結(jié)甲診療指南

1、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診療指南 河北省人民醫(yī)院普外一科 寧殿賓概論 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫( nodular goiter ，NG)是指以甲狀腺組織過度增生和在正常甲狀腺組織的一個或多個區(qū)域出現(xiàn)結(jié)構(gòu)、功能改變?yōu)樘卣鞯募谞钕俳Y(jié)節(jié)性腫大。在排除甲狀腺功能不全、自身免疫性甲狀腺疾病、甲狀腺炎和甲狀腺腫瘤的情況下，可以稱為單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（simple nodular goiter，SNG）。 病理改變?nèi)Q于疾病的嚴重程度與病程長短。疾病早期，增生、擴張的濾泡較為均勻地分布在腺體內(nèi)，形成彌漫性甲狀腺腫；隨著病變持續(xù)存在或反復加重，擴張的濾泡聚集成多個大小不等的結(jié)節(jié)，形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。部分結(jié)節(jié)因血供不良導致退行性

2、變時，還可引起囊腫、內(nèi)出血、纖維化和鈣化等，甲狀腺結(jié)構(gòu)和功能的異質(zhì)性和一定程度上的功能自主性是本病后期的特征。病因 環(huán)境缺碘是引起單純性甲狀腺腫的主要環(huán)境因素，由于碘的攝入不足，無法合成足夠的甲狀腺激素，從而反饋性引起垂體TSH分泌增加并刺激甲狀腺增生和代償性腫大。其它環(huán)境因素包括：高碘、吸煙、自然存在的致甲狀腺腫原、情緒應激、藥物和感染等。 有些青春發(fā)育期的青少年、懷孕或絕經(jīng)期的婦女，由于對甲狀腺素的需要量增加，可引起輕度彌漫性甲狀腺腫，稱為生理性甲狀腺腫。 有關致甲狀腺腫的基因研究（TG、MNG-1、TSHR、NIS等）尚沒有肯定結(jié)果。 女性更易患病，在非地方性甲狀腺腫地區(qū)中女性和男性發(fā)病

3、比率可達510:1。診斷 地區(qū)性和家族史： 1多見于缺碘的地方性甲狀腺腫流行區(qū)。 2甲狀腺良性疾病的家族史：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫具有一定的家族聚集性，但經(jīng)典遺傳分析沒有顯示具有單一的傳播模式。臨床表現(xiàn) 患者的主訴和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的大小、形態(tài)和功能并沒有直接聯(lián)系。多數(shù)患者沒有臨床癥狀，部分患者可表現(xiàn)為： 1緩慢生長的頸前甲狀腺區(qū)腫塊：疾病早期，甲狀腺呈對稱、彌漫性腫大，腺體表面光滑，質(zhì)地軟或韌；隨著病變的進展可在腺體的一側(cè)或雙側(cè)捫及單個或多個結(jié)節(jié)。 2：迅速增大的頸前甲狀腺區(qū)腫塊：少見，當甲狀腺腫內(nèi)出血時可出現(xiàn)甲狀腺區(qū)腫塊迅速增大和突發(fā)短時疼痛；當正常懷孕時也可出現(xiàn)甲狀腺腫塊的迅速增大。 3體檢：可捫

4、及甲狀腺區(qū)域單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，質(zhì)地軟或韌，隨吞咽上下移動，當腫塊生長時間較長時或伴有明顯鈣化時，質(zhì)地可較硬，頸部淋巴結(jié)一般無腫大。注意檢查區(qū)域應同時包括甲狀腺和頸部淋巴結(jié)。 4早期無明顯不適，隨著結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)不斷增多增大，對鄰近器官組織產(chǎn)生壓迫癥狀： 氣管受壓：氣管受壓可引起氣管彎曲、移位、狹窄影響呼吸，開始只在活動后氣促、咳嗽，加重后可在靜息狀態(tài)也有呼吸困難，氣管出現(xiàn)塌陷，軟骨變性、軟化。 食道受壓：巨大甲狀腺腫向后生長壓迫食道導致漸進性吞咽困難，多由胸腔內(nèi)巨大甲狀腺腫引起。 喉返神經(jīng)受壓：甲狀腺腫可過分牽拉或壓迫喉返神經(jīng)導致聲音嘶啞，可為暫時性或永久性。 交感神經(jīng)鏈受壓：導致Horn

