子宮頸上皮內(nèi)瘤變（課堂PPT）

1、1子宮頸上皮內(nèi)瘤變子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)23宮頸癌流行病學(xué)宮頸癌流行病學(xué)我國每年新增病例我國每年新增病例13.15萬人，占世界萬人，占世界總發(fā)病人數(shù)總發(fā)病人數(shù)1/3，每年約，每年約5萬人死于宮頸萬人死于宮頸癌癌我國我國40歲患者歲患者80年代占年代占6.0%。90年代年代升為升為21.3存在種族、民族間的差異存在種族、民族間的差異農(nóng)業(yè)人口多于非農(nóng)業(yè)人口，多來自經(jīng)濟(jì)農(nóng)業(yè)人口多于非農(nóng)業(yè)人口，多來自經(jīng)濟(jì)落后的偏僻農(nóng)村或缺水的山區(qū)落后的偏僻農(nóng)村或缺水的山區(qū)4宮頸癌的病因的研究宮頸癌的病因的研究 1977年年Laverty在電鏡中觀察到宮頸癌活檢組織中在電鏡中觀察到宮頸癌活檢組織中存在存在HPV顆粒

2、顆粒 Zur Hausen(1982)提出提出HPV與宮頸癌發(fā)病有關(guān)的假與宮頸癌發(fā)病有關(guān)的假設(shè)設(shè) 國內(nèi)外學(xué)者就國內(nèi)外學(xué)者就HPV感染與宮頸癌的關(guān)系進(jìn)行了大量感染與宮頸癌的關(guān)系進(jìn)行了大量的研究。的研究。 1995年年IARC專題討論會(huì)認(rèn)為：專題討論會(huì)認(rèn)為：HPV感染是宮頸癌感染是宮頸癌的主要病因。的主要病因。 WHO于宣布于宣布HPV是引起宮頸癌變的首要因素是引起宮頸癌變的首要因素5HPV與宮頸癌的關(guān)系與宮頸癌的關(guān)系“幾乎所有宮頸癌患者的病理樣本中均能找到HPV病毒，從而引證了HPV是宮頸癌的主要原因，也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一個(gè)病因明確的癌癥?！?Professor Jan M.

3、 Walboomers 6HPV與子宮頸癌與子宮頸癌 約約35種型別涉及生殖道感染，種型別涉及生殖道感染，20種與腫瘤相關(guān)種與腫瘤相關(guān) HPV分為低危型分為低危型HPV和高危型和高危型HPV 低危型低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外等，常引起外生殖器濕疣等良性病變生殖器濕疣等良性病變 高危險(xiǎn)型高危險(xiǎn)型HPV如如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，與宮頸癌及等，與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變 （cervical intraepithelial neoplasm，CIN）的發(fā)生相關(guān)）的發(fā)生相關(guān) 78HPV 感染的人群

4、分布感染的人群分布 HPV 感染率高低取決于人群的年齡和性行為習(xí)慣感染率高低取決于人群的年齡和性行為習(xí)慣 HPV感染通過性生活傳播，通常無癥狀感染通過性生活傳播，通常無癥狀 HPV感染十分常見，全世界婦女中每年約有感染十分常見，全世界婦女中每年約有420的的新感染病例新感染病例 年輕的性活躍婦女年輕的性活躍婦女HPV感染率最高，感染的高峰年齡在感染率最高，感染的高峰年齡在1828歲歲 對(duì)于性行為活躍的婦女，宮頸至少感染一種對(duì)于性行為活躍的婦女，宮頸至少感染一種HPV的終生的終生累積概率可高達(dá)累積概率可高達(dá)60-70%9HPV HPV 感染的幾個(gè)要素感染的幾個(gè)要素 HPV HPV 感染可以表現(xiàn)為

5、長期的隱性感染。而且大感染可以表現(xiàn)為長期的隱性感染。而且大多數(shù)多數(shù)3030歲前婦女會(huì)在感染歲前婦女會(huì)在感染HPV 9-15HPV 9-15個(gè)月后通過個(gè)月后通過自身免疫把病毒清除掉自身免疫把病毒清除掉 而而持續(xù)感染持續(xù)感染HPVHPV高危型病毒高危型病毒的婦女則其發(fā)生宮的婦女則其發(fā)生宮頸上皮高度病變的風(fēng)險(xiǎn)增加頸上皮高度病變的風(fēng)險(xiǎn)增加250250倍倍 持續(xù)感染持續(xù)感染HPVHPV高危型病毒高危型病毒是引致并維持是引致并維持CIN IIICIN III病變至癌變的病變至癌變的必要條件必要條件1011宮頸癌的病理發(fā)展過程宮頸癌的病理發(fā)展過程HPV感染感染持續(xù)持續(xù)HPV感染感染細(xì)胞細(xì)胞分化分化 高度病變

