急性腎衰竭病人的搶救護(hù)理

1、急性腎衰竭病人的急性腎衰竭病人的搶救及護(hù)理?yè)尵燃白o(hù)理 【腎臟的生理功能腎臟的生理功能】生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)水電平衡調(diào)節(jié)水電平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡內(nèi)分泌功能內(nèi)分泌功能: : 腎素、前列腺素、激肽等（調(diào)節(jié)血壓）腎素、前列腺素、激肽等（調(diào)節(jié)血壓） 促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素 （刺激骨髓造血（刺激骨髓造血) ) 活性活性VitDVitD（調(diào)節(jié)鈣磷代謝）（調(diào)節(jié)鈣磷代謝） 內(nèi)分泌激素（胰島素、胃腸激素等）的降解場(chǎng)所內(nèi)分泌激素（胰島素、胃腸激素等）的降解場(chǎng)所定 義急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指各種病因?qū)е碌氖侵父鞣N病因?qū)?/p>

2、致的腎功能在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減腎功能在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退，以腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低所致的退，以腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。 來(lái)時(shí)，匆匆；來(lái)勢(shì)，洶洶！ 分 類 廣義急性腎衰竭：廣義急性腎衰竭： 腎前性 腎性 腎后性 狹義急性腎衰竭：狹義急性腎衰竭： 急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, ATN）記住，是ATN，不是銀行的ATM哦病病 因因1 1腎前性腎前性 （1 1）血容量不足）血容量不足 （2 2）心輸出量減少）心輸出量減少2 2腎

3、實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性 （1 1）急性腎小管壞死）急性腎小管壞死 （2 2）急性腎間質(zhì)病變）急性腎間質(zhì)病變 （3 3）腎小球和腎小血管疾患）腎小球和腎小血管疾患3 3腎后性腎后性 多見(jiàn)于急性尿路梗阻時(shí)多見(jiàn)于急性尿路梗阻時(shí)腎性急性腎衰竭常見(jiàn)病因及比例腎性急性腎衰竭常見(jiàn)病因及比例中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（2009年）年） 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制腎前因素（休克、心衰等）腎性因素（腎缺血、腎毒物、腎疾?。┠I后因素（結(jié)石、腫瘤等）急性腎小管壞死雙側(cè)尿路梗阻全身有效循環(huán)血量腎血液灌注量分布異常腎小球囊內(nèi)壓原尿回漏腎小管阻塞腎小球?yàn)V過(guò)率少尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥等腎增大質(zhì)軟，髓質(zhì)暗紅，皮質(zhì)腫脹蒼白ATN

4、ATN 病理改變?nèi)庋塾^：病理改變?nèi)庋塾^： 病病 理理臨臨 床床 分分 期期 急性腎功能衰竭的病程分為三個(gè)期：急性腎功能衰竭的病程分為三個(gè)期： 1.1.起始期起始期 進(jìn)展快，歷時(shí)短，僅數(shù)小時(shí)至1-2天 早發(fā)現(xiàn)，早治療，腎損害可逆轉(zhuǎn) 2.2.維持期維持期 典型為714天，也可短至幾天，長(zhǎng)至周 3. 3. 恢復(fù)期恢復(fù)期 數(shù)周至數(shù)月腎功能逐漸恢復(fù)，個(gè)別可永久性損害起始期起始期 以原發(fā)病癥狀和體征為主要表現(xiàn)以原發(fā)病癥狀和體征為主要表現(xiàn) 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 并有典型并有典型氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥表現(xiàn)：表現(xiàn)： 1.全身浮腫（面部、下肢、陰囊部最明顯） 2.食欲下降、惡心、嘔吐 3.尿渾濁，泡沫多，變色：淘米水

5、樣 尿量驟減，少尿或無(wú)尿（部分患者可無(wú)少尿）尿量驟減，少尿或無(wú)尿（部分患者可無(wú)少尿） 蛋白尿蛋白尿（尿帶泡沫，經(jīng)久不散）（尿帶泡沫，經(jīng)久不散） 血尿血尿（可呈洗肉水樣或顏色更深）（可呈洗肉水樣或顏色更深） 管型尿管型尿 出現(xiàn)出現(xiàn)尿毒癥尿毒癥的表現(xiàn)的表現(xiàn) 維持期維持期 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)l全身并發(fā)癥全身并發(fā)癥 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) （最早出現(xiàn)）食欲減退，惡心、嘔吐， 腹瀉，嚴(yán)重可致消化道出血等 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 呼吸困難，咳嗽，憋氣，胸痛，肺部感染等 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 疲乏，頭暈頭痛，四肢發(fā)麻，癢痛難 忍，嗜睡，意識(shí)障礙， 躁動(dòng)，抽搐，昏迷等 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 維持期維持期 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系

6、統(tǒng) 高血壓，心力衰竭，心律失常，肺水 腫等 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 有出血傾向，輕度貧血 其他其他 感染（主要死因之一） 可合并多器官功能衰竭（死亡率以上） 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 維持期維持期 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深長(zhǎng) （進(jìn)行性、難糾正，能引發(fā)高鉀血癥） 高鉀血癥高鉀血癥（重要死因）（重要死因） 惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶 心率減慢、心律不齊、室顫、心臟驟停等 其他 低鈉、低鈣、高磷血癥等l水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)密切觀察！密切觀察！盡早發(fā)現(xiàn)！盡早發(fā)現(xiàn)！及時(shí)糾正！及時(shí)糾正！l水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 臨臨 床床

