第六篇 泌尿外科學(xué)考試大綱

1、第六篇 泌尿外科學(xué)標(biāo)記有“*”部分為非泌尿科專業(yè)人員須掌握(詳見(jiàn)大綱），報(bào)考泌尿科專業(yè)人員須掌握以下全部?jī)?nèi)容第一章泌尿男生殖系的主要癥狀與檢查診斷方法一、主要癥狀*（一）排尿異常癥狀尿頻正常人排尿白天次，夜間次，超過(guò)此范圍者為尿頻。尿頻有兩種情況：（）正常生理情況，如精神緊張、寒冷失眠、飲水多等。（）由于某些疾病引起的尿頻，如急性膀胱炎、膀胱結(jié)石、結(jié)核性膀胱炎、膀胱異物、膀胱腫瘤，以及膀胱容量縮小等。男性前列腺增生等下尿路梗阻性疾病使殘余尿量增加也可造成尿頻且每次尿量減少。此外，糖尿病、尿崩癥患者也存在尿頻癥狀，但每次尿量正常。尿急是指有尿意時(shí)就迫不及待地排尿。尿急與尿頻、尿痛同時(shí)存在常見(jiàn)于急

2、性膀胱炎。尿痛是指排尿時(shí)伴有下腹疼痛及尿道燒灼感。尿痛可發(fā)生于排尿全過(guò)程，也可表現(xiàn)為排尿開(kāi)始或排尿結(jié)束時(shí)明顯加劇。尿痛癥狀常見(jiàn)于急性尿道炎、急性膀胱炎、膀胱結(jié)石或異物。排尿困難表現(xiàn)為排尿無(wú)力，尿線變細(xì)，射程短，有尿不盡之感，常需增加腹壓或按摩膀胱區(qū)幫助排尿；嚴(yán)重時(shí)尿線中斷，滴瀝樣排尿。當(dāng)膀胱內(nèi)尿液充盈過(guò)多，完全不能排尿則發(fā)生急性尿潴留。尿潴留是由于各種原因引起膀胱內(nèi)充滿大量尿液而不能排出。也是嚴(yán)重排尿功能障礙的結(jié)果。臨床上常分為急性、慢性尿潴留。尿失禁是指膀胱內(nèi)尿液不受控制而自行由尿道流出。臨床分為以下類型：（）真性尿失禁：是由于膀胱括約肌損傷，或脊髓及腦病變引起的神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致尿道括約肌

3、控制能力喪失，尿液不由自主地由尿道流出。（）壓力性尿失禁：指平時(shí)可控制排尿，但有時(shí)因突然增加腹壓，如咳嗽、打噴嚏、運(yùn)動(dòng)等而出現(xiàn)的尿失禁。常見(jiàn)于多產(chǎn)婦或有產(chǎn)傷史的中老年女性，由于膀胱支持組織和盆底松弛所致。（）充盈性尿失禁：指尿潴留時(shí)膀胱過(guò)度充盈，膀胱內(nèi)壓力超過(guò)尿道括約肌的阻力，尿液不自主地滴出。常見(jiàn)的疾病有前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱等。（）急迫性尿失禁：指在出現(xiàn)嚴(yán)重的尿頻、尿急時(shí)，排尿不能控制所發(fā)生的尿失禁，常見(jiàn)于急性膀胱炎、膀胱結(jié)核等。尿流中斷指在排尿過(guò)程中，尿流突然中斷，常伴有尿道的疼痛感，有時(shí)難以忍受。經(jīng)過(guò)變換體位，則可繼續(xù)排尿。多見(jiàn)于膀胱結(jié)石。多尿、少尿、無(wú)尿正常人每天尿量約為ml，與每

4、天的飲水量和天氣變化都有關(guān)系。多尿是指在小時(shí)內(nèi)尿量達(dá)到數(shù)千毫升以上，常見(jiàn)于糖尿病、尿崩癥及腎衰竭多尿期。在小時(shí)內(nèi)尿量少于ml者屬于少尿；小時(shí)內(nèi)尿量少于ml者為無(wú)尿。（二）局部疼痛癥狀及放射痛腎疼痛由腎疾病引起的局部疼痛一般為持續(xù)性鈍痛。大多數(shù)腎病變并不引起局部疼痛，多為病變進(jìn)展較慢，腎包膜未突然受到牽張之故。當(dāng)輸尿管腎盂連接處或輸尿管急性完全性梗阻時(shí)，可發(fā)生腎絞痛，疼痛為陣發(fā)性，劇烈難忍，輾轉(zhuǎn)不安，大汗，伴惡心嘔吐。疼痛沿輸尿管行徑放射至下腹，膀胱區(qū)及大腿內(nèi)側(cè)，男性放射至同側(cè)陰囊或睪丸，女性放射至同側(cè)大陰唇。間歇期間可無(wú)任何癥狀。膀胱疼痛局部疼痛位于恥骨上區(qū)域。急性尿潴留可引起疼痛，但慢性尿潴

5、留可不引起疼痛。當(dāng)膀胱頸部或三角區(qū)受激惹時(shí)，疼痛常放射至陰莖頭部及遠(yuǎn)端尿道。前列腺痛炎癥等原因可引起會(huì)陰、直腸、腰骶部、恥骨上區(qū)、腹股溝區(qū)及睪丸疼痛和不適。睪丸痛睪丸疾病除局部不適、墜脹或疼痛外，疼痛感亦可放射至下腹部。（三）血尿及伴隨癥狀與疾病的關(guān)系血尿是泌尿系統(tǒng)疾病中最常見(jiàn)的癥狀之一，它可來(lái)自腎臟、輸尿管、膀胱、前列腺及尿道疾病。根據(jù)尿中血液含量可分為（）肉眼血尿：用肉眼即可觀察到的血尿。常為鮮紅色，暗紅色或洗肉水色。（）鏡下血尿：正常人尿液在高倍顯微鏡下每個(gè)視野內(nèi)的紅細(xì)胞可為個(gè)，如紅細(xì)胞數(shù)量超過(guò)此范圍則為鏡下血尿。依據(jù)血尿出現(xiàn)時(shí)間的先后分為（）初始血尿：是指剛排尿時(shí)見(jiàn)血尿，多見(jiàn)于尿道病變

6、。（）終末血尿：是指排尿結(jié)束時(shí)出現(xiàn)的血尿或尿色變深。常見(jiàn)于后尿道、膀胱頸、前列腺及膀胱三角區(qū)病變。（）全程血尿：是指從排尿開(kāi)始到結(jié)束，尿與血混在一起無(wú)法區(qū)分。說(shuō)明病變是來(lái)源于膀胱頸部以上，包括膀胱、輸尿管及腎臟。血尿應(yīng)與尿道溢血相區(qū)別，后者是指血液自尿道口流出，與排尿無(wú)關(guān)。與血尿伴隨的癥狀及常見(jiàn)疾?。ǎo(wú)痛性肉眼血尿：指排尿時(shí)無(wú)任何癥狀的肉眼血尿，是泌尿系統(tǒng)腫瘤的一個(gè)重要的臨床癥狀。無(wú)痛性血尿還常見(jiàn)于前列腺增生時(shí)前列腺表面血管破裂出血。（）疼痛性血尿：指一側(cè)腰或腹部發(fā)生陣發(fā)性難忍劇痛之后，出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿。常見(jiàn)于腎及輸尿管結(jié)石。出血較多形成血塊，血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛。（）血尿與尿路刺

7、激癥狀：指出現(xiàn)血尿的同時(shí)伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀，見(jiàn)于膀胱炎、膀胱結(jié)核、膀胱結(jié)石合并感染。（）血尿伴隨其他癥狀：血尿同時(shí)伴隨有水腫、尿少、高血壓者，則應(yīng)考慮腎小球腎炎的可能。（）外傷后血尿：為腰腹部及下腹部和骨盆處受到直接外傷后出現(xiàn)的血尿，常伴有嚴(yán)重大失血。二、主要檢查方法（一）體格檢查*腎臟的檢查采用仰臥位或斜坡臥位，患者屈膝，檢查者立于右側(cè)，左手放于患者肋脊角處，并盡量向上托起，右手作同側(cè)腹部捫診，并請(qǐng)患者做呼吸配合。當(dāng)腎臟增大或下垂時(shí)，可感到腎臟在雙手之間滑動(dòng)。輸尿管位于腹后壁深處，一般不能觸及。膀胱不充盈時(shí)不能捫及，在恥骨上摸到腫塊時(shí)，可能是充盈的膀胱，若懷疑其他性質(zhì)的腫塊應(yīng)導(dǎo)尿后復(fù)