6、高度病變CIN癌癥癌癥免疫因子免疫因子其它致癌因子其它致癌因子輔助效應(yīng)輔助效應(yīng)12正常子宮頸上皮組織學(xué)正常子宮頸上皮組織學(xué) 宮頸陰道鱗狀上皮宮頸陰道鱗狀上皮-宮頸柱狀上皮宮頸柱狀上皮 原始鱗柱交界部位（鱗柱交界）原始鱗柱交界部位（鱗柱交界） 鱗狀上皮（鱗狀上皮（squamous epithelial cell） 基底層基底層 中層中層 表層（未角化、層角化層）表層（未角化、層角化層） 柱狀上皮（柱狀上皮（columnar epithelial cell）13 子宮頸鱗柱交界部子宮頸鱗柱交界部 (squamo-columnar junction) 新生兒期、幼兒期、新生兒期、幼兒期、 青春生育期

7、、老年期青春生育期、老年期 移行帶移行帶 (transformation zone)1415原始鱗柱交界部位與移行帶原始鱗柱交界部位與移行帶（ squamo-columnar junction and transformation zone ) 出生時(shí)出生時(shí) 生育期生育期 老年期老年期1617正常宮頸上皮正常宮頸上皮 鱗柱交界部鱗柱交界部18子宮頸上皮內(nèi)瘤變子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)宮頸原位癌（宮頸原位癌（ cervical carcinoma in situ ）宮頸浸潤癌（宮頸浸潤癌（ invasive cervical carcinoma ）19CINCIN的病理特點(diǎn)的病理特點(diǎn) 宮頸上皮細(xì)

8、胞部分或大部分被不同程度異型宮頸上皮細(xì)胞部分或大部分被不同程度異型細(xì)胞代替細(xì)胞代替 異型細(xì)胞由基底膜以上向表面延伸異型細(xì)胞由基底膜以上向表面延伸 細(xì)胞核異型性，核增大深染，核分裂相增多細(xì)胞核異型性，核增大深染，核分裂相增多 細(xì)胞極向紊亂至消失細(xì)胞極向紊亂至消失20 * 細(xì)胞異型性輕；細(xì)胞異型性輕； * 異常增殖細(xì)胞位于異常增殖細(xì)胞位于 上皮層下上皮層下 l3； * 中、表層細(xì)胞正常。中、表層細(xì)胞正常。輕度不典型增生（輕度不典型增生（CIN 級(jí)）級(jí)）21中度不典型增生（中度不典型增生（CIN 級(jí)）級(jí)）中度不典型增生中度不典型增生 （CIN 級(jí)）：級(jí)）：* 細(xì)胞異型性明顯；細(xì)胞異型性明顯；* 異常

9、增殖細(xì)胞限于上異常增殖細(xì)胞限于上皮層的下皮層的下23，未，未累及表層；累及表層；* 基底膜完整基底膜完整 22 * 細(xì)胞異型性顯著；細(xì)胞異型性顯著； * 異常增殖細(xì)胞擴(kuò)展異常增殖細(xì)胞擴(kuò)展 至上皮層的至上皮層的23以上以上 或可達(dá)全層；或可達(dá)全層；* 基底膜完整基底膜完整重度不典型增生（重度不典型增生（CIN 級(jí)）級(jí)）23宮頸原位癌（宮頸原位癌（CIN CIN 級(jí)）級(jí)） ( (cervical carcinoma in situ)cervical carcinoma in situ) 區(qū)別于早期浸潤癌區(qū)別于早期浸潤癌: 原位癌只限于上皮內(nèi)，基底膜完整。原位癌只限于上皮內(nèi)，基底膜完整。 區(qū)別于重度

10、不典型增生：區(qū)別于重度不典型增生： 細(xì)胞異型性較重度不典型增生嚴(yán)重。細(xì)胞異型性較重度不典型增生嚴(yán)重。 原位癌常與不典型增生、早期浸潤癌原位癌常與不典型增生、早期浸潤癌 或浸潤癌同時(shí)存在或浸潤癌同時(shí)存在24轉(zhuǎn)歸 可逆性及進(jìn)展性 輕度消退的可能性大于中、重度；重度發(fā)展為癌的可能性多于輕、中度 轉(zhuǎn)常率級(jí):13.5% 級(jí):10% 級(jí): 9.8% 轉(zhuǎn)癌率級(jí):0.97% 級(jí):4.2% 級(jí):23.7%25宮頸癌有那么可怕嗎？宮頸癌有那么可怕嗎？ 目前唯一病因明確的癌癥目前唯一病因明確的癌癥 可以早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防可以早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防 有望被徹底消滅的癌癥有望被徹底消滅的癌癥 一種感染性疾病，是可以預(yù)防、治療、治一

