ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1、ICU患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)定義現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況影響疾?。ɑ蚴中g(shù)）臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn) 1.1.已有營(yíng)養(yǎng)不足患者已有營(yíng)養(yǎng)不足患者 undernutrition 2.2.因?yàn)榧膊?、手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)代謝因?yàn)榧膊　⑹中g(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)代謝 狀態(tài)改變的患者狀態(tài)改變的患者 3.3.營(yíng)養(yǎng)需要量增加的患者營(yíng)養(yǎng)需要量增加的患者營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不良（ MalnutritionMalnutrition ）的分類）的分類1.能量缺乏型能量缺乏型：成人消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良 2.蛋白缺乏型蛋白缺乏型：低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良 (惡性營(yíng)養(yǎng)不良) 3.蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)- -能量缺乏型能量缺乏型：混合性營(yíng)養(yǎng)不良

2、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(Nutritional Risk)(Nutritional Risk)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不良臨床結(jié)局營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而不是出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，而不是出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者不一定存在營(yíng)養(yǎng)不良，但如果忽視營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有可能進(jìn)展為營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而影響預(yù)后有些有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良 Quesion1: Why to do？調(diào)查對(duì)象調(diào)查對(duì)象 我國(guó)13個(gè)大城市-19所三級(jí)甲等醫(yī)院-6個(gè) ?？?神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科、呼吸 內(nèi)科、普通外科、胸外科)15098例住院患者調(diào)查結(jié)果調(diào)查結(jié)果營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的總發(fā)生率分別為

3、 12.O和35.5無明顯營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，有15.3的患者應(yīng)用了營(yíng)養(yǎng)支持有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，僅32.7的患者接受了營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率更高應(yīng)激時(shí)的乏氧代謝應(yīng)激時(shí)的乏氧代謝;嚴(yán)重的病理生理?yè)p害嚴(yán)重的病理生理?yè)p害;部分慢性病患者往往有長(zhǎng)期的基礎(chǔ)疾病消耗部分慢性病患者往往有長(zhǎng)期的基礎(chǔ)疾病消耗;能量消耗增加能量消耗增加；胃腸功能障礙及毛細(xì)血管滲漏（胃腸功能障礙及毛細(xì)血管滲漏（ ARDS、MODS）43% - 88% 的的ICU患者有營(yíng)養(yǎng)障礙患者有營(yíng)養(yǎng)障礙（Giner et al, 1996; Barr et al, 2004）營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)不足一項(xiàng)國(guó)內(nèi)外多中心、大樣本前瞻性隊(duì)列研究顯示：在有

4、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，得到營(yíng)養(yǎng)支持治療者較無營(yíng)養(yǎng)支持者，在總的并發(fā)癥發(fā)生率方面（20.3比28.1，0.009）及感染性并發(fā)癥發(fā)生率方面（10.5比18.9，0.001）均有明顯改善 ， ， ， ： ， ，（）：營(yíng)養(yǎng)不良造成的危害ICU患者患者營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良免疫功能損害免疫功能損害換氣動(dòng)力損害換氣動(dòng)力損害發(fā)病率死亡率發(fā)病率死亡率上升上升呼吸肌衰弱呼吸肌衰弱換氣依賴延長(zhǎng)換氣依賴延長(zhǎng)Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要營(yíng)養(yǎng)支持治療需要營(yíng)養(yǎng)支持治療Support -treatment營(yíng)養(yǎng)受損狀況營(yíng)養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評(píng)分疾病嚴(yán)重程度評(píng)分目前評(píng)分目

5、前評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（請(qǐng)勾出）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（請(qǐng)勾出）評(píng)分評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)需要（請(qǐng)勾出）患者營(yíng)養(yǎng)需要（請(qǐng)勾出）沒有（沒有（0分）分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)沒有（沒有（0分）分）正常營(yíng)養(yǎng)需要量正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度（輕度（1分）分） 3個(gè)月體重丟失個(gè)月體重丟失5% 在之前的一周中攝入量在之前的一周中攝入量為正常的為正常的50%75%輕度（輕度（1分）分） 臀部骨折臀部骨折 慢性疾病伴慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥隨著急性的并發(fā)癥 肝肝硬化硬化 COPD 長(zhǎng)期血長(zhǎng)期血透透 糖尿病糖尿病 腫瘤腫瘤中度（中度（2分）分） 2個(gè)月體重丟失個(gè)月體重丟失5% BMI18.5-20.5及一般狀及一般狀況差況差 在之前的一周中攝入量