8、查。精索及輸精管檢查應(yīng)注意精索有無(wú)靜脈曲張或增粗，輸精管是否光滑，有無(wú)增粗或結(jié)節(jié)。陰囊檢查應(yīng)注意其大小、形狀、有無(wú)象皮腫，疑有鞘膜積液時(shí)，應(yīng)作透光試驗(yàn)檢查。睪丸檢查應(yīng)注意其大小、形狀，是否對(duì)稱，陰囊內(nèi)若睪丸缺如，應(yīng)檢查同側(cè)腹股溝內(nèi)外環(huán)以確定有無(wú)隱睪。附睪頭、體、尾部有無(wú)壓痛、腫大或結(jié)節(jié)。肛門指檢精囊，由于精囊位置高，一般不能摸到。偶爾能在前列腺上方捫到，應(yīng)注意有無(wú)結(jié)節(jié)、腫塊或觸痛。前列腺檢查需作肛門指診，在直腸前壁離肛緣約cm處可捫及前列腺。應(yīng)注意其大小、硬度，有無(wú)壓痛及結(jié)節(jié)，中央溝是否存在。正常前列腺如栗子大小，良性前列腺增生度似雞蛋大小，度似鴨蛋大小，度似鵝蛋大小。在上述前列腺檢查后，如有

9、必要可行前列腺按摩檢查，收集流出的前列腺液進(jìn)行檢驗(yàn)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查*尿常規(guī)檢查（）顏色：尿液顏色及透明度如有改變，原因可能為脫水、血尿、膿尿、尿鹽結(jié)晶、乳糜尿或藥物引起。（）酸堿度（）：正常尿液pH為。pH低于為酸性，高于為堿性。腎結(jié)核病的尿液為酸性。（）尿比重：正常為，腎功能減退時(shí)尿比重低于。脫水、尿中含蛋白或糖類等均可使尿比重增高。（）尿蛋白：蛋白含量增多常見(jiàn)于腎小球腎炎、高熱及劇烈運(yùn)動(dòng)之后，女性患者如有陰道分泌物混入尿液內(nèi)也可呈尿蛋白陽(yáng)性反應(yīng)。（）尿糖：正常尿中無(wú)糖類存在，糖尿病患者可出現(xiàn)尿糖。（）尿液沉淀后顯微鏡檢查：尿中紅細(xì)胞增多的原因有腎小球腎炎、腎盂腎炎、尿路結(jié)石、腫瘤、結(jié)核及

10、血液系統(tǒng)疾病等。白細(xì)胞增多則表示有泌尿系統(tǒng)的感染。尿液中管型存在是腎小球腎炎的另一陽(yáng)性所見(jiàn)。尿液細(xì)胞學(xué)檢查腎盂、輸尿管及膀胱移行細(xì)胞癌者，在尿中可找到癌細(xì)胞，此對(duì)診斷有重要的價(jià)值。尿細(xì)菌檢查當(dāng)存在泌尿系統(tǒng)感染時(shí)，將尿液直接涂片可觀察到細(xì)菌。如做培養(yǎng)可觀察到細(xì)菌的生長(zhǎng)。前列腺液檢查前列腺液檢查是診斷前列腺炎的一種方法。經(jīng)前列腺按摩取出前列腺液，涂片鏡檢觀察細(xì)胞，磷脂酰膽堿(卵磷脂)小體存在的情況。白細(xì)胞超過(guò)個(gè)或有膿細(xì)胞，合并卵磷脂小體明顯減少是診斷前列腺炎的依據(jù)。淋球菌檢查尿道分泌物涂片，鏡下于白細(xì)胞內(nèi)找到革蘭陰性雙球菌為診斷淋菌性尿道炎的可靠依據(jù)。腎功能檢查包括血肌酐和尿素氮的測(cè)定。正常腎組織

11、不少于雙側(cè)腎總量的時(shí)，血肌酐值仍可保持在正常水平。血尿素氮常常受代謝、飲食和消化道出血等多種因素影響，不如血肌酐精確。（三）器械檢查*導(dǎo)尿檢查常用于診斷（測(cè)定殘余尿、膀胱造影等）或治療（解除尿潴留、引流等）。殘余尿測(cè)定排盡尿后插入導(dǎo)尿管，測(cè)量有無(wú)殘留尿液，或用超測(cè)定。尿道金屬探條用以擴(kuò)張狹窄尿道。應(yīng)選用較粗的探條，以免探條頭部損傷尿道。尿道膀胱鏡檢查及輸尿管插管可直接檢查尿道及膀胱內(nèi)病變，并進(jìn)行病理活檢?？梢孕休斈蚬懿骞埽髂嫘心I盂造影或收集腎盂尿送檢。尿道狹窄、急性下尿路炎癥或膀胱容量過(guò)小不能做此檢查。經(jīng)尿道輸尿管腎鏡檢查以硬性或軟性輸尿管腎鏡，經(jīng)尿道、膀胱置入輸尿管及腎盂進(jìn)行直視檢查。也可

12、在直視下取石、碎石、切除或電灼腫瘤，取活體組織檢查。（四）影像學(xué)檢查* 型超聲檢查系無(wú)創(chuàng)傷性檢查，廣泛用于診斷、治療和隨訪。型超聲已成為泌尿系統(tǒng)疾病的主要篩選方法。多普勒超聲可確定動(dòng)、靜脈內(nèi)血流情況，診斷睪丸扭轉(zhuǎn)。 線檢查（）尿路平片：能顯示腎輪廓、大小、位置，腰大肌陰影，腫瘤骨轉(zhuǎn)移和不透光的結(jié)石陰影。（）排泄性尿路造影：顯示腎盂和輸尿管形態(tài)，有無(wú)擴(kuò)張、外形不規(guī)則、推移、壓迫和充盈缺損等。（）逆行腎盂造影：經(jīng)輸尿管插管注入造影劑，能清晰顯影。適用于禁忌作排泄性尿路造影或顯影不清晰的情況。（）經(jīng)皮腎穿刺造影：適用于上述造影方法失敗或有禁忌的梗阻性病變。在型超聲指引下施行。（）膀胱造影：經(jīng)導(dǎo)尿管注

13、入造影劑，較大之膀胱腫瘤顯示充填缺損，膀胱破裂時(shí)表現(xiàn)為造影劑外滲，膀胱憩室也能被發(fā)現(xiàn)。（）腎動(dòng)脈造影：顯示雙腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及其分支。分別插管入兩側(cè)腎動(dòng)脈行選擇性腎動(dòng)脈造影，更清晰顯示腎血管形態(tài)。適用于腎血管疾病、腎實(shí)質(zhì)腫瘤。（）：適用于腎實(shí)質(zhì)性和囊性疾病的鑒別診斷。確定腎損傷范圍和程度，對(duì)腎、膀胱、前列腺癌的分期及腎上腺腫瘤的診斷，均可提供可靠的依據(jù)。放射性核素檢查測(cè)定腎小管分泌功能和顯示上尿路有無(wú)梗阻。動(dòng)態(tài)顯像顯示腎吸收、濃集和排出的全過(guò)程?？蓽y(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率和有效腎血流量。磁共振成像（）通過(guò)3個(gè)切面觀察圖像，能夠?yàn)槊谀蚰行陨诚的[瘤的診斷和分期、腎囊腫內(nèi)容和性質(zhì)鑒別提供可靠的依據(jù)。（五）

14、尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)定通過(guò)觀察單位時(shí)間內(nèi)膀胱排尿功能變化而測(cè)得其動(dòng)態(tài)功能狀態(tài)。通過(guò)尿流率及尿流動(dòng)力測(cè)定儀，分別或同步測(cè)定充盈期及排尿期膀胱內(nèi)壓、膀胱容量、直腸內(nèi)壓、逼尿肌壓力和尿流率，并描繪出相應(yīng)的壓力圖和肌電圖。對(duì)診斷排尿功能異常和梗阻有很大幫助。第二章尿路梗阻一、概述（一）梗阻的病因泌尿系統(tǒng)梗阻分機(jī)械性和動(dòng)力性。泌尿系統(tǒng)內(nèi)和泌尿系統(tǒng)以外的病變均可造成泌尿系統(tǒng)的梗阻。泌尿系統(tǒng)梗阻還可以是醫(yī)源性的，可由手術(shù)和器械檢查損傷、盆腔腫瘤術(shù)后放射治療損傷等引起。其原因有：腎結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核等可引起腎積水。腎盂輸尿管交界處的梗阻原因可能為先天性狹窄、異位血管和纖維束等。輸尿管結(jié)石為輸尿管梗阻最常見(jiàn)的原因。