11、種感染性疾病，是可以預(yù)防、治療、治愈的，關(guān)鍵在于早期預(yù)防和消除愈的，關(guān)鍵在于早期預(yù)防和消除HPVHPV感染感染 2627宮頸病變的檢查方法宮頸病變的檢查方法 婦科檢查和肉眼觀察法婦科檢查和肉眼觀察法 細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查 HPVHPV檢測檢測 陰道鏡檢查陰道鏡檢查 錐切錐切 LEEPLEEP PET PET 組織病理學(xué)檢查是最后確診的唯一依據(jù)組織病理學(xué)檢查是最后確診的唯一依據(jù)28婦科檢查婦科檢查 對(duì)宮頸的情況進(jìn)行最直觀的了解，必對(duì)宮頸的情況進(jìn)行最直觀的了解，必不可少不可少 糜爛情況、是否有肥大增生糜爛情況、是否有肥大增生 質(zhì)地如何質(zhì)地如何 是否存在接觸性出血是否存在接觸性出血29肉眼觀察肉眼觀

12、察 35%的冰醋酸染色的冰醋酸染色 45%的碘液染色的碘液染色 假陽性和假陰性率都較高假陽性和假陰性率都較高,可靠性較低可靠性較低30細(xì)胞學(xué)檢查分類細(xì)胞學(xué)檢查分類 1954年年,提出的提出的“巴氏五級(jí)分類法巴氏五級(jí)分類法” 1967年年Richart提出宮頸上皮內(nèi)瘤變（提出宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN） 1988年年,WHO建議使用描述性報(bào)告（建議使用描述性報(bào)告（TBS）與）與CIN 一致的報(bào)告系統(tǒng)。一致的報(bào)告系統(tǒng)。 1988年年12月，美國國立癌癥研究所月，美國國立癌癥研究所( NCI )在在Bethesda召開會(huì)議，提出宮頸陰道細(xì)胞學(xué)召開會(huì)議，提出宮頸陰道細(xì)胞學(xué)TBS分類分類的依據(jù)，的依據(jù)， 1

13、991年對(duì)年對(duì) TBS 進(jìn)行修訂進(jìn)行修訂 20012001年年4 4月和月和9 9月重新評(píng)估、修改、完善，月重新評(píng)估、修改、完善， 目前應(yīng)用目前應(yīng)用TBSTBS描述性分類描述性分類31細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查 巴氏涂片巴氏涂片1943年由年由Papanicolaou提出提出 取材：在鱗柱交界處（移行帶）取材：在鱗柱交界處（移行帶） 巴氏涂片篩查使宮頸浸潤癌的發(fā)病率降低了巴氏涂片篩查使宮頸浸潤癌的發(fā)病率降低了70 90。 巴氏涂片的局限性：受多因素的影響（取材方法、巴氏涂片的局限性：受多因素的影響（取材方法、涂片制作、染色技巧、閱片水平等），導(dǎo)致假陰涂片制作、染色技巧、閱片水平等），導(dǎo)致假陰性的出現(xiàn)

14、，假陰性率約性的出現(xiàn)，假陰性率約151540%40%。32超薄液基細(xì)胞學(xué)檢查超薄液基細(xì)胞學(xué)檢查 制片技術(shù)的改善制片技術(shù)的改善-薄層液基細(xì)胞學(xué)薄層液基細(xì)胞學(xué) （Liquid-Based monolayersLiquid-Based monolayers）（1 1）收集更多的細(xì)胞、全部放入保存液）收集更多的細(xì)胞、全部放入保存液（2 2）避免損失、避免干燥變形）避免損失、避免干燥變形（3 3）程序化處理，去除血液、粘液等）程序化處理，去除血液、粘液等（4 4）精密濾過、均勻薄片、清晰易讀）精密濾過、均勻薄片、清晰易讀33TBS分期（分期（2001） 鱗狀細(xì)胞鱗狀細(xì)胞4 4級(jí)分類：級(jí)分類： 不典型鱗狀

15、細(xì)胞（不典型鱗狀細(xì)胞（ASC）意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型細(xì)胞（不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型細(xì)胞（ASC-H） 鱗狀上皮內(nèi)病變鱗狀上皮內(nèi)病變低度鱗狀上皮內(nèi)病變（低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL） 鱗狀細(xì)胞癌（鱗狀細(xì)胞癌（SCC）34細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查:TBS分期分期取消不明確意義的不典型腺細(xì)胞取消不明確意義的不典型腺細(xì)胞 (AGUS(AGUS）分為：分為： 不典型腺細(xì)胞（不典型腺細(xì)胞（AGC） 傾向于腫瘤的不典型腺細(xì)胞傾向于腫瘤的不典型腺細(xì)胞 （AGC - favor neoplas

