的胎兒缺氧導(dǎo)致血流分流到腦部重要結(jié)構(gòu)，如腦干、丘腦、背側(cè)核團(tuán)、海馬和小腦，而在代謝較不活躍的結(jié)構(gòu)，即大腦皮層和白質(zhì)血液灌注減低。因此，腦干、小腦和深部的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)在輕中度的缺氧缺血損傷中一般都不會(huì)受損，因?yàn)樽詣?dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制能夠維持這些區(qū)域的灌注。 2. 短期中度傷害不會(huì)造成腦損傷；持續(xù)損害會(huì)導(dǎo)致分水嶺區(qū)的損傷，因?yàn)檫@個(gè)區(qū)域相對(duì)(xingdu)低灌注?；颊弑憩F(xiàn)為癲癇發(fā)作和低血壓。神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體無(wú)力或痙攣。 3. 重度及亞重度缺氧缺血直接導(dǎo)致

18、中心灰質(zhì)核團(tuán)損傷。 第14頁(yè)/共57頁(yè)第十四頁(yè)，共58頁(yè)。小結(jié)小結(jié)(xioji)：診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 臨床證據(jù)：產(chǎn)前、產(chǎn)中及產(chǎn)后缺血、缺氧病史+臨床癥狀(zhngzhung) 影像表現(xiàn) Injury location-specificity Signal-specificity Time-dependent第15頁(yè)/共57頁(yè)第十五頁(yè)，共58頁(yè)。Time-signal curve in TII24h第16頁(yè)/共57頁(yè)第十六頁(yè)，共58頁(yè)。圖2 重度新生兒HII，出生2天，有重度窒息史。（a,b）彌散(msn)加權(quán)MRI顯示側(cè)腦室旁核團(tuán)及半卵園中心皮層的高信號(hào)。（c,d）在ADC圖上相應(yīng)區(qū)域表現(xiàn)為低信

19、號(hào)。 第17頁(yè)/共57頁(yè)第十七頁(yè)，共58頁(yè)。 圖3 出生7天的重度新生兒HII。（a）軸位T1加權(quán)像在基底節(jié)層面顯示(xinsh)豆?fàn)詈撕湍X室旁核團(tuán)的信號(hào)增高，（b）T2加權(quán)像顯示(xinsh)豆?fàn)詈撕湍X室旁核團(tuán)后部的信號(hào)減低。（c）DWI顯示(xinsh)在b圖病灶位置上的相對(duì)的信號(hào)減低，反映了假性正常化，僅在左側(cè)見(jiàn)到高信號(hào)。（d）相應(yīng)ADC圖顯示(xinsh)豆?fàn)詈撕湍X室旁核團(tuán)后部的低信號(hào)。 第18頁(yè)/共57頁(yè)第十八頁(yè)，共58頁(yè)。 出生(chshng)5天的重度新生兒HII。（a,b）軸位T1加權(quán)像顯示腦室旁核團(tuán)和基底節(jié)及半卵園中心外周皮層的高信號(hào)；（c,d）7個(gè)月后軸位T2加權(quán)像顯示腦萎

20、縮以及腦室旁核團(tuán)和基蒼白球后部及半卵園中心外周皮層的高信號(hào) 第19頁(yè)/共57頁(yè)第十九頁(yè)，共58頁(yè)。 亞重度新生兒HII，出生2天的患兒，有短暫的癲癇發(fā)作史。（a,b）軸位T1加權(quán)像和T2加權(quán)像大致(dzh)正常。（c,d）DWI和ADC圖顯示在旁矢狀位分水嶺區(qū)皮層和皮層下白質(zhì)彌散受限。 第20頁(yè)/共57頁(yè)第二十頁(yè)，共58頁(yè)。早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒HII HII更多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。至少5%的32周前出生的患兒和19%的28周前出生的患兒出現(xiàn)腦癱，雖然早產(chǎn)兒在全部的新生兒中只占很小的比例，但50的腦癱發(fā)生在早產(chǎn)兒中。早產(chǎn)兒發(fā)生HII的高危因素與足月新生兒類似，但早產(chǎn)兒更易于受損因?yàn)榈凸嘧l(fā)生的可能性更高（包括呼

21、吸抑制綜合征，肺炎，新生兒敗血癥和臍動(dòng)脈未閉），并且腦的成熟度相對(duì)較低。 早產(chǎn)兒HII，特別在低體重兒，由于發(fā)育不成熟造成臨床表現(xiàn)不典型使得早期臨床診斷較困難。比如，早產(chǎn)兒肌張力較低并有暫時(shí)性神經(jīng)系統(tǒng)異常，因此影像檢查在早產(chǎn)兒HII的診斷中有很大的幫助。 早產(chǎn)兒HII表現(xiàn)與足月兒不同，主要原因的腦成熟程度不同。早產(chǎn)兒HII的表現(xiàn)類型可根據(jù)缺氧的嚴(yán)重程度細(xì)分。深度的缺氧缺血主要表現(xiàn)為深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)和腦干的損傷，輕中度的損害表現(xiàn)為雙側(cè)腦室(nosh)內(nèi)出血或腦室(nosh)旁白質(zhì)損傷（即腦室(nosh)旁白質(zhì)軟化癥）。第21頁(yè)/共57頁(yè)第二十一頁(yè)，共58頁(yè)。早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒HII 早產(chǎn)兒重度缺氧缺血的損