15、輸尿管炎癥、結(jié)核、腫瘤也可引起梗阻。膀胱最常見(jiàn)的原因是良性前列腺增生。尿道最常見(jiàn)的原因是尿道狹窄，尿道口和尿道任何部位均可因炎癥、損傷引起狹窄。尿道結(jié)石、結(jié)核、腫瘤也可引起尿道梗阻。（二）病理生理改變泌尿系梗阻引起的基本病理改變是梗阻以上的尿路擴(kuò)張。初期管壁肌增厚，增加收縮力，尚能克服梗阻；后期則失去代償能力，管壁變薄、肌萎縮和張力減退。泌尿系梗阻時(shí)，腎盂內(nèi)壓增高，壓力經(jīng)集合管傳至腎小管、腎小球，如壓力達(dá)到相當(dāng)于腎小球?yàn)V過(guò)壓時(shí)，腎小球即停止濾過(guò)，尿液形成亦停止。梗阻一段時(shí)間后，腎內(nèi)“安全閥”開(kāi)放，即腎盂內(nèi)尿液經(jīng)穹隆部小的裂隙直接入腎實(shí)質(zhì)的靜脈和淋巴管內(nèi)，使腎盂內(nèi)壓下降，腎小球?yàn)V過(guò)恢復(fù)。這種腎內(nèi)

16、“安全閥”的開(kāi)放，在梗阻時(shí)起到保護(hù)腎組織的作用。腎積水時(shí)腎盂擴(kuò)張、腎盂壁變薄，腎乳頭萎縮變平，腎實(shí)質(zhì)萎縮、變薄，腎盂容積增大，最后全腎成為一個(gè)無(wú)功能的巨大水囊。急性完全性梗阻如結(jié)扎輸尿管，只引起輕度的腎盂擴(kuò)張，但腎實(shí)質(zhì)很快萎縮，腎增大不明顯。但部分梗阻或間歇性梗阻引起的腎積水容量可超過(guò)。二、腎積水*（一）診斷與鑒別診斷首先應(yīng)確定腎積水的存在，而后查明腎積水的病因、病變部位、有無(wú)感染及腎功能損害的情況。繼發(fā)性腎積水，由于其原發(fā)病的癥狀較顯著如結(jié)核、腫瘤等，因而常容易忽略腎積水的存在。泌尿系統(tǒng)鄰近病變?cè)斐傻拿谀蛳倒Ｗ杓澳I積水，也經(jīng)常不能及時(shí)診斷，甚至到功能衰竭或無(wú)尿時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血液

17、檢查，了解有無(wú)氮質(zhì)血癥、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。尿液方面，除作常規(guī)檢查和培養(yǎng)外，必要時(shí)需行結(jié)核桿菌和脫落細(xì)胞的檢查。尿路造影在診斷中有重要價(jià)值。排泄性尿路造影的典型表現(xiàn)是腎實(shí)質(zhì)顯影時(shí)間延長(zhǎng)。大劑量延緩的排泄性尿路造影，對(duì)診斷腎積水更有幫助，造影劑量可增加倍，延緩時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)小時(shí)。排泄性尿路造影不夠清晰時(shí)，可行逆行性腎盂造影。導(dǎo)管插入腎盂后可抽出尿液進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)可測(cè)定分腎功能情況。如逆行插管有困難，可改行腎盂穿刺造影術(shù)。超聲波、檢查可明確病因和病變部位，由于超聲檢查的普及和無(wú)創(chuàng)傷性，可以在尿路造影之前進(jìn)行。放射性核素腎掃描和腎圖也可用于腎積水的診斷。（二）治療原則根據(jù)病因、發(fā)病急緩、有無(wú)感染以及腎功

18、能損害程度，結(jié)合患者年齡和心、肺功能情況等綜合考慮。病因治療最理想的治療是去除腎積水病因，保留患腎。如梗阻尚未引起嚴(yán)重的不可恢復(fù)的病變，在去除病因后，可獲得良好效果。手術(shù)方法取決于病因的性質(zhì)，例如先天性腎盂輸尿管連接部狹窄可做腎盂成形術(shù)，腎、輸尿管結(jié)石可行碎石或取石術(shù)，這些手術(shù)近年也可用內(nèi)腔鏡進(jìn)行。腎造瘺術(shù)若情況危急或腎積水病因不能去除時(shí)，應(yīng)在梗阻以上部位先行引流，待病情穩(wěn)定后，再施行去除病因的手術(shù)。若梗阻原因不能解除時(shí)，腎造瘺則可作為永久性的治療措施。腎切除術(shù)腎積水嚴(yán)重，剩余的腎實(shí)質(zhì)過(guò)少，或伴有嚴(yán)重感染時(shí)，在對(duì)側(cè)腎功能良好的情況下可切除病腎。三、良性前列腺增生*（一）病因及病理病因前列腺的正

19、常發(fā)育有賴于男性激素，但前列腺增生的病因仍不完全清楚，目前認(rèn)為上皮和基質(zhì)的相互影響，各種生長(zhǎng)因子的作用，隨著年齡增長(zhǎng)睪酮、雙氫睪酮以及雌激素的改變都可能是前列腺增生的重要原因。病理良性前列腺增生開(kāi)始于圍繞尿道精阜部位的腺體，這部分腺體稱為移行帶，占前列腺組織的，是前列腺增生的起始部位。其余腺體由外周帶和中央帶組成。前列腺癌多數(shù)起源于外周帶，良性前列腺增生手術(shù)治療只切除了增生的部分，因此，其手術(shù)后仍可發(fā)生前列腺癌。前列腺增生有基質(zhì)型和腺泡型，也可有混合型。前列腺增生時(shí)可以是腺體增生為主，也可以兼有基質(zhì)增生。增生的前列腺體將外周的腺體壓扁形成假包膜，與增生腺體有明顯的界限。增生使前列腺段尿道彎曲、

20、伸長(zhǎng)，尿道受壓變窄。前列腺增生的程度不一，一般從正常的增至，但亦有重達(dá)者，增生程度與尿路梗阻的程度并不一定成正比，而與增生部分的位置有直接關(guān)系，如增生的部分恰好堵塞尿道內(nèi)口，即使增大不足，也可引起嚴(yán)重梗阻。前列腺增生引起梗阻時(shí)，膀胱逼尿肌增厚，黏膜表面出現(xiàn)小梁，嚴(yán)重時(shí)形成小室和假性憩室。長(zhǎng)期排尿困難使膀胱高度擴(kuò)張，可導(dǎo)致輸尿管末端喪失其活瓣作用，發(fā)生膀胱輸尿管反流，梗阻和反流可引起腎積水和腎功能損害。由于梗阻后膀胱內(nèi)尿液潴留，容易繼發(fā)感染和結(jié)石。（二）診斷病史和體征歲以上的男性有進(jìn)行性排尿困難，須考慮有前列腺增生的可能。老年患者有膀胱炎、膀胱結(jié)石或腎功能不全時(shí)雖無(wú)明顯的排尿困難，亦須注意有無(wú)前

21、列腺增生。體檢時(shí)注意下腹部有無(wú)膨脹的膀胱。排尿后，直腸指診可觸到增大的前列腺表面光滑、質(zhì)韌、有彈性、中央溝消失或隆起。檢查（）超聲檢查：檢查測(cè)量前列腺體積及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。（2）尿流動(dòng)力學(xué)檢查：在前列腺增生早期即可發(fā)生排尿的功能改變，如最大尿流率及平均尿流率降低，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，尿道阻力增加等，并可用于鑒別神經(jīng)源性膀胱功能障礙。（3）殘余尿量測(cè)定：可了解梗阻的程度，并能除外尿道狹窄。（4）膀胱造影表現(xiàn)為膀胱邊緣粗糙不整齊，并可見(jiàn)到增大前列腺所致的充盈缺損。（5）膀胱鏡檢查能直接看到增大的前列腺，增大程度及其部位，以及膀胱小梁、假性憩室和結(jié)石等。（三）鑒別診斷膀胱頸硬化癥（膀胱頸攣縮）由慢性炎癥所致，