7、 表表 現(xiàn)現(xiàn) 維持期維持期 尿量增多（腎功能開(kāi)始恢復(fù)的標(biāo)志）尿量增多（腎功能開(kāi)始恢復(fù)的標(biāo)志） 尿量可達(dá)尿量可達(dá)35 L/d (35 L/d (持續(xù)持續(xù)1313周周) ) 早期仍可存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥早期仍可存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥 后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉恢復(fù)期 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)1.血液檢查 輕中度貧血、血肌酐增加異常2.尿液檢查（輸液用藥前） 混濁、尿蛋白+ 血尿、管型尿 3.影像學(xué)檢查 X線、B型超聲檢查、CT等4.腎活檢（用于未明病因的腎性ARF）實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 室室 檢檢 查查治治 療療 要要 點(diǎn)點(diǎn) 1.1.起始

8、期起始期 糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷 2.2.維持期維持期試用血管擴(kuò)張藥，如無(wú)效可用速尿保持體液平衡，“量出為入”原則，進(jìn)水量為一天液體總排出量加500ml飲食與營(yíng)養(yǎng)注意鉀平衡糾正酸中毒積極控制感染 3.3.恢復(fù)期恢復(fù)期 防止脫水和電解質(zhì)紊亂，給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，避免使用腎毒性藥物，逐漸增加活動(dòng)量。 4.4.其它處理其它處理 合并其它并發(fā)癥時(shí)，如出血、感染、高血壓、代謝性酸中毒等，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的療。治治 療療 要要 點(diǎn)點(diǎn)護(hù)護(hù) 理理 評(píng)評(píng) 估估 病史病史水腫部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀；水腫部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀；既往治療情況及效果。既往治療情況及效果。 身體評(píng)估身體評(píng)估

9、生命體征、體重、腹部移動(dòng)性濁音等。生命體征、體重、腹部移動(dòng)性濁音等。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查2424小時(shí)尿蛋白定量、血漿清蛋白、腎功能。小時(shí)尿蛋白定量、血漿清蛋白、腎功能。常用護(hù)理診斷及對(duì)應(yīng)護(hù)理措施常用護(hù)理診斷及對(duì)應(yīng)護(hù)理措施1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與病人食欲低下、 限制飲食、原發(fā)疾病等因素有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施 ：（1）飲食護(hù)理）飲食護(hù)理：0.8g/(kgd)優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，酌情低 鈉、低鉀、低氯、高碳水化合物、高脂飲食（2）對(duì)癥護(hù)理）對(duì)癥護(hù)理：緩解惡心嘔吐等癥狀，增進(jìn)食欲（3）監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況）監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況：如血漿清蛋白的監(jiān)測(cè)常用護(hù)理診斷及對(duì)應(yīng)護(hù)理措施常用護(hù)理診斷及對(duì)應(yīng)護(hù)理措施2.2.有

10、感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作等有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施 ：（1）監(jiān)測(cè)感染征象：體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等（2）病室通風(fēng)，空氣消毒，避免上感（3）嚴(yán)格無(wú)菌操作（透析或留置尿管），避免感染（4）臥床病人定時(shí)翻身，保持皮膚清潔，口腔護(hù)理（5）感染時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎臟毒性低的藥物（6）接受透析的患者積極預(yù)防乙肝3.3.體液過(guò)多體液過(guò)多 與腎小球?yàn)V過(guò)功能受損有關(guān)（1）密切觀察病情；尿量、水腫部位、程度及變化；高血壓或心衰征象；有無(wú)水中毒、低鈉血癥、意識(shí)狀態(tài)等（2）監(jiān)測(cè)生命體征、腎功、血離子變化，有異常及時(shí)報(bào)告（3）維持水平衡；補(bǔ)液量為：前一日尿量+500ml（4）

11、遵醫(yī)囑透析并加強(qiáng)護(hù)理；（5）告知病人積極配合治療的意義。常用護(hù)理診斷及對(duì)應(yīng)護(hù)理措施常用護(hù)理診斷及對(duì)應(yīng)護(hù)理措施常用護(hù)理診斷及對(duì)應(yīng)護(hù)理措施常用護(hù)理診斷及對(duì)應(yīng)護(hù)理措施4.4.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)護(hù)理措施：護(hù)理措施：（1）休息與體位 絕對(duì)臥床休息，減輕腎臟心臟等 負(fù)擔(dān)（2）維持與監(jiān)測(cè)水平衡 堅(jiān)持“量出為入”原則，合理補(bǔ)液，嚴(yán)格記錄24h出入液量（3）監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)常用護(hù)理診斷及對(duì)應(yīng)護(hù)理措施常用護(hù)理診斷及對(duì)應(yīng)護(hù)理措施 5.5.恐懼憂慮恐懼憂慮 與腎功能急驟惡化、病情重等有關(guān)護(hù)理措施：護(hù)理措施： （1）耐心溝通，了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況，

12、與病 人及其家屬議定合適的護(hù)理治療計(jì)劃 （2）觀察病人的心理變化，為其講述各項(xiàng)檢查 及治療的進(jìn)展信息，解除病人的恐懼 （3）給予關(guān)懷和鼓勵(lì)，使病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心健健 康康 指指 導(dǎo)導(dǎo) 飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)： 1.嚴(yán)格控制出入量， “量出為入，寧少勿多” 2.根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)的攝?。貉蛩氐^(guò)高，給予無(wú)蛋白質(zhì)飲食；已降低至28.56mmol/L以下,可自由進(jìn)食。 3.限制鉀、鈉、鎂、磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。 4.適當(dāng)?shù)財(cái)z取鈉鹽：多尿期，因鈉排出多，飲食不必限制鈉鹽的攝取。另外根據(jù)丟失量適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和維生素。健健 康康 指指 導(dǎo)導(dǎo) 休息與活動(dòng)指導(dǎo)：休息與活動(dòng)指