6、在之前的一周中攝入量為正常的為正常的25%-50%中度（中度（2分）分）大的腹部手術(shù)大的腹部手術(shù) 中風(fēng)應(yīng)激狀況中風(fēng)應(yīng)激狀況 血液系統(tǒng)的惡性腫瘤血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（重度（3分）分） 1個(gè)月體重丟失個(gè)月體重丟失5%（15%3個(gè)月）個(gè)月） BMI18.5及一般狀況差及一般狀況差 在之前的一周攝入量為在之前的一周攝入量為正常的正常的025%重度（重度（3分）分）頭部損傷頭部損傷 骨髓移植骨髓移植 ICU病人病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)分營(yíng)養(yǎng)評(píng)分 + 疾病評(píng)分疾病評(píng)分 +年齡評(píng)分年齡評(píng)分 = 總分總分年齡年齡 ： 如果如果70歲者，加歲者，加1分分 本例患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)總分本例患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)總分=3+3+0=6

7、分分B.營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表 (N-2)過度營(yíng)養(yǎng)過度營(yíng)養(yǎng)有研究報(bào)道如果對(duì)無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或是對(duì)目前階段并不存在營(yíng)養(yǎng)不足的患者進(jìn)行額外的營(yíng)養(yǎng)支持，其效果反而增加此類患者感染性相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率1，2。(14% VS 6%) ，（）：2 ， ， ， ，（）： 營(yíng)養(yǎng)不足及過度營(yíng)養(yǎng)均可導(dǎo)致不良臨床結(jié)局 營(yíng)養(yǎng)支持治療前有必要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查！ Quesion2: How to do？單一指標(biāo)單一指標(biāo) Or 綜合指標(biāo)？綜合指標(biāo)？單一指標(biāo)單一指標(biāo)1.肱三頭肌皮褶厚度( TSF)2.身高體重指數(shù)（BMI）3.上臂圍( AC )4.上臂肌圍（AMC）5.血清蛋白（半衰期21天）6.血前清蛋白（半衰期23天）7.

8、纖維連接蛋白（半衰期1224 h）8.生長(zhǎng)調(diào)節(jié)素C （半衰期為28 h）臂肌圍臂肌圍 ( arm muscle circumference, AMC )AMC ( cm ) = AC ( cm ) 3.14 TSF ( cm )三頭肌皮褶厚度三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold, TSF)體重指數(shù)體重指數(shù)body mass index，BMIBMI = 體重體重 ( kg ) 身高身高2 ( m2 ) 亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn) ( WHO, 2000 年年 )： 908090607960體重指數(shù)體重指數(shù)18.5231718.41616.99080906080908090607995

9、8594708430302524.92020轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡氮平衡(g/L)1-5-10-10-15-15臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南（草案） 實(shí)踐證明：?jiǎn)我恢笜?biāo)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)均存在局限性，目前主要采取綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)方法常用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(NRS-2002)：用于的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查主觀全面評(píng)定法(subjective global assessment, SGA)：ASPEN推薦的，用于發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不良，沒有疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)和對(duì)結(jié)局的權(quán)重，偏向

10、主觀分析，更適合營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition universal screening tool, MUST)：用于對(duì)進(jìn)行的營(yíng)養(yǎng)篩查，評(píng)定因功因功能受損導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良能受損導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(Mini nutritional assessment, MNA)：用于的營(yíng)養(yǎng)不良篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2002NRS 2002）n第一步：1.是否BMI 10分）3營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)03個(gè)月內(nèi)體重減輕5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少25%50%12個(gè)月內(nèi)體重減輕5%或BMI18.520.5或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需

11、要量相比）減少50%75%21個(gè)月內(nèi)體重減輕5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少75%100%3年齡年齡年齡70歲加算1分1合計(jì)NRS 2002NRS 2002評(píng)分的核心問題評(píng)分的核心問題1、原發(fā)疾病對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。2、近期內(nèi)(13個(gè)月)體重的變化。3、近1周飲食攝入量的變化。4、體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)。通過床旁問診和簡(jiǎn)便人體測(cè)量即可評(píng)定。5、將年齡作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，70歲以上判定營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為1分。 NRS 2002NRS 2002：疾病嚴(yán)重程度的定義：疾病嚴(yán)重程度的定義n1分：分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)