22、發(fā)病年齡較輕，歲出現(xiàn)病狀。臨床表現(xiàn)與前列腺增生相似，但前列腺不增大。前列腺癌前列腺堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀，鑒別須行活組織或針吸細(xì)胞學(xué)檢查。膀胱癌膀胱頸附近的膀胱癌臨床也表現(xiàn)為膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱鏡檢查容易鑒別。神經(jīng)源性膀胱功能障礙臨床所見(jiàn)與前列腺增生癥狀相似，有排尿困難和尿潴留，也可繼發(fā)泌尿系感染、結(jié)石、腎積水和腎功能不全。但神經(jīng)源性膀胱功能障礙常有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，往往同時(shí)伴有肛門括約肌松弛和反射消失。應(yīng)用尿流動(dòng)力學(xué)檢查可以鑒別。尿道狹窄多有尿道損傷、感染等病史。（四）治療原則前列腺增生理想的治療是手術(shù)去除前列腺的增生部分。梗阻較輕或難以耐受手術(shù)治療的病例可采取用非手術(shù)療法或姑息

23、性的手術(shù)。藥物治療受體阻滯劑可降低平滑肌張力，減少尿道阻力，改善排尿功能。常用特拉唑嗪、哌唑嗪和酚芐明。還原酶抑制劑可降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮含量，大約服藥個(gè)月可以使前列腺縮小，改善排尿功能。激素類藥物：常用的有雌激素，但不良反應(yīng)大，特別是對(duì)心血管系統(tǒng)的危害。其他藥物有降膽固醇藥物以及植物藥等，其作用效果不肯定。手術(shù)治療梗阻嚴(yán)重的前列腺增生伴有并發(fā)癥的患者，以及殘余尿量超過(guò)或最大尿流率小于，應(yīng)考慮手術(shù)治療。有尿路感染和心、肺、肝、腎功能不全時(shí)，宜先作尿液引流，待全身情況改善后再行手術(shù)。前列腺切除術(shù)是切除前列腺增生的部分，并非整個(gè)前列腺。開(kāi)放手術(shù)可分為恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)和恥骨后前列腺切除術(shù)。前

24、列腺增生較輕時(shí)可行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。其他療法（）激光治療：常用激光，可分為接觸性、非接觸性和組織內(nèi)激光治療。（）經(jīng)尿道氣囊高壓擴(kuò)張術(shù)。（）經(jīng)尿道前列腺熱療：適用于前列腺增生體積較小的病例。（）前列腺尿道支架網(wǎng)：適用于不能耐受手術(shù)的危重患者。四、急性尿潴留*（一）病因機(jī)械性梗阻膀胱頸部和尿道的任何梗阻性病變，都可引起急性尿潴留。較常見(jiàn)的如前列腺增生、尿道損傷和尿道狹窄。膀胱、尿道的結(jié)石、腫瘤、異物等堵塞膀胱頸和尿道也可引起急性尿潴留。動(dòng)力性梗阻指急性尿潴留系排尿功能障礙所引起，例如麻醉、手術(shù)后尿潴留，特別是腰麻和肛管直腸手術(shù)后。中樞和周圍神經(jīng)系損傷也可引起急性尿潴留。各種松弛平滑肌的藥物如阿托

25、品、溴丙胺太林、山莨菪堿等偶有引起急性尿潴留。急性尿潴留也常見(jiàn)于高熱、昏迷的患者，在小兒與老人尤為多見(jiàn)。（二）治療原則急性尿潴留的治療原則是解除病因，恢復(fù)排尿。但有時(shí)因病因不明或梗阻一時(shí)難以解除，只能先作尿液引流，以后再作進(jìn)一步處理，具體方法如下：病因明確并有條件即時(shí)解除者，應(yīng)立即解除病因，恢復(fù)排尿。例如包皮口或尿道口狹窄，局部切開(kāi)即可恢復(fù)排尿；又如尿道結(jié)石可立即手術(shù)取出結(jié)石。在一些藥物或低血鉀引起的尿潴留，停藥或補(bǔ)鉀后可恢復(fù)正常排尿。腰麻和肛管直腸手術(shù)后的尿潴留，可用針灸治療。導(dǎo)尿是急性尿潴留時(shí)最常用的方法。及時(shí)導(dǎo)尿以防止膀胱極度膨脹所導(dǎo)致的無(wú)張力膀胱。導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)使尿液慢慢排出，防止膀胱內(nèi)壓迅

26、速降低而引起膀胱內(nèi)出血。導(dǎo)尿管留置期間應(yīng)每日清潔尿道口。不能插入導(dǎo)尿管者，可在無(wú)菌操作下自恥骨上緣穿刺膀胱，抽出尿液，如需長(zhǎng)期引流，應(yīng)行膀胱造瘺術(shù)。第三章泌尿男生殖系畸形一、多囊腎多囊腎是先天性遺傳性疾病。根據(jù)遺傳學(xué)特點(diǎn)分為常染色體顯性遺傳性多囊腎（）和常染色體隱性遺傳性多囊腎（）。兩種疾病的遺傳學(xué)特點(diǎn)、發(fā)病年齡、臨床特點(diǎn)、伴發(fā)病狀、病程進(jìn)展以及預(yù)后截然不同。常染色體顯性遺傳性多囊腎較為多見(jiàn)。（一）常染色體隱性遺傳性多囊腎（）當(dāng)多發(fā)囊性腎臟疾病在出生時(shí)就出現(xiàn)的多為。這是一種罕見(jiàn)的疾病，多在青春期前發(fā)病。是常染色體隱性遺傳性疾病，詢問(wèn)家族史要包括三代中該疾病的發(fā)病情況。臨床表現(xiàn)根據(jù)患者出現(xiàn)癥狀的

27、時(shí)間將分為4種類型：圍生期型、新生兒型、嬰兒型和少年型。若出生時(shí)就出現(xiàn)癥狀，約的患兒常常死于出生后的幾小時(shí)或幾天，歲以后的兒童發(fā)病率極低，能夠活下來(lái)的新生兒中可生存到歲，但幾乎沒(méi)有能活過(guò)歲的病例報(bào)道。發(fā)病時(shí)間越早往往提示疾病越嚴(yán)重。新生兒、嬰幼兒發(fā)病者多死于腎衰竭，當(dāng)患兒在歲才發(fā)病時(shí)，死亡原因多為肝臟并發(fā)癥和門靜脈高壓癥。主要病變?cè)诟闻K和腎臟，在腎臟主要為腎集合管擴(kuò)張，腎臟切面上肉眼可見(jiàn)腎乳頭處的梭形囊腫，腎皮質(zhì)也可見(jiàn)滿布的小囊泡，腎蒂、腎盂和輸尿管均正常。在肝臟主要的病變?yōu)槟懝茉錾?、擴(kuò)張及門靜脈周圍纖維化。圍生期和新生兒期患者最常見(jiàn)的表現(xiàn)是出生后就出現(xiàn)嚴(yán)重的腎衰竭，出生后會(huì)立即升高，另一方面

28、增大的腎臟壓迫胸廓使肺發(fā)育不良，因此，這一年齡組的患兒多半在出生后個(gè)月內(nèi)死于腎衰竭和呼吸衰竭。少年期出現(xiàn)癥狀的患兒腎衰竭和高血壓的發(fā)展相對(duì)較慢，而相對(duì)較為嚴(yán)重的臨床問(wèn)題是肝臟的病變，即門靜脈纖維化造成的門靜脈高壓癥、食管靜脈曲張和肝脾大，這一年齡組的患兒死亡原因多為肝臟的并發(fā)癥和門靜脈高壓癥。診斷與鑒別診斷對(duì)懷疑患有的患兒，詳細(xì)詢問(wèn)至少三代的家族史將有助于診斷。該病的臨床表現(xiàn)因發(fā)病時(shí)期不同而不完全相同。歲以前發(fā)病者以腎衰竭和呼吸衰竭為主要死亡原因，歲以后隨著腎臟的發(fā)育，腎功能有所代償，使腎功能不全發(fā)展緩慢。臨床表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、貧血、高血壓等，同時(shí)肝臟的損害日漸加重。歲出現(xiàn)門靜脈高壓癥和肝功