5、ers征（眼球下陷、瞳孔縮小、眼瞼下垂及同側(cè)面部無汗），膈神經(jīng)麻痹罕見。 頸內(nèi)靜脈或上腔靜脈受壓：造成胸壁靜脈怒張、皮膚淤點或肺不張；也可造成上腔靜脈堵塞綜合征（單側(cè)頭部、面部或上肢水腫），常由胸骨后或異位甲狀腺腫引起。 胸廓入口處受壓：由于頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈受壓或血栓形成，導致胸廓靜脈流出道受阻，出現(xiàn)Pemberton征（患側(cè)上臂舉起時，由于甲狀腺腫上抬后卡壓在胸廓入口，可引起呼吸急促、喘鳴、頸靜脈怒張和顏面部充血）。 5繼發(fā)性甲亢癥狀： 多表現(xiàn)為亞臨床甲亢，較少見。通常發(fā)生在已有多年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，在40歲以上出現(xiàn)甲亢癥狀，起病緩慢，病情較輕，神經(jīng)興奮癥狀不明顯，突眼少見

6、，易發(fā)生心肌損害，可伴有消瘦、乏力。 6伴有惡變：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺癌的關系尚難肯定，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術標本中可伴有一定比例的甲狀腺癌，且多為乳頭狀癌。 實驗室檢查 甲狀腺功能檢查：包括TSH、T3、T4、TPO、TG和降鈣素。血清TSH、T3、T4基本正常，如患者有碘缺乏時，血清TG濃度升高；當伴有繼發(fā)性甲亢時，血清T3、T4升高，基礎TSH下降。 影像學檢查 1. 超聲檢查：超聲檢查的普及使人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增加，是目前結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病率升高的主要原因之一。超聲具有方便快捷、價格便宜；可對腫塊進行精確的形態(tài)、體積評估；可進行動態(tài)評估；可進行多普勒血流檢測；沒有放射性；對

7、甲狀腺腫瘤的良惡性進行有效鑒別（惡性腫瘤具有邊界不清、內(nèi)部回聲不均、血流豐富和多發(fā)微鈣化等特點）；可通過超聲引導來提高細針穿刺細胞學檢查的準確率等優(yōu)點，是目前臨床上首選檢查方法。 2. CT、MRI檢查：可以提供高分辯率、三維立體的影像學資料，具有良好的腫塊形態(tài)和體積評估；對鄰近重要結(jié)構(gòu)和頸部淋巴結(jié)的評估；胸骨后甲狀腺腫的評估；MRI對局部軟組織分辨率更佳等優(yōu)點。但其在對腫塊內(nèi)在結(jié)構(gòu)描述和腫瘤的良惡性鑒別能力上不及超聲檢查。 3. 核素檢查：優(yōu)點包括：是功能性檢查，能探明甲狀腺組織中是否有自主功能性結(jié)節(jié)；對甲狀腺碘攝入情況進行評估；對I131治療是否可行進行評估；異位甲狀腺腫的檢測等。從臨床實

8、踐來看，其對甲狀腺良惡性腫瘤鑒別具有明顯局限性。 4. PET-CT檢查：優(yōu)點包括：是功能性檢查，可反應甲狀腺代謝狀況；對甲狀腺良惡性腫瘤評估效果佳，多在PET檢查中偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊，費用高昂限制其臨床應用。細針穿刺細胞學檢查（細針穿刺細胞學檢查（FNAB） 細針穿刺細胞學檢查具有操作簡單、并發(fā)癥少和價格便宜的優(yōu)點，臨床診斷準確率可達到80，是目前最準確的檢查方法之一。歐美國家超過70的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者采用FNAB進行診斷，可明顯降低不必要的手術治療（約50），國內(nèi)因細胞病理診斷水平不足而尚未普及。通過超聲引導對甲狀腺腫的主要結(jié)節(jié)或可疑結(jié)節(jié)進行FNAB檢查，可將診斷準確率提高到90以上；聯(lián)

