張博士醫(yī)考紅寶書——外科學復習指導41.doc

1、張博士醫(yī)考紅寶書一一外科學復習指導41卜一單元泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤泌尿男性生殖系統(tǒng)腫瘤在我國最常見的為膀胱癌，其次是腎癌，前列腺癌雖較少見但呈 上 升趨勢。睪丸腫瘤較少見。陰莖癌發(fā)病率明顯下降。第一節(jié)腎癌腎腫瘤多為惡性腫瘤，任何腎腫瘤在組織學檢查前都應疑為惡性。臨床上較常見的腎腫 痛 有源白腎實質的腎癌、腎母細胞瘤以及腎孟腎盞發(fā)生的移行細胞乳頭狀腫瘤。成人惡性腫 瘤中 腎腫瘤僅占2%左右，但在小兒惡性腫瘤中，腎母細胞瘤占20%以上，是小兒最常見的惡性腫 瘤。一、病理腎癌是從腎小管上皮細胞發(fā)生的實質性惡性腫瘤，乂稱腎細胞癌、腎腺癌。多為單發(fā)性, 外有假包膜，切面呈黃色，岀血壞死可以形成囊性，可

2、有鈣化。胞漿含膽固醇，在切片染色 過 程中膽固醇被溶解，因此胞漿在鏡下呆透明狀稱透明細胞。此外還有顆粒細胞和梭形細胞。腫 瘤穿透包膜后可經血液和淋巴轉移，在腎靜脈及腔靜脈中形成癌栓，亦可轉移至肺、腦、骨、 肝等。淋巴轉移最先到腎蒂淋巳結。二、臨床表現(xiàn)腎癌高發(fā)年齡5060歲。男：女為厶k病變初期可無任何癥狀，僅經體檢發(fā)現(xiàn)。常 見 癥狀為血尿、腫塊和疼痛。腫瘤穿入腎盞腎盂會出現(xiàn)間歇性無痛性全程肉眼血尿。疼痛常為腰 部隱痛或鈍痛。血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞痛。腎癌可有腎外表現(xiàn)，如腎癌內致熱 源引淹低 熱，腫瘤壓迫血管產生腎素引起高血壓，此外還有血沉加快、貧血、紅細胞增多癥 等。部分患 者以轉移癥狀就

3、醫(yī)，如精索靜脈曲張、病理性骨折、咯血、消瘦和貧血等。【真題庫】5.腎癌患者出現(xiàn)血尿時腫瘤已A. 累及腎包膜B. 轉移至膀胱C. 累及皆周脂肪囊D. 血行轉移E. 侵及腎盂腎盞 答案:EZL 1成人腎腫瘤最常見的癥狀是A. 腰部包塊B. 整部包塊C. 高血壓D精索靜脈曲張E間斷無痛性血尿答案:E解析：成人腎腫瘤絕大部分是腎癌，間歇無痛性肉眼血尿為腎癌最常見癥狀。ZL 2腎腫瘤常見的三大癥狀是A.疼痛、包塊、低熱B.血尿、疼痛、包塊C.血尿、包塊、咼血壓D.消瘦、血尿、低熱E.血尿、疼痛、乏力答案：B解析：間歇無痛性肉眼血尿為常見癥狀，表明腫瘤已侵入腎盞、腎激。疼痛常為腰部鈍痛或 隱 痛，多由于腫

4、瘤生長牽張腎包膜或侵犯腰肌、鄰近臟器所致；血塊通過輸尿管時可發(fā)生腎絞 痛。腫瘤較大時在腹部或腰部易被觸及。故血尿、疼痛和腫塊是腎腫瘤常見的三大癥狀。三、診斷腎癌癥狀多變，容易誤診。典型三大癥狀：血尿、疼痛和腫塊都岀現(xiàn)時己是晚期。因此 融 出現(xiàn)用其他疾病不能解釋的全身癥狀時應考慮到腎癌的可能。(%1)化驗檢查除血尿外，尿細胞學檢查往往無腫瘤細胞發(fā)現(xiàn)。(%1) E超是重要的過篩及診斷手段?？娠@示患腎低回聲實性腫塊。囊腔為無網聲，錯 構 瘤為強回聲。(%1) X線檢查平片可見腎外形增大，不規(guī)則，偶可見鈣化。靜脈尿路造影腫瘤較小時可 無陽性發(fā)現(xiàn)。腫瘤擠壓仔盂腎盞時可見腎溢腎盞受壓、拉長變形。病變嚴重時