22、傷方式有些類似足月兒，但也有特征性的差別。 1. 丘腦、基底節(jié)、海馬，小腦和皮質(zhì)脊髓束的損傷均有，但丘腦、前小腦蚓部和背側(cè)腦干更容易受累。 2. 雖然基底節(jié)的損傷常?？梢?jiàn)，但程度(chngd)輕輕于丘腦，特別在不足32周的早產(chǎn)兒中。 3. 半卵園中心皮層一般不被累及。 4. 雙側(cè)腦室出血和腦室旁白質(zhì)軟化可以出現(xiàn)。早產(chǎn)兒大腦基底節(jié)抵抗力相對(duì)較高的原因可能與該處髓鞘形成較丘腦區(qū)晚有關(guān)。胚胎學(xué)研究顯示丘腦的髓鞘形成在24-25周，而紋狀體髓鞘形成在3536周。髓鞘形成較早的區(qū)域與高度的代謝活動(dòng)有關(guān)。因此，這些區(qū)域更易受缺氧的損害。這個(gè)假設(shè)可以解釋半卵園中心外周皮層未受累的原因，因?yàn)楹笳叩乃枨市纬稍?

23、536周。第22頁(yè)/共57頁(yè)第二十二頁(yè)，共58頁(yè)。 重度缺氧的早產(chǎn)兒（孕34周），有節(jié)段性窒息史，出生第一周內(nèi)癲癇發(fā)作(fzu)。DWI（a）和相應(yīng)的ADC圖（b）顯示雙側(cè)丘腦彌散受限，T1和T2 加權(quán)正常。 第23頁(yè)/共57頁(yè)第二十三頁(yè)，共58頁(yè)。腦室腦室(nosh)內(nèi)出血內(nèi)出血 新生兒HII腦室內(nèi)出血發(fā)病率約為25%，大部分出血發(fā)生在出生后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)。發(fā)病率與妊娠(rnshn)時(shí)間和出生體重成反比，因此，妊娠(rnshn)時(shí)間短和低體重是腦室內(nèi)出血的高危因素。 大多數(shù)早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血與胚胎性間質(zhì)出血有關(guān)。胚胎間質(zhì)是胎兒期側(cè)腦室壁上的的細(xì)胞帶，最后發(fā)育成大腦的神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)。這部分細(xì)

24、胞在第一個(gè)妊娠(rnshn)階段后期（前三個(gè)月）增生活躍并延續(xù)至第二個(gè)妊娠(rnshn)階段；在第二個(gè)階段末期活躍度減低，然后在第三個(gè)妊娠(rnshn)階段逐漸退化。大約到34周的時(shí)候，這些胚胎組織幾乎完全退化，這解釋了為什么這個(gè)時(shí)期后的胚胎間質(zhì)極少出血。這部分殘余退化的胚胎間質(zhì)，稱為神經(jīng)節(jié)隆起，位于丘腦的室管膜深部，即尾狀核頭與丘腦之間的間溝，是胚胎間質(zhì)出血的好發(fā)部位。 第24頁(yè)/共57頁(yè)第二十四頁(yè)，共58頁(yè)。 胚胎間質(zhì)出血的發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為與胚胎間質(zhì)血管豐富有關(guān)。胚胎間質(zhì)毛細(xì)血管較粗并且管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞而無(wú)肌層和外皮。此外，病理學(xué)研究顯示胚胎間質(zhì)較大腦其它部分有很大程度的血管化，且在胚胎

25、間質(zhì)的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量的線粒體，這是提示(tsh)胚胎間質(zhì)毛細(xì)血管需要大量的氧化代謝因而容易受到缺氧的損傷。缺氧缺血最先損害胚胎間質(zhì)毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞，造成血管完整性破壞，而患者復(fù)蘇后的腦再灌注是引發(fā)出血的原因。 根據(jù)出血的部位和腦室擴(kuò)大的程度，胚胎間質(zhì)出血可在分為四個(gè)類型。-型出血來(lái)自胚胎間質(zhì)，在側(cè)腦室內(nèi)有不同范圍的擴(kuò)散。期出血并不是真正意義上的胚胎間質(zhì)出血，而是出血性靜脈梗死累及腦室系統(tǒng)的表現(xiàn)。分型越高，死亡率和遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率也越高。新生兒腦室內(nèi)出血可通過(guò)腦部US充分評(píng)估，MRI僅用于檢查并發(fā)的損傷，如腦室旁白質(zhì)和深部灰質(zhì)的損傷。 第25頁(yè)/共57頁(yè)第二十五頁(yè)，共58

