俯臥位通氣的臨床意義（課堂PPT）

1、1俯臥位通氣的臨床意義俯臥位通氣的臨床意義Prone Position ventilation2011.122Contents背景背景 知識(shí)知識(shí)1俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制2俯臥位通氣與肺保護(hù)俯臥位通氣與肺保護(hù)3俯臥位通氣的實(shí)施俯臥位通氣的實(shí)施43背景知識(shí) 俯臥位通氣是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(prone position，PP) 進(jìn)行機(jī)械通氣。俯臥位通氣(Prone Position ventilation, PPV)迄今已有60余年的歷史。 1949 年Ecker 提出俯臥手術(shù)體位，此后許多學(xué)者對(duì)俯臥位進(jìn)行了多方面的研究，一般認(rèn)為患者從仰臥位

2、轉(zhuǎn)為俯臥位時(shí)功能殘氣量( functional residual volume, FRV) 相應(yīng)增加，而第 1 秒用力呼氣量( forced expiratory volume in 1s,FEV1) 變化不明顯。 1974年Byran首先發(fā)現(xiàn)麻醉患者俯臥位可以改善氧合狀況。4 1976年P(guān)iehl等首次報(bào)道了俯臥位通氣在呼吸衰竭患者中的療效。 （Piehl MA ,Brown RS. Use of extreme position changes in acute respiratory failureJ .Crit Care Med ,1976 ,4 :13 14.） 此后多年間受到肺血流

3、分布無論仰俯臥位均受重力作用這一理論影響，眾多學(xué)者致力于其它通氣方法的研究，對(duì)于俯臥位通氣研究甚少。 直到最近十多年來，對(duì)俯臥位時(shí)重力與肺血流分布的關(guān)系重新認(rèn)識(shí)，特別是在急性呼吸窘迫綜合癥研究中，俯臥位通氣才又受到人們重視。5 在2000年第五屆多倫多重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)研討會(huì)上，Gattinoni 報(bào)告了在意大利和瑞士進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究結(jié)果。將304 例ARDS病人隨機(jī)分2組，分別在仰臥位和俯臥位接受標(biāo)準(zhǔn)治療，每天6小時(shí)，共10天。結(jié)果表明，俯臥位可顯著改善肺氧合，并有降低病死率的趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析顯示，病情最重和氧合最差的病人，獲益最大。俯臥位病人的并發(fā)癥如靜脈插管和氣管插

4、管脫出等并不顯著增加 。6 俯臥位通氣（武警總醫(yī)院）7翻身床8俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制 ARDS肺部病理表現(xiàn)為不均一性和重力依賴性肺泡和肺間質(zhì)水腫。 臨床研究發(fā)現(xiàn) ARDS 患者在俯臥位時(shí)能減少 11%的肺內(nèi)分流，并能改善肺重力依賴區(qū)的通氣血流比例，并且俯臥位通氣對(duì)非重力依賴區(qū)的分流不會(huì)產(chǎn)生大的影響，即使把患者從俯臥位恢復(fù)道仰臥位后，其氧合仍能繼續(xù)得到改善。9 同時(shí)在仰臥位時(shí)，背面肺組織受腹內(nèi)壓和心臟及縱隔的壓力，轉(zhuǎn)換成俯臥位后就會(huì)較少從前胸壁到背部的壓力梯度，改變局部區(qū)域的跨肺壓，繼而會(huì)改變肺重力依賴區(qū)和非重力依賴區(qū)的氣流分布，使氣流在肺內(nèi)的分布更均勻。俯臥時(shí)減輕心臟對(duì)肺壓迫仰臥時(shí)肺尤其左肺

5、直接受心臟壓迫，俯臥時(shí)心臟對(duì)肺壓迫減輕，仰臥時(shí)左肺受壓(42士8)%，右肺受壓(16士4)%，俯臥時(shí)左肺受壓l%，右肺受壓4%。10 另外,俯臥位時(shí)局部膈肌運(yùn)動(dòng)改變及俯臥位更利于肺內(nèi)分泌物的引流,可能也是改善氧合的原因之一。11CT scan of the lungs showing acute respiratory distress syndrome when the patient is lying supine (left) and prone (right)1213141516俯臥位通氣對(duì)預(yù)后的影響 Gattinoni 等一項(xiàng)臨床薈萃分析提示俯臥位用于急性呼吸窘迫綜合征( ARDS)

6、 患者有改善急性呼吸衰竭患者的氧合能力的作用。但目前的臨床隨機(jī)試驗(yàn)，都未能證明俯臥位通氣整體提高了急性呼吸窘迫綜合征患者的預(yù)后。與此相反，在四個(gè)主要的個(gè)體患者臨床試驗(yàn)的 meta 分析中清楚地表明，與俯臥位通氣相比，對(duì)嚴(yán)重低氧血癥的 ARDS 患者絕對(duì)死亡率約可減少 10%。17 一項(xiàng)研究中俯臥位組與仰臥位組通氣患者有類似的28d和6個(gè)月死亡率，盡管俯臥組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于仰臥位組。在中度低氧血癥患者28d和6 個(gè)月的死亡率也有相似的結(jié)果。嚴(yán)重低氧血癥患者仰臥位組在28d 死亡率為 37.8% 和俯臥位組46.1%，而其 6 個(gè)月的死亡率分別為52.7% 和 63.2% 。這項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)表

7、明，俯臥位通氣改善急性呼吸窘迫綜合征患者的生存益處尚未確定。Pipeling MR,Fan E.Therapies for refractory hypoxemia in acute respiratory distress syndromeJ.JAMA.2010 Dec 8; 304 ( 22 ) :2521 252718192021俯臥位通氣治療的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī) 俯臥位通氣適用于氧合功能障礙的患者 應(yīng)用時(shí)機(jī)目前有兩種觀點(diǎn):一種認(rèn)為,無論任何種原因的肺水腫,合理使用PEEP仍不能將吸氧濃度降至60%以下,即可以使用俯臥位通氣; 另一種認(rèn)為,在ARDS早期,即使沒有嚴(yán)重的氧合功能障礙,也可以