16、ia，AGC-fn） 頸管原位腺癌（頸管原位腺癌（CIS） 腺癌腺癌35宮頸和頸管活檢及宮頸管診刮術(shù)：宮頸和頸管活檢及宮頸管診刮術(shù)： 是確診是確診 CIN和宮頸癌最可靠和不可缺少的和宮頸癌最可靠和不可缺少的方法方法 在宮頸鱗柱交界處在宮頸鱗柱交界處 3、 6、 9、12點(diǎn)四處點(diǎn)四處取活檢取活檢 或在碘試驗(yàn)不著色區(qū)、熒光素檢查異常處或在碘試驗(yàn)不著色區(qū)、熒光素檢查異常處 陰道鏡下上皮及血管異常區(qū)或肉眼觀察的陰道鏡下上皮及血管異常區(qū)或肉眼觀察的可疑癌變部位取多處組織可疑癌變部位取多處組織36宮頸環(huán)狀電挖術(shù)（宮頸環(huán)狀電挖術(shù)（LEEP）及移型帶大的環(huán)狀切除術(shù)（及移型帶大的環(huán)狀切除術(shù)（LLETZ） LEE

17、P是一種高頻電刀；是一種高頻電刀； 用于用于CIN及早期浸潤癌的診斷及治療。及早期浸潤癌的診斷及治療。 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 不滿意的陰道鏡檢查；不滿意的陰道鏡檢查； 頸管診刮術(shù)陽性；頸管診刮術(shù)陽性； 細(xì)胞學(xué)和頸管活檢不一致；細(xì)胞學(xué)和頸管活檢不一致； 重度非典型增生及原位癌重度非典型增生及原位癌(CIN )。 此種方法具有熱損傷性質(zhì)，應(yīng)切除范圍較病灶大，此種方法具有熱損傷性質(zhì)，應(yīng)切除范圍較病灶大，方不影響早期浸潤癌的診斷。方不影響早期浸潤癌的診斷。 37宮頸錐形切除術(shù)：宮頸錐形切除術(shù)： 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查多次為陽性，而宮頸活檢及頸管診刮術(shù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查多次為陽性，而宮頸活檢及頸管診刮術(shù)為陰性時(shí)；為陰性

18、時(shí)； 細(xì)胞學(xué)檢查與陰道鏡檢查或頸管診刮術(shù)結(jié)果不符；細(xì)胞學(xué)檢查與陰道鏡檢查或頸管診刮術(shù)結(jié)果不符； 活檢診斷為宮頸原位癌或微灶間質(zhì)浸潤癌，但不能完全活檢診斷為宮頸原位癌或微灶間質(zhì)浸潤癌，但不能完全除外浸潤癌；除外浸潤癌； 高級(jí)別高級(jí)別CIN病變超出陰道鏡檢查范圍，延伸到頸管內(nèi)；病變超出陰道鏡檢查范圍，延伸到頸管內(nèi)； 臨床懷疑早期腺癌，細(xì)胞學(xué)檢查陰性，陰道鏡檢查未發(fā)臨床懷疑早期腺癌，細(xì)胞學(xué)檢查陰性，陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異?！，F(xiàn)明顯異常。38正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET） 其原理是將人體代謝所必需的物質(zhì)標(biāo)記上短壽命的其原理是將人體代謝所必需的物質(zhì)標(biāo)記上短壽命的放射性核素

19、（如放射性核素（如18F）制成顯像劑（氟代脫氧葡萄）制成顯像劑（氟代脫氧葡萄糖，糖，F(xiàn)DG）注入人體后進(jìn)行掃描成像；）注入人體后進(jìn)行掃描成像； 絕大部分惡性腫瘤葡萄糖代謝高，靜脈注射后會(huì)在絕大部分惡性腫瘤葡萄糖代謝高，靜脈注射后會(huì)在惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)積聚起來，目前惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)積聚起來，目前PET檢查檢查85是用是用于腫瘤的檢查；于腫瘤的檢查； 優(yōu)點(diǎn)：靈敏度高、特異性高優(yōu)點(diǎn)：靈敏度高、特異性高 、全身顯像、全身顯像 、安全性、安全性好好 。39宮頸病變及宮頸癌的篩查 所有有性活動(dòng)或年齡超過18歲的婦女，都應(yīng)每年進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)涂片檢查，當(dāng)連續(xù)三次或三次以上檢查均獲得滿意且正常的結(jié)果，則可由醫(yī)生決定對(duì)低度危險(xiǎn)者減少檢查次數(shù) ACOG