美國NLA血脂異常管理指南解讀（課堂PPT）

1、SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日1直擊直擊ASCVD 以患者為中心的他汀治療以患者為中心的他汀治療2014美國美國NLA血脂異常管理建議解讀血脂異常管理建議解讀SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日22014年年NLA血脂異常管理建議正式發(fā)布血脂異常管理建議正式發(fā)布旨在協(xié)調(diào)過去發(fā)布的血脂異常管理指南旨在協(xié)調(diào)過去發(fā)布的血脂異常管理指南2014年年9月月15日日NLA血脂異常管理建議執(zhí)行摘要發(fā)表于血脂異常管理建議執(zhí)行摘要發(fā)表于Journal of Clinical LipidologyJacobson TA, et al. J Clin

2、 Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88. 由美國血脂異常領(lǐng)域的專門學術(shù)機構(gòu)由美國血脂異常領(lǐng)域的專門學術(shù)機構(gòu)美國美國國家脂質(zhì)協(xié)會（國家脂質(zhì)協(xié)會（NLA）制定）制定旨在形成一套臨床使用的旨在形成一套臨床使用的共識性質(zhì)共識性質(zhì)的的以患者為中以患者為中心心的血脂異常管理建議的血脂異常管理建議證據(jù)來源：證據(jù)來源：RCT研究，包括主要終點研究、亞組研究，包括主要終點研究、亞組分析和隊列分析；以及流行病學、機制和基因的分析和隊列分析；以及流行病學、機制和基因的研究等研究等SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日3NLA指南發(fā)布歷經(jīng)了指南發(fā)布歷經(jīng)了草案草

3、案意見征集意見征集終稿終稿這一過程這一過程公開征集意見和建議，可登陸以下網(wǎng)站提交/publiccomments 1Part 1Part 2和和full report草案草案意見征集意見征集終稿終稿2014年年5月月2日日草稿發(fā)布草稿發(fā)布12014年年5月月31日日截止截止12014年年9月月15日發(fā)布日發(fā)布Journal of Clinical Lipidology 2待發(fā)表待發(fā)表Journal of Clinical Lipidology 11 patient-centered2 Jacobson TA, et al. J C

4、lin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88. SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日42014NLA指南全面關(guān)注指南全面關(guān)注以患者為中心的血脂異常管理以患者為中心的血脂異常管理Part 1Part 2NLA建議的背景和框架建議的背景和框架成人血脂水平的篩查和分類成人血脂水平的篩查和分類血脂異常管理的干預(yù)目標血脂異常管理的干預(yù)目標ASCVD風險評估和基于危險分層的治療靶標風險評估和基于危險分層的治療靶標致動脈粥樣硬化膽固醇致動脈粥樣硬化膽固醇non-HDL-C和和LDL-C均為治療的首要靶標均為治療的首要靶標降低血脂異常相關(guān)疾病的發(fā)病率

5、和死亡率的生活方式干預(yù)和藥物治療降低血脂異常相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率的生活方式干預(yù)和藥物治療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)特殊人群注意事項特殊人群注意事項提高患者依從性的策略提高患者依從性的策略基于團隊的協(xié)作醫(yī)療基于團隊的協(xié)作醫(yī)療Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88. 六大六大內(nèi)容內(nèi)容SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日5背景：對降低背景：對降低ASCVD疾病的發(fā)病率和死亡率，疾病的發(fā)病率和死亡率，血脂異常管理貢獻巨大血脂異常管理貢獻巨大1-22014年美國年美國Heart Diseas

6、e and Stroke Statistics數(shù)據(jù)顯示，過去十數(shù)據(jù)顯示，過去十年間，年間，CVD發(fā)病率漸趨下降發(fā)病率漸趨下降1，NLA指南指出，對此血脂異常管理功指南指出，對此血脂異常管理功不可沒不可沒21.GoAS,etal.Circulation.2013;129(3):e28-e292.2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日6原則：原則：血脂管理要以患者為中心血脂管理要以患者為中心Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol.