29、能不全，胃底及食管靜脈曲張和繼發(fā)于門靜脈高壓癥的肝脾大，以及脾功能亢進(jìn)引起的白細(xì)胞、血小板減少和貧血。需要鑒別的有雙腎積水、多囊性腎發(fā)育不全和先天性肝纖維化增殖癥，前兩者不伴有肝臟的病變，而后者無(wú)腎臟的病變。超檢查是首選的診斷方法，而且也是非常重要的檢查手段。一般鑒別診斷并不困難。（二）常染色體顯性遺傳性多囊腎（）常染色體顯性遺傳性多囊腎又稱成人多囊腎，是最為常見(jiàn)的遺傳性疾病之一。 的特點(diǎn)是外顯率為，呈家族內(nèi)聚集發(fā)病，男女受累機(jī)會(huì)相等，子代中每人都有的機(jī)會(huì)被遺傳到病理基因而發(fā)病。臨床表現(xiàn)的囊腫在出生時(shí)即已存在，但患者一般在歲才會(huì)出現(xiàn)癥狀和體征。其主要臨床表現(xiàn)為鏡下血尿和肉眼血尿，腰部鈍痛。當(dāng)伴

30、有囊內(nèi)急性出血或包膜下出血時(shí)，疼痛的性質(zhì)及程度會(huì)發(fā)生變化。除此之外，囊內(nèi)的感染會(huì)引起腰痛的癥狀加劇，同時(shí)伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和尿路刺激癥狀。高血壓常常為首發(fā)癥狀。隨疾病的發(fā)展最終導(dǎo)致慢性腎衰竭，并會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的頭痛、惡心、嘔吐、體重下降等。慢性腎功能不全往往出現(xiàn)在歲之后。的患者同時(shí)伴有肝囊腫，由于肝臟代償功能較強(qiáng)，早期通常無(wú)癥狀。診斷與鑒別診斷詳細(xì)詢問(wèn)家族史對(duì)的診斷非常重要，至少要詢問(wèn)三代家族成員中該病的發(fā)病情況。根據(jù)超檢查雙腎多發(fā)囊腫同時(shí)伴有多囊肝，并結(jié)合家族史、腎功能減退及高血壓，一般診斷并不困難。檢查顯示雙腎增大，外形呈分葉狀，囊腫壁薄并可發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)出血。這種病需與雙腎積水，腎多發(fā)性囊腫， 病等進(jìn)

31、行鑒別。采用超，和檢查，鑒別并不困難。二、下腔靜脈后輸尿管下腔靜脈后輸尿管是下腔靜脈發(fā)育異常的一種先天性畸形，而不是輸尿管發(fā)育異常。（一）臨床表現(xiàn)由于輸尿管受壓梗阻造成尿液引流不暢，導(dǎo)致患者腰部或腹部鈍痛，甚至絞痛；血尿是常見(jiàn)癥狀之一，部分患者伴有泌尿系結(jié)石。雖然下腔靜脈后輸尿管是先天性畸形，但大多數(shù)患者都在成年后才出現(xiàn)癥狀。（二）診斷臨床表現(xiàn)多不典型，多數(shù)患者無(wú)明顯的癥狀或僅有輕度的腰痛。明確診斷需依靠靜脈尿路造影和逆行造影，顯示輸在第3、4腰椎水平向中線移位并越過(guò)正中線而形成鐮刀狀或“S”形畸形。在受壓的近側(cè)段輸尿管呈現(xiàn)擴(kuò)張和腎盂積水。（三）鑒別診斷1腎臟腫瘤右側(cè)大的腎臟腫瘤將輸尿管推向中

32、線移位時(shí)，應(yīng)與下腔靜脈后輸尿管相鑒別。腎臟腫瘤多有肉眼血尿病史，當(dāng)腫瘤體積大到足以將輸尿管向內(nèi)側(cè)推移時(shí)，應(yīng)能在腹部觸及腫塊；B超及CT檢查能明確診斷。2右輸尿管結(jié)石多有陣發(fā)性右腎絞痛伴血尿。尿路造影可發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)結(jié)石影，并且結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張和腎盂積水。3右輸尿管狹窄病史中可詢及引起輸尿管狹窄的原因，尿路造影可發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄及以上輸尿管擴(kuò)張和腎積水。4巨輸尿管癥尿路造影示輸尿管迂曲擴(kuò)張，但不向中線移位，無(wú)“S”形改變。輸尿管近膀胱開(kāi)口處狹窄，末端呈紡錘狀。（四）治療對(duì)于無(wú)明顯的臨床癥狀者，則無(wú)需手術(shù)；如患腎有嚴(yán)重積水、反復(fù)感染且腎功能嚴(yán)重受損，則可做腎切除術(shù)；腎功能尚佳，應(yīng)保留腎臟，作輸尿管輸

33、尿管端端吻合術(shù)。三、尿道下裂見(jiàn)小兒外科部分。四、包莖與包皮過(guò)長(zhǎng)見(jiàn)小兒外科部分。五、隱睪見(jiàn)小兒外科部分。第四章泌尿系損傷一、腎損傷*（一）病因腎臟位置較深在，有腰肌、椎體、肋骨和前面的臟器保護(hù)，不易受到損傷。但腎實(shí)質(zhì)脆弱、被膜薄，受到外來(lái)打擊或擠壓會(huì)發(fā)生不同程度的損傷。腎損傷分閉合性和開(kāi)放性兩大類，以前者最為多見(jiàn)。閉合性損傷腰腹部直接受外來(lái)暴力撞擊或擠壓，腎臟受到沉重打擊或被推向肋緣，發(fā)生損傷；間接暴力如自高處落下，足跟或臀部著地時(shí)發(fā)生的對(duì)沖力，造成腎或腎蒂損傷。開(kāi)放性損傷常見(jiàn)銳器如刀、子彈、彈片的貫通傷，常合并胸腹部損傷，傷情復(fù)雜而嚴(yán)重。（二）病理腎損傷后主要病理變化為出血和尿外滲，閉合性腎損

34、傷在臨床上較為多見(jiàn)。根據(jù)損傷的程度分為以下病理類型：腎挫傷腎實(shí)質(zhì)挫傷形成腎瘀斑及包膜下血腫，表淺腎實(shí)質(zhì)微小裂傷則形成腎周圍血腫。腎裂傷腎實(shí)質(zhì)深度裂傷時(shí)可引起廣泛的腎周圍血腫，破入腎盞、腎盂可引起血尿和尿外滲。腎碎裂傷腎橫斷或碎裂，損傷嚴(yán)重，常伴有失血性休克和尿外滲。腎蒂損傷腎蒂血管破裂分部分破裂和完全破裂，大量血液流入腎周圍組織，雖無(wú)血尿，但很快出現(xiàn)失血性休克，若搶救不及時(shí)可危及生命，臨床少見(jiàn)。（三）臨床表現(xiàn)休克嚴(yán)重的腎損傷、腎血管損傷或合并其他臟器損傷，因損傷及出血常出現(xiàn)休克。血尿血尿是腎損傷的主要癥狀，腎實(shí)質(zhì)損傷均可出現(xiàn)不同程度的血尿。腎挫傷時(shí)血尿輕，嚴(yán)重腎損傷則血尿嚴(yán)重，但也有例外。腎損

35、傷嚴(yán)重而臨床上則無(wú)血尿，應(yīng)給予重視：腎蒂血管斷裂；損傷性腎動(dòng)脈血栓形成；腎盂廣泛裂傷；輸尿管斷裂或被血塊阻塞。疼痛腎損傷后被膜張力增加以及腎周圍軟組織損傷可引起患側(cè)腰痛。血塊通過(guò)輸尿管受阻時(shí)，可發(fā)生腎絞痛。血液、尿液滲入腹腔或合并腹腔內(nèi)臟器損傷時(shí)，可出現(xiàn)全腹疼痛及腹膜刺激癥狀。腰腹部腫塊腎周圍血腫及尿外滲使局部腫脹形成腫塊，有觸痛、肌緊張。發(fā)熱血腫吸收以及尿外滲繼發(fā)感染均可引起發(fā)熱。在非手術(shù)治療的患者繼發(fā)感染可導(dǎo)致腎損傷部位的再次出血。腎損傷的并發(fā)癥尿囊腫：較長(zhǎng)時(shí)間尿外滲所致；腎積水：血腫及尿外滲導(dǎo)致腎盂輸尿管交界處纖維化狹窄所致；假性動(dòng)脈瘤：開(kāi)放性腎損傷所致；腎血管性高血壓：腎實(shí)質(zhì)損傷后缺血