26、頁(yè)。 腦室內(nèi)出血。經(jīng)前顱窩冠狀面US顯示腦室內(nèi)出血與腦成熟程度的類型。（a）1型出血，小的室管膜下出血表現(xiàn)為丘腦溝的強(qiáng)回聲(hushng)團(tuán)，腦室內(nèi)沒(méi)有擴(kuò)散。（b）2型出血可見(jiàn)丘腦溝的血液擴(kuò)散入側(cè)腦室，腦室無(wú)擴(kuò)大。（c）3型出血，出血擴(kuò)散入腦室內(nèi)，累及雙側(cè)腦室和三腦室。（d）4型出血出血來(lái)自腦室外白質(zhì)并破入側(cè)腦室。 第26頁(yè)/共57頁(yè)第二十六頁(yè)，共58頁(yè)。新生兒新生兒HII并小腦出血并小腦出血 小腦出血在早產(chǎn)低體重兒的尸檢報(bào)告中占25%。因?yàn)?yn wi)無(wú)臨床癥狀，這個(gè)病變以前常常被遺漏，隨著后顱窩超聲的使用，發(fā)現(xiàn)率逐漸提高。假設(shè)認(rèn)為小腦出血實(shí)際上是胚胎間質(zhì)出血，因?yàn)?yn wi)在小腦半球

27、的外顆粒細(xì)胞層和第四腦室頂部室管膜內(nèi)存在胚胎間質(zhì) 。在前顱窩US檢查中小腦出血會(huì)被漏診，但在后顱窩檢查容易發(fā)現(xiàn)。這些出血常常為雙凸透鏡形或新月形，位于小腦半球背側(cè)。 第27頁(yè)/共57頁(yè)第二十七頁(yè)，共58頁(yè)。 24周早產(chǎn)兒小腦胚胎間質(zhì)出血。（a,b）出生第一周內(nèi)冠狀面和矢狀面US顯示左側(cè)小腦半球強(qiáng)回聲團(tuán)，提示出血。（c）大約(dyu)2周后，冠狀面US顯示病灶區(qū)低回聲，提示血腫液化。 第28頁(yè)/共57頁(yè)第二十八頁(yè)，共58頁(yè)。輕中度窒息：腦室旁白質(zhì)輕中度窒息：腦室旁白質(zhì)(bizh)軟化癥（軟化癥（PVL）PVL又稱為未成熟的白質(zhì)損傷，經(jīng)常(jngchng)發(fā)生在早產(chǎn)兒。發(fā)病率與妊娠時(shí)間成反比，以往

28、觀點(diǎn)認(rèn)為PVL的發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為與分水嶺區(qū)的腦室旁白質(zhì)缺血有關(guān)。有一種假說(shuō)認(rèn)為，未成熟的新生兒大腦由從腦表進(jìn)入的腦室周圍動(dòng)脈供血，使得深部的腦白質(zhì)容易發(fā)生缺血；在妊娠第三階段，隨著大腦的發(fā)育成熟，腦室周圍動(dòng)脈發(fā)展，轉(zhuǎn)變供應(yīng)分水嶺區(qū)的外層。但是這一觀點(diǎn)：即腦室周圍動(dòng)脈的存在已受到質(zhì)疑，最近尸體解剖發(fā)現(xiàn)，直到妊娠32周前大腦白質(zhì)血管化程度一直很低，這一發(fā)現(xiàn)解釋了腦室旁白質(zhì)的相對(duì)少血供，可能是導(dǎo)致PVL的原因。目前認(rèn)為，PVL與少突膠質(zhì)細(xì)胞系對(duì)缺氧缺血的易損性有關(guān)，因?yàn)槟X白質(zhì)大部分由少突膠質(zhì)母細(xì)胞構(gòu)成。與早期的少突膠質(zhì)母細(xì)胞比較，成熟的少突膠質(zhì)細(xì)胞更不易于受到缺氧造成的氧自由基和細(xì)胞毒性的損傷。支持這

29、一理論的是觀察發(fā)現(xiàn)妊娠32周后，PVL發(fā)病率下降。此外，在丘腦發(fā)育中起重要作用的板層神經(jīng)細(xì)胞的損傷，也是導(dǎo)致PVL的一個(gè)原因。 第29頁(yè)/共57頁(yè)第二十九頁(yè)，共58頁(yè)。PVL影像影像(yn xin)表現(xiàn)表現(xiàn)PVL常常見(jiàn)于側(cè)腦室三角區(qū)和孟氏孔周圍。運(yùn)動(dòng)和視覺(jué)損害是早產(chǎn)兒PVL最常見(jiàn)的神經(jīng)系癥狀，原因是運(yùn)動(dòng)和視覺(jué)通路常常通過(guò)白質(zhì)損傷區(qū)。與足月兒比較，痙攣性后遺癥更多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。從組織學(xué)分析，PVL病變的發(fā)展有其特點(diǎn)。首先，組織壞死形成空洞或穿通性囊腫。隨著時(shí)間發(fā)展，囊腫塌陷、閉合，神經(jīng)膠質(zhì)增生，腦室旁白質(zhì)容量明顯減少。US描述了PVL發(fā)展四個(gè)階段。首先，第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)，US表現(xiàn)為側(cè)腦室旁球形的回