8、使用俯臥位通氣。當(dāng)病理改變進(jìn)入顯著纖維化時(shí),即使再應(yīng)用俯臥位,因可恢復(fù)通氣的肺組織所剩無幾,不會(huì)明顯改善氧合。22 目前有觀點(diǎn)認(rèn)為俯臥位通氣的指征為氧合指數(shù)2.5，F(xiàn)iO260%、肺毛細(xì)血管嵌頓壓18 mmHg 當(dāng)患者被確診已產(chǎn)生ARDS時(shí),應(yīng)立即施行俯臥位通氣,以達(dá)到最佳的治療效果。并不是所有的患者對(duì)俯臥位通氣均有反應(yīng),因此,辨別出哪種患者對(duì)俯臥位通氣治療反應(yīng)性較好對(duì)臨床治療非常有意義。對(duì)由直接肺源性因素引起的ARDS(ARDSp)與間接肺外源性導(dǎo)致ARDS(ARDSexp)患者。 研究發(fā)現(xiàn),俯臥位時(shí)ARDSexp與ARDSp比較,前者氧合改善程度更為顯著,氧合改善速度較快23俯臥位通氣禁忌

9、癥 腦水腫、顱內(nèi)高壓、急性出血、脊柱損傷、多發(fā)創(chuàng)傷、鎖骨骨折、面部骨折、近期腹部手術(shù)、妊娠和嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,建議不要采用俯臥位通氣(這類患者不能耐受劇烈的體位改變)。由于對(duì)肥胖患者實(shí)施俯臥位通氣有一定的困難,所以只將肥胖列為相對(duì)禁忌證。24 關(guān)于俯臥位通氣并發(fā)癥的研究報(bào)道較少,實(shí)際上病情危重的患者實(shí)施這種體位時(shí),具有一定的危險(xiǎn)性,在具體實(shí)施上也受到一定的限制。由于大部分ALI/ARDS患者可能會(huì)使用鎮(zhèn)靜劑和機(jī)械通氣,為這些全身帶著復(fù)雜的監(jiān)護(hù)、支持設(shè)備和各種導(dǎo)管的患者進(jìn)行翻轉(zhuǎn)為俯臥位的操作時(shí),容易發(fā)生氣管插管脫出、動(dòng)靜脈管道和各種引流管的壓迫、扭曲、移位、脫出等。25俯臥位通氣治療持

10、續(xù)時(shí)間 目前對(duì)俯臥位通氣的持續(xù)時(shí)間仍無明確報(bào)道,不同患者其治療時(shí)間與效果之間存在差異,這可能與患者每階段病理變化的程度不同有關(guān)。每日俯臥位的次數(shù)及其每次俯臥位的時(shí)間尚無定論,多采取每日1次或每日2次,每次持續(xù)的時(shí)間取決于患者對(duì)俯臥位通氣的反應(yīng)和耐受程度以及氧合改善的效果。判斷治療有效的唯一指標(biāo)是PaO2。26俯臥位通氣治療的實(shí)施與護(hù)理 患者評(píng)估操作前對(duì)患者情況進(jìn)行全面評(píng)估,包括原發(fā)病、意識(shí)狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)和氧合狀態(tài)、局部傷口和皮膚情況,排除俯臥位通氣治療的禁忌證。清醒患者應(yīng)向其說明翻身的必要性、翻身的程序以及可能出現(xiàn)的不適感,取得患者的理解、合作。27 充分鎮(zhèn)靜與適當(dāng)約束為保證治療效果,減少患

11、者不適,可以采取適當(dāng)?shù)闹w約束和藥物鎮(zhèn)靜,根據(jù)具體情況適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜和(或)肌松劑,但必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和護(hù)理,保障患者安全。28 實(shí)施方法由34名經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施體位治療。轉(zhuǎn)換俯臥位時(shí),先將患者平移至床一側(cè),向病床對(duì)側(cè)翻轉(zhuǎn),使患者側(cè)臥,而后將臀部、肩部后移轉(zhuǎn)至俯臥位。頭偏向一側(cè),用頭圈固定;雙肩下墊軟枕,骨盆下墊一大三角軟枕,使腹部懸空,防止腹主動(dòng)脈受壓,影響靜脈回流,兩側(cè)手臂向上伸直放于頭兩側(cè),整個(gè)過程必須保證氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)管道、靜脈導(dǎo)管及其他引流管等通暢。29 實(shí)施前后的護(hù)理要點(diǎn)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征,必要時(shí)給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),記錄各種數(shù)據(jù)以作對(duì)照。改變體位前停止鼻飼,妥善固定并夾閉各種引流管以防止反流,檢查固定氣管導(dǎo)管位置,調(diào)整好呼吸機(jī)管道支架位置,吸凈氣道及口咽部分泌物,必要時(shí)可在翻身前提高吸氧濃度。30 體位改變后應(yīng)及時(shí)整理及檢查各引流管有無滑脫、扭曲、移位等,妥善固定,根據(jù)需要及時(shí)開放,保持通暢及有效引流。整理及檢查呼吸機(jī)管道,防止扭曲、折疊,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架適應(yīng)體位改變,監(jiān)測(cè)氣囊壓力。31 檢查各種導(dǎo)線是否完好,保證各項(xiàng)監(jiān)測(cè)處于功能狀態(tài)。檢查肢體約束是否有效,必要時(shí)追加鎮(zhèn)靜藥或肌松藥。由于體位的改變可能