36、或腎蒂血管周圍纖維化壓迫所致。（四）診斷腎損傷病史及臨床表現(xiàn)。體格檢查傷側(cè)腰腹部有鈍痛，或有腹膜刺激征，或捫及傷側(cè)腰腹部腫塊。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：肉眼血尿或鏡下大量紅細(xì)胞；血紅蛋白及血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降提示有活動(dòng)性出血；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多應(yīng)注意并發(fā)感染的可能。特殊檢查目的在于發(fā)現(xiàn)損傷的部位、程度，有無(wú)尿外滲，腎血管有無(wú)損傷，以及對(duì)側(cè)腎臟情況，以便于確定治療方案。超：是一種無(wú)創(chuàng)性簡(jiǎn)便、快捷的檢查手段，有助于對(duì)腎臟損傷情況判斷；：可清晰地顯示腎損傷的部位、程度以及腎周血腫和尿外滲的范圍，同時(shí)可以了解腹腔內(nèi)臟器有無(wú)損傷；排泄性尿路造影：了解雙腎功能及形態(tài)有無(wú)變化，傷腎有無(wú)造影劑外溢；腎動(dòng)脈造影：若尿路造影

37、不顯影時(shí)作腹主動(dòng)脈造影，了解腎實(shí)質(zhì)和腎動(dòng)脈損傷情況，有持續(xù)性血尿者應(yīng)作動(dòng)脈造影，同時(shí)行腎動(dòng)脈栓塞治療可獲得良好的止血效果。（五）治療緊急處理對(duì)有嚴(yán)重休克者迅速輸液、輸血糾正休克。非手術(shù)治療適用于較輕的腎損傷（腎挫傷和腎裂傷），腎碎裂傷及腎血管損傷應(yīng)積極手術(shù)治療。（）絕對(duì)臥床周，恢復(fù)后個(gè)月內(nèi)不參加體力勞動(dòng)，過(guò)早離床活動(dòng)可能再度出血。（）密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫、腰部腫塊大小、血尿濃度、血紅蛋白及血細(xì)胞比容等變化情況。（）補(bǔ)充血容量和熱量，維持水、電解質(zhì)平衡，保持足夠的尿量。（）早期使用抗生素預(yù)防感染。（）止血、止痛、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用。手術(shù)治療（）手術(shù)指征：開(kāi)放性腎損傷；嚴(yán)重休克不能糾正者；血尿

38、持續(xù)加重，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸下降；腰腹部腫塊逐漸增大，局部癥狀明顯；疑有腹內(nèi)臟器損傷；腎碎裂傷和腎蒂損傷。（）手術(shù)方式：腎修補(bǔ)術(shù)：腎裂傷范圍局限者；腎部分切除術(shù)：腎臟的上極下極嚴(yán)重?fù)p傷難以修復(fù)者；腎切除術(shù)：腎臟廣泛損傷或腎血管損傷難以行修補(bǔ)術(shù)者（注意對(duì)側(cè)腎功能是否良好）；腎血管修補(bǔ)術(shù)：腎蒂血管損傷或損傷性腎動(dòng)脈栓塞者；清創(chuàng)引流術(shù)：適用于開(kāi)放性腎損傷，傷口漏尿，有嚴(yán)重的尿外滲或繼發(fā)腎周圍感染者。并發(fā)癥的治療腹膜后尿囊腫或腎周圍膿腫行手術(shù)引流；腎血管性高血壓需行血管修復(fù)或腎切除手術(shù)；腎積水行成形術(shù)；持續(xù)性血尿做選擇性或超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。二、輸尿管損傷輸尿管損傷臨床少見(jiàn)，多為醫(yī)源性損傷，損

39、傷后易被忽略，多延誤至癥狀出現(xiàn)時(shí)才被診斷。（一）病因與病理手術(shù)損傷如子宮、直腸切除手術(shù)時(shí)解剖層次不清，匆忙止血容易誤傷。腔內(nèi)器械損傷經(jīng)膀胱鏡行輸尿管插管、擴(kuò)張、套石、輸尿管鏡檢查或取石、碎石操作等。開(kāi)放性損傷銳器或子彈所致輸尿管損傷，多伴有其他臟器的損傷。輸尿管損傷的病理改變因病因不同而異，可為挫傷、穿孔、扭曲、鉗夾、結(jié)扎、切斷、撕裂、缺血、壞死等。損傷后可發(fā)生尿外滲或尿液性腹膜炎；尿外滲繼發(fā)感染致膿毒血癥；輸尿管被切斷、結(jié)扎后導(dǎo)致腎積水，不及時(shí)處理會(huì)發(fā)生腎萎縮；輸尿管與陰道殘端縫扎在一起可導(dǎo)致尿瘺形成。（二）臨床表現(xiàn)根據(jù)損傷性質(zhì)及類型，可有多種癥狀出現(xiàn)。表現(xiàn)為腰痛、腹痛、惡心、嘔吐、少尿、無(wú)

40、尿或漏尿。體格檢查可發(fā)現(xiàn)腰腹部壓痛或腹膜刺激征。（三）診斷盆腔大手術(shù)后的患者，如發(fā)現(xiàn)尿少、血尿、無(wú)尿、腎區(qū)壓痛及尿外滲等現(xiàn)象時(shí)應(yīng)考慮到輸尿管損傷的可能性，需作進(jìn)一步檢查。輸尿管被切斷，經(jīng)膀胱鏡逆行插管時(shí)，往往插管受阻，逆行造影顯示梗阻或造影劑外溢。排泄性尿路造影時(shí)，傷側(cè)腎臟顯影不佳或不顯影。超檢查診斷意義不大，只能發(fā)現(xiàn)尿外滲和梗阻造成的腎積水。（四）治療關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，以免發(fā)生腎功能不可逆性損害。輸尿管挫傷，因逆行插管造成的小穿刺傷可不作處理，應(yīng)用抗生素等預(yù)防感染。手術(shù)中和術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。（）鉗夾傷或小穿孔，應(yīng)放入雙“”形輸尿管支架引流管，保留周。（）輸尿管

41、被結(jié)扎，立即松解結(jié)扎線，必要時(shí)切除缺血段作對(duì)端吻合，留置輸尿管支架引流管周。（）輸尿管部分缺損，可根據(jù)情況作相應(yīng)的處理：輸尿管膀胱再吻合術(shù)；膀胱壁瓣輸尿管下段成形術(shù)；回腸代輸尿管；自體腎移植術(shù)。（）輸尿管損傷時(shí)間過(guò)久，可行腎盂造瘺術(shù)，恢復(fù)腎功能，一般個(gè)月后再行修復(fù)手術(shù)。腎功能嚴(yán)重受損不能恢復(fù)可行腎切除術(shù)（注意對(duì)側(cè)腎功能情況）。三、膀胱損傷*膀胱排空時(shí)深藏于骨盆內(nèi)，不易受損。損傷多發(fā)生于充盈時(shí)，此時(shí)膀胱壁變薄。（一）病因與病理開(kāi)放性損傷銳器或子彈貫通傷，易形成尿瘺。閉合性損傷直接暴力引起挫傷，局部出血引起血腫，嚴(yán)重者可發(fā)生破裂。（）膀胱腹膜外破裂：多見(jiàn)于骨盆擠壓傷時(shí)骨片刺破膀胱所致。尿外滲到腹膜

42、外間隙，繼發(fā)感染后形成膿腫。（）膀胱腹膜內(nèi)破裂：多見(jiàn)于膀胱充盈時(shí)下腹部受暴力打擊所致，損傷部位多在膀胱頂部和后壁。尿液流入腹腔引起急性腹膜炎。自發(fā)性破裂有病變的膀胱（如結(jié)核、憩室）過(guò)度膨脹發(fā)生破裂。（二）臨床表現(xiàn)休克骨盆骨折合并大出血，尿外滲及腹膜炎，傷勢(shì)嚴(yán)重者常有休克。排尿不能和血尿膀胱破裂后，尿外滲于膀胱周圍或流入腹腔，有尿意但不能排尿或僅排出少量血尿。腹痛尿外滲或血腫，尿液流入腹腔引起腹膜炎，均可導(dǎo)致腹痛。尿瘺貫通傷可有體表、直腸或陰道漏尿。閉合傷在尿外滲感染后破潰，也可形成尿瘺。（三）診斷主要根據(jù)外傷史和臨床表現(xiàn)，診斷無(wú)困難。導(dǎo)尿及測(cè)漏試驗(yàn)導(dǎo)尿管可順利插入膀胱，但無(wú)尿液流出或僅有少量血