30、聲增強(qiáng)，如同火焰，隨后到第2至4周，這個(gè)(zh ge)征象轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬?duì)正?；?。腦室旁囊腫的形成大約需要36周時(shí)間。最后，6個(gè)月后，PVL的終末期是囊腫的縮小和腦室的擴(kuò)大。雖然腦室旁回聲增強(qiáng)提示懷疑PVL的可能性，但這一征象的敏感性或預(yù)測(cè)性不高，因?yàn)樵缙诘腢S檢查可能正常，而且，腦室旁回聲增強(qiáng)也可見(jiàn)于正常的新生兒。 第30頁(yè)/共57頁(yè)第三十頁(yè)，共58頁(yè)。早產(chǎn)兒PVL。（a）出生后第一周冠狀面US顯示腦室旁白質(zhì)回聲增強(qiáng)。（b）2個(gè)月后隨訪US示上述病灶區(qū)囊性改變及相鄰側(cè)腦室的擴(kuò)張(kuzhng)，這些征象符合PVL診斷。 第31頁(yè)/共57頁(yè)第三十一頁(yè)，共58頁(yè)。早產(chǎn)兒PVL 軸位T1加權(quán)（a）和T2

31、加權(quán)（b）顯示第4天腦室旁白質(zhì)，在T1加權(quán)像上發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀聚集的高信號(hào)，這些點(diǎn)狀病變(bngbin)需與出血鑒別，后者在T2加權(quán)像上更短。 第32頁(yè)/共57頁(yè)第三十二頁(yè)，共58頁(yè)。PVL的終末期，一個(gè)9歲的孩子，運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知發(fā)育遲緩，有癲癇發(fā)作。患兒出生在妊娠(rnshn)32周。FLAIR顯示側(cè)腦室周圍散在小囊狀高信號(hào)。b圖顯示側(cè)腦室后角擴(kuò)大，及周圍腦白質(zhì)容量減少。 第33頁(yè)/共57頁(yè)第三十三頁(yè)，共58頁(yè)。US vs. MRI 在一項(xiàng)研究中，腦部US隨訪6周后的低體重早產(chǎn)兒，發(fā)現(xiàn)腦室旁回聲增強(qiáng)超過(guò)7天，敏感性僅26，特異性36%。這個(gè)時(shí)期的US檢查在觀察隨后的囊性改變中的敏感性為75%，特異性為1

32、00%。因此，US的主要作用是檢測(cè)產(chǎn)后期的胚胎間質(zhì)出血和圍產(chǎn)期的PVL囊性改變。 MRI早期顯示腦室旁白質(zhì)優(yōu)于US。早期的白質(zhì)損傷表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀的T1縮短及相應(yīng)(xingyng)更大范圍的T2延長(zhǎng)。這些斑點(diǎn)一般在出生后3-4天顯示，6-7天后轉(zhuǎn)變成輕微的短T2信號(hào)。與出血比較（報(bào)道有64的PVL合并出血），血腫的T2加權(quán)像上的信號(hào)更低。目前普遍認(rèn)為MRI上的異常信號(hào)是反應(yīng)性膠質(zhì)增生。局部的礦化可見(jiàn)解釋T1WI高信號(hào)。 頭顱CT在PVL早期不能提高任何有用的信息，在新生兒避免使用。但CT可以明顯終末期的PVL。終末期PVL在CT和MRI上表現(xiàn)為腦室旁和半卵園中心白質(zhì)容量的減少，及腦室擴(kuò)大和不規(guī)則的

33、腦室邊緣。T2加權(quán)像顯示腦室旁白質(zhì)信號(hào)異常，常見(jiàn)于三角區(qū)。胼胝體變薄，尤其以后部和壓部明顯。 第34頁(yè)/共57頁(yè)第三十四頁(yè)，共58頁(yè)。MRSMRS對(duì)對(duì)HIIHII的診斷的診斷(zhndun)(zhndun)價(jià)值價(jià)值質(zhì)子(zhz)MR波譜：MRS診斷HII有較高價(jià)值，特別在圍產(chǎn)期。MRS和DWI是急性期檢查HII最敏感的方法，MRS可能對(duì)缺氧缺血損傷后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)的的改變更敏感，而傳統(tǒng)的MRI和DWI可能是陰性或低估損傷的范圍，MRS發(fā)現(xiàn)深部灰質(zhì)核團(tuán)、頂枕區(qū)或分水嶺區(qū)白質(zhì)的乳酸峰增高，在2-8小時(shí)內(nèi)，可在出檢測(cè)到谷氨酰胺增高，可能反映了HII引起谷氨酸的釋放。乳酸雙峰的升高認(rèn)為與HII急性期