5、患皆可不顯 影， 則需作逆行腎盂造影。CT是診斷腎癌的重要依據，可早期發(fā)現(xiàn)腎實質內腫瘤，且有助 于鑒別 其他腎實質內疾病如腎血管平滑肌瘤、脂肪瘤和腎囊腫，還可顯示腫瘤的大小、位置 和浸潤程 度。在腫瘤較小或難以鑒別時可用血管造影或穿刺活檢進行診斷?！菊骖}庫】14.難以鑒別的腎癌和腎囊腫，最可靠的檢杏方法是(2002, 2003, 2004)A. 靜脈尿路造影B. 逆行腎盂造影C. B超D 腎動脈造影E. CT答案:D (2002, 2003, 2004)四、治療以根治性腎切除為主。范圍包括患腎、腎周筋膜、脂肪囊，同側腎上腺及腎門淋巳結。癌 栓進入腔靜脈應取岀。孤立腎可行單純腫瘤切除術。腎癌放療

6、與化療效果欠佳，但必要時 亦可 聯(lián)合應用。免疫治療有一定療效。腎癌己有轉移并非手術禁忌證。根治手術治療后5年生存率：早期局限在腎內腫瘤可達60%90%；未侵犯腎周筋膜 者 40%80%；腫瘤超出腎周筋膜者僅2%-20%o腎癌偶可見到原發(fā)腫瘤切除后轉移灶自行消退； 亦可能有10年以上遠期復發(fā)者。【真題庫】15 治療腎癌的主要方法是(2002)A. 單純腎切除B. 根治性腎切除 C 腎部分切除D. 放療E. 化療答案：B (2002)解析：治療腎癌以根治性腎切除為主，范圍包括患腎、腎周筋膜、脂肪囊、同側腎上腺及腎門 淋巳結。腎癌放療與化療效果欠佳，但必要時也可聯(lián)合應用。腎癌己有轉移并非手術禁忌 證

7、。第二節(jié)腎盂腫瘤一、病理腎盂腫瘤多為移行上皮細胞乳頭狀癌?？蓡伟l(fā)或多發(fā)。腫瘤分化程度和浸潤程度差別很 大。由于腎盂壁肌層很薄，淋巴豐富，易發(fā)生淋巳轉移。腎孟腫瘤除移行上皮癌外，還有鱗 狀 細胞癌，腺癌，后兩種多由于結石及炎癥長期刺激所致。二、臨床表現(xiàn)平均發(fā)病年齡55歲。男：女約2： Io早期臨床表現(xiàn)為間歇性無痛性全層肉眼血尿。血 塊呈條狀，排出時可有腎絞痛。晚期可出現(xiàn)貧血消瘦等癥狀。ZL 7腎盂癌最常見癥狀是A高血壓B腰部包塊C腎絞痛并有血尿D間歇無痛性血尿E精索靜脈曲張答案:D解析：腎盂癌早期即可岀現(xiàn)間歇無痛性肉眼血尿，偶E出現(xiàn)條形樣血塊，少數為顯微鏡 下 血尿。三、診斷陽性體征不明顯。尿細