7、2014 Sep-Oct;8(5):473-88. 以患者為中心以患者為中心要求臨床判斷必須考慮每個患者的環(huán)境、目的和個人偏好要求臨床判斷必須考慮每個患者的環(huán)境、目的和個人偏好SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日7干預(yù)目標：血脂異常管理旨在干預(yù)目標：血脂異常管理旨在降低降低ASCVD風險風險ASCVD1. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):28892934. 2.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88. SLD_

8、LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日8ASCVD風險評估：風險評估：NLA指南指南采用采用Framingham危險評估方案界定不同危險分層危險評估方案界定不同危險分層Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88 患者類型患者類型具體描述具體描述ASCVD危險分層危險分層臨床確診的臨床確診的ASCVD心肌梗死或其他急性冠脈綜合征心肌梗死或其他急性冠脈綜合征極高風險極高風險冠脈或其他血管重建術(shù)冠脈或其他血管重建術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作缺血性卒中缺血性卒中外周動脈粥樣硬化性疾?。ê纂疟韧庵軇用}粥樣硬化性疾病

9、（含踝肱比0.90）其他有證據(jù)的動脈粥樣硬化性疾病，如冠狀動脈粥樣硬化等其他有證據(jù)的動脈粥樣硬化性疾病，如冠狀動脈粥樣硬化等糖尿病糖尿病伴伴2個其他主要個其他主要ASCVD危險因素危險因素伴終末靶器官損害伴終末靶器官損害伴伴0-1個其他主要個其他主要ASCVD危險因素且無終末靶器官損害危險因素且無終末靶器官損害高風險高風險原發(fā)性高膽固醇血癥原發(fā)性高膽固醇血癥LDL-C190mg/dL慢性腎病慢性腎病3B期或期或4期期*3個個ASCVD主要危險因素主要危險因素ASCVD風險評估（部分節(jié)選）風險評估（部分節(jié)選）*慢性腎病3B期：GFR 30-44mL/min/1.73m2；慢性腎病4期：GFR 1

10、5-29mL/min/1.73m2)SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日92014NLA指南指南22013ACC/AHA指南指南1與與ACC/AHA指南相比，指南相比，NLA指南中確診指南中確診ASCVD的定義更為寬泛的定義更為寬泛1-2ASCVD包括以下疾?。喊ㄒ韵录膊。盒募」Ｋ佬募」Ｋ?MI)或其他急性冠脈綜合征或其他急性冠脈綜合征冠狀動脈或其他血管重建手術(shù)冠狀動脈或其他血管重建手術(shù)短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)缺血性卒中缺血性卒中外周動脈粥樣硬化性疾病（含踝肱比外周動脈粥樣硬化性疾?。ê纂疟?.90）其他有臨床證據(jù)的動脈粥樣硬化性疾病其他有臨

11、床證據(jù)的動脈粥樣硬化性疾病，如：，如：冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤繼發(fā)于動脈粥樣硬化的主動脈瘤頸動脈斑塊，管腔狹窄頸動脈斑塊，管腔狹窄50%臨床確診的臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化（動脈粥樣硬化性心血管疾病）性心血管疾?。┒x為：定義為：急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征心肌梗死的病史心肌梗死的病史穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術(shù)冠狀動脈或其他血管重建術(shù)動脈粥樣硬化源性的卒中或動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA動脈粥樣硬化源性的外周動脈疾病動脈粥樣硬化源性的外周動脈疾病1.Stone NJ, et al.