34、有關(guān)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，缺氧缺血損傷后幾乎立即出現(xiàn)乳酸水平升高，可能是低氧血癥和無(wú)氧酵解所致，直到幾個(gè)小時(shí)后，再灌注恢復(fù)，乳酸水平才下降到基線。在隨后的2448小時(shí)，又出現(xiàn)第二次的升高，認(rèn)為與神經(jīng)元的“繼發(fā)性能量衰竭”有關(guān)，發(fā)生機(jī)制可能是線粒體功能衰竭。這解釋了部分DWI在急性期低估損傷范圍的原因。繼發(fā)性能量衰竭造成損傷24小時(shí)后又出現(xiàn)的乳酸峰增高。 總之，早期的乳酸增高（“死亡峰”）提示不良的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。第35頁(yè)/共57頁(yè)第三十五頁(yè)，共58頁(yè)。MRS在在HII診斷診斷(zhndun)中的價(jià)值中的價(jià)值 未成熟兒較足月兒常常出現(xiàn)更高的乳酸峰和更低的NAA峰。 LacNAA比是新生兒MRS的有效(yu

35、xio)指標(biāo)。國(guó)外報(bào)道，平均Lac-NAA比在對(duì)照組（孕2942周）的丘腦為。窒息后的新生兒（包括足月和早產(chǎn)兒）LacNAA比高于，重度損傷的Lac-NAA比可高達(dá)。并且，Lac-NAA比超過(guò)的95可信區(qū)間時(shí)與死亡和1年內(nèi)的功能損害有關(guān)。 丘腦NAA/Lac: 正常： HII： 重度：第36頁(yè)/共57頁(yè)第三十六頁(yè)，共58頁(yè)。Location of voxels and normal neonatal proton spectra. A, The deep gray nuclei voxel includes most of the lentiform nucleus, the ventrola

36、teral thalamus, and the posterior limb of the internal capsule. The spectrum reveals: 1) a small myoinositol peak, 2) a large choline peak, 3) two small creatine/phosphocreatine peaks, and 4) a medium-sized NAA peak. B, The watershed voxel includes primarily white matter from the intravascular bound

37、ary zone. Note that the NAA and choline peaks are relatively smaller in the less mature watershed zone than in the more mature deep gray nuclei. Minimal or no lactate was seen in most patients who were developmentally normal at 12 months.第37頁(yè)/共57頁(yè)第三十七頁(yè)，共58頁(yè)。Neonatal asphyxia in a term neonate. Short

38、-echo-time (30 msec) (a) and long-echo-time (135 msec) (b) MR spectroscopic images obtained on day 1 of life with a voxel positioned in the right basal ganglia show a lactate (Lac) doublet centered at 1.3 ppm in a and an inverted lactate doublet in b. There is also elevated glutamine-glutamate (Glx)

39、 in a and low NAA in b. Cho choline, Cr and Cr2 creatine resonances (3.0 ppm and 3.9 ppm, respectively).第38頁(yè)/共57頁(yè)第三十八頁(yè)，共58頁(yè)。Neonate with basal nuclei pattern of injury. A and B, The basal nuclei voxel (A) shows marked elevation of the lactate peak (L) centered at 1.31 ppm. In this acute phase, the r

40、elative sizes of the choline, creatine, and NAA peaks are normal. The watershed voxel (B) shows less elevated lactate (compare with A)第39頁(yè)/共57頁(yè)第三十九頁(yè)，共58頁(yè)。References 1. A. James Barkovich, Karen Baranski, Daniel Vigneron, J. Colin Partridge，et al. Proton MR Spectroscopy for the Evaluation of Brain In

41、jury in Asphyxiated, Term Neonates. AJNR 1999; 20: 1399-1405.2. Benjamin Y. Huang, Mauricio Castillo. Hypoxic-Ischemic Brain Injury: Imaging Findings from Birth to Adulthood. Radiographics 2008; 28(2):417-439. 第40頁(yè)/共57頁(yè)第四十頁(yè)，共58頁(yè)。 HII在嬰兒和小兒缺氧缺血損傷在嬰兒和兒童一般是由溺水、窒息、或非意外性創(chuàng)傷造成。與新生兒的損傷類型有某些差異，這些差異與圍產(chǎn)期快速的大腦成