12、癥而住院治療慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療 ，病人虛弱但不需臥床，病人虛弱但不需臥床蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ)蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補(bǔ)充來彌補(bǔ)（慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者、COPD 、肝硬化、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者）n 2分：分：患者需要臥床，患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后。蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但如腹部大手術(shù)后。蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)大多數(shù)人仍可以通過人工營(yíng)養(yǎng)得到恢復(fù)（腹部大手術(shù)、腦卒中、重癥肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤）n 3分：分：患者在重癥監(jiān)護(hù)病房中靠機(jī)械通氣支持?；颊咴谥匕Y監(jiān)護(hù)病房中靠機(jī)械通氣支持。蛋

13、白質(zhì)需要量增加而且蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過人工營(yíng)養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮不能被人工營(yíng)養(yǎng)支持所彌補(bǔ)，但是通過人工營(yíng)養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。丟失明顯減少。（顱腦損傷、骨髓移植、ICU（ APACHE10分）患者）NRS 2002：營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分：營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分 3項(xiàng)問題任一個(gè)符合就按照其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)項(xiàng)問題任一個(gè)符合就按照其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)0分分正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度（輕度（1分）分）3個(gè)月內(nèi)體重減輕個(gè)月內(nèi)體重減輕5%或最近一周進(jìn)食或最近一周進(jìn)食量（與正常需要量比）減少量（與正常需要量比）減少25%50%中度（中度（2分）

14、分）2個(gè)月內(nèi)體重減輕個(gè)月內(nèi)體重減輕5%或最近一周進(jìn)食或最近一周進(jìn)食量（與正常需要量比）減少量（與正常需要量比）減少50%75%或或BMI18.5 20.5 伴有一般情況差伴有一般情況差重度（重度（3分）分） 1 個(gè)月內(nèi)體重減輕個(gè)月內(nèi)體重減輕5%(3個(gè)月內(nèi)體重下個(gè)月內(nèi)體重下降降15）或最近一周進(jìn)食量（與正常）或最近一周進(jìn)食量（與正常需要量比）減少需要量比）減少75%100%或或BMI 18.5 并伴有一般情況差并伴有一般情況差第三步：處理總評(píng)分總評(píng)分 3 ：存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持：存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持治療治療總評(píng)分總評(píng)分3分，暫不需營(yíng)養(yǎng)支持治療，分，暫不需營(yíng)養(yǎng)支持治療，1周后周后重新評(píng)

15、估重新評(píng)估Kondrup等系統(tǒng)分析：等系統(tǒng)分析：128個(gè)臨床個(gè)臨床RCT研究，研究，8944例患者，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于疾病臨床結(jié)局的影響，包括病死率和死亡率，嚴(yán)重并發(fā)癥，住院日，經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：NRS 2002 評(píng)分評(píng)分3分的患者，臨床分的患者，臨床給予營(yíng)養(yǎng)支持治療后，良性臨床結(jié)局比例增高建議 對(duì)于對(duì)于NRS3分的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者請(qǐng)給予分的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者請(qǐng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)支持治療。 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持-營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療NRS 2002NRS 2002臨床應(yīng)用的價(jià)值臨床應(yīng)用的價(jià)值1、以評(píng)分是否3分作為評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定的有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，在接受營(yíng)養(yǎng)治療后，其良性臨床轉(zhuǎn)歸比例較高2、在預(yù)測(cè)

16、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢(shì)3、對(duì)于不能確切測(cè)量身高體重的一小部分患者（如嚴(yán)重水腫等患者）,無法得到可靠的體質(zhì)指數(shù)(BMI)數(shù)據(jù),歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平( 30 g/L)來評(píng)估這一小部分患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良。NRS2002NRS2002的評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)1 1、NRS2002NRS2002是基于是基于128128項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究循證基礎(chǔ)項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究循證基礎(chǔ)2 2、NRS2002NRS2002有更好的敏感性與特異性（敏感性有更好的敏感性與特異性（敏感性62% 62% 特異性特異性93%93%、陽(yáng)性結(jié)果預(yù)測(cè)力、陽(yáng)性結(jié)果預(yù)測(cè)力85% 85% 、陰性結(jié)果預(yù)測(cè)、陰性結(jié)果預(yù)