12、 J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):28892934.2.Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88. SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日10基于危險評估，分層血脂管理，繼續(xù)保留治療目標值基于危險評估，分層血脂管理，繼續(xù)保留治療目標值NLA指南保留了降膽固醇治療目標值，符合目前臨床醫(yī)生習慣指南保留了降膽固醇治療目標值，符合目前臨床醫(yī)生習慣ASCVD危險分層治療目標考慮開始藥物治療非非HDL-C（LDL-C）mg/dL低危低危130 (100)190

13、 (160)中危中危130 (100)160 (130)高危高危130 (100)130 (100)極高危極高危100 (70)100 (70)對于對于ASCVD或糖尿病患者，均應(yīng)啟動中高強度他汀治療或糖尿病患者，均應(yīng)啟動中高強度他汀治療，無論基線致動脈粥，無論基線致動脈粥樣硬化膽固醇水平樣硬化膽固醇水平Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88. SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日11藥物治療：必須以患者為中心藥物治療：必須以患者為中心Patient-centered therapy

14、治療目的治療目的潛在風險潛在風險可能的藥物或食可能的藥物或食物的相互作用物的相互作用生活方式干預(yù)和生活方式干預(yù)和藥物治療依從性藥物治療依從性患者偏好患者偏好Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日12NLA指南核心結(jié)論指南核心結(jié)論1致動粥膽固醇的升高是動脈粥樣硬化的根源，而動脈粥致動粥膽固醇的升高是動脈粥樣硬化的根源，而動脈粥樣硬化是大多數(shù)樣硬化是大多數(shù)ASCVD事件的關(guān)鍵事件的關(guān)鍵2降低致動粥膽固醇水平能降低降低致動粥膽固醇水平能降低ASCVD風

15、險，且風險降風險，且風險降低程度與致動粥膽固醇降低水平相關(guān)低程度與致動粥膽固醇降低水平相關(guān)34應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生ASCVD事件的風險調(diào)整治療強度事件的風險調(diào)整治療強度動脈粥樣硬化通常在生命早期開始，因此，評估治療的動脈粥樣硬化通常在生命早期開始，因此，評估治療的獲益和風險時，應(yīng)考慮中長期和終生風險獲益和風險時，應(yīng)考慮中長期和終生風險5對需要降脂藥物治療的患者，對需要降脂藥物治療的患者，他汀治療是降低他汀治療是降低ASCVD風險的主要方式風險的主要方式6應(yīng)同時適當管理非血脂相關(guān)的應(yīng)同時適當管理非血脂相關(guān)的ASCVD危險因素，尤其危險因素，尤其是高血壓、吸煙和糖尿病是高血壓、吸煙和糖尿病

16、Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日13NLA指南明確指出：患者血脂達標后指南明確指出：患者血脂達標后應(yīng)應(yīng)繼續(xù)降脂治療繼續(xù)降脂治療，尤其是，尤其是ASCVD極高風險患者極高風險患者一旦患者血脂達標，應(yīng)每4-12個月定期監(jiān)測血脂水平，以確認患者血脂持續(xù)達標和患者依從以確認患者血脂持續(xù)達標和患者依從性性在使用高強度他汀治療的患者中，血脂可能降至一個較低的水平（如LDL-C40mg/dL）。目前沒有證據(jù)顯示低循環(huán)膽固醇水平的危害，所以，上述患者無禁忌

17、癥時應(yīng)繼續(xù)降脂治療無禁忌癥時應(yīng)繼續(xù)降脂治療，尤其是那尤其是那些些ASCVD風險極高的患者風險極高的患者Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日14綜觀指南的綜觀指南的ASCVD管理：管理：具體推薦不同，但核心理念一致具體推薦不同，但核心理念一致1-3共共同同理理念念針對高危針對高危ASCVD患者，必要時需強化患者，必要時需強化降低降低ASCVD事件，他汀是首選事件，他汀是首選核心目標：核心目標：降低降低ASCVD事件事件1.ExpertDyslip

18、idemiaPanel.JClinLipidol.2013Nov-Dec;7(6):561-5.2.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):28892934.3.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日15立普妥立普妥大量高質(zhì)量大量高質(zhì)量RCT研究研究為指南提供堅實循證基礎(chǔ)為指南提供堅實循證基礎(chǔ)他汀他汀ACSCHD非心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥合并高膽固醇血癥糖尿病合并糖尿病合并高膽固醇血