8、胞學檢杏可發(fā)現(xiàn)癌細胞。B型超聲可在腎盂內探及低丨口丨聲實性腫 物。尿路造影可見充盈缺損，應與尿酸結石及血塊鑒別。膀胱鏡檢查應除外膀胱腫瘤，血尿 時 可見患側輸尿管I I噴血。逆行插管收集腎孟尿液行細胞學檢查，逆行腎盂造影可見充盈缺 損。難以診斷時可用輸尿管鏡取活檢。CT檢查可協(xié)助診斷并確定浸潤轉移程度。四、治療手術切除腎及全長輸尿管，包括輸尿管開I I部位的膀胱壁。孤立腎或表淺腎溢腫瘤可局 部切除或電灼。化療及放療均不敏感。腫瘤手術后5年生存率為30%60%。由于病理差異極大，預后也很懸殊。隨診應注 意其 余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能性。第三節(jié)腎母細胞瘤腎母細胞瘤乂稱腎胚胎瘤或W訂ms瘤，是嬰

9、幼兒最常見的腹部腫瘤。一、病理腫瘤由胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮及間質組成的惡性混合瘤，包括腺體、神經、肌肉、軟 骨、脂肪等。腫瘤增長極快、柔軟；表面均勻呈灰黃色，但可有囊性變和塊狀岀血，腫瘤 與正 常組織無明顯界限。雙側腎母細胞瘤約占5%o早期侵入腎周組織，但很少侵入腎盂腎 盞。轉 移途徑同腎癌。二、臨床表現(xiàn)多數在5歲以前發(fā)病，偶見成年人。男女、左右側發(fā)病數相近。早期無癥狀。虛弱嬰幼 兒 腹部有巨大包塊是本病的特點。腫塊增長迅速，因很少侵入腎盂腎盞，故血尿不明顯。常 見發(fā) 熱及高血壓。血中腎素活性和紅細胞生成素高于正常?！菊骖}庫】6.腎母細胞瘤臨床表現(xiàn)的特點是尿痛部 熱血C 血腹腹 發(fā)貧斜A.

10、&C-解析：腹部腫塊是骨母細胞瘤最常見也是最重要的癥狀，絕大多數是在給小兒洗澡或更衣時 被 發(fā)現(xiàn)。腫塊常位于上腹一側季肋部，表面光滑，中等硬度，無壓痛，有一定活動度。少數 腫瘤 巨大，超越腹中線則較為固定。三、診斷嬰幼兒發(fā)現(xiàn)腹部進行性增大的腫瘤，首先應想到腎母細胞瘤可能性。B超、靜脈尿路造 影、CT等表現(xiàn)類似腎癌。四、治療早期經腹行腎切除術。配合放療和化療可顯著提高5年生存率。巨大腫瘤可術前放療。2 歲以內局限性腫瘤可不做放療。綜合治療2年生存率可達60%94%。2-3年無復發(fā)應 認為己 治愈。雙側腎母細胞可配合上述輔助治療行雙側腫瘤切除術。第四節(jié)膀胱腫瘤膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統(tǒng)較常

11、見的腫瘤，絕大多數為惡性腫瘤。發(fā)生率占全身腫瘤的 第8位。病因尚不清楚，可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有 關。 目前對癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發(fā)病中的作用研究更加重視。病理膀胱癌的組織類型、細胞分化程度、浸潤深度均與預后有關。上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細胞乳頭狀腫瘤；鱗癌和腺癌各占2%3%,但惡性度較高，呈浸潤性生 長。非上 皮性腫瘤罕見，由間質組織發(fā)生，多數為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。按腫 瘤細胞大 小、形態(tài)、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細胞分化程度分為三級：I級分化良，好，屬低度 惡性；TH級分化不良，屬高度惡性；級分化居I、In之間，屬中

12、度惡性。腫瘤浸潤程度可分為：原位癌Tis；乳頭狀無浸潤T” ；限于粘膜固有層以內E；浸潤淺 肌層L；浸潤深肌層或已穿透膀胱壁L；浸潤前列腺或膀胱鄰近組織To腫瘤分布在膀胱側壁及后壁最多，其次為三佑區(qū)和頂部，可為多中心。腫瘤的擴散主要向深度浸潤，直至膀胱外組織。淋巳轉移常見，浸潤淺肌層者約50%淋巳管內有癌細胞，浸潤深 肌層者幾乎全部淋巳管內有癌細胞，浸潤至膀胱周圍組織時，多數已有遠處淋巳結轉 移。血行 轉移多在晚期，主要轉移至肝、肺、骨和皮膚等處?！菊骖}庫】16.膀胱癌最常見的組織類型是(2002, 2003)A. 非上皮性腫瘤B. 鱗狀細胞癌C. 腺癌D. 絨毛膜上皮癌E. 移行細胞癌答案：