17、測(cè)力力79%79%）；）；3 3、NRS2002NRS2002可用于篩查營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；可用于篩查營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；4 4、歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)、歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦NRS2002的評(píng)價(jià)不能客觀地區(qū)分營(yíng)養(yǎng)不良的類型；不能決定營(yíng)養(yǎng)支持的具體方案（營(yíng)養(yǎng)需要量、途徑、胃腸、腎功能承受力、營(yíng)養(yǎng)支持的過渡方法等）營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃的具體方案仍要依據(jù)肝、腎、消化功能的承受力制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃病病 例例 一一病病 史史 簡(jiǎn)簡(jiǎn) 介介崔 ，女，45歲，已婚，體重55kg,身高1.78米住院時(shí)間：2009.03.032009.05.12主訴：腹痛半

18、月，加重3天。半月前有陣發(fā)性腹痛，近三天時(shí)有腹部絞痛，惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便。既往史：09.01.24有“宮外孕”手術(shù)史。以腸梗阻、腹水收入普外科治療（ 2009.03.03 ）病病 史史 簡(jiǎn)簡(jiǎn) 介介3 3月月9 9日突感下腹痛加劇，腹膜炎體征加重，行日突感下腹痛加劇，腹膜炎體征加重，行剖腹探查術(shù)剖腹探查術(shù)：術(shù)中見黃色渾濁腹水約：術(shù)中見黃色渾濁腹水約2500ml2500ml，小腸點(diǎn)狀壞死，有穿孔小腸點(diǎn)狀壞死，有穿孔，切除壞死腸段。，切除壞死腸段。術(shù)后持續(xù)高熱術(shù)后持續(xù)高熱39.539.54040C C ，表情淡漠，腹脹，腹肌緊，表情淡漠，腹脹，腹肌緊張，壓痛，術(shù)后第二呼吸困難，張，壓痛，

19、術(shù)后第二呼吸困難，SP0SP02 2下降至下降至 80% 80%，血壓下，血壓下降至降至70/45mmHg70/45mmHg，四肢末端涼，尿量明顯減少。，四肢末端涼，尿量明顯減少?；?yàn)示低氧血癥，化驗(yàn)示低氧血癥，Lac 5.4mmol/LLac 5.4mmol/L；D-Dimer 5721D-Dimer 5721，PT21.8s, APTT 79.9s, Fib 4.73g/L, K+ 5.7mmol/lPT21.8s, APTT 79.9s, Fib 4.73g/L, K+ 5.7mmol/l；ALB 22g/LALB 22g/L；WBC 1.44WBC 1.4410109 9/L, PLT

20、 19/L, PLT 1910109 9/L, NEUT% /L, NEUT% 70.1%70.1%。2009.03.11 3pm 2009.03.11 3pm 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU診診 斷斷1. 腸梗阻穿孔壞死腸切除術(shù)后腸梗阻穿孔壞死腸切除術(shù)后2. 膿毒性休克膿毒性休克3. DIC4. ARDS5. 多器官功能障礙多器官功能障礙病情特點(diǎn)及搶救措施（一）病情特點(diǎn)及搶救措施（一）病情危重，生命體征極不平穩(wěn)病情危重，生命體征極不平穩(wěn)： 休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性腎功能不全、肝功能障礙生命支持治療：生命支持治療：積極糾正休克：早期液體復(fù)蘇、血管活性藥應(yīng)用機(jī)械通氣輔助呼吸：保證通氣和氧合

21、持續(xù)血液濾過治療營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS 2002NRS 2002）A.初步評(píng)定：通過4個(gè)問題來評(píng)估有否NR、程度、營(yíng)養(yǎng)支持及預(yù)后如何。 BMI20.5kg/mBMI5% 在之前的一周中攝入量在之前的一周中攝入量為正常的為正常的50%75%輕度（輕度（1分）分） 臀部骨折臀部骨折 慢性疾病伴慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥隨著急性的并發(fā)癥 肝硬化肝硬化 COPD 長(zhǎng)期血透長(zhǎng)期血透 糖糖尿病尿病 腫瘤腫瘤中度（中度（2分）分） 2個(gè)月體重丟失個(gè)月體重丟失5% BMI18.5-20.5及一般狀及一般狀況差況差 在之前的一周中攝入量在之前的一周中攝入量為正常的為正常的25%-50%中度（中度（2