19、癥高膽固醇血癥高血壓高血壓+高膽固醇血高膽固醇血癥伴有多個危險因素癥伴有多個危險因素阿托伐他汀阿托伐他汀MIRACL1（+）PROVE IT2（+）GREACE3（+）ALLIANCE4（+）TNT5（+）IDEAL6（+）SPARCL7（+）CARDS8（+）ASCOT-LLA9（+）辛伐他汀辛伐他汀A to Z 10（-）4S11（+）無無HPS12（+）無無普伐他汀普伐他汀PACT13（-）LIPID14（+） CARE15（+）無無無無ALLHAT-LLT16（-）氟伐他汀氟伐他汀FLORIDA17（-）LIPS18（+）無無無無無無瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀-*“+”表示研究結(jié)果為陽性表示

20、研究結(jié)果為陽性;“-”表示研究結(jié)果為陰性表示研究結(jié)果為陰性確診的確診的ASCVD糖尿病糖尿病ASCVD高風高風險險MIRACL: Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-8 PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504GREACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8ALLIANCE: Koren MJ, et al. JACC. 2004;44:1772-9TNT: LaRosa JC, et al. N

21、 Eng J Med. 2005;352(14):1425-35IDEAL: Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437-45SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58A TO Z: de Lemos JA, et al. JAMA. 2004;292(11):1307-164S: Lanc

22、et. 1994;344(8934):1383-9HPS: Lancet. 2002;360:7-22PACT: Thompson PL, et al. Am Heart J. 2004;148(1):e2LIPID: N Engl J Med. 1998;339(19):1349-57CARE: Sacks FM, et al. N Engl Med. 1996;335(14):1001-9ALLHAT-LLT: JAMA. 2002;288_2998-3007FLORIDA: Liem AH, et al. Eur Heart J. 2002;23(24):1931-7LIPS: Serr

23、uys PW, et al. JAMA. 2002;287(24):3215-22SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日16立普妥立普妥六大里程碑研究六大里程碑研究涵蓋涵蓋5大確診大確診ASCVD或或ASCVD高危人群高危人群PROVE IT1死亡或主要死亡或主要心血管事件心血管事件*-16%(P=0.005)SPARCL2致死性或非致死性或非致死性卒中致死性卒中-16%(P=0.03)GREACE3冠脈死亡風冠脈死亡風險險-47%(P=0.0017)TNT4主要心血管主要心血管事件事件*-22%(P0.001)CARDS5主要心血管主要心血管事件事件*-37%(P

24、=0.001)ASCOT-LLA6非致死性心非致死性心肌梗死和致肌梗死和致死性冠心病死性冠心病-36%(P=0.0005)CHD高血壓高血壓+高膽高膽固醇血癥伴有固醇血癥伴有多個危險因素多個危險因素糖尿病合并糖尿病合并高膽固醇血癥高膽固醇血癥非心源性缺血性非心源性缺血性卒中卒中/TIA合并高合并高膽固醇血癥膽固醇血癥ACS PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504 SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59 GREACE: Athyros

25、VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8 TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35 CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96 ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58*急性冠心病事件（心梗包括無癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛，急性冠心病死亡、心臟驟停復(fù)蘇）、冠脈血管重建術(shù)和腦卒中(致死性和非致死性）立普妥立普妥被證實可顯著減少主要被證實可顯著減少主要ASCVD事

26、件事件/風險風險*心梗、不穩(wěn)定性心絞痛需再次入院、血運重建（至少在隨機30天后發(fā)生）和卒中*冠心病死亡、非致死性非手術(shù)相關(guān)心梗、心臟驟停復(fù)蘇、致死或非致死性卒中SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日17立普妥立普妥六大里程碑研究六大里程碑研究1-6被多項指南引用被多項指南引用2014ADA糖尿病指南糖尿病指南102013AACE糖尿病指南糖尿病指南142013中國糖尿病指南中國糖尿病指南172013歐洲糖尿病指南歐洲糖尿病指南182007中國中國血脂指南血脂指南82013ACC/AHA血脂指南血脂指南92011ESC/EAS血脂指南血脂指南122014NICE指南指