9、合檢測腫瘤相關免疫學指標（TPO、glectin-3、CD44v6等）可進一步提高FNAB診斷價值。 對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，推薦常用輔助檢查：a甲狀腺功能（包括TSH、T3、T4、TPO、TG和降鈣素）；b：甲狀腺超聲檢查；c: 細針穿刺細胞學檢查。治療 主要治療方法包括： 碘補充療法、保守療法、手術療法、放射性I131治療等。1碘補充療法：碘補充療法： 生理性甲狀腺腫，可適當補充碘劑或多食用含碘豐富的食物如海帶、紫菜等；對于非生理性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，由于補充碘劑可能誘發(fā)甲亢，增加淋巴細胞性甲狀腺炎和甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率，不推薦使用。2. L-T4抑制療法：抑制療法： 對于20歲以下的彌漫性

10、甲狀腺腫患者可給予小劑量甲狀腺素，通過反饋抑制垂體前葉TSH分泌，緩解甲狀腺的增生或肥大，常用劑量為左旋甲狀腺素：50100ug/d或甲狀腺片：40120mg/d，36月為一療程。對于病變較輕、不愿接受手術或無法耐受手術的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者也可行L-T4抑制療法，L-T4抑制療法的有效性依賴于TSH被抑制的程度。 目前比較公認的口服L-T4理想劑量：TSH控制在0.10.3mU/L，T3、T4控制在正常值高限以內(nèi)。但應注意到在有關的三項臨床實驗中，結(jié)果顯示只有少數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者對L-T4抑制療法有效；另外在長期服用L-T4的過程中，有可能出現(xiàn)亞臨床甲亢、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)房顫、月經(jīng)紊亂等，因此

11、對 L-T4抑制療法的適應癥選擇和服藥時間長短應慎重，尤其是絕經(jīng)后婦女。 3.手術療法 手術治療具有迅速減輕受壓癥狀、使腫大甲狀腺的體積恢復正常、明確病理診斷等優(yōu)點。手術指征 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴有壓迫癥狀：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引起的壓迫癥狀部分是可逆的，如：氣管受壓狹窄、食道受壓、頸內(nèi)靜脈和上腔靜脈受壓，一旦壓迫解除，上述癥狀迅速緩解或消失；部分癥狀是不可逆的，如喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈或膈神經(jīng)等由于受壓時間過長，神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生變性，即使壓迫解除，上述癥狀仍將繼續(xù)存在。臨床上對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫已伴有周圍器官受壓或有向胸骨后、上縱隔生長趨勢的患者應及時手術治療，以避免不必要的緊急氣管插管或急診手術。 胸骨后甲

12、狀腺腫伴有壓迫癥狀：胸骨后甲狀腺腫是指體積的50以上位于胸廓入口以下的甲狀腺腫，手術治療是惟一有效的方法。一般分為3種類型：型為不完全性胸骨后甲狀腺腫；型為完全性胸骨后甲狀腺腫；型為胸內(nèi)迷走甲狀腺腫，其血供與胸內(nèi)血管有關。和型是由于甲狀腺腫自身重力、吞咽活動和胸腔負壓共同作用，使其沿氣管前間隙下墜入胸腔，其血供仍來自甲狀腺上、下動脈及其分支。由于胸骨后左側(cè)有主動脈弓和左側(cè)頸總動脈阻擋，所以臨床右側(cè)胸骨后甲狀腺腫多見。絕大多數(shù)和型胸骨后甲狀腺腫均可通過頸部手術入路切除；型可采取頸胸聯(lián)合入路切除。 繼發(fā)甲狀腺功能亢進：單純性甲狀腺腫（5%8%）可出現(xiàn)甲亢癥狀，又稱為毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（toxic

13、 multinodular goiter），多起病緩慢，多見于老年人或服用較大量碘劑者，常以心血管癥狀突出，如：心律失常、心衰等，消瘦乏力明顯，可伴有厭食。應嚴格按照甲亢術前準備后再行手術治療,手術方式以全甲狀腺切除或近全甲狀腺切除術為宜。目前手術治療已逐漸為放射性I131治療所替代,以減少手術風險和術后并發(fā)癥。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫懷疑有惡變：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是否為癌前期病變尚沒有定論，但在手術切除的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫標本中有4%17%伴有甲狀腺癌。對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，如伴有以下情況，應高度懷疑有甲狀腺癌可能： 有甲狀腺髓樣癌家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征；腫塊生長迅速（尤其在L-T4治療期間）；腫