42、熟有關(guān)(yugun)。因?yàn)樗枨市纬傻耐瓿梢?歲左右，因此會(huì)出現(xiàn)一些與成人類似的損傷類型。重度窒息1到2歲之間的嬰兒重度損傷導(dǎo)致紋狀體、膝狀神經(jīng)節(jié)、海馬和大腦皮層（特別是額葉和頂枕葉皮層，而丘腦和顳葉則相對(duì)無(wú)損傷。損傷發(fā)生在圍產(chǎn)期后，但1歲前可表現(xiàn)為省后缺氧和嬰兒期缺氧。累及基底節(jié)、側(cè)丘腦和背側(cè)中腦，以及皮層的損傷。新生兒和嬰兒損傷方式的差異的原因并無(wú)完全清楚。有人提出在嬰兒丘腦相對(duì)損傷小可能是從前循環(huán)到后循環(huán)的血供發(fā)現(xiàn)缺氧再分配，但這不能解釋頂葉皮層的的阻抗。某些差異可能與大腦成熟的生理和生化改變有關(guān)(yugun)，這造成了不同部位代謝活躍度和能量需求的差異。 第41頁(yè)/共57頁(yè)第四十一頁(yè)，

43、共58頁(yè)。 腦部在US被認(rèn)為是前囟閉合（4個(gè)月左右）前的嬰兒顱腦的實(shí)用檢查方法。但US不適用后，CT成為檢查的首選。早期CT在損傷的24小時(shí)內(nèi)可能是陰性或僅顯示輕微的深部灰質(zhì)結(jié)構(gòu)的低密度改變。隨訪CT可以顯示基底節(jié)的彌漫性異常并伴有彌漫性腦腫脹，灰白質(zhì)分界不清。而頂葉區(qū)相對(duì)不受累?；坠?jié)出血性梗死可在46天出現(xiàn)。慢性期表現(xiàn)(bioxin)為彌漫性的腦萎縮和腦室擴(kuò)大。在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，小部分患兒表現(xiàn)(bioxin)為“反轉(zhuǎn)征”，即正常CT的腦灰白質(zhì)密度反轉(zhuǎn)（圖12a）。有人認(rèn)為這一征象是由于腦水腫造成顱內(nèi)壓力增高，使靜脈回流受阻，繼發(fā)深部白質(zhì)靜脈的擴(kuò)張而引起，結(jié)果是腦白質(zhì)密度增高，超過(guò)灰質(zhì)。另

44、一個(gè)著名的重度HIICT征象是“白色小腦征”（圖12b，13a，13b），這被多項(xiàng)研究認(rèn)為是反轉(zhuǎn)征的一個(gè)組成部分，是由于大腦的彌漫性水腫密度減低是小腦呈現(xiàn)相對(duì)的高密度改變。有人認(rèn)為這于缺氧導(dǎo)致后循環(huán)血流再分配有關(guān)。反轉(zhuǎn)征和白小腦征都是重度損傷的表現(xiàn)(bioxin)并提示不良的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。 第42頁(yè)/共57頁(yè)第四十二頁(yè)，共58頁(yè)。 MRI常用于兒童HII的檢查，DWI在第一個(gè)12-24小時(shí)內(nèi)就可在后側(cè)豆?fàn)詈顺霈F(xiàn)異常信號(hào)改變(圖13c)，丘腦的受累同時(shí)累及側(cè)腦室的核團(tuán)。在下一個(gè)48小時(shí)，出現(xiàn)典型的損傷征象包括剩余(shngy)的基底節(jié)和皮層。T1和T2加權(quán)在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)一般正常，并持續(xù)到2天

45、。48小時(shí)后，T2加權(quán)像上出現(xiàn)彌漫行的基底節(jié)和皮層信號(hào)異常（圖13d），但頂葉皮層和丘腦相對(duì)正常。雙側(cè)基底節(jié)信號(hào)異常的鑒別診斷包括代謝異常，低血糖癥，滲透性脫髓鞘病變，出血性腎炎綜合征，腦炎和中毒。第43頁(yè)/共57頁(yè)第四十三頁(yè)，共58頁(yè)。 圖13 重度HII的6歲患兒。（a）心肺復(fù)蘇后，CT平掃在基底節(jié)層面顯示無(wú)明顯的異常，（b）CT平掃顯示a下方的層面小腦相對(duì)密度(md)增高。（c,d）DWI（c）和T2加權(quán)像顯示4天后基底節(jié)的高信號(hào)和相應(yīng)的T2加權(quán)的異常在尾狀核、豆?fàn)詈撕驼砣~。 第44頁(yè)/共57頁(yè)第四十四頁(yè)，共58頁(yè)。 輕到中度窒息如同足月兒，輕微的缺氧對(duì)嬰兒一般造成分水嶺區(qū)及皮層下白質(zhì)的