43、尿。從導(dǎo)尿管注入無(wú)菌生理鹽水后再吸出，吸出量減少，則提示有膀胱破裂，若吸出量增多，可能為腹腔內(nèi)液體回流至膀胱，也提示膀胱破裂的可能。膀胱造影自導(dǎo)尿管注入造影劑拍線片，排空造影劑后再拍線片，可發(fā)現(xiàn)造影劑漏至膀胱外。（四）治療膀胱挫傷無(wú)特殊治療。排尿困難或血尿嚴(yán)重者，可留置尿管，止血、抗生素預(yù)防感染治療。膀胱破裂一旦明確，立即手術(shù)修補(bǔ)，同時(shí)留置膀胱造瘺管。腹膜外膀胱破裂行修補(bǔ)術(shù)后，應(yīng)放置引流管，充分引流外滲的尿液。腹膜內(nèi)膀胱破裂則行剖腹探查，吸凈腹腔內(nèi)尿液，并處理其他臟器的損傷。其他嚴(yán)重者抗休克治療，如輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛和預(yù)防感染等。四、尿道損傷*尿道損傷多見(jiàn)于男性，男性尿道分前、后兩段：前尿

44、道包括球部和懸垂部；后尿道包括尿道膜部和前列腺部。球部固定于恥骨弓之下，膜部最為薄弱，故兩處部位易受損傷。（一）前尿道損傷病因和病理男性前尿道損傷最多見(jiàn)的是球部損傷，騎跨傷是其典型的致傷因素，當(dāng)從高處落下騎跨在硬物上，尿道球部恰恰位于硬物與恥骨之間，引起該段尿道的損傷，其病理變化如下：（）尿道挫傷：傷后尿道出血、水腫，愈合后多不形成尿道狹窄。（）尿道裂傷：傷后尿道周圍有血腫及排尿后會(huì)出現(xiàn)尿外滲。愈合后多引起瘢痕性尿道狹窄。（）尿道完全斷裂：傷后尿道斷端退縮、分離，可有會(huì)陰血腫，發(fā)生尿潴留，用力排尿可有尿外滲。臨床表現(xiàn)（）尿道流血：損傷后尿道口有鮮血流出或滴出，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。（）疼痛和腫脹：

45、局部有疼痛或觸痛，可在會(huì)陰部、陰囊、陰莖處出現(xiàn)血腫和尿外滲。繼發(fā)感染則出現(xiàn)全身中毒癥狀。（）排尿困難或尿潴留。診斷（）病史和體檢：通?；颊哂序T跨傷史，根據(jù)典型臨床表現(xiàn)及血腫、尿外滲分布可確診為尿道球部損傷。（）線檢查：必要時(shí)行尿道造影，可顯示尿道損傷的部位及程度。治療（）緊急處理：出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，需進(jìn)行抗休克治療，盡早施行手術(shù)治療。（）尿道挫傷：臨床癥狀輕，尿道連續(xù)性存在，能自行排尿并無(wú)尿外滲者無(wú)需特殊治療，只需預(yù)防感染，必要時(shí)插入導(dǎo)尿管引流周。（）尿道裂傷：應(yīng)試插導(dǎo)尿管，保留尿管天，若導(dǎo)尿失敗，應(yīng)做膀胱造瘺術(shù)，尿道損傷處多可自行愈合。（）尿道完全斷裂：會(huì)陰、陰囊形成大血腫，應(yīng)立即行尿道

46、修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)清除血腫、徹底止血，行尿道端端吻合術(shù)，留置導(dǎo)尿管周。（）并發(fā)癥的處理）尿外滲：盡早施行尿外滲部位多處切開(kāi)，置管引流，并行膀胱造瘺。）尿道狹窄：晚期發(fā)生尿道狹窄可定期行尿道擴(kuò)張或經(jīng)尿道鏡行尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)。狹窄段較長(zhǎng)的可將瘢痕組織切除，以包皮皮管或頰黏膜代替缺損的尿道進(jìn)行修補(bǔ)手術(shù)。（二）后尿道損傷病因及病理尿道膜部穿過(guò)尿生殖膈，此處尿道最薄弱。尿生殖膈由韌帶和橫紋肌組成，附著于恥骨下支，當(dāng)擠壓傷引起骨盆骨折時(shí)，尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪切暴力，使尿道膜部撕裂。尿道連續(xù)性破壞使前列腺向后上方移位。骨盆骨折可引起大量出血，在前列腺及膀胱周圍形成大血腫。患者不能排尿，一旦用力排尿就發(fā)生尿外滲。臨床表

47、現(xiàn)（）失血性休克：傷后患者首先表現(xiàn)為骨盆骨折的癥狀，主要是大量失血出現(xiàn)失血性休克。（）尿道口流血：尿道膜部斷裂一般多無(wú)尿道口流血，少數(shù)患者可有少量血液流出。（）排尿不能和尿潴留：多于搶救休克后發(fā)現(xiàn)患者無(wú)尿排出。（）下腹脹痛：局部肌緊張，可觸及脹大膀胱。（）尿外滲及血腫：出現(xiàn)在下腹部、會(huì)陰及陰囊。診斷（）病史和體檢：骨盆擠壓傷患者出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)考慮到后尿道損傷。直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸前方有柔軟的血腫、有壓痛，并可觸及浮動(dòng)的前列腺尖端。前列腺通常向前、向上移位。（）線檢查：骨盆線片顯示骨盆骨折。尿道造影，可確定損傷部位及有無(wú)造影劑外滲。若尿道造影正常，應(yīng)插入導(dǎo)尿管作膀胱造影，以確定是否為膀胱損傷。治療

48、（）緊急處理：骨盆骨折患者需平臥，勿隨意搬動(dòng)，以免加重?fù)p傷?；颊咝璺e極抗休克治療。一般不宜插入導(dǎo)尿管，以免加重局部損傷和血腫感染。（）手術(shù)治療）早期處理：待病情控制穩(wěn)定后，可行恥骨上膀胱造瘺。尿道不全撕裂一般于周自行愈合。尿道完全撕裂需留置膀胱造瘺個(gè)月，并行二期尿道狹窄的手術(shù)治療，常用的手術(shù)為尿道拖入手術(shù)。休克癥狀不明顯的患者可一期行尿道修復(fù)手術(shù)，其目的是恢復(fù)尿道的連續(xù)性，避免尿道斷端遠(yuǎn)離而形成瘢痕假道，常用的手術(shù)為尿道會(huì)師手術(shù)。）并發(fā)癥處理：后尿道損傷常伴有尿道狹窄，需定期擴(kuò)張。如尿道擴(kuò)張效果不佳，可用尿道鏡行尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)。狹窄段超過(guò)者可行瘢痕切除，尿道對(duì)端吻合，尿道長(zhǎng)度不足者，可以包皮帶蒂

49、皮管替代尿道進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。五、女性尿瘺（一）病因女性尿瘺的常見(jiàn)病因?yàn)椋簨D科手術(shù)損傷，如子宮頸癌等手術(shù)時(shí)都可能造成膀胱、輸尿管損傷而形成尿瘺；分娩損傷少見(jiàn)；外傷，如骨盆骨折等。（二）臨床表現(xiàn)1漏尿尿液不斷經(jīng)陰道流出，單側(cè)輸尿管陰道瘺，仍有自主排尿，而瘺孔較大的膀胱陰道瘺不能自主排尿。尿道陰道瘺僅在排尿時(shí)有尿液經(jīng)陰道流出。2尿性濕疹由于尿液長(zhǎng)期刺激使會(huì)陰部及肛周皮膚紅腫、增厚，有時(shí)有丘疹或淺表潰瘍，外陰瘙癢和燒灼痛。3精神抑郁由于長(zhǎng)期尿液淋漓，污染衣褲，尿臭，夜間床褥潮濕，性生活障礙，故精神抑郁。（三）診斷根據(jù)漏尿癥狀及有滯產(chǎn)、難產(chǎn)手術(shù)或婦科手術(shù)等病史，結(jié)合婦科檢查發(fā)現(xiàn)陰道有漏尿，診斷并不困難。重