27、南152013IAS血脂指南血脂指南132004ATPIII血脂指南血脂指南72014 AHA/ASA 美國美國二級預(yù)防卒中指南二級預(yù)防卒中指南162011 AHA/ASA 美國美國二級預(yù)防卒中指南二級預(yù)防卒中指南111.PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504. 2.SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-59. 3.GREACE: Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-8. 4

28、.TNT: LaRosa JC, et al. N Eng J Med. 2005;352(14):1425-35 .5.CARDS: Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685-96. 6.ASCOT-LLA: Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58. 7. Circulation. 2004;110:227-239. 8. 中華心血管病雜志. 2007, 35(5): 390-419. 9. P22-9 Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B)_2

29、8892934; 10. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80. 11.Furie KL, et al. Stroke. 2011 Jan;42(1):227-76. 12.Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. 13.J ClinLipidol. 2014 Jan-Feb;8(1)29-60. 14. Garber,et al. Endocr Pract. 2013 May-Jun;19(3):536-57. 15.Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356; 16.

30、Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236. 17.中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中華糖尿病雜志. 2014,6(7):447-98. 18.Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日182014 英國英國NICE血脂指南推薦血脂指南推薦阿托伐他汀作為心血管疾病預(yù)防的一線降脂治療阿托伐他汀作為心血管疾病預(yù)防的一線降脂治療NICEclinicalguideline181.Issued:July2014.2014年年7月，英國月，英國NICE血脂指南發(fā)布，

31、對血脂指南發(fā)布，對心血管疾病一級心血管疾病一級/二級預(yù)防的他汀治療策略二級預(yù)防的他汀治療策略提出新推薦：提出新推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦*在中國可根據(jù)患者實際情況酌情考慮使用合適劑量在中國可根據(jù)患者實際情況酌情考慮使用合適劑量人群他汀推薦一級預(yù)防一級預(yù)防(用用QRISK2評估評估10年年CVD風風險險10%的人群的人群)阿托伐他汀阿托伐他汀 20mg 1型糖尿病型糖尿病(年齡年齡40歲以上，歲以上，或患病超過或患病超過10年，或有確診腎臟疾病，或年，或有確診腎臟疾病，或伴有其它心血管危險因素的患者伴有其它心血管危險因素的患者)阿托伐他汀阿托伐他汀

32、 20mg 2型糖尿病型糖尿病(用用QRISK2評估評估10年年CVD風險風險10%的人群的人群)阿托伐他汀阿托伐他汀 20mg二級預(yù)防二級預(yù)防阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg*慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病(CKD) （心（心血管疾病的一級、二級預(yù)防）血管疾病的一級、二級預(yù)防）(eGFR3倍正常上限倍正常上限亞裔人群與全部研究人群相似亞裔人群與全部研究人群相似肌肉安全性肌肉安全性肌病肌病亞裔人群僅亞裔人群僅1例例橫紋肌溶解橫紋肌溶解亞裔人群無亞裔人群無CK10倍正常上限倍正常上限亞裔人群亞裔人群8例例Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the

33、23rd Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) & the Asia Pacific Heart Congress (APHC), October 1114, 2012; Beijing, China.立普妥產(chǎn)品說明書. 2014年9月12日版立普妥產(chǎn)品說明書提示，立普妥偶可引起肌病。詳細不良反應(yīng)及處理請參考說明書2SLD_LPT_150109_4505有效期：2016年1月15日22立普妥立普妥使用經(jīng)驗豐富，值得信賴使用經(jīng)驗豐富，值得信賴17年年1的真實世界使用經(jīng)驗的真實世界使用經(jīng)驗137個個2國家正在使用國家正在使用+2.5億億3病人年的用藥經(jīng)驗病人年的用藥經(jīng)驗在廣泛人群中的在廣泛人群中的豐富研究豐富研究4-9 Data on file-1 Data on file-2 Data on file-3 PROVE IT: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-504 SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Me