14、塊固定；與周圍組織粘連；聲帶麻痹；鄰近淋巴結(jié)腫大；遠處轉(zhuǎn)移（肺或骨）。中度懷疑甲狀腺癌的情況有：年齡小于20歲或大于60歲；男性；孤立性結(jié)節(jié)；頭頸部放射史；質(zhì)地較硬；壓迫癥狀：吞咽困難、發(fā)音困難、聲嘶、呼吸困難和咳嗽。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫影響外觀：位置表淺的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫突出于頸前區(qū)，位于峽部者尤為明顯，影響外觀，患者迫切要求手術。手術方式 手術方式選擇應根據(jù)結(jié)節(jié)多少、大小和分布決定。對于單發(fā)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可行腫塊摘除術、腺葉部分切除術或單側(cè)腺葉全切術；對于多發(fā)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可行甲狀腺次全切除術，也可行全甲狀腺切除術。具體術式有：全甲狀腺切除術： 是目前歐美國家普通外科和腫瘤外科所推薦的主

15、要手術方式。此術式雖然可以有效避免術中腫塊遺漏和術后復發(fā)，但也有其缺點：a造成永久性甲狀腺功能減退；b由于術中誤切甲狀旁腺造成甲狀旁腺功能減退；c增加喉返神經(jīng)損傷概率等嚴重并發(fā)癥。因此應該嚴格掌握其適應癥：雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，懷疑伴有雙側(cè)甲狀腺癌者；雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術中發(fā)現(xiàn)無法保留正常甲狀腺組織者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴繼發(fā)性甲亢者。 甲狀腺腺葉切除術： 其手術適應癥為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病變主要位于一側(cè)腺葉內(nèi)，患側(cè)腺體無法保留正常腺體者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫位于一側(cè)腺體，且患側(cè)懷疑伴有甲狀腺癌者。 甲狀腺次全切除術： 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病變位于雙側(cè)甲狀腺內(nèi)，可以保留部分正常甲狀腺組織者。 甲狀腺腫塊切除術：

16、單發(fā)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可行腫塊摘除術，術中應注意對腫塊周圍腺體和對側(cè)甲狀腺的探查。 術中應常規(guī)行冰凍病理檢查，一旦發(fā)現(xiàn)伴有甲狀腺癌，應按照甲狀腺癌處理：切除同側(cè)腺體、峽部和清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術的范圍上界至甲狀軟骨，下界達胸腺，外側(cè)界為頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前、氣管旁、喉前（Delphian）淋巴結(jié)等 )，避免二次手術。術后隨訪原則 為避免復發(fā)，建議術后小劑量口服L-T4（50100ug），每36月隨訪一次（包括體檢、甲狀腺和頸部B超、甲狀腺功能），為減少不必要的副作用，應在隨訪中根據(jù)甲狀腺功能來調(diào)整L-T4劑量。如臨床考慮惡性可能，應加做TG及頸部CT檢查（平掃增強）。4放射性

17、放射性I131治療：治療： 治療指征：對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術后復發(fā)且仍需進一步治療的患者，為避免嚴重手術并發(fā)癥，可改行放射性I131治療。對于不愿接受手術或無法耐受手術的巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴有甲亢者也可選擇放射性I131治療。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象：第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺（部分、次全、全）切除術 （二）診斷依據(jù)：根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 病史：頸部腫物；2. 體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動；3. 實驗室檢查：甲狀腺功能；4. 輔助檢查：超聲檢查；5.

18、鑒別診斷：必要時行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查。 （三）選擇治療方案的依據(jù):根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 甲狀腺腫物造成氣管壓迫癥狀；可疑惡變；伴隨甲亢表現(xiàn)；影響外觀；2. 患者的全身狀況良好，無手術禁忌證；3. 征得患者同意。（四）標準住院日為10 天。（五）進入路徑標準：1. 第一診斷符合ICD10：E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼；2. 年齡 70 歲；3. 需要進行手術治療；4. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。5. 對具有甲狀腺

