內(nèi)科學-心力衰竭---蔣暉

1、主要內(nèi)容主要內(nèi)容定義左左心心右右心心心心 衰衰心力衰竭的類型心力衰竭的類型 左心衰左心衰 右心衰右心衰 全心衰全心衰 急性急性 慢性慢性 收縮性收縮性 舒張性舒張性 左心室代償功能不全，以肺淤血為特征左心室代償功能不全，以肺淤血為特征 以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)，常見于肺心病及某些先心病以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)，常見于肺心病及某些先心病 心力衰竭分期心力衰竭分期心衰的分級 病因（一）病因（一）一一 病因（二）病因（二）誘因（一）誘因（一）1誘因（二）誘因（二）誘因（三）誘因（三）病理生理病理生理代償機制（一）代償機制（一） 即增加心臟的前負荷，使回心血量增多，即增加心臟的前負荷，使回心血量增多，心室

2、舒張末期容積增加，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟作功。從而增加心排血量及提高心臟作功。代償機制（二）代償機制（二） 1. 交感神經(jīng)系統(tǒng)（交感神經(jīng)系統(tǒng)（sympathetic nervous system）興奮性增高）興奮性增高 2. 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（RAAS ）激活）激活 提高心率、增強心肌收縮力提高心率、增強心肌收縮力 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活醛固酮系統(tǒng)激活 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活醛固酮系統(tǒng)激活 膠原纖維增多，促使膠原纖維增多，促使心肌間質(zhì)纖維化心肌間質(zhì)纖維化平滑肌細胞增生管腔變窄平滑肌細

3、胞增生管腔變窄促進心臟和血管重塑，加重心肌損傷和心功促進心臟和血管重塑，加重心肌損傷和心功能惡化能惡化代償機制（三）代償機制（三）以心肌細胞肥大、心肌纖維化為主，但心肌以心肌細胞肥大、心肌纖維化為主，但心肌細胞數(shù)量并不增加。順應(yīng)性差，舒張功能下降，心室舒張細胞數(shù)量并不增加。順應(yīng)性差，舒張功能下降，心室舒張末壓升高末壓升高 （ventricular ventricular remodelingremodeling） 心室重塑心室重塑 在心臟功能受損、心腔擴大、心肌肥厚的代償過程在心臟功能受損、心腔擴大、心肌肥厚的代償過程中，中，心肌細胞心肌細胞、胞外基質(zhì)胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)等

4、均有相應(yīng)變化，也就是變化，也就是心室重塑心室重塑 心肌細胞的能量供應(yīng)問題心肌細胞的能量供應(yīng)問題 心肌細胞壞死心肌細胞壞死 纖維化纖維化 心肌整體收縮力下降心肌整體收縮力下降 心室的順應(yīng)性下降心室的順應(yīng)性下降 病理生理病理生理三、舒張功能不全三、舒張功能不全心室肥厚四四. 體液因子的改變體液因子的改變 1精氨酸加壓素精氨酸加壓素 (AVP) 2利鈉肽類利鈉肽類 (ANP 、BNP、CNP) 3內(nèi)皮素內(nèi)皮素 (endothelin) 4. 細胞因子細胞因子 轉(zhuǎn)化生長因子轉(zhuǎn)化生長因子-炎性細胞因子炎性細胞因子腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子-a （TNF- a ） 慢性心力衰竭慢性心力衰竭(Chronic

5、Heart Failure，CHF)流行病學流行病學我國我國2003年的抽樣統(tǒng)計成人心衰患病率為年的抽樣統(tǒng)計成人心衰患病率為 0.9 發(fā)達國家心衰患病率約為發(fā)達國家心衰患病率約為 1- 2心衰患者心衰患者4年死亡率達年死亡率達 50 ：冠心病冠心病 高血壓高血壓臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)左心衰竭左心衰竭 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭一、一、左心衰竭左心衰竭 主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低為肺循環(huán)淤血的癥狀為肺循環(huán)淤血的癥狀 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 心源性哮喘心源性哮喘 急性肺水腫急性肺水腫 2、3、

6、 基礎(chǔ)心臟病體征基礎(chǔ)心臟病體征 三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音 一、實驗室檢查一、實驗室檢查1. 利鈉肽：臨床常用利鈉肽：臨床常用BNP和和NT-proBNP2. 肌鈣蛋白肌鈣蛋白: 鑒別急性冠脈綜合征鑒別急性冠脈綜合征 協(xié)助判斷預后協(xié)助判斷預后3. 常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能 血糖血脂、血糖血脂、電解質(zhì)電解質(zhì) 甲狀腺功能甲狀腺功能 心肌缺血心肌缺血既往心肌梗死既往心肌梗死傳導阻滯傳導阻滯心律失常心律失常kerley B線線冠脈造影正常時正常時 CI 2.5Lminm2 PCWP 12mmHg 診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷診斷包括