50、要的是產(chǎn)生尿瘺的原因、瘺的性質(zhì)、部位、大小及周圍組織情況，這對(duì)于選擇正確的治療有重大意義。1膀胱鏡檢查可了解瘺孔數(shù)目、大小、位置，瘺孔與輸尿管口、尿道內(nèi)口的關(guān)系，并了解膀胱容量，有無(wú)炎癥、結(jié)石、憩室等。2亞甲藍(lán)試驗(yàn)可以鑒別膀胱陰道瘺或輸尿管陰道瘺。膀胱內(nèi)注入稀釋的亞甲藍(lán)，如陰道內(nèi)的棉球染成藍(lán)色，則提示膀胱陰道瘺；如陰道內(nèi)棉球未染成藍(lán)色，而又見(jiàn)有小的瘺孔，則提示為輸尿管陰道瘺。3靛胭紫試驗(yàn)靜注靛胭紫5ml，57分鐘后見(jiàn)藍(lán)色液體由瘺孔溢出。適用于先天性輸尿管口異位或輸尿管瘺者的鑒別診斷。4靜脈尿路造影可了解上尿路情況，確定輸尿管瘺位置及腎功能情況。5婦科檢查陰道內(nèi)鏡、雙合診和三合診檢查，了解陰道、

51、子宮情況。同時(shí)注意瘺孔大小、位置及周圍瘢痕的程度，有無(wú)炎癥。按解剖部位分類：1)尿道陰道瘺：尿道瘺孔與陰道相通。2)膀胱陰道瘺：膀胱瘺孔與陰道相通。3)膀胱尿道陰道瘺：瘺孔累及膀胱頸、尿道及陰道。4)輸尿管陰道瘺：瘺孔與輸尿管與陰道相通。5)尿瘺合并直腸陰道瘺：又稱混合瘺，瘺孔累及泌尿系、陰道及直腸。（四）鑒別診斷1輸尿管異位開(kāi)口多伴雙腎盂、雙輸尿管畸形。除有正常排尿外，還于陰道、前庭、尿道口等部位可見(jiàn)持續(xù)性點(diǎn)滴漏尿，這種漏尿與增加腹壓無(wú)關(guān)。IVU可見(jiàn)患側(cè)雙腎和雙輸尿管。2壓力性尿失禁是指腹壓突然增加，如咳嗽、打噴嚏、搬重物時(shí)，尿液不自主地從尿道口漏出的現(xiàn)象。較重者在行走、站立和臥位時(shí)也有尿液

52、溢出時(shí)，需與尿瘺進(jìn)行鑒別。壓力性尿失禁患者檢查時(shí)，不能發(fā)現(xiàn)瘺孔。在膀胱充盈時(shí)增加腹壓，有尿液自尿道口流出；但當(dāng)示指和中指插入陰道內(nèi)，于膀胱頸兩側(cè)將尿道向上抬舉時(shí)，漏尿可中止，陰道口無(wú)尿液漏出。如陰道口仍有尿液漏出，則為尿瘺。3充溢性尿失禁指膀胱過(guò)度膨脹時(shí)發(fā)生的非隨意性排尿?；颊呖蔁o(wú)排尿感覺(jué)，排尿后膀胱內(nèi)仍有很多殘余尿。檢查時(shí)不能發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)瘺孔及陰道口漏尿。4結(jié)核性膀胱痙攣膀胱結(jié)核在愈合過(guò)程中，膀胱發(fā)生攣縮，膀胱容量可50ml。因不能有效儲(chǔ)尿而出現(xiàn)嚴(yán)重的尿頻和尿失禁癥狀。影像學(xué)檢查往往可見(jiàn)到典型的腎結(jié)核以及腎、輸尿管積水改變。（五）治療1輸尿管陰道瘺手術(shù)1周內(nèi)出現(xiàn)的輸尿管陰道瘺，如能在膀胱鏡下插

53、入輸尿管導(dǎo)管或雙J管至損傷部位以上，并保留兩周以上，瘺孔有愈合的可能；如果上述方法不能治療，可行輸尿管直接行膀胱移植術(shù)；如瘺孔位置高，輸尿管不能直接與膀胱吻合時(shí)，則行膀胱肌瓣替代下段輸尿管，并行輸尿管吻合。2膀胱陰道瘺1周內(nèi)發(fā)生的較小瘺孔可留置導(dǎo)尿兩周以上，并保持導(dǎo)尿管引流通暢，瘺孔有自愈的可能；如不愈合則行膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，一般在傷后3個(gè)月進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。如為低位膀胱陰道瘺可經(jīng)陰道修補(bǔ)；高位較小的膀胱陰道瘺可經(jīng)恥骨上膀胱內(nèi)修復(fù)；高位較大的膀胱陰道瘺需經(jīng)膀胱后壁修復(fù)；復(fù)雜性膀胱陰道瘺應(yīng)經(jīng)腹部及陰道聯(lián)合途徑修復(fù)；必要時(shí)經(jīng)恥骨途徑修復(fù)。為使手術(shù)成功，應(yīng)做到：充分的術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中瘺孔周圍組織游離必須充

54、分，止血必須徹底，縫合必須無(wú)張力；瘺孔太靠近輸尿管開(kāi)口者，需作輸尿管移植；術(shù)后留置導(dǎo)尿，保持通暢。3尿道陰道瘺對(duì)于較細(xì)小的尿道陰道瘺可經(jīng)陰道用苯酚燒灼瘺孔，留置導(dǎo)尿；對(duì)于較大的瘺孔可經(jīng)陰道修補(bǔ)，縫合的瘺孔盡可能分尿道黏膜、尿道陰道間組織和陰道黏膜分層縫合，以減少尿瘺修補(bǔ)的失敗率。第五章泌尿男生殖系感染一、急性腎盂腎炎*（一）病因急性腎盂腎炎是細(xì)菌侵入腎實(shí)質(zhì)和腎盂引起的急性感染。常見(jiàn)的細(xì)菌為大腸埃希菌，其次有變形桿菌、綠膿桿菌等。女性發(fā)病率高，尤其是女性在新婚期和妊娠期容易發(fā)生。致病菌多從尿道進(jìn)入，造成上行感染，也可由血行感染而致。急性期未能徹底根治，可轉(zhuǎn)變成慢性腎盂腎炎。（二）臨床表現(xiàn)發(fā)熱發(fā)病

55、急劇，高熱伴發(fā)冷、畏寒、頭痛、惡心、嘔吐、食欲缺乏和全身酸痛。腰痛常有一側(cè)或雙側(cè)腰痛，腎區(qū)有叩擊痛。膀胱刺激癥狀上行性感染引起的急性腎盂腎炎開(kāi)始即有尿頻、尿急、尿痛、血尿。血行性感染由高熱開(kāi)始，而尿路刺激癥狀有時(shí)不明顯。（三）診斷通過(guò)典型的臨床癥狀，尿液檢查有白細(xì)胞、紅細(xì)胞、細(xì)菌和蛋白，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞上升，一般診斷不難。鑒別診斷中主要與下尿路感染進(jìn)行鑒別，下尿路感染以膀胱刺激癥狀為主，而并無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。（四）治療全身治療臥床休息，輸液，維持營(yíng)養(yǎng)。抗感染治療選擇廣譜抗生素，治療維持足夠的時(shí)間。對(duì)癥治療解熱，解痙，堿化尿液。二、慢性腎盂腎炎（一）病因和病理慢性腎盂腎炎多由急性腎盂腎炎治療不徹底或反復(fù)發(fā)作發(fā)展而來(lái)。主要病理改變有腎盂、腎盞和腎乳頭瘢痕形成，變形，腎間質(zhì)纖維化，腎小管萎縮，腎小球周圍纖維化，血管內(nèi)膜增厚。晚期因腎實(shí)質(zhì)萎縮致腎縮小，表面凹凸不平成為“顆粒性固縮腎”，臨床上出現(xiàn)慢性腎功能不全。大多數(shù)慢性腎盂腎炎是由于上行性感染引起。多數(shù)為革蘭陰性菌的尿路感染，可引起全身和局部反應(yīng)。（二）臨床