46、損傷。白質(zhì)病變多見(jiàn)于1歲以下患兒，而腦室周圍白質(zhì)相對(duì)無(wú)異常。HII在兒童和成人如同前文所述，成人HII常常繼發(fā)于心臟疾病發(fā)作或急性腦血管病造成的缺氧。溺水和窒息是兒童HII的主要原因。輕到中度的腦缺血損傷一般造成分水嶺區(qū)的梗死。重度HII主要影響以下灰質(zhì)結(jié)構(gòu)：基底節(jié)、丘腦、大腦皮層，小腦和海馬，原因可能(knng)是灰質(zhì)里含有較多的樹(shù)突結(jié)構(gòu)，并有豐富的后突觸受體，容易受到缺氧造成的谷氨酸興奮性中毒的損傷。由于突觸活動(dòng)，灰質(zhì)代謝比白質(zhì)旺盛。雖然大腦損傷可見(jiàn)與新生兒，但更多見(jiàn)于較大的患者。原因不完全清楚，但認(rèn)為是與新生兒大腦中P氏細(xì)胞（對(duì)缺血損傷及其敏感）相對(duì)的不成熟有關(guān)。在較大的患兒，CT是懷疑

47、腦損傷的首選檢查方法。CT表現(xiàn)包括彌漫性腦水腫，腦室變小，灰質(zhì)密度減低，灰白質(zhì)分界不清，雙側(cè)基底節(jié)密度減低。反轉(zhuǎn)征和白小腦征可見(jiàn)于成人并提示預(yù)后不良。DWI是最早發(fā)現(xiàn)異常的影像方法。在第一個(gè)24小時(shí)，DWI顯示小腦半球、基底節(jié)、大腦皮層信號(hào)增高（圖15）。丘腦、腦干或海馬也可受累。在較小的兒童，傳統(tǒng)T1和T2 加權(quán)像正?；蜉p微異常。在亞急性早期（24小時(shí)到2周），傳統(tǒng)T2加權(quán)向顯示損傷灰質(zhì)的信號(hào)增高和水腫。但，如同以前提到過(guò)的，DWI也會(huì)出現(xiàn)假性正常化在第一周末。在T1加權(quán)像上，信號(hào)異?？沙掷m(xù)到第二周末。在慢性期，T2加權(quán)像顯示基底節(jié)局部低信號(hào)，T1加權(quán)顯示皮層壞死（圖16），表現(xiàn)為高信號(hào)。第

48、45頁(yè)/共57頁(yè)第四十五頁(yè)，共58頁(yè)。 圖15 53歲男性，HII，肝移植后有持續(xù)的重度缺氧史。（a,b）軸位T2加權(quán)像顯示豆?fàn)詈撕托∧X(xiono)的高信號(hào)，（c,d）相應(yīng)層面DWI顯示病變區(qū)域的高信號(hào)。 第46頁(yè)/共57頁(yè)第四十六頁(yè)，共58頁(yè)。 圖16 35歲，患者，數(shù)周前經(jīng)歷過(guò)缺血事件。軸位T1加權(quán)顯示雙側(cè)枕葉皮層高信號(hào)(xnho)，左側(cè)更明顯，提示皮層壞死。 第47頁(yè)/共57頁(yè)第四十七頁(yè)，共58頁(yè)。遲發(fā)性白質(zhì)損傷（缺氧性腦白質(zhì)?。┤毖跣阅X白質(zhì)病是一種不常見(jiàn)的遲發(fā)性白質(zhì)損傷,常發(fā)生在缺氧缺血損傷數(shù)周后。大約有2%3%的患者會(huì)出現(xiàn)這個(gè)并發(fā)癥（大部分與一氧化碳中毒有關(guān)），特點(diǎn)是經(jīng)過(guò)一段臨床穩(wěn)

49、定期或者改善期后出現(xiàn)急性的神經(jīng)系統(tǒng)功能下降，常發(fā)生在損傷后的2-3周。患者可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂(culun)，性格改變，智力損害，運(yùn)動(dòng)失調(diào)，或極少見(jiàn)的，癲癇發(fā)作。大約75的患者在6-12個(gè)月可完全恢復(fù)或大部分恢復(fù)，剩下的患者可出現(xiàn)癡呆的后遺癥。極少數(shù)患者病情惡化，發(fā)展成植物人，或者死亡。典型的缺氧性腦白質(zhì)病，傳統(tǒng)的MRI和DWI在原發(fā)損傷的急性期不能發(fā)現(xiàn)大腦白質(zhì)的明顯異常，但DWI可顯示神經(jīng)系統(tǒng)功能下降期的腦白質(zhì)出現(xiàn)廣泛的大片狀彌散受限的區(qū)域（圖17）。T2加權(quán)像上顯示相應(yīng)的高信號(hào)。雖然腦白質(zhì)病一般為遲發(fā)性的病理改變，但有會(huì)表現(xiàn)為無(wú)恢復(fù)間期的進(jìn)行性惡化改變。這種情況下，白質(zhì)信號(hào)改變?cè)诘谝恢軆?nèi)就可出現(xiàn)