7、的內(nèi)容病史、癥狀、體征、輔助檢查判斷原發(fā)病明確是否有合并癥預后評價鑒別診斷（一）心源性哮喘心源性哮喘支氣管哮喘支氣管哮喘病病 史史老年人多見老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見青年人多見 有過敏史有過敏史癥癥 狀狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴重時咳白色或粉紅色泡沫痰嚴重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)冬春季易發(fā)咳白色粘痰咳白色粘痰體體 征征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查線檢查心臟大心臟大 肺淤血肺淤血心臟正常，肺氣腫征心臟

8、正常，肺氣腫征治治 療療強心利尿擴管有效強心利尿擴管有效氨茶堿、激素氨茶堿、激素BNP的測定有助于鑒別的測定有助于鑒別鑒別診斷（二）治 療治療目的：治療目的：防止和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展防止和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展 緩解癥狀、改善生活質(zhì)量緩解癥狀、改善生活質(zhì)量改善長期預后改善長期預后降低病死率和住院率降低病死率和住院率 采取綜合治療措施，包括高血壓等疾病的采取綜合治療措施，包括高血壓等疾病的早期管理早期管理 調(diào)節(jié)心衰的代償機制調(diào)節(jié)心衰的代償機制減少負面效應(yīng)，如拮抗神經(jīng)體液的過度激減少負面效應(yīng)，如拮抗神經(jīng)體液的過度激活；阻止或延緩心室重塑的進展活；阻止或延緩心室重塑的進展 一般治療1.生活方式管理 （1

9、）患者教育 （2）體重管理 （3）飲食管理2.休息與活動3. 病因治療（1）病因治療（2）消除誘因（二）（二） 藥物治療藥物治療ACEI& ARB利尿劑利尿劑阻斷劑阻斷劑洋地黃洋地黃螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯ADHS The Donkey Analogy （1 1）袢利尿劑：）袢利尿劑：呋塞米（速尿）呋塞米（速尿） 用于急性和重度心功能不全；注意低鉀用于急性和重度心功能不全；注意低鉀（2 2）噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪（雙克）噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪（雙克） 適用于輕度心衰病人適用于輕度心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 保鉀利尿劑：保鉀利尿劑： 螺內(nèi)酯（安

10、體舒通）螺內(nèi)酯（安體舒通） 利尿劑分類ACEACE血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受體受體ATAT2 2受體受體ATAT3 3受體受體ATAT4 4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶 血管舒張血管舒張一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHF EDHF無活性肽無活性肽BK BBK B2 2受體受體ARBARB阻阻斷斷緩緩激激肽肽降降解解機制：機制： 阻斷血

11、管緊張素阻斷血管緊張素ATAT1 1受體，作用機制類似于受體，作用機制類似于ACEIACEI注意事項：注意事項： 在慢性心衰時，在慢性心衰時，ACEIACEI是第一選擇，但是第一選擇，但ARBsARBs可作為可作為替代使用替代使用 目前不主張心衰患者目前不主張心衰患者ARB+ACEIARB+ACEI合用合用 常見副作用：常見副作用：低血壓、高鉀、尿素氮低血壓、高鉀、尿素氮 有待進一步研究目前不推薦 Digitalis CompoundsLike the carrot placed in front of the donkey洋地黃洋地黃禁忌證禁忌證 主要用于主要用于AHF伴有低血壓、尿少時伴有

12、低血壓、尿少時多巴胺多巴胺 、多巴酚丁胺不宜長期使用、多巴酚丁胺不宜長期使用 環(huán)磷酸腺苷環(huán)磷酸腺苷(cAMP)依賴性正性肌力藥依賴性正性肌力藥磷酸二酯酶磷酸二酯酶(PDE)抑制劑：抑制劑：機制機制-擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷 注意注意：低血壓，特別是體位性低血壓：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：禁忌證：n 血容量不足，低血壓、腎功能衰竭血容量不足，低血壓、腎功能衰竭n 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴張劑瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴張劑（1）人重組腦鈉肽（rhBNP）（2）左西孟旦（3）伊伐布雷定（4）AVP受體拮抗劑（托伐普坦）(三三)

13、 非藥物治療非藥物治療1. 1. 心臟再同步化治療（心臟再同步化治療（CRTCRT）2. 2. 左室輔助裝置左室輔助裝置3. 3. 心臟移植心臟移植4. 4. 細胞替代治療細胞替代治療術(shù) 前術(shù)后三個月術(shù)后十五個月1例例CRT術(shù)后患者心術(shù)后患者心影大小的改變影大小的改變 典型的癥狀和體征典型的癥狀和體征 胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影）胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影） BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP 需與支氣管哮喘鑒別需與支氣管哮喘鑒別（二）血管活性藥物（二）血管活性藥物2.正性肌力藥物（三）機械輔助治療裝置（三）機械輔助治療裝置主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）LVAD臨時心肺輔助系統(tǒng)（四）病因治療（四）病因治療治療誘因治療誘因治療基本病