13、E (2002, 2003)【真題庫】19膀胱腫瘤在病理上最重要的是(2003, 2004)A. 組織類型B. 分化程度C. 病變部位D. 浸潤深度E. 生長方式答案:D (2003,2004)二、臨床表現(xiàn)膀胱腫瘤高發(fā)年齡5070歲，男：女為4： Io主要表現(xiàn)為問歇性無痛性全程肉眼血尿。 位于膀胱三角區(qū)腫瘤或浸潤性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛。大量岀血形成血塊或腫瘤壞 死 脫落堵塞膀胱出I I可發(fā)生排尿困難和尿潴留。腫瘤晚期可觸及下腹部腫塊，并有雙腎積水、 腎功能受損、貧血等表現(xiàn)。腫瘤廣泛浸潤時腰齦部疼痛、下肢水腫。EZL 5膀胱腫瘤最常見的臨床表現(xiàn)是A. 尿頻、尿急、尿痛B. 疼痛+血尿C.

14、 鏡下血尿 D排尿困難E.全程肉眼血尿答案:E解析：膀胱腫瘤的主要表現(xiàn)為間歇性、無痛性、肉眼全程血尿。診斷主要依據膀胱鏡檢查及 病 理活檢證實。三、診斷由于膀胱腫瘤最常見，40歲以上男性岀現(xiàn)無痛性肉眼血尿時應考慮到膀胱腫瘤的可能 性。伴有膀胱刺激癥狀和尿痛應-與泌尿系炎癥或結核進行鑒別。尿脫落細胞E找到腫瘤綢胞。B超檢杳可發(fā)現(xiàn)0. 5cm以上的膀胱腫瘤，如應用經尿道超聲掃描，能比較準確地了解羽瘤侵 犯的范圍與分期。膀胱鏡檢查是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接了解腫瘤的部位、大小、數目、形態(tài)疆 估 計浸潤程度。可取活組織檢查明確診斷及腫瘤分化程度?！菊骖}庫】4確診膀胱腫瘤的主要依據是A. 尿脫落細

15、胞檢查B. B型超聲C. 膀胱腫瘤特異抗原D. 膀胱鏡E. 尿路造影答案：D【真題庫】7.膀胱腫瘤TI期表明腫瘤侵及A.粘膜表面B.粘膜固有層C.淺肌層D.深肌層E.外膜層答案:BX線檢查排泄性尿路造影觀察雙腎功能，上尿路有無腫瘤及梗阻性腎積水。腎積水或 腎顯 影不良常提示已侵犯輸尿管曰。膀胱造影時可見充填缺損，浸潤膀胱壁僵硬不整齊。CT、MRl 可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤的深度及有無轉移。四、治療以手術治療為主。（一）手術治療的選擇 體積較小或表淺的非浸潤性腫瘤多采用經尿道膀胱腫瘤電切術 或 激光切除術。體積較大，浸潤較深但較局限的腫瘤可采用膀胱部分切除術或全切術。腫炳 大、 多發(fā)、浸潤較深的腫瘤應采用