50、。在較小的兒童，缺氧性腦白質(zhì)損傷發(fā)生快，可在2天內(nèi)觀察到。但臨床上，白質(zhì)損傷的癥狀不明顯，此時(shí)MRI的信號(hào)異常成為主要的診斷依據(jù)。臨床好轉(zhuǎn)與MRI信號(hào)下降的程度有關(guān)，但在遺留的異常可持續(xù)18個(gè)月以上。存活的患者的隨訪中出現(xiàn)彌漫性腦萎縮。缺氧性遲發(fā)腦白質(zhì)損傷確切的發(fā)病機(jī)理仍不清楚，有人認(rèn)為癥狀與髓鞘的退行性改變相似。也認(rèn)為與細(xì)胞凋亡有關(guān)。 第48頁(yè)/共57頁(yè)第四十八頁(yè)，共58頁(yè)。 圖17 缺氧性腦白質(zhì)病，成人患者，2周前有呼吸困難史。（a,b）軸位T2加權(quán)和DWI顯示廣泛的白質(zhì)高信號(hào)。（c）在相應(yīng)的ADC圖，為低信號(hào)，這一征象提示(tsh)病灶區(qū)彌散受限。 第49頁(yè)/共57頁(yè)第四十九頁(yè)，共58頁(yè)

51、。 質(zhì)子MR波譜在評(píng)價(jià)HII中的作用MRS是診斷HII的有價(jià)值的方法，特別在圍產(chǎn)期。MRS和DWI是急性期檢查HII最敏感的方法，MRS可能對(duì)缺氧缺血損傷后一個(gè)24小時(shí)內(nèi)的的改變更敏感，而傳統(tǒng)的MRI和DWI可能是陰性或低估損傷的范圍。MRS發(fā)現(xiàn)深部灰質(zhì)核團(tuán)、頂枕區(qū)或分水嶺區(qū)白質(zhì)的乳酸峰（在位于）增高在2-8小時(shí)內(nèi)，也可在出檢測(cè)到谷氨酰胺增高，可能反映了HII引起谷氨酸的釋放（圖18）。乳酸雙峰的升高認(rèn)為與HII急性期有關(guān)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，缺氧缺血損傷后幾乎立即出現(xiàn)乳酸水平升高，可能是低氧血癥和無(wú)氧酵解所致，直到幾個(gè)小時(shí)后，再灌注恢復(fù)，乳酸水平才下降到基線。在隨后的2448小時(shí)，又出現(xiàn)第二次的升高

52、，認(rèn)為與神經(jīng)元的“繼發(fā)性能量衰竭”有關(guān)，發(fā)生機(jī)制可能是線粒體功能衰竭。這解釋了部分DWI在急性期低估損傷范圍的原因。繼發(fā)性能量衰竭造成損傷24小時(shí)后又出現(xiàn)的乳酸峰增高?？傊?，早期的乳酸增高提示不良的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。未成熟兒較足月兒常常出現(xiàn)更高的乳酸峰和更低的NAA峰。乳酸下降和NAA增加如同足月兒，但乳酸的含量(hnling)在健康的足月兒更明顯，因此了解妊娠時(shí)間有助于解釋MRS的改變。LacNAA比是新生兒MRS的有效指標(biāo)。Penricedeng報(bào)道，平均Lac-NAA比在對(duì)照組（孕2942周）的丘腦為（SD）。窒息后的新生兒（包括足月和早產(chǎn)兒）LacNAA比高于，重度損傷的Lac-NAA比可

53、高達(dá)0。5。并且，Lac-NAA比超過(guò)的95可信區(qū)間時(shí)與死亡和1年內(nèi)的功能損害有關(guān)。第50頁(yè)/共57頁(yè)第五十頁(yè)，共58頁(yè)。 此外，某些調(diào)查者描述了中心(zhngxn)位于的NAA水平的下降，見(jiàn)于窒息的新生兒，這個(gè)征象也提示了不良的神經(jīng)功能預(yù)后。要注意到NAA在HII的急性期一般正常，直到48小時(shí)后才出現(xiàn)明顯的下降。在較大的兒童，異常的波譜表現(xiàn)包括乳酸的升高，谷氨酰胺的升高，和NAA的減少。MRS異常預(yù)示不良的預(yù)后（植物人或死亡）。MRS和MRI檢查正常的患者預(yù)示著預(yù)后良好。圖18 新生兒缺氧腦波譜。短回波時(shí)間（30ms）（a）和長(zhǎng)回波時(shí)間（135ms）（b）的MRS在一天內(nèi)，測(cè)量體素位于右基底節(jié)顯示乳酸（Lac）的倒雙峰中心(zhngxn)位于在a圖，相反方向的乳酸峰在b圖。同時(shí)也能看到谷氨酰胺（Glx）的升高