22、分）分）大的腹部手術(shù)大的腹部手術(shù) 中風(fēng)應(yīng)激狀況中風(fēng)應(yīng)激狀況 血液系統(tǒng)的惡性腫瘤血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（重度（3分）分） 1個(gè)月體重丟失個(gè)月體重丟失5%（15%3個(gè)月）個(gè)月） BMI18.5及一般狀況差及一般狀況差 在之前的一周攝入量為在之前的一周攝入量為正常的正常的025%重度（重度（3分）分）頭部損傷頭部損傷 骨髓移植骨髓移植 ICU病人病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)分營(yíng)養(yǎng)評(píng)分 + 疾病評(píng)分疾病評(píng)分 +年齡評(píng)分年齡評(píng)分 = 總分總分年齡年齡 ： 如果如果70歲者，加歲者，加1分分 本例患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)總分本例患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)總分=3+3+0=6分分B.營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表 (N-2) （1）總評(píng)分3

23、分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白35g/L者） 表明患者有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持。 （2）總評(píng)分3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。 以后復(fù)查的結(jié)果如果3分，即進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)支持程序。 （3）如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評(píng)定時(shí)按照新的分值 （2分）評(píng)分， 并最終按新總評(píng)分決定是否需要營(yíng)養(yǎng)支持（3分）。通過營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（總分=6分），需及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分結(jié)果與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分結(jié)果與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系第一階段營(yíng)養(yǎng)治療第一階段營(yíng)養(yǎng)治療患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃患者入院時(shí)身高患者入院時(shí)身高1.78m，5

24、5kg，BMI=17.1，入院，入院1W后白蛋白由后白蛋白由43.3g/L下降至下降至22g/L，提示已達(dá)到重，提示已達(dá)到重度營(yíng)養(yǎng)不良。錯(cuò)過營(yíng)養(yǎng)治療最佳時(shí)機(jī)。度營(yíng)養(yǎng)不良。錯(cuò)過營(yíng)養(yǎng)治療最佳時(shí)機(jī)。目前存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂、代謝紊亂。入目前存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂、代謝紊亂。入ICU初期以復(fù)蘇為重點(diǎn)，暫不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療初期以復(fù)蘇為重點(diǎn)，暫不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療入院時(shí)忽略了營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良的診斷，應(yīng)為每位入院患者在入院時(shí)及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。病情進(jìn)展（二）病情進(jìn)展（二） 體溫變化曲線體溫變化曲線37高溫持續(xù)高溫持續(xù)1 1個(gè)月個(gè)月WBC變化曲線變化曲線96.283.41.4822.79(109)血小板變化曲線血

25、小板變化曲線搶救措施（二）搶救措施（二）第二階段第二階段(入入ICU24h后后)加入營(yíng)養(yǎng)治療加入營(yíng)養(yǎng)治療給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療為主，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑，應(yīng)用短肽制劑百普力。入ICU第7天開始給予250ml，30ml/hr第8天給予500ml, 50ml/hr第9天給予1000ml,50ml/hr考慮急性應(yīng)激期：“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）第二階段營(yíng)養(yǎng)治療第二階段營(yíng)養(yǎng)治療患者在EN開始第2天腹脹加重并出現(xiàn)腹瀉，第3天明顯加重停用EN，腹瀉好轉(zhuǎn)，仍腹脹。之后重新開始使用百普力。患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉的原因分析患者20余天未正常進(jìn)食，腸道術(shù)后功能未恢復(fù)，腹腔感染存在；EN誘導(dǎo)階

26、段開始的速度應(yīng)控制在10-20ml/h，要根據(jù)腸道的耐受性逐漸增加劑量，而不應(yīng)該為追求目標(biāo)攝入量，盲目加快速度血白蛋白變化曲線血白蛋白變化曲線日期日期(g/L)休克期急性應(yīng)激期慢性消耗期第二階段營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果第二階段營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果原因：患者因本階段仍處于急性應(yīng)激期原因：患者因本階段仍處于急性應(yīng)激期膿毒癥，病情重膿毒癥，病情重腹腔感染、腸道手術(shù)、腹腔感染、腸道手術(shù)、ENEN耐受差，致腹脹、腹瀉耐受差，致腹脹、腹瀉 第二階段能量供應(yīng)不足，低蛋白血癥糾正較慢第二階段能量供應(yīng)不足，低蛋白血癥糾正較慢病情進(jìn)展及特點(diǎn)（三）病情進(jìn)展及特點(diǎn)（三） 嚴(yán)重膿毒癥病程遷延，全身情況衰竭，發(fā)展至危重癥肌病，呼吸肌無力，脫呼吸機(jī)困難，肺部感染遷延反復(fù)，拔氣管插管失敗，病程中再次插管，間斷機(jī)械通氣27天搶救特點(diǎn)（三）搶救特點(diǎn)（三）加強(qiáng)呼吸道的管理，防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎促進(jìn)腸功能