16、膀胱全切術?！菊骖}庫】1&血尿病人，膀胱鏡檢見膀胱三角區(qū)有4 cmX5 Cm大小腫瘤，無蒂，表面有 壞 死，活檢為T3期，最佳的治療方案應為A. 化療+放療B. 腫瘤切除術C. 膀胱部分切除術D. 膀胱全切除E. 骼內動詠栓塞答案：D矗析：T3期膀胱癌，侵犯三角區(qū)，宜行膀胱全切術。ZL16女性，45歲，肉眼血尿，膀胱鏡檢見右側壁有一 1 5cmXlcm乳頭狀新生物，有蒂，病 理檢查分期為T 1期，首選治療方法是A膀胱全切除B. 化療C. 電切D放療E.膀胱部分切除 答案：C解析：膀胱腫瘤基底窄，有蒂，T 1期膀胱腫瘤應電切。（二）膀胱內灌注 通常應用卡介苗、絲裂霉素、阿霉素、輕基喜樹堿

17、等藥物以預防或 延緩膀胱腫瘤的復發(fā)。（三）其他治療 放療與化療不敏感，但晚期浸潤較深腫瘤術前可選用骼內動脈化療或 放療。術后可輔以放療。膀胱腫瘤復發(fā)率較高，可,高達80%o表淺的分化較好的腫瘤保留膀胱術后5年生存率為 80%,分化較差的僅為40%,浸潤性腫瘤膀胱全切術后5年生存率16%48%。（1213題共用題干）56歲，男性患者，自述間歇、無痛性肉眼血尿5個月來門診就診。杏體：一般狀態(tài)好，輕 度 貧血貌，雙腎未觸及，膀胱區(qū)叩診清音?！菊骖}庫】12 該病例臨床診斷首先考慮A. 尿路感染B. 前列腺增生癥C. 泌尿系結核D. 膀胱結石E. 泌尿系腫瘤，以膀胱腫瘤可能性大答案：E鉉析：間歇、無痛性

18、肉眼血尿為泌尿系腫瘤的常見癥狀，而泌尿系腫瘤最常見為膀胱腫瘤?！菊骖}庫】13 該病例首選的簡便檢查方法是A.B型超聲B.CTC.MRlD.腹部平片E.腎圖答埶A第五節(jié)前列腺癌前列腺癌在歐美發(fā)病率極高，占男性癌癥死亡原因的第二位，僅次于肺癌，但在我國比較 少見，近年發(fā)病率迅速增加。前列腺癌的病因不清，98%為腺癌，60%70%發(fā)生在前列腺外周帶，10%20%發(fā)生 在移行 帶，5%-10%發(fā)生在中央帶。多數為激素依賴型。前列腺癌可分為四期：I期為前列腺增生手術標木中偶然發(fā)現(xiàn)的小病灶，多數分化良好。 II期為局限在前列腺包膜內的前列腺癌。m期為前列腺癌已穿破包膜，可侵犯周圍脂肪、精 囊、膀胱頸及尿道

19、。IV期有轉移，局部淋巳或遠處轉移灶。一、臨床表現(xiàn)多數無明顯癥狀，常在直腸指診、超聲波檢杏或前列腺增生的標木中偶然發(fā)現(xiàn)。癌腫較 大 時岀現(xiàn)排尿困難、尿潴留和血尿等類似前列腺增生癥狀。轉移后可岀現(xiàn)疼痛，病理性骨折 等癥 狀。二、診斷直腸指診，經直腸B超，血清前列腺特異性抗原（PSA）測定及穿刺活組織檢查進行診 斷。直腸指診可發(fā)現(xiàn)前列腺結節(jié)，堅硬。超聲可發(fā)現(xiàn)前列腺內低網聲病灶及其范圍。CT、MRl 和放射性核素骨掃描對于評估前列腺癌浸潤及轉移程度有重要參考價值。三、治療前列腺增生手術時偶然發(fā)現(xiàn)：I期癌一般病灶小、細胞分化好可不作任何處理，應密切 觀 察。腫瘤局限在前列腺包膜內H期者應行根治性前列腺切除術。第HI、IV期癌以內分泌治療 為主，如切除雙側睪丸（外科去勢），或注射促黃體釋放激素激動劑（LHRHA）,如抑 那通 等以達到藥物去勢作用。必要時配合雄激素拮抗劑如緩退瘤（fIutamide）治療。腫瘤