19、功能亢進、甲狀腺癌變可能等病情復雜的病例，不進入路徑。 （六）術前準備（術前評估）1-4天，所必須的檢查項目 : 1. 血常規(guī)、尿常規(guī)； 2. 甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等； 3肝功能、腎功能、凝血四項； 4感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 5. 胸部X光片與頸部X光片； 6. 心電圖； 7甲狀腺超聲檢查； 8聲帶功能檢查；（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機 1按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。 2無特殊情況，術前2小時至30分應用預防性抗菌藥物，術后24小時停用預防性抗菌藥物（抗生素應用率30%）。 （八）手術日為住院第 2-5

20、天（依術前準備完成情況而定）。麻醉方式：頸從阻滯麻醉或全麻； 手術方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術（甲狀腺全切術適用于雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，遍及甲狀腺；甲狀腺次全切除術適用于甲狀腺結(jié)節(jié)較大，或多發(fā)結(jié)節(jié)占據(jù)甲狀腺大部或復發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺部分切除術適用于甲狀腺結(jié)節(jié)較小、較少，占據(jù)甲狀腺部分）； 手術內(nèi)置物：根據(jù)術中情況決定是否切口引流； 病理: 術中冰凍切片病理檢查+術后石蠟切片病理檢查。（九）術后住院恢復6 天。 術后必須復查甲狀腺功能。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）:1. 一般情況良好； 2. 無引流管或引流管拔除；3. 可門診拆線，切口愈合良好。 （十一）有無變

21、異及原因分析：因患者術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而延期出院；術后診斷甲狀腺機能亢進或甲狀腺惡性腫瘤等情況。 常見頸部腫塊 1、腫瘤 原發(fā)性腫瘤：良性腫瘤如甲狀腺腺瘤、腮腺瘤、舌下囊腫和血管瘤等，惡性腫瘤如甲狀腺癌、惡性淋巴瘤等。轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)灶多在口腔、鼻咽部、甲狀腺、肺、縱隔、乳腺、胃腸道等。 2、炎癥 急、慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、軟組織化膿性感染等。 3、先天性畸形 甲狀腺舌骨囊腫或瘺、囊狀水瘤、皮樣囊腫。 1、甲狀舌骨囊腫甲狀舌骨囊腫 甲狀舌骨囊腫多見于15歲以下兒童，男：女2：1。囊腫多位于頸正中線舌骨水平以下，表面光滑，與皮膚無粘連，可隨吞咽上下活動，伸舌時部分患者可見囊腫回縮或有向上牽拉

22、感。腫塊穿刺可得白色粘液。一般診斷不難，但有時需與異位甲狀腺及其新生物相鑒別，同位素掃描有助于兩者的區(qū)分。如有感染，局部皮膚紅腫，部分穿破后，可在局部留有疤痕或接口，且可反復發(fā)作。 甲狀舌管瘺的外瘺口常位舌骨體上方至胸骨柄頸正中線或旁正中線之間。由外瘺口注入美藍，部分患者可見從舌盲孔流出。無感染時，外瘺口不易發(fā)現(xiàn)；有感染時，外瘺口周圍皮膚有局部紅腫。 本病以手術切除為主。由于患者常合并有感染或有感染史，術前應給以抗炎治療，以預防術后感染，影響切口愈合。為了徹底切除囊腫和竇道，術時可注入美藍，使竇道著色，便于追蹤切除。術中應將舌骨體游離，切斷舌骨中段，小心分離囊腫包膜，向上直達舌體內(nèi)。如瘺管與舌

23、盲孔相通，須一并徹底切除，盲孔殘端應縫合結(jié)扎。 2炎性腫塊炎性腫塊 (1)急性炎性腫塊：具有一般急性炎癥所持有的紅、腫、痛、熱特征，起病急，病程短，多伴發(fā)熱，往往繼發(fā)于口、咽、喉部急性化膿性感染之后，診斷一般不難，但需注意早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病變并發(fā)感染的可能。 (2)慢性炎性腫塊： 慢性淋巴結(jié)炎 多繼發(fā)生于頭、面、頸部的炎癥病灶。淋巴結(jié)不同程度的腫大，散見于頜下區(qū)或頸上部和頸側(cè)部，腫塊較小，病程較長，可略硬但表面光滑，能活動，觸之輕度壓痛或不適。慢性淋巴結(jié)炎一般不需治療，應積極治療其原發(fā)灶，仔細檢查頸部、頭面部、外耳、口腔、扁桃體、牙齦等部位。如頦下淋巴結(jié)腫大時，應檢查舌尖和下頜切牙；頜下淋巴結(jié)

24、腫大時，應檢查扁桃體等。慢性淋巴結(jié)炎常須與淋巴結(jié)結(jié)核、惡性淋巴瘤及腫瘤的頸部轉(zhuǎn)移灶等鑒別，必要時應行腫大淋巴結(jié)病理檢查（穿刺或切除）。 頸部淋巴結(jié)結(jié)核 是頸部淋巴結(jié)的特殊感染，多見于兒童和青少年?？蔀樵l(fā)性或繼發(fā)性，繼發(fā)性常由腹部或肺部結(jié)核通過淋巴播散而形成。 臨床上表現(xiàn)為頸部單側(cè)或雙側(cè)多個大小不等的腫大淋巴結(jié)，單側(cè)居多，大多只累及一組淋巴結(jié)，一般位于胸鎖乳突肌前后緣。早期，腫大淋巴結(jié)較硬，無痛，能活動。隨后發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，淋巴結(jié)除與周圍組織粘連外，還可相互粘連，融合成團，形成不能活動的結(jié)節(jié)腫塊。晚期淋巴結(jié)可發(fā)生干酷樣變性或液化，形成寒性膿腫，甚至潰破，形成瘺管，排出混有干酪樣碎屑的稀薄膿液

25、。少數(shù)病人可有低熱、盜汗、消瘦等全身癥狀。 全身治療包括加強營養(yǎng)、休息和抗結(jié)核藥物治療，如異煙肼、利福平、鏈霉素等，局部治療主要是手術治療，如少數(shù)大而活動的淋巴結(jié)，可手術切除；慢性潰瘍或竇道，可行刮除術；寒性膿腫未穿破者，可抽膿后注入異煙肼液沖洗；寒性膿腫合并化膿性感染的，可先切開引流，感染控制后行刮除術。3新生物性腫塊新生物性腫塊 1)良性腫瘤 (1)神經(jīng)鞘瘤：腫瘤來自神經(jīng)鞘膜細胞，多見于迷走、舌下和交感神經(jīng)或臂叢和頸部皮神經(jīng)。本病生長緩慢，孤立性，無痛，質(zhì)較硬，表面光滑，邊界清楚，可移動。如來自迷走神經(jīng)的可產(chǎn)生刺激性咳嗽，有時可出現(xiàn)同例喉返神經(jīng)麻痹；來自交感神經(jīng)的可有同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下

26、垂及頭面部少汗或無汗等Horner氏綜合征；來自臂叢的多位于鎖骨上區(qū)，由于腫塊的壓迫，可產(chǎn)生同側(cè)上臂觸電感及放射痛；來自頸皮神經(jīng)的有該神經(jīng)分布區(qū)的疼痛感。 (2)頸動脈體瘤：為起源于頸動脈體的少見腫瘤，多位于下頜角后方，即相當于頸動脈分叉處。腫瘤可因血管豐富而柔軟，也可因纖維組織極多而堅硬，軟的可感到搏動，并可聞及雜音。腫瘤可左右移動但不能上下移動，病程較長，早期可無任何癥狀，但隨著腫瘤增大壓迫鄰近神經(jīng)可出現(xiàn)一系列癥狀，如壓迫喉返神經(jīng)時可出現(xiàn)咳嗽、聲嘶、發(fā)音困難等；壓迫迷走神經(jīng)時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸、腹痛、便秘等；壓迫頸交感神經(jīng)時可出現(xiàn)Horner氏綜合征(同側(cè)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、發(fā)汗減少)。 (3)腮腺腫瘤：腮腺下極位于下頜角附近，此處生長的腫瘤可表現(xiàn)為頸部腫塊，腮腺腫瘤以混合瘤最為多見，臨床表現(xiàn)為圓形或結(jié)節(jié)狀腫物，生長緩慢，質(zhì)地較硬，可活動。如腫瘤突然迅速增大或術后復發(fā)，則提示有惡變傾向。 (4)頜下腺腫瘤：以頜下腺混合瘤較多見，在頜下三角區(qū)域出現(xiàn)腫